INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA KELUARGA BINAAN I

A. DATA DEMOGRAFI KELUARGA

• Nama KK : I Komang Suwijana
• Umur : 58 Tahun
• Pendidikan Terakhir : SLTP/Sederajat
• Pekerjaan : Petani
• Suku : Bali
• Agama : Hindu
• Alamat : Desa Dharma Agung Mataram, Kecamatan Seputih Mataram, Kabupaten Lampung Tengah
• Komposisi Keluarga (Anggota keluarga yang ada tinggal bersama kepala keluarga)
No. Nama JK Hubungan Umur BB TB TD Pendidikan Pekerjaan Status Ket
dengan (kg) (cm) (mmHg) Kesehatan 3
KK bulan terakhir
1 I Komang Laki-laki Kepala 58 72 162 180/100 SLTP Petani Hipertensi,syaraf Belum pernah
Suwijana keluarga kejepit(HNP), periksa ke fas. kes
asam lambung
2 Ni Wayan Perempuan Istri 56 58 158 140/80 Tamat SD IRT Hipertensi, asam Belum pernah
Ngetis lambung periksa ke fas. kes
B. INDIKATOR KELUARGA SEHAT
NO INDIKATOR YA TIDAK
(1) (0)
1 Keluarga mengikuti keluarga berencana √
2 Ibu melahirkan di fasilitas kesehatan √
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap √
4 Bayi diberi ASI Ekslusif selama 6 bulan √
5 Pertumbuhan balita di pantau tiap bulan √
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar √
7 Penderita hipertensi berobat teratur √
8 Penderita gangguan jiwa tidak ditelantarkan √
9 Tidak ada anggota keluarga yang merokok √
10 Keluarga memiliki sarana air bersih √
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat √
12 Seluruh anggota keluarga mengikuti JKN//BPJS √
Jumlah 6 6
Catatan : Indikator 11-12(Sehat), 7-10 (Risiko), 1-6(Tidak sehat)

C. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

NO INDIKATOR YA TIDAK
(1) (0)
1 Makan dengan gizi seimbang √
2 Tidak minum alkohol/minum kopi > 3 gls/hari √
3 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara teratur (6 √
bulan sekali)
4 Cuci tangan sebelum/setelah makan dan buang air √
5 Berolahraga minimal 30 menit/hari √
6 Tidak minum obat warung/ tanpa resep dokter √
Jumlah 1 5
Catatan : Indikator 5-6 (Baik), 3-4 (Risiko), 1-2 (Buruk)
D. TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
NO INDIKATOR YA TIDAK
(1) (0)
1 Menerima kehadiran petugas kesehatan masyarakat √
2 Menerima pelayanan kesehatan yang diberikan sesuai √
dengan rencana yang telah di susun petugas kesehatan
3 Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan √
keluarga secara benar
4 Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai √
dengan anjuran
5 Melakukan perawatan sederhana di rumah sesuai √
anjuran petugas kesehatan
6 Melaksanakan tindakan pencegahan/preventif secara √
aktif
7 Melaksanakan tindakan promotif secara aktif √
Jumlah 2 2
Catatan : Indikator 1-7 (KM 4), 1-6 (KM3), 1-5 (KM 2), 1-2 (KM1)

E. PERILAKU PEMERIKSAAN KESEHATAN KELUARGA

NO INDIKATOR YA TIDAK
(1) (0)
1 Pemeriksaan Hemoglobin (Bumi/ Busui/ Remaja Putri) √
2 Pemeriksaan Kecacingan (Anak Usia Sekolah) √
3 Pemeriksaan TB Paru (Bila ada riwayat) √
4 Pemeriksaan Penyakit Degeneratif (Kolestrol, Asam √
urat dan GDS)
5 Pemeriksaan Malaria (Bila ada riwayat) √
6 Pemeriksaan DBD (Bila ada riwayat) √
7 Pemeriksaan Hepatitis (Bila ada riwayat) √
8 Pemeriksaan Typoid (Bila ada riwayat) √
Jumlah 1 7
Catatan : Indikator 7-8 (Baik), 5-6 (Risiko), 1-4 (Buruk)
F. KESEHATAN IBU
No. INDIKATOR YA TIDAK
(1) (0)
A Ibu hamil (Bumil)
1 Tahu kapan HPHT √
2 Melakukan ANC (Ante Natal Care) √
3 Mendapatkan imunisasi TT √
4 Sudah merencanakan tempat persalinan √
5 Tahu tanda dan bahaya kehamilan √
6 Tidak mengalami tidak anemia √
7 LILA tidak kurang dari 23,5 cm √
8 Minum tablet tambah darah √
B Ibu Bersalin (Bulin)
1 Melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan √
2 Tidak mengalami masalah pada persalinan √
C Ibu Nifas
1 Memberikan ASI pada bayinya √
2 Minum kapsul vitamin A √
3 Tidak mengalami masalah/penyakit saat nifas √
D Keluarga berencana
PUS ber-KB √
Jumlah 0 0

