jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvb

nmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwer
tyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopas
dfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzx
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA
PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS
cvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmq
JURUSAN KEBIDANAN TANJUNGKARANG
POLTEKKES TANJUNGKARANG

wertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuio
TAHUN 2020

pasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghj
TIM KEBIDANAN KOMUNITAS

klzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbn
mqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwerty
uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdf
ghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmrty
uiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdf
ghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
 vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqw

ANGKET SURVEY KOMUNITAS BERBASIS KELUARGA

Petunjuk Pengisian:
Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia. Jawaban yang diberikan
tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan memberi tanda
sama dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti.

A. DATA DEMOGRAFI KELUARGA

 Nama KK : Sudaryatno,S.Pd
 Umur : 50 tahun
 Pendidikan Terakhir : S2
 Pekerjaan : PNS
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Alamat : Jl. Raya sinar jaya Kec.Air Hitam Kab.Lamung Barat
 Komposisi keluarga (Anggota keluarga yang ada tinggal bersama kepala keluarga)

Status
BB TB
No Nama JK Hub. dg KK Umur TD (mmHg) Pendidikan Pekerjaan Kesehatan Ket.
(Kg) (cm)
3 bln terakhir
1. Sudaryatno L Suami 50th 63kg 167cm 120/90mmHg S2 PNS Tidak ada
keluhan
2. Trisnawati P Istri 45th 67kg 160cm 110/90mmHg S1 PNS Tidak ada
keluhan
3. Fadhillah F. P Anak 18th 45kg 160cm 110/80mmHg S1 Tidak ada
keluhan
B. INDIKATOR KELUARGA SEHAT D. PERILAKU PEMERIKSAAN KESEHATAN KELUARGA
NO INDIKATOR YA TDK
YA TDK (1) (0)
NO INDIKATOR 1 Pemeriksaan Hemoglobin (Bumil/ Busui/ Remaja
√
(1) (0) Putri)
1 Keluarga mengikuti Keluarga Berencana √
2 Ibu Melahirkan di Fasilitas Kesehatan √ 2 Pemeriksaaan Kecacingan (Anak Usia Sekolah) √
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap √ 3 Pemeriksaan TB Paru (Bila ada riwayat) √
4 Bayi diberi ASI Ekslusif selama 6 bulan √
5 Pertumbuhan Balita di pantau tiap bulan √ Pemeriksaan Penyakit Tidak Menular (PTM)
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar √ 4 (Kolesterol, Asam Urat dan DM).
7 Penderita Hipertensi berobat teratur √ 5 Pemeriksaan Malaria (Bila ada riwayat) √
8 Penderita Gangguan Jiwa tidak ditelantarkan √
6 Pemeriksaan DBD (Bila ada riwayat) √
9 Tidak ada anggota keluarga yang merokok √
10 Keluarga memiliki Sarana Air Bersih √ 7 Pemeriksaan Hepatitis (Bila ada riwayat) √
11 Keluarga memiliki / memakai Jamban Sehat √
8 Pemeriksaan Typoid (Bila ada riwayat) √
12 Seluruh anggota keluarga mengikuti JKN/ BPJS √
Cttn : Bila kondisi anggota keluarga tidak sesuai pertanyaan maka diberi
Cttn : Bila kondisi anggota keluarga tidak sesuai pertanyaan maka diberi nilai 1, misal pertanyaan nomor 7 tapi di keluarga tidak ada riwayat
nilai 1, misal pertanyaan nomor 3 tapi di keluarga tidak ada bayi, Hepatitis, maka diberi nilai 1
maka diberi nilai 1
Indikator 11-12 (Sehat), 7-10 (Risiko), 1-6 (Tidak Sehat) Indikator 7-8 (Baik), 5-6 (Risiko), 1-4 (Buruk)

C. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara teratur (6 √
bulan sekali)
2 Tidak merokok dalam rumah √
3 Tidak minum alkohol / minum kopi > 3 gls/ hr √
3 Berolahraga minimal 30 menit/ hari √
4 Makan dengan gizi seimbang √
5 Cuci tangan sebelum/ setelah makan dan buang air √
6 Tidak minum obat warung/ tanpa resep dokter √

Cttn : Indikator 5-6 (Baik), 3-4 (Risiko), 1-2 (Buruk)

E. KESEHATAN IBU F. KESEHATAN ANAK

YA TDK YA TDK
No. INDIKATOR No. INDIKATOR
(1) (0) (1) (0)
A Ibu Hamil (Bumil) A Bayi
1 Tahu kapan HPHT, sebutkan…………………… 1 Mendapat ASI esklusif
2 Melakukan ANC (Ante Natal Care), ………….kali 2 Mempunyai buku KMS/ KIA
3 Mendapatkan imunisasi TT 3 Dipantau