Petunjuk Pengisian:

Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan
tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia. Jawaban yang diberikan tidak akan
menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya.Jika ingin mengubah
jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan memberi tanda sama dengan ( = )
pada jawaban yang akan diganti.
Contoh pengisian :
Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :
Tidak ada
 Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Ny. A
A. DATA DEMOGRAFI KELUARGA
 Nama KK : Tn. S
 Umur : 49 Tahun
 Pendidikan Terakhir : SD
 Pekerjaan : Petani
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Alamat : Dusun 5 Rt/Rw 017/005 Desa Setia Bumi
 Komposisi keluarga (Anggota keluarga yang ada tinggal bersama kepala
keluarga)

No Nama JK Hubun Um BB TB TD Pendid Pekerj Status Ket

gan ur (Kg) (cm) (mmH ikan aan Kesehata
Denga g) n 3 Bulan
n KK Terakhir
1. Tn . S L Ayah 49 th 59,3 148,5 130/80 SD Petani Sehat
kg cm mmHg
2. Ny. N P Ibu 47 th 53 150,5 120,80 SD IRT Sehat
kg cm mmHg
3. Tn. N L Anak 1 25 th 67,6 162, 2 110/70 SMA Wirasw Sehat
kg cm mmHg asta
4. Tn. M L Anak 2 15 th - - - SMP Pelajar -
(Pelajar
 )
5. Ny. M P Anak 3 13 - - - SMP Pelajar -
Tah (Pelajar
un )
6. Ny. A P Menant 21 48,5 161,1 110/70 SMA IRT KEK
u Tah kg cm mmHg
un

B. INDIKATOR KELUARGA SEHAT

YA TDK
NO INDIKATOR
(1) (0)

1 0
Keluarga mengikuti Keluarga Berencana
2 Ibu Melahirkan di Fasilitas Kesehatan 1

3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap 1

4 Bayi diberi ASI Ekslusif selama 6 bulan 1

5 Pertumbuhan Balita di pantau tiap bulan 1

6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar 1

7 Penderita Hipertensi berobat teratur 1

8 Penderita Gangguan Jiwa tidak ditelantarkan 1

9 0
Tidak ada anggota keluarga yang merokok
10 Keluarga memiliki Sarana Air Bersih 1

11 Keluarga memiliki/ memakai Jamban Sehat 1

12 Seluruh anggota keluarga mengikuti JKN/ BPJS 1

JUMLAH 10

CAT : Bila kondisi anggota keluarga tidak sesuai pertanyaan maka diberi nilai 1, misal
pertanyaan nomor 3 tapi di keluarga tidak ada bayi, maka diberi nilai 1
Indikator 11-12 (Sehat), 7-10 (Risiko), 1-6 (Tidak Sehat)
C. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA
YA TDK
NO INDIKATOR
(1) (0)

1 Makan dengan gizi seimbang 1

2 0
Tidak minum alkohol/ minum kopi > 3 gls/ hr
3 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara teratur (6 bulan sekali) 0

4 Cuci tangan sebelum/ setelah makan dan buang air 1

5 Berolahraga minimal 30 menit/ hari 0

6 Tidak minum obat warung/ tanpa resep dokter 1

Jumlah 3

CAT : Indikator 5-6 (Baik), 3-4 (Risiko), 1-2 (Buruk)

D. TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

N YA TDK
INDIKATOR
O (1) (0)

1 Menerima kehadiran petugas kesehatan masyarakat 1

2 Menerima pelayanan kesehatan yang diberikan sesuai dengan 1

rencana yang telah di susun petugas kesehatan
3 Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan keluarga 1
secera benar
4 Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesusi dengan 1
anjuran

5 Melakukan perawatan sederhana di rumah sesuai anjuran petugas 1

kesehatan
6 Melaksanakan tindakan pencegahan/ preventif secara aktif 0

7 Melaksanakan tindakan promotif secara aktif 1

 Jumlah 6

CAT : Indikator 1 -7 (KM 4), 1-6 (KM 3), 1-5 (KM 2), 1-2 (KM 1)