G. KESEHATAN ANAK
NO INDIKATOR YA TIDAK
(1) (0)
A BAYI
1 Mendapat ASI ekslusif √
2 Mempunyai buku KMS/KIA √
3 Dipantau pertumbuhan dan perkembangan √
4 Mendapat imunisasi dasar lengkap √
5 Diberikan MPASI mulai usia 6 bulan √
 6 Berat badan tidak berada di bawah garis merah √
B BALITA
1 Mendapatkan kapsul vitamin A (lebih dari 6 bulan) √
2 Disusui sampai usia 2 tahun √
3 Berat badan tidak berada di bawah garis merah √
4 Dilakukan pemeriksaan perkembangan balita (DDTK) √
5 Gangguan pertumbuhan dan perkembangan √
Jumlah 0 0

H. KONDISI KESEHATAN LINGKUNGAN KELUARGA

NO KOMPONEN KRITERIA NILAI HASIL
YANG
DINILAI
KOMPONEN RUMAH 31%
1 Langit-langit 1 Tidak ada 0 0
2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan 1
rawan kecelakaan
3 Ada, bersih dan tidak rawan 2
kecelakaan
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman 1
bambu/ilalang)
2 Semi permanen/ setengah tembok/ 2 2
pasangan bata/bata tidak
diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata di 3
plester/papan kedap air
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat 1
dengan tanah/plesteran retak dan
berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan 2 2
(rumah panggung)
4 Jendela kamar 1 Tidak ada 0
tidur 2 Ada 1 1
5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
keluarga 2 Ada 1 1
6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
2 Tidak ada (Buatan/AC) 1
3 Ada, luas ventilasi permanen <10% 2 2
luas lantai
4 Ada, luas ventilasi permanen ≥10% 3
luas lantai
7 Lubang asap 1 Tidak ada 0 0
dapur 2 Ada, lubang ventilasi dapur < 10% 1
luas lantai dapur
3 Ada, lubang ventilasi dapur ≥ 10% 2
luas lantai dapur
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidak dapat untuk 0
membaca
2 Kurang terang, kurang jelas untuk 1 1
membaca
3 Terang dan tidak silau dapat untuk 2
membaca dengan normal
KOMPONEN SARANA SANITASI 25%
1 Sarana air 1 Tidak ada 0
bersih 2 Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
4 Ada, bukan milik sendiri, memenuhi 3
syarat kesehatan
5 Ada, milik sendiri memenuhi syarat 4 4
kesehatan
2 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
kotoran tutup, disalurkan kesungai/kolam
(Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2
disalurkan ke air/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
septick tank
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septick 4 4
tank
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0
pembuangan teratur di halaman rumah
air limbah 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
(SPAL) sumber air (jarak dengan sumber air
<10 m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2 2
4 Ada, diresapkan tidak mencemari 3
sumber air (jarak dengan sumber
air ≥ 10 m
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah
4 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
sampah 3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2 2
4 Ada, kedap air, tertutup 3
5 Binatang 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0
penular 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1
penyakit 3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1 1
4 Tidak ada jentik nyamuk dan tidak 2
ada tikus
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1 1
3 Bersih, dimanfaatkan 2
 7 Kandang 1 Tidak ada 0
hewan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
peliharaan 3 Ada, terpisah dengan rumah 2 2
PERILAKU PENGHUNI 44%
1 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0
jendela kamar 2 Kadang-kadang 1 1
tidur 3 Dibuka setiap hari 2
2 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0
jendela ruang 2 Kadang-kadang 1 1
keluarga 3 Dibuka setiap hari 2
3 Membersihkan 1 Tidak pernah 0
rumah dan 2 Kadang-kadang 1 1
halaman 3 Dibersihkan setiap hari 2
4 Membuang 1 Ke sungai/kebun/kolam/sembarang 0
tinja balita ke tempat
jamban 2 Kadang-kadang ke jamban 1
3 Ke jamban 2 2
5 Membuang 1 Ke sungai/kebun/kolam/sembarang 0
sampah pada tempat
tempat 2 Kadang-kadang ketempat sampah 1 1
sampah 3 Dibuang ketempat sampah 2
6 Kebiasaan 1 Ada anggota keluarga yang 0
merokok merokok didalam rumah
2 Ada anggota keluarga yang 1 1
merokok, diteras rumah
3 Tidak ada yang merokok 2
7 Penggunaan 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0
obat nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat 1 1
nyamuk
3 Menggunakan kelambu 2
Jumlah 63,7%
Catatan : Rumah sehat jika nilai ≥70% nilai maksimum
Rumah tidak sehat jika nilai ≤70% nilai maksimum
I. INFORMASI KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN KELUARGA
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Masalah kesehatan bumil/busui/bufas √
2 Masalah kesehatan bayi/balita √
3 Masalah kesehatan anak usia sekolah √
4 Masalah kesehatan remaja √
5 Masalah kesehatan dewasa √
6 Masalah kesehatan lansia √
7 Masalah kesehatan lingkungan √
8 Masalah pemeriksaan kesehatan masyrakat √

