FORMULIR PENDAMPINGAN TPK BAGI IBU HAMIL

No. Variabel Jawaban

Kunjungan 1
A. Biodata Ibu Hamil  
1 NIK
2 Nama
3 Alamat
4 Tanggal Lahir (dd-mm-yyyy)
6 No HP
B. Hasil Pemeriksaan Kesehaan Ibu Hamil  
1 Tanggal Kunjungan (dd-mm-yyyy)
2 Jumlah Anak
3 Usia Hamil saat ini (0 – 42 minggu)
4 Tinggi Fundus Uteri (cm)
5 Tinggi Badan (cm)
6 Berat Badan Bumil (kg)

8 Riwayat Penyakit
9 Kadar Hemoglobin (g/dl)
10 Lingkar Lengan Atas (Cm)
12 Taksiran Berat Janin (gr)
13 Apakah Terpapar Rokok Ya / Tidak *
C. Pendampingan Kepada Ibu Hamil
1 Memberikan penyuluhan/KIE Ya / Tidak *
Jika Ya, Jenis penyuluhan / KIE yang Perseorangan / Kelompok *
diberikan
2 Apakah Ibu Hamil sudah mendapatkan Ya / Tidak *
suplemen tambah darah?
3 Memfasilitasi pelayanan rujukan Ya / Tidak *
4 Memfasilitasi bantuan sosial Ya / Tidak *
Jika ya, Sebutkan Bantuan Sosial yg diberikan
D. Tanggal Kunjungan Berikut (dd-mm-yyyy)
E. Catatan TPK

* Coret salah satu

 Kunjungan 2
Silakan dilewati apabila Ibu Hamil sudah melahirkan, langsung ke kunjungan terakhir
A. Pemeriksaan Kesehaan Ibu Hamil  
1 Tanggal Kunjungan terakhir (dd-mm-yyyy)
2 Sudah melahirkan Belum
3 Tanggal Kunjungan Hari Ini (dd-mm-yyyy)
4 Usia Hamil saat ini (0 – 42 minggu)
5 Tinggi Fundus Uteri (cm)
6 Taksiran Berat Janin (gr)
7 Lingkar Lengan Atas (Cm)
8 Kadar Hemoglobin (g/dl)
9 Apakah Terpapar Rokok Ya / Tidak *
B. Pendampingan Kepada Ibu Hamil
1 Memberikan penyuluhan/KIE Ya / Tidak *
Jika Ya, Jenis penyuluhan / KIE yang Perseorangan / Kelompok *
diberikan
2 Apakah Ibu Hamil sudah mendapatkan Ya / Tidak *
suplemen tambah darah?
3 Memfasilitasi pelayanan rujukan Ya / Tidak *
4 Memfasilitasi bantuan sosial Ya / Tidak *
Jika ya, Sebutkan Bantuan Sosial yg diberikan
D. Tanggal Kunjungan Berikut (dd-mm-yyyy)
E. Catatan TPK

* Coret salah satu

 Kunjungan 3
Silakan dilewati apabila Ibu Hamil sudah melahirkan, langsung ke kunjungan terakhir
A. Pemeriksaan Kesehaan Ibu Hamil  
1 Tanggal Kunjungan terakhir (dd-mm-yyyy)
2 Sudah melahirkan Belum
3 Tanggal Kunjungan Hari Ini (dd-mm-yyyy)
4 Usia Hamil saat ini (0 – 42 minggu)
5 Tinggi Fundus Uteri (cm)
6 Taksiran Berat Janin (gr)
7 Lingkar Lengan Atas (Cm)
8 Kadar Hemoglobin (g/dl)
9 Apakah Terpapar Rokok Ya / Tidak *
B. Pendampingan Kepada Ibu Hamil
1 Memberikan penyuluhan/KIE Ya / Tidak *
Jika Ya, Jenis penyuluhan / KIE yang Perseorangan / Kelompok *
diberikan
2 Apakah Ibu Hamil sudah mendapatkan Ya / Tidak *
suplemen tambah darah?
3 Memfasilitasi pelayanan rujukan Ya / Tidak *
4 Memfasilitasi bantuan sosial Ya / Tidak *
Jika ya, Sebutkan Bantuan Sosial yg diberikan
D. Tanggal Kunjungan Berikut (dd-mm-yyyy)
E. Catatan TPK