E. PERILAKU PEMERIKSAAN KESEHATAN KELUARGA

YA TDK
NO INDIKATOR
(1) (0)

1 Pemeriksaan Hemoglobin (Bumil/ Busui/ Remaja Putri) 1

2 Pemeriksaaan Kecacingan (Anak Usia Sekolah) 0

3 Pemeriksaan TB Paru (Bila ada riwayat) 0

4 Pemeriksaan Penyakit Degeneratif (Kolesterol, As. Urat dan 1

GDS)

5 Pemeriksaan Malaria (Bila ada riwayat) 0

6 Pemeriksaan DBD (Bila ada riwayat) 0

7 Pemeriksaan Hepatitis (Bila ada riwayat) 0

8 Pemeriksaan Typoid (Bila ada riwayat) 0

Jumlah 2

CAT : Indikator 7-8 (Baik), 5-6 (Risiko), 1-4 (Buruk)

F. KESEHATAN IBU
YA TDK
NO INDIKATOR
(1) (0)

A Ibu Hamil (Bumil)

1 Tahu kapan HPHT 1

2 Melakukan ANC (Ante Natal Care) 1

 3 Mendapatkan imunisASI TT 1

4 Sudah merencanakan tempat Persalinan 1

5 Tahu tanda dan bahaya kehamilan 1

6 Tidak mengalami tidak anemia 1

7 LILA tidak kuarang dari 23,5 cm 0

8 Minum tablet tabah darah 1

B Ibu Bersalin (Bulin)

1 Melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan

2 Tidak mengalami masalah pada persalinan

C Ibu Nifas (Bufas)

1 Memberikan ASI pada bayinya

2 Minum kapsul vitamin A

3 Tidak mengalami masalah/penyakit saat nifas

D Keluarga Berencana

PUS ber-KB

G. KESEHATAN ANAK

YA TDK
NO INDIKATOR
(1) (0)

A BAYI

1 Mendapat ASI esklusif

2 Mempunyai buku KMS/ KIA

 3 Dipantau pertumbuhan dan perkembangan

4 Mendapat imunisasi dasar lengkap

5 Diberikan MP ASI mulai usia 6 bulan

6 Berat badan tidak berada di bawah garis merah

B BALITA

1 Mendapatkan kapsul vitamin A (lebih dari 6 bulan)

2 Disusui sampai usia 2 tahun

3 Berat badan tidak berada di bawah garis merah

4 Dilakukan pemeriksaan perkembangan Balita (DDTK)

5 Gangguan pertumbuhan dan perkembangan

H. KONDISI KESEHATAN LINGKUNGAN KELUARGA

KOMPON
N NILA
EN YANG KRITERIA HASIL
O I
DINILAI

KOMPONEN RUMAH 31%

1 Langit- 1 Tidak ada 0 0

langit
2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan 1 31
kecelakaan

3 Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2

2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman bambu/ilalang) 1

2 Semi permanen/setengah tembok/pasangan 2

bata/bata tidak diplester/papan tidak kedap air
 3 Permanen/tembok/pasangan bata 3 93
diplester/papan kedap air