J. BENTUK PELAYANAN KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN KELUARGA

UNTUK MENGATASI MASALAH KESEHATAN
NO INDIKATOR YA TIDAK
1 Penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan √
2 Pemeriksaan kesehatan sesuai kebutuhan √
3 Pemberdayaan keluarga dalam kesehatan √
seperti kegiatan senam, gotong royong,
modifikasi perilaku/lingkungan
4 Pembinaan kesehatan seperti pelatihan √
kesehatan bagi keluarga/kader kesehatan
5 Pembentukan organisasi kesehatan di √
masyrakat seperti Posjakes, kelompok
Swabantu, Posyandu/Posbindu, dll

Desa Dharma Agung Mataram, 31 Maret 2022

Petugas Survey
NAMA : Annisa Abidin
KELOMPOK : 05
LOKASI PKL : Dharma Agung Mataram
TANDA TANGAN :
 RENCANA INTERVENSI PADA KELUARGA

NAMA KK : I Komang Suwijana

USIA : 58 Tahun

ALAMAT : Desa Dharma Agung Mataram

No. Masalah Tujuan Indikator Rencana Tim yang

kesehatan keberhasilan intervensi (diurut bertanggung
keluarga berdasarkan jawab
prioritas)
1 Indikator keluarga Agar keluarga Keluarga 1. Edukasi Perawat, Bidan
cenderung tidak mengetahui mampu kesehatan
sehat disebabkan permasalahan memahami tentang penyakit
kurang penyakit yang tentang pola hipertensi dan
pengetahuan dialami meliputi : hidup sehat, melakukan
tentang hipertensi, 1. Pengertian pola makan pemeriksaan
Asam urat, dan penyakit yang baik dan tekanan darah
anggota keluarga 2. Tanda dan dapat mengikuti 2. Edukasi
tidak mengikuti gejala JKN/BPJS kesehatan
JKN/BPJS 3. Penyebab tentang penyakit
4. Pencegahan asam urat
3. Edukasi keluarga
Agar keluarga untuk mengikuti
mengikuti JKN/BPJS
JKN/BPJS
2 Perilaku kesehatan Agar keluarga Keluarga 1. Promosi Perawat dan
keluarga cenderung mengetahui mampu kesehatan bidan
buruk disebabkan permasalahan memahami tentang
keluarga tidak perilaku permasalahan keluarga sehat
makan dengan gizi kesehatan perilaku dengan
seimbang, minum keluarga yang kesehatan memasang
kopi >3 gls/hari, dialami keluarga yang poster di rumah
tidak berolahraga, dialami Tn.KS
tidak melakukan
 pemeriksaan 2. Senam bersama
kesehatan secara anggota
teratur dan minum keluarga
obat warung,
membeli obat-
obatan di apotik
tanpa resep dari
dokter, indikator
tingkat
kemandirian
keluarga KM 1
3 Perilaku Agar keluarga Keluarga Pemeriksaan Analis
pemeriksaan mengetahui mampu kesehatan : kesehatan
kesehatan keluarga pentingnya memahami pemeriksaan GDS
cenderung buruk perilaku pentingnya dan Asam urat
disebabkan pemeriksaan perilaku
keluarga tidak kesehatan pemeriksaan
melakukan keluarga tentang kesehatan
pemeriksaan penyakit keluarga tentang
penyakit degeneratif penyakit
degeneratif(Asam degeneratif
urat, GDS dan
kolestrol)
4 Kondisi kesehatan Agar keluarga Agar keluarga 1. Edukasi rumah Sanitasi
lingkungan mengetahui mampu sehat
keluarga cenderung kondisi kesehatan memahami 2. gotong royong
tidak sehat 63,7% lingkungan tentang kondisi bersama keluarga
disebabkan keluarga sehat kesehatan untuk
lingkungan yang lingkungan menciptakan
kurang sehat keluarga sehat lingkungan yang
sehat
Anggota Tim :

No. Nama Mahasiswa Prodi

1 A Rizqi Oktaridho D3 Keperawatan Tjk
2 Nabila Asyahida D3 Kebidanan Tjk
3 Raisa Nabila Putri D3 Sanitasi
4 Annisa Abidin Str Keperawatan Tjk
5 Gabby Luthfiah Putri Manik D3 Sanitasi
6 Sofi Dara Ayu D3 Kebidanan Tjk
7 Novia Nur Rahmawati D3 Kebidanan Tjk
8 Dhina Rosa Renda D3 Teknologi Laboratorium
Medik
9 Mekadina Puspita Indah LL D3 Teknologi Laboratorium
Medik
10 Komang Tiara Koridevani Giri Str Keperawatan Tjk
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PADA KELUARGA

NAMA KK : I Komang Suwijana

USIA : 58 Tahun

ALAMAT : Desa Dharma Agung Mataram

NO HARI/ MASALAH IMPLEMENTASI EVALUASI

TANGGAL KESEHATAN
KELUARGA
1 Rabu Indikator keluarga 1. Memberikan edukasi S:
6 April 2022 cenderung tidak kesehatan tentang - Keluarga Tn.KS
sehat disebabkan penyakit hipertensi dan mengatakan sudah
kurang melakukan pemeriksaan mampu memahami
pengetahuan tekanan darah Tn. KS masalah kesehatan
tentang hipertensi, dan Ny. NW tentang hipertensi, Asam
Asam urat dan 2. Memberikan edukasi urat
anggota keluarga kesehatan tentang - Keluarga Tn. KS
tidak mengikuti penyakit asam urat mengatakan masih
JKN/BPJS 3. Edukasi keluarga untuk bingung dan tidak
mengikuti JKN/BPJS mengerti tentang
JKN/BPJS