* Coret salah satu

Kunjungan 4
Silakan dilewati apabila Ibu Hamil sudah melahirkan, langsung ke kunjungan terakhir
 A. Pemeriksaan Kesehaan Ibu Hamil  
1 Tanggal Kunjungan terakhir (dd-mm-yyyy)
2 Sudah melahirkan Belum
3 Tanggal Kunjungan Hari Ini (dd-mm-yyyy)
4 Usia Hamil saat ini (0 – 42 minggu)
5 Tinggi Fundus Uteri (cm)
6 Taksiran Berat Janin (gr)
7 Lingkar Lengan Atas (Cm)
8 Kadar Hemoglobin (g/dl)
9 Apakah Terpapar Rokok Ya / Tidak *
B. Pendampingan Kepada Ibu Hamil
1 Memberikan penyuluhan/KIE Ya / Tidak *
Jika Ya, Jenis penyuluhan / KIE yang Perseorangan / Kelompok *
diberikan
2 Apakah Ibu Hamil sudah mendapatkan Ya / Tidak *
suplemen tambah darah?
3 Memfasilitasi pelayanan rujukan Ya / Tidak *
4 Memfasilitasi bantuan sosial Ya / Tidak *
Jika ya, Sebutkan Bantuan Sosial yg diberikan
D. Tanggal Kunjungan Berikut (dd-mm-yyyy)
E. Catatan TPK

* Coret salah satu

Kunjungan 5
Silakan dilewati apabila Ibu Hamil sudah melahirkan, langsung ke kunjungan terakhir
 A. Pemeriksaan Kesehaan Ibu Hamil  
1 Tanggal Kunjungan terakhir (dd-mm-yyyy)
2 Sudah melahirkan Belum
3 Tanggal Kunjungan Hari Ini (dd-mm-yyyy)
4 Usia Hamil saat ini (0 – 42 minggu)
5 Tinggi Fundus Uteri (cm)
6 Taksiran Berat Janin (gr)
7 Lingkar Lengan Atas (Cm)
8 Kadar Hemoglobin (g/dl)
9 Apakah Terpapar Rokok Ya / Tidak *
B. Pendampingan Kepada Ibu Hamil
1 Memberikan penyuluhan/KIE Ya / Tidak *
Jika Ya, Jenis penyuluhan / KIE yang Perseorangan / Kelompok *
diberikan
2 Apakah Ibu Hamil sudah mendapatkan Ya / Tidak *
suplemen tambah darah?
3 Memfasilitasi pelayanan rujukan Ya / Tidak *
4 Memfasilitasi bantuan sosial Ya / Tidak *
Jika ya, Sebutkan Bantuan Sosial yg diberikan
D. Tanggal Kunjungan Berikut (dd-mm-yyyy)
E. Catatan TPK

* Coret salah satu

Kunjungan 6
A. Pemeriksaan Ibu Hamil  
1 Sudah melahirkan/belum? Sudah
2 Status Kelahiran Lahir / Meninggal *
3 Tanggal Kunjungan Hari Ini (dd-mm-yyyy)
 4 Kadar Hemoglobin Ibu (g/dl)
5 Apakah terpapar rokok Ya / Tidak *
B. Biodata Bayi Saat Lahir
1 Tanggal Melahirkan (dd-mm-yyyy)
2 NIK Bayi
3 Nama Bayi
4 Anak ke
5 Jenis Kelamin Bayi Laki-laki / Perempuan *
6 Berat Badan Bayi (kg)
7 Panjang Badan Bayi (cm)
8 Umur dalam kandungan Mature / Premature *
9 Kelainan bawaan sejak lahir Tidak / Ya *
Jika Ya, sebutkan kelainan bawaan
10 Kondisi Bayi Saat lahir Segera menangis / Tidak Mengis /
Tidak Tahu *
C. Riwayat Persalinan
1 Tempat Persalinan
2 Penolong Persalinan
3 Cara Persalinan Normal / Caesar *
4 Apakah Ibu mengalami komplikasi pada Tidak / Ya *
masa nifas
Jika Ya, sebutkan komplikasi masa nifas
D. Media Kontrasepsi
1 Penggunaan KB Pascapersalinan Ya / Tidak *
2 Jika ber-KB, Alat Kontrasepsi yang digunakan
Jika tidak ber-KBPP, sebutkan alasannya
3 Jika ber-KB, sebutkan alasannya IAT / TIAL *
E. Hasil Pemeriksaan Kepada Ibu Hamil
1 Memberikan penyuluhan/KIE Ya / Tidak*
Jika Ya, Jenis penyuluhan / KIE yang Perseorangan / Kelompok *
diberikan
2 Apakah Ibu Hamil sudah mendapatkan Ya / Tidak*
suplemen tambah darah?
3 Memfasilitasi pelayanan rujukan Ya / Tidak*
4 Memfasilitasi bantuan sosial Ya / Tidak*
Jika Ya, sebutkan bantuan sosial yang
diberikan
F. Tanggal Kunjungan Berikut (dd-mm-yyyy)
G. Catatan TPK
* Coret salah satu