3 Lantai 1 Tanah 0

2 Papan/anyaman bambu dekat dengan 1

tanah/plesteran retak dan berdebu

3 Diplester/ubin/keramik/papan (rumah 2 62
panggung)

4 Jendela 1 Tidak ada 0

kamar tidur
2 Ada 1 31

5 Jendela 1 Tidak ada 0

ruang
2 Ada 1 31
keluarga

6 Ventilasi 1 Tidak ada 0

2 Tiada ada (buatan/AC) 1

3 Ada, luas ventilasi permanen < 10% luas lantai 2 62

4 Ada, luas ventilasi permanen ≥ 10% luas lantai 3

7 Lubang 1 Tidak ada 0

asap dapur
2 Ada, lubang ventilasi dapur < 10% luas lantai 1
dapur

3 Ada, lubang ventilasi dapur ≥ 10% luas lantai 2 62

dapur

8 Pencahayaa 1 Tidak terang, tidak dapat untuk membaca 0

n
2 Kurang terang, kurang jelas untuk membaca 1 31

3 Terang dan tidak silau dapat untuk membaca 2

dengan normal
 KOMPONEN SARANA SANITASI 25%

1 Sarana Air 1 Tidak ada 0

Bersih
2 Ada, bukan milik sendiri, tidak memenuhi 1
syarat kesehatan

3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi syarat 2

kesehatan

4 Ada, bukan milik sendiri, memenuhi syarat 3 50

kesehatan

5 Ada, milik sendiri, memenuhi syarat kesehatan 4

2 Sarana 1 Tidak ada 0

Pembuanga
2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, 1
n Kotoran
disalurkan kesungai/kolam
(Jamban)
3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan 2
kesungai/kolam

4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septick tank 3

5 Ada, leher angsa, ada tutup, septick tank 4 100

3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di 0 0

pembuanga halaman rumah
n air limbah
2 Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air 1
(SPAL)
(jarak dengan sumber air < 10 m)

3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2

4 Ada, diresapkan tidak mencemari sumber air 3

(jarak dengan sumber air ≥ 10 m)

5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran 4

kota) untuk diolah

4 Sarana 1 Tidak ada 0 0

 pembuanga
n Sampah
2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1

3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2

4 Ada, kedap air, tertutup 3

5 Binatang 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0

penular
2 Tidak ada jentik, ada tikus 1
penyakit
3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1

4 Tidak ada jentik nyamuk dan tidak ada tikus 2 50

6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0

2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1 25

3 Bersih, dimanfaatkan 2

7 Kandang 1 Tidak ada 0

hewan
2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
peliharaan
3 Ada, terpisah dengan rumah 2 50

PERILAKU PENGHUNI 44%

1 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0

jendela
2 Kadang-kadang 1
kamar tidur
3 Dibuka setiap hari 2 88

2 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0

jendela
2 Kadang-kadang 1
ruang
keluarga 3 Dibuka setiap hari 2 4
3 Membersih 1 Tidak pernah 0
kan rumah
2 Kadang-kadang 1
dan
halaman 3 Dibersihkan setiap hari 2 88

4 Membuang 1 Ke sungai/kebun/kolam/sembarang tempat 0

tinja balita
2 Kadang-kadang ke jamban 1
ke jamban
3 Ke jamban 2 88

5 Membuang 1 Ke sungai/kebun/kolam/sembarang tempat 0 0

sampah pd
2 Kadang-kadang ke tempat sampah 1
tempat
sampah 3 Dibuang ketempat sampah 2

6 Kebiasaan 1 Ada anggota keluarga yang merokok didalam 0 0

merokok rumah

2 Ada anggota keluarga yang merokok, diteras 1

rumah

3 Tidak ada yang merokok 2

7 Penggunaan 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0

obat
2 Kadang-kadang menggunakan obat nyamuk 1
nyamuk
3 Menggunakan kelambu 2 44
 RENCANA INTERVENSI KESEHATAN INTERPROFESIONAL

Nama KK : Tn. S

Usia : 49 Tahun

Alamat : Dusun 5 Rt/Rw 017/005 Desa Setia Bumi

No Masalah kesehatan Tujuan Indicator Rencana Intervensi (diurut Tim yang

keluarga Keberhasilan berdasarlam prioritas) bertanggung jawab
1. Potensi Ibu hamil Untuk Ny.A - Melakukan Suci Puspita
dengan KEK meningkatkan mengkonsumsi pemeriksaan tanda –
Ica Nurhalimah
(Kekurangan pengetahuan asupan nutrisi tanda vital (TTV)
Energi Kronis ) dan seimbang dan - Melakukan (Kebidanan)

keterampilan asam folat pengukuran lingkar

ibu hamil sesuai lengan atas (LILA)
khususnya ibu kondisinya - Melakukan
yang saat ini yaitu pengukuran tinggi
mengalami kekurangan badan (TB)
KEK energi kronis - Melakukan
(Kekurangan (kek) penimbangan berat
Energi Kronis) badan (BB)
melalui - Melakukan penilaian
pemberian hasil pemeriksaan
edukasi yaitu: ibu hamil
dengan kekurangan
energy kronis (KEK)
yang ditandai dengan
LILA dibawah normal
yaitu 21,5 cm