O:
- Hasil pemeriksaan
tekanan darah :
Tn. Ks :
Ny. Nw :
- Keluarga Tn.KS tidak
memiliki JKN/BPJS

A : Masalah kesehatan
- Hipertensi teratasi
- Asam urat teratasi
 - Keluarga belum
mempunyai
JKN/BPJS belum
teratasi

P : Masalah anggota
keluarga tidak mengikuti
JKN/BPJS belum teratasi
disarankan untuk
dilanjutkan oleh
puskesmas setempat
2 Jum’at Perilaku kesehatan Memberikan promosi S:
8 April 2022 keluarga cenderung kesehatan tentang - Keluarga Tn. KS
buruk disebabkan keluarga sehat dengan mengatakan sudah
keluarga tidak memasang poster keluarga mampu memahami
makan dengan gizi sehat dan mengadakan tentang keluarga sehat
seimbang, minum senam bersama anggota dan mau menerapkan
kopi >3 gls/hari, keluarga hidup sehat dengan cara
tidak berolahraga, berolahraga setiap hari
tidak melakukan <30 menit/hari
pemeriksaan
kesehatan secara O:
teratur dan minum - Keluarga Tn.KS
obat warung, tampak memasang
membeli obat- poster keluarga sehat di
obatan di apotik dinding rumah
tanpa resep dari - Keluarga Tn.KS
dokter, indikator antusias saat diajarkan
tingkat senam
kemandirian
keluarga KM 1 A : masalah perilaku
kesehatan teratasi
 P : Anjurkan keluarga
untuk mempertahankan
implementasi yang telah
diberikan
3 Sabtu Perilaku Melakukan pemeriksaan S:
9 April 2022 pemeriksaan kesehatan : pemeriksaan - Keluarga Tn. KS
kesehatan keluarga GDS dan Asam urat mengatakan sekarang
cenderung buruk sudah tahu kadar GDS
disebabkan dan Asam urat yang
keluarga tidak mereka miliki dan
melakukan kedepannya akan selalu
pemeriksaan menjaga kesehatan dan
penyakit pola makan
degeneratif(Asam
urat, GDS dan O:
kolestrol) Nama GDS As.
Urat
Tn. 89 7,6
KS (sblm
makan)
Ny. 148 7,3
NW (sblm
makan)

A : masalah pemeriksaan
kesehatan keluarga teratasi

P : implementasi tentang
edukasi asam urat di
sampaikan kembali dan
anjurkan Tn.KS,Ny.NW
untuk selalu menerapkan
diit asam urat dan
 mengajarkan Ny.NW diit
gula darah agar GDS
selalu normal
4 Minggu Kondisi kesehatan Edukasi rumah sehat, S:
10 April 2022 lingkungan PHBS dan gotong royong - Keluarga Tn.KS
keluarga cenderung bersama keluarga untuk mengatakan akan selalu
tidak sehat 63,7% menciptakan lingkungan menerapkan rumah sehat
disebabkan yang sehat dan selalu
lingkungan yang mempertahankan
kurang sehat lingkungan rumah yang
sehat setiap hari sesuai
dengan edukasi yang
telah diberikan
mahasiswa PKL IPE
Poltekkes Tanjungkarang
akan :
Memasang plastik di
langit-langit atap rumah,
membersihkan debu di
lantai 2x sehari,
mengganti lampu yang
lebih terang agar dapat
melihat dan membaca
dengan normal, membuat
sarana pembuangan
sampah, mengganti air
dan membersihkan
genangan air agar tidak
ada jentik nyamuk,
membuka jendela kamar
dan jendela ruang
keluarga setiap hari,
membersihkan rumah
 dan halaman rumah
setiap pagi/sore hari,
membuang sampah pada
tempatnya

O:
- Keluarga Tn.KS sangat
antusias saat bergotong
royong membersihkan
rumahnya
- Tampak pekarangan
bersih dan tertata rapi

A : Masalah kondisi
kesehatan lingkungan
keluarga teratasi

P : Anjurkan keluarga
untuk mempertahankan
implementasi yang telah
diberikan
Anggota Tim

No. Nama Mahasiswa Prodi

1 A Rizqi Oktaridho D3 Keperawatan Tjk
2 Nabila Asyahida D3 Kebidanan Tjk
3 Raisa Nabila Putri D3 Sanitasi
4 Annisa Abidin Str Keperawatan Tjk
5 Gabby Luthfiah Putri Manik D3 Sanitasi
6 Sofi Dara Ayu D3 Kebidanan Tjk
7 Novia Nur Rahmawati D3 Kebidanan Tjk
8 Dhina Rosa Renda D3 Teknologi Laboratorium Medik
9 Mekadina Puspita Indah LL D3 Teknologi Laboratorium Medik
10 Komang Tiara Koridevani Giri Str Keperawatan Tjk

Desa Dharma Agung Mataram, 12 April 2022

Fasilitator

Ns. Rina Mariani, M.Kes

 SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

HIPERTENSI

Materi : Hipertensi

Pokok bahasan : Diet Hipertensi

Hari/tanggal : Rabu, 6 April 2022

Waktu : 10.00-11.00 WIB

Tempat : Rumah keluarga Tn.KS

Sasaran : Keluarga Tn.KS

A. Tujuan Instruksional Umum :

Setelah dilakukan penyuluhan dan promosi kesehatan, keluarga Tn.KS mampu mengerti dan
memahami tentang bahaya hipertensi dan cara perawatannya

B. Tujuan Instruksional Khusus :

Keluarga Tn.KS mampu memahami tentang penyakit hipertensi

C. Materi :
1. Pengertian diet hipertensi
2. Tujuan dan manfaat diet hipertensi
3. Jenis makanan yang boleh dikonsumsi
4. Jenis makanan yang tidak boleh dikonsumsi

D. Metode : Ceramah, diskusi dan tanya jawab

E. Media : Leafleat, LCD(Power Point Presentation)

F. Kegiatan Belajar Mengajar (KMB)

Waktu Kegiatan Penyuluhan Kegiatan Audience
10.00-11.00 Pembukaan 1. Menjawab salam
WIB 1. Memberikan salam pembuka dan memperkenalkan diri
2. Mendengarkan dan
2. Menyampaikan materi yang akan disampaikan memperhatikan
3. Menjelaskan tujuan yang ingin dicapai pada akhir
penyuluhan
4. Menjelaskan manfaat dan relevansi pokok bahasan
Pelaksanaan 1. Mendengarkan dan
1. Menjelaskan tentang hipertensi memperhatikan
2. Memberikan kesempatan pada keluarga untuk 2. Tanya jawab
bertanya tentang materi yang telah disampaikan 3. Diskusi
3. Menjawab dan menjelaskan kembali tentang
pertanyaan keluarga
4. Melakukan pemeriksaan tekanan darah
Evaluasi
1. Mengajukan beberapa pertanyaan mengenai materi
yang telah diberikan untuk mengevaluasi keluarga
2. Menyimpulkan materi yang telah disampaikan
 DIET HIPERTENSI
A. Pengertian diet hipertensi
Diet hipertensi adalah suatu program pengendalian penggunaan garam di dalam makanan yang
akan dimakan oleh penderita hipertensi

B. Tujuan diet hipertensi

Membantu menghilangkan retensi garam atau air dalam jaringan tubuh dan menurunkan tekanan
darah pada penderita hipertensi

C. Syarat-syarat
1. Cukup kalori, protein, mineral dan vitamin
2. Jumlah natrium yang diperlukan tergantung dari penyakit hipertensi

D. Makanan yang boleh dimakan

1. Sumber karbohidrat
Beras, kentang, singkong, terigu, tapioka, gula. Makanan yang diolah dari makanan tersebut
tanpa garam dapur dan soda seperti : makaroni, mie,bihun,roti,biskuit, kue kering dan
sebagainya.
2. Sumber protein hewani
Daging dan ikan maksimum 2 potong sedang, telur maksimum 1 butir sehari, susu
maksimum 2 gelas sehari
3. Sumber protein nabati
Semua kacang-kacangan dan hasilnya yang diolah dan di masak tanpa garam
4. Sayuran
Semua sayuran segar yang diawet tanpa garam dapur
5. Lemak
Minyak, margarine tanpa garam, mentega tanpa garam
6. Bumbu-bumbu
Semua bumbu-bumbu segar dan kering yang tidak mengandung garam dapur
7. Minuman
Teh, kopi, minuman botol ringan
E. Makanan yang tidak boleh di makan
1. Karbohidrat
Roti, biskuit dan kue-kue yang dimasak dengan garam dapur atau soda
2. Protein hewani dan nabati
Hewani : otak, ginjal, lidah, sarden, keju, daging, ikan dan telur yang diawetkan dengan
garam dapur seperti : daging asap, dendeng, abon, ikan asin dan ikan kaleng, kornet, udang
kering.
Nabati : keju, kacang tanah dan semua kacang-kacangan dan hasilnya yang dimasak dengan
garam dapur.
3. Sayuran
Sayuran yang diawet dengan garam dapur seperti sayuran dalam kaleng, sawi asin, asinan,
acar.
4. Buah-buahan
Buah-buah yang diawet dengan garam dapur
5. Lemak
Margarine dan mentega biasa
 DAFTAR HADIR KELUARGA IMPLEMENTASI KEGIATAN

INTERPROFESIONAL EDDUCATION(IPE)

No. Nama Hub dengan KK Tanda tangan

 DAFTAR HADIR MAHASISWA

IMPLEMENTASI KEGIATAN INTERPROFESIONAL EDDUCATION(IPE)