2. Potensi Ibu hamil untuk Ny.A - Melakukan Suci Puspita

 dengan KEK meningkatkan mengkonsumsi penyuluhan dan Ica Nurhalimah
(Kekurangan pengetahuan asupan nutrisi gambaran dari leaflet
(Kebidanan)
Energi Kronis ) dan seimbang dan tentang kekurangan
keterampilan asam folat energy kronis (KEK)
ibu hamil sesuai pada ibu hamil yang
khususnya ibu kondisinya terdiri dari definisi /
yang saat ini yaitu pengertian, resiko
mengalami kekurangan kekurangan energy
KEK energi kronis kronis (KEK),
(Kekurangan (kek) penyebab, tanda dan
Energi Kronis) gejala, dampak yang
melalui dapat ditimbulkan
pemberian
edukasi.
3. Potensi Ibu hamil Untuk Ny.A - Anjurkan kepada ibu Suci Puspita
dengan KEK meningkatkan mengkonsumsi untuk penambahan Ica Nurhalimah
(Kekurangan pengetahuan asupan nutrisi berat badan (BB) dan (Kebidanan)
Energi Kronis ) dan seimbang dan lingkar lengan atas
keterampilan asam folat (LILA) berdasarkan
ibu hamil sesuai konseling kesadaran
khususnya ibu kondisinya gizi (kadarzi) dan
yang saat ini yaitu berdasarkan
mengalami kekurangan pemberian makanan
KEK energi kronis tambahan (PMT) dan
(Kekurangan (kek) menganjurkan tetap
Energi Kronis) meminum asam folat.
melalui - Konseling dan
pemberian menjelaskan tentang
edukasi. dampak dari (KEK)
kekurangan energi
kronis yaitu:
 Bayi lahir dengan
berat badan rendah.
Menyebabkan resiko
dan komplikasi pada
ibu seperti: anemia,
pendarahan, berat
badan ibu tidak
bertambah secara
normal, dan terkena
penyakit infeksi
4. Penyakit KEK Dukungan - Ny. A Dukungan Perawatan Diri : Lusyana Nikita
karena Perawatan mampu - Identifikasi kebiasaan Siahaan
ketidakseimbanga Diri : Personal menerapkan aktivitas perawatan Icha Oktaviana
n asupan zat gizi Hygiene personal diri Ny. A (Perawat)
pada Ny. A meningkat hygiene - Sediakan lingkungan
- Ny. A dapat yang terapeutik saat
menjelaskan melakukan
pengertian penyuluhan (mis.
personal suasana hangat, rileks)
hygiene - Ajarkan dala
- Ny. A keperluan kesehatan
mampu gigi, lidah, dan gusi
menjelaskan - Ajarkan dalam
tujuan kebersihan rambut dan
personal kulit rambut
hygiene - Ajarkan pentingnya
- Ny. A kebutuhan mandi (mis:
mampu sabun,shampoo,
menjelaskan pelembab kulit)
dan - Ajarkan dalam
menerapkan
 tipe personal kebersihan pakaian
hygiene pribadi
- Keluarga - Ajarkan melakukan
mampu pembersihan telinga
menerapkan - Ajarkan menjaga
personal kesehatan kuku
hygiene - Meminta keluarga
menjelaskan kembali
personal hygiene
- Motivasi Ny. A dan
keluarga untuk
menerapkan personal
hygiene dalam sehari-
hari
- Beri pujian atas
tindakan yang telah
dilakukan keluarga
5. Kurangnya Mengetahui Diperoleh Memberikan edukasi Luckyelin
pengetahuan kadar Hb pada kadar Hb mengenai pentingnya (Teknik
tentang pentingnya Ny. A normal dan ibu pemeriksaan kadar Hb Laboratorium
pemeriksaan kadar hamil untuk cek ulang setelah Medik)
Hb bagi ibu hamil mengetahui konsumsi tablet Fe
resiko apabila
kadar Hb
dibawah atau
diatas normal
6. Potensi ibu hamil Asam folat Ny A - Menyarankan Ny A Aldi Fauzi
dengan KEK bertujuan untuk mengkonsumsi untuk mengkonsumsi (Farmasi)
(Kekurangan membantu asam folat asam folat secara
Energi Kronis) syaraf bayi dengan rutin teratur
berkembang sehari sekali
 dan
menghindari
bayi lahir
dengan berat
badan rendah
7. Kurang Untuk Ny.A sudah - Terapkan personal Nora Wilya Ovalia
menerapkan memelihara menerapkan hygiene setiap anggota Femi Oktari
personal hygiene kebersihan diri, personal keluarga mulai dari (Kesehatan
menciptakan hygiene dan menerapkan phbs Lingkungan)
keindahan, serta sudah mulai (pola hidup bersih dan
meningkatkan menata sehat) sampai dengan
derajat perabotannya menjaga kebersihan
kesehatan dan peralatan rumah dengan menata
individu rumah pada perabotan dan perlatan
sehingga dapat tempatnya rumah pada
mencegah tempatnya, menjaga
timbulnya agar debu tidak ada di
penyakit sekitar perabotan, dan
lain sebagainya
8. Tidak adanya spal Untuk Tn.N - Tidak adanya drainase Nora Wilya Ovalia
menyaring berencana sehingga air limbah Femi Oktari
kotoran sisa membuat mengalir begitu saja (Kesehatan
pembuangan SPAL yang nantinya dapat Lingkungan)
limbah rumah sederhana mencemari air bersih
tangga agar dibelakang dalam sumur gali
tidak rumahnya karena air limbah
menimbulkan dapat merembes
bau dan tidak masuk melalui lapisan
menjadi sumber tanah.
penyakit yang
berbasis
 lingkungan
9. Tidak membuka Agar membantu Ny. N bersedia - Menjaga sirkulasi Nora Wilya Ovalia
jendela setiap mengurangi untuk udara dalam rumah Femi Oktari
harinya kadar membuka dengan rutin membuka (Kesehatan
karbondioksida jendela setiap jendela rumah setiap Lingkungan)
dalam ruangan harinya pagi karena sinar
matahari harus masuk
ke dalam rumah untuk
menjaga
keseimbangan
kelembaban udara
ruangan, selain itu
sinar matahari yang
masuk di pagi hari
banyak mengandung
sinar ultraviolet yang
dapat membunuh
bakteri
10. Potensi terkena Tn . N mampu Tn. N merokok - Menjelaskan bahaya Nora Wilya Ovalia
penyakit penyakit berhenti diluar rumah rokok bagi kesehata Femi Oktari
paru merokok atau atau teras (Kesehatan
jika merokok rumah Lingkungan)
tidak didalam
rumah
11. Potensi terkena Agar dibuatnya Tn. N bersedia - Menjelaskan kepada Nora Wilya Ovalia
penyakit ispa plapon atau memasang kelurga, jika langit- Femi Oktari
karena tidak menggunakan terpal plastic langit rmah yang tidak (Kesehatan
adanya plapon terpal plastik dibagian langit ada plapon maka debu Lingkungan)
sebagai – langit akan masuk ke
pengganti rumanya lingkungan rumah
plapon sebagai
 pengganti
plapon
12. Gigi berlubang Mengembalikan Fungsi - Menganjurkan kepada Maulida Fadillah
(karies) sehingga fungsi mastikasi Ny. A agar rutin (D3 Teknik Gigi)
sering kesulitan mastikasi (pengunyahan) menggosok gigi yang
mengunyah dan (pengunyahan), yang membaik baik dan benar
merasa nyeri saat melindungi - Melakukan kegiatan
makan kesehatan gigi yang bersifat promotif
yang tersisa dan dengan cara
jaringan menyarankan untuk
periodental melakukan
serta untuk pemeriksaan dan
meningkatkan penambalan gigi ke
kualitas hidup dokter gigi serta
membuat gigi palsu
agar tidak terjadinya
rotasi atau pergeseran
struktur gigi yang
tidak sesuai dengan
soketnya
-
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PELAYANAN

KESEHATAN INTERPROFESIONAL

Nama KK : Ny. Anggun

Usia : 21 Tahun

Alamat : Dusun 5 Desa Setia Bumi Kecamatan Seputih Banyak

No Hari /Tanggal Masalah kesehatan IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Minggu, 03 Ibu hamil dengan - Melakukan pemeriksaan Ny. A sudah mengetahui
April 2022 KEK (Kekurangan tanda – tanda vital (TTV) hasil pemeriksaan yang
Energi Kronis) - Melakukan pengukuran dilakukan bahwa Ny. A
(Kebidanan) lingkar lengan atas (LILA) mengalami kekurangan
- Melakukan pengukuran energy kronis (KEK)
tinggi badan (TB)
- Melakukan penimbangan
berat badan (BB)
- Melakukan penilaian hasil
pemeriksaan yaitu: ibu
hamil dengan kekurangan
energy kronis (KEK) yang
ditandai dengan LILA
dibawah normal yaitu 21,5
cm

Kurang menerapkan Menjelaskan kepada Ny. E, Ny. E sudah mengerti

personal hygieni petingnya menerapkan personal penjelasan yang
(Kesehatan hygiene disampaikan dan
Lingkungan) mengatakan bersedia
 menerapkan personal
hygiene dan akan
memulai menata
perabotan atau peralatan
rumah pada tempatnya

Ibu hamil mengalami Ny. A mengerti tentang

KEK (lila 21,5 cm) Menjelaskan kepada ibu tentang penjelasan yang
(Gizi) gizi seimbang untuk ibu hamil diberikan dan akan
mencoba saran yang
diberikan
2. Kamis, 07 Ibu hamil dengan Ny. A sudah mengerti
Melakukan penyuluhan dan
april 2022 KEK (Kekurangan hasil penyuluhan dan
gambaran dari leaflet tentang
Energi Kronis ) gambaran dai leaflet
kekurangan energy kronis
(Kebidanan) tentang kekurangan
(KEK) pada ibu hamil yang
energy kronis (KEK)
terdiri dari definisi / pengertian,
pada ibu hamil
resiko kekrangan energy kronis
(KEK), penyebab, tanda dan
gejala, dampak yang dapat
ditimbulkan, penanggulangan
serta pencegahan

Potensi ibu hamil Ny A mengatakan bahwa

Menyarankan Ny A untuk
dengan KEK akan mengkonsumsi
mengkonsumsi asam folat
(Kekurangan Energi asam folat secara teratur
secara teratur
Kronis)
(Farmasi)
Penyakit KEK karena Ny. A mengatakan
ketidakseimbangan Dukungan Perawatan Diri : paham tentang
asupan zat gizi pada - Identifikasi kebiasaan pentingnya personal
Ny. A aktivitas perawatan diri Ny. hygiene pada ibu hamil
(Perawat) A dan akan melakukan

- Sediakan lingkungan yang personal hygiene sesuai

terapeutik saat melakukan dengan pengetahuannya.

penyuluhan (mis. suasana

hangat, rileks)
- Ajarkan dala keperluan
kesehatan gigi, lidah, dan
gusi
- Ajarkan dalam kebersihan
rambut dan kulit rambut
- Ajarkan pentingnya
kebutuhan mandi (mis:
sabun,shampoo, pelembab
kulit)
- Ajarkan dalam kebersihan
pakaian pribadi
- Ajarkan melakukan
pembersihan telinga
- Ajarkan menjaga kesehatan
kuku
- Meminta keluarga
menjelaskan kembali
personal hygiene
- Motivasi Ny. A dan
keluarga untuk menerapkan
 personal hygiene dalam
sehari-hari

Beri pujian atas tindakan yang telah

dilakukan keluarga

Tidak adanya spal Menganjurkan keluarga untuk Keluarga bersedia

(Kesehatan membuat spal sederhana membuat saluran
Lingkuugan) pembuangan air limbah
sederhana

Tidak membuka Menganjurkan Ny A untuk Ny. A bersedia membuka

jendela setiap harinya membuka jendela setiap harinya jendela rumah setiap
(Kesehatan agar udara masuk kedalam ruangan harinya
Lingkungan) setiap harinya

Gigi berlubang
Menjelaskan kepada Ny. A
(karies) sehingga Ny. A sudah mengerti
pentingnya rutin menggosok gigi
sering kesulitan pentingnya rutin
yang baik dan benar
mengunyah dan mrnggosok gigi yang
merasa nyeri saat baik dan benar
makan
(Teknik Gigi)

Ibu hamil mengalami Menjelaskan kepada ibu tentang Ibu sudah melakukan
KEK (22 cm) gizi seimbang untuk ibu hamil dan saran yang diberikan dan
(Gizi) memantau mual pada ibu mual berkurang sehingga
ibu makan dengan porsi
yang kecil namun sering
 Tn. S dan Tn. N mengerti
Overweight Menjelaskan kepada Tn. S dan Tn. tentang materi yang

N untuk mengkonsumsi gizi diberikan

(Gizi)
seimbang dan menganjurkan untuk
melakuakan aktivitas fisik minimal
30 menit/hari
3. Minggu, 10 Ibu hamil dengan - Anjurkan kepada ibu untuk Ny.A mengerti tentang
april 2022 KEK (Kekurangan penambahan berat badan (BB) anjuran yang telah
Energi Kronis ) dan lingkar lengan atas (LILA) diberikan dan
(Kebidanan) berdasarkan konseling menerapkan kebutuhan
kesadaran gizi (kadarzi) dan asupan nutrisi yang
berdasarkan pemberian seimbang sesuai dengan
makanan tambahan (PMT) dan kondisinya saat ini yaitu
menganjurkan tetap meminum kekurangan energi kronis
asam folat.
- Kons eling dan menjelaskan
tentang dampak dari (KEK)
kekurangan energi kronis yaitu:
1). Bayi lahir dengan berat
badan rendah.
- 2). Menyebabkan resiko dan
komplikasi pada ibu seperti:
anemia, pendarahan, berat
badan ibu tidak bertambah
secara normal, dan terkena
penyakit infeksi

Potensi terkena Menjelaskan tentang bahaya Tn N bersedia untuk

penyakit paru-paru merokok bagi kesehatan mengurangi jumlah
karena rokok rokok yang diisap setiap
 (Kesehatan harinya
Lingkungan)

Potensi terkena Menjelaskan jika langit-langit Keluarga bersedia

penyakit ispa karena rumah tidak mempunyai plapon memasang terpal plastic
tidak adanya plapon maka debu akan masuk kedalam di plapon rumahnya
(Kesehatan rumah
Lingkungan)

Gigi berlubang Melakukan kegiatan yang bersifat Fungsi mastikasi

(karies) sehingga promotif dengan cara menyarankan (pengunyahan) yang
sering kesulitan untuk melakukan pemeriksaan dan membaik
mengunyah dan penambalan gigi ke dokter gigi
merasa nyeri saat serta membuat gigi palsu agar tidak
makan terjadinya rotasi atau pergeseran
(Teknik Gigi) struktur gigi yang tidak sesuai
dengan soketnya

Ibu hamil dengan Memberikan PMT (Pemberian Memberikan bahan

KEK Makanan Tambahan) makanan PMT kepada
(Gizi) ibu dan memberi tahu
cara membuatnya agar
ibu dapat
mengaplikasikannya
dalam kehidupan sehari-
hari

Ibu hamil dengan Memantau pola makan ibu Ibu memahami dan mulai
KEK menerapkan gizi
(Gizi) seimbang untuk ibu
hamil sehingga ibu
diberikan pemahaman
kembali agar ibu tetap
menerapkan