No. Nama Mahasiswa Tanda Tangan

1 A Rizqi Oktaridho

2 Nabila Asyahida

3 Raisa Nabila Putri

4 Annisa Abidin

5 Gabby Luthfiah Putri Manik

6 Sofi Dara Ayu

7 Novia Nur Rahmawati

8 Dhina Rosa Renda

9 Mekadina Puspita Indah LL

10 Komang Tiara Koridevani Giri

 SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

ASAM URAT

Topik : Keperawatan Keluarga

Pokok Bahasan : Pendidikan Kesehatan Asam Urat

Sasaran : Keluarga Tn.KS

Tempat : Rumah keluarga Tn. KS

Hari/Tanggal : Rabu, 5 April 2022

Waktu : 10.00-11.00 WIB

A. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah dilakukan penyuluhan diharapkan keluarga Tn.KS mampu memahami tentang
penyakit asam urat
2. Tujuan Khusus
Setelah mendapatkan penyuluhan keluarga Tn.KS mampu :
a. Mengetahui tentang penyakit asam urat
b. Mengetahui klasifikasi asam urat
c. Mengetahui tanda dan gejala asam urat
d. Mengetahui penyebab asam urat
e. Mengetahui komplikasi asam urat
f. Mengetahui diet bagi penderita asam urat

B. Sasaran
Sasaran kegiatan ini adalah keluarga Tn.KS

C. Materi
1. Pengertian asam urat
2. Klasifikasi asam urat
3. Tanda dan gejala asam urat
4. Penyebab asam urat
 5. Komplikasi asam urat
6. Diet bagi penderita asam urat

D. Materi
1. Leafleat
2. LCD (Power Point Presentation)

E. Metode
Ceramah dan tanya jawab

F. Kegiatan Penyuluhan
Waktu Kegiatan penyuluhan Kegiatan klien
10.00-11.00 Pembukaan : - menjawab salam
WIB - Mengucapkan salam - mendengarkan
- Menjelaskan nama dan asal kampus
- menjelaskan topik dan tujuan
penyuluhan
- menanyakan kesiapan klien
Pelaksanaan : - mendengarkan
- menjelaskan tentang penyakit asam urat
- memperhatikan
- menjelaskan tentang pembagian asam
urat
- menjelaskan tentang tanda dan gejala
asam urat
- menjelaskan tentang penyebab asam urat
- menjelaskan tentang komplikasi asam
urat
- menjelaskan tentang diet bagi penderita
asam urat
Evaluasi : - tanya jawab
- mempersilahkan Tn. KS untuk
mengajukan pertanyaan
- menjawab pertanyaan
Penutup : - mendengarkan
- menyimpulkan materi yang telah - menjawab salam
disampaikan bersama Tn. KS
- menutup penyuluhan dengan salam
 ASAM URAT

A. pengertian asam urat

asam urat adalah asam yang berbentuk kristal-kristal yang merupakan hasil akhir
dari metabolisme purin (bentuk turunan nukleoprotein) yaitu salah satu komponen asam
nukleat yang terdapat pada inti sel-sel tubuh

B. pembagian asam urat

1. penyakit asam urat primer
sebanyak 99% penyebabnya belum diketahui (idiopatik). Diduga berkaitan dengan
kombinasi faktor genetik dan faktor hormonal yang menyebabkan gangguan
metabolisme yang dapat mengakibatkan meningkatnya produksi asam urat atau bisa
juga diakibatkan karena berkurangnya pengeluaran asam urat dari tubuh
2. penyakit asam urat sekunder
penyakit ini disebabkan antara lain karena meningkatnya produksi asam urat karena
nutrisi, yaitu mengkonsumsi makanan dengan kadar purin yang tinggi. Purin adalah
salah satu senyawa basa organik yang menyusun asam nukleat (asam inti dari sel) dan
termasuk dalam kelompok asam amino, unsur pembentuk protein. Produksi asam urat
meningkat juga bisa karena penyakit darah (penyakit sumsum tulang, polisitemia),
obat-obatan (alkohol, obat-obatan kanker, vitamin B12). Penyebab lainnya adalah
obesitas(kegemukan), penyakit kulit (psoriasis), kadar trigliserida yang tinggi. Pada
penderita diabetes yang tidak terkontrol dengan baik biasanya terdapat kadar benda-
benda keton(hasil buangan metabolisme lemak) yang meninggi. Benda-benda keton
yang meninggi akan menyebabkan asam urat juga ikut meninggi. Jangka waktu antara
seseorang dan orang lain berbeda ada yang hanya satu tahun, ada pula yang sampai 10
tahun, tetapi rata-rata berkisar 1-2 tahun.

C. Tanda dan gejala asam urat

1. Kesemutan dan linu
2. Nyeri terutama malam hari atau pagi hari saat bangun tidur
3. Sendi yang terkena asam urat terlihat bengkak, kemerahan,panas dan nyeri luar biasa
pada malam maupun pagi hari
D. Penyebab asam urat
1. Faktor genetik seperti gangguan metabolisme purin yang menyebabkan asam urat
berlebihan (hiperuricemia), retensi asam urat atau keduannya.
2. Penyebab sekunder yaitu akibat obesitas, diabetes melitus, hipertensi, ganggguan
ginjal.

E. Komplikasi asam urat

Asam urat dapat menyebabkan hipertensi dan penyakit ginjal. Tiga komplikasi
hiperurisemia pada ginjal berupa batu ginjal, gangguan ginjal akut dan kronis akibat asam
urat. Batu ginjal terjadi sekitar 10-25% pasien dengan asam urat primer. Kelarutan kristal
asam urat meningkat pada suasana Ph urin yang basa. Penumpukan jangka panjang dari
kristal pada ginjal dapat menyebabkan gangguan ginjal.

F. Diet bagi penderita asam urat

1. Anjurkan pembatasan asupan purin : hindari makanan yang mengandung purin yaitu
jeroan (jantung, hati, lidah, ginjal, usus) ,sarden, kerang, kacang-kacangan, bayam
,udang dan daun melinjo.
2. Anjurkan asupan kalori sesuai kebutuhan : jumlah asupan kalori harus benar
disesuaikan dengan kebutuhan tubuh berdasarkan pada tinggi dan berat badan.
3. Anjurkan asupan tinggi karbohidrat kompleks seperti nasi, singkong roti dan ubi sangat
baik di konsumsi oleh penderita gangguan asam urat karena akan meningkatkan
pengeluaran asam urat melalui urine.
4. Anjurkan asupan rendah protein, rendah lemak.
5. Hindari penggunaan alkohol.
6. Anjurkan pasien untuk banyak minum
 HADIR KELUARGA IMPLEMENTASI KEGIATAN

INTERPROFESIONAL EDDUCATION(IPE)

No. Nama Hub dengan KK Tanda tangan

 DAFTAR HADIR MAHASISWA

IMPLEMENTASI KEGIATAN INTERPROFESIONAL EDDUCATION(IPE)

No. Nama Mahasiswa Tanda Tangan

1 A Rizqi Oktaridho

2 Nabila Asyahida

3 Raisa Nabila Putri

4 Annisa Abidin

5 Gabby Luthfiah Putri Manik

6 Sofi Dara Ayu

7 Novia Nur Rahmawati

8 Dhina Rosa Renda

9 Mekadina Puspita Indah LL

10 Komang Tiara Koridevani Giri

 SATUAN ACARA PENYULUHAN(SAP)
RUMAH SEHAT
Pokok bahasan : Rumah Sehat
Sub pokok bahasan : Rumah Sehat
Hari/tanggal : Minggu, 10 April 2022
Waktu : pukul 16.00 WIB
Tempat : Rumah keluarga Tn.KS
Sasaran : Keluarga Tn.KS
A. Tujuan
1. Tujuan Intruksional Umum ( TIU )
Setelah mendapatkan penyuluhan tentang Rumah Sehat, diharapkan Tn. KS
dan keluarga dapat mengetahui dan memahami tentang manfaat Rumah
Sehat serta mau melaksanakan penyuluhan dengan membuat rumahnya
lebih sehat.
2. Tujuan Intruksional Khusus ( TIK )
i. Peserta dapat menjelaskan pengertian Rumah Sehat
b. Peserta dapat menjelaskan syarat-syarat Rumah Sehat.
c. Peserta dapat menjelaskan alasan dibuatnya Rumah Sehat.
d. Peserta dapat menjelaskan cara membuat rumahnya lebih sehat.
B. Media
1. Leaflet
C. Metode
1. Ceramah
2. Diskusi
3. Tanya jawab

D. Pelaksanaan
No. Acara Waktu Kegiatan Penyuluhan Evaluasi
1. Pembukaan 2 menit • Mengucap salam Menjawab salam,
• Memperkenalkan mendengarkan
diri
2. Inti 10 • Menjelaskan Mendengarkan
menit tentang pengertian dan
Rumah Sehat. memperhatikan.
 •Menjelaskan syarat-
syarat Rumah Sehat.
• Menjelaskan alasan
dibuatnya rumah
sehat.
• Menjelaskan cara
untuk membuat
rumah peserta lebih
sehat.
3. Diskusi dan 5 menit Diskusi dan tanya jawab Peserta bertanya
tanya jawab dan
memperhatikan.
4. Penutup 3 menit • Menyimpulkan Mendengarkan
hasil penyuluhan. dan menjawab
• Memberi saran- salam.
saran.
• Memberi salam

E. Materi
RUMAH SEHAT
1. Pengertian
Menurut WHO sehat adalah keadaan fisik, mental dan sosial yang
baik sempurna serta tidak hanya terbebas dari penyakit atau kecacatan.
Sehingga yang dimaksud rumah sehat adalah rumah yang mendukung
penghuninya untuk dapat hidup sehat.
2. Syarat-syarat Rumah Sehat dan alasan dibuatnya Rumah Sehat.
a. Tersedia air bersih, ada penampungan air bekas, ada tempat sampah, ada
jamban, ada saluran pembuangan air hujan.
1) Air bersih adalah air yang jernih, tidak berbau, tidak
berwarna/berasa, dan bebas dari jentik nyamuk.
2) Sebaiknya sampah dipisahkan antara sampah organik/basah dan
sampah anorganik/kering agar lebih ramah lingkungan. Bahaya dari
pencemaran sampah :
a) Pengotoran udara, seperti bau busuk dan asap
b) Pengotoran air, mengganggu pemandangan
c) Sampah dapt menyumbat saluran air, parit atau got, sehingga
dapat menyebabkan banjir yang merusak jalan dan bangunan.
d) Sampah dapat menimbulkan kecelakaan, seperti luka terkena
paku, beling, pecahan kaca atau dapat menyebabkan kebakaran.
 e) Sampah dapat menjadi sarang lalat, Tikus, nyamuk, lipas atau
kecoa yang dapat menyebarkan bibit penyakit.
f) Anak-anak yang bermain didekat tempat sampah bisa
mengakibatkan gatal-gatal, kudis, koreng ataupun kurap
3) Adanya jamban rumah akan menghindari anggota keluarga dari
berbagai penyakit, kecelakaan, dan lain sebaginya.
4) Adanya saluran atau penampungan air hujan akan menghindari
genangan air yang dapat menyebabkan adanya jentik nyamuk.

b. Mempunyai halaman rumah dan harus selalu bersih.

Halaman rumah bisa dimanfaatkan untuk ditanami pohon yang
menghasilkan buah, tanaman hias, sayuran dan lain sebagainya.
Kebersihan rumah dan halaman akan menghindari penyakit.
c. Pekarangan ditanami tumbuh-tumbuhan yang bermanfaat.
d. Ruangan rumah cukup luas dan tidak padat penghuninya.
Hal ini untuk menyediakan udara yang cukup dalam rumah dan untuk
menghindari penularan penyakit antar anggota keluarga, misalnya, sakit
batuk, batuk pilek, flu, sakit mata, TBC paru, sakit kulit, dll.
e. Kandang ternak terpisah paling tidak 10 meter jaraknya dari rumah.
Karena , dikandang sering banyak lalat dan nyamuk. Lalat dan nyamuk
dapat menularkan penyakit. Selain itu, kotoran ternak berbau, dan
merusak pandangan, serta jadi sumber penyakit tetanus.
f. Ada jalan keluar untuk asap dapur melalui lubang langit-langit.
Supaya rumah tidak pengap dan ada sarana untuk keluarnya asap dapur
yang banyak mengandung gas karbon dioksida yang berbahaya bagi
kesehatan.
g. Dinding dan lantai harus kering, tidak lembab.
Hal ini untuk menghindari tumbuhnya jamur, dan kuman penyakit
lainnya.
h. Kamar-kamar harus berjendela. Ada lubang angin, dan sinar matahari
dapat masuk ruangan rumah.
1) Agar udara kotor dalam kamar dapat berganti dengan udara bersih
dari luar rumah.
2) Agar sinar matahari dapat masuk ke dalam kamar dan dapat
membunuh kuman penyakit.
3) Agar kamar tidak lembab, basah, pengap, dan berbau tidak sedap.
4) Agar ruangan menjadi terang sehingga mudah dibersihkan.
 i. Dimanapun tidak terdapat jentik-jentik nyamuk, kecoa dan tikus.
Nyamuk dapat menyebabkan bernagai penyakit, sedangkan kecoa dan
tikus juga dapat menjadi vektor penyebaran penyakit.
j. Rumah sehat juga berarti aman dari hal-hal yang dapat meimbulkan
kecelakaan seperti robohnya rumah, kebakaran, jatuhnya anggota
keluarga ke dalam sumur, dan lain sebaginya.
3. Cara membuat rumah lebih sehat
a. Cara menjaga agar rumah dapat bebas dari jentik nyamuk:
1) Bersihkan bak air, bak kamar mandi, seminggu sekali
2) Tutup rapat-rapat wadah penampung air
3) Gantilah air vas bunga, air minum burung, seminggu sekali
4) Timbunlah didalam tanah, atau simpanlah barang-barang bekas,
agar tidak terisi air hujan dan dijadikan sarang nyamuk
5) Tutup lubang pada pagar dengan tanah, supaya tidak dijadikan
sarang nyamuk.
6) Alirkan air hujan dan air bekas agar tidak menggenang. Sebab
genangan air dapat menjadi sarang nyamuk.
b. Cara membuat rumah yang aman dari kecelakaan
1) Konstruksi rumah harus kuat sehingga tidak mudah roboh.
2) Buat sarana pencegahan terjadinya kecelakaan di sumur, kolam,
dan tempat lain terutama dari anak-anak.
3) Atur rumah agar tidak mudah terjadi kebakaran.
4) Sediakan alat pemadan kebakaran.

Sumber: Irianto K, dan Team. 2004. Gizi dan Pola Hidup Sehat. Bandung : Yrama
Widya.
 HADIR KELUARGA IMPLEMENTASI KEGIATAN

INTERPROFESIONAL EDDUCATION(IPE)

No. Nama Hub dengan KK Tanda tangan

 DAFTAR HADIR MAHASISWA

IMPLEMENTASI KEGIATAN INTERPROFESIONAL EDDUCATION(IPE)

No. Nama Mahasiswa Tanda Tangan

1 A Rizqi Oktaridho

2 Nabila Asyahida

3 Raisa Nabila Putri

4 Annisa Abidin

5 Gabby Luthfiah Putri Manik

6 Sofi Dara Ayu

7 Novia Nur Rahmawati

8 Dhina Rosa Renda

9 Mekadina Puspita Indah LL

10 Komang Tiara Koridevani Giri

 PROMOSI KESEHATAN KELUARGA SEHAT

Poster :
 DOKUMENTASI

PENGKAJIAN KELUARGA BINAAN I

Pemeriksaan Asam urat & GDS Pemeriksaan Asam urat & GDS
Pengukuran tekanan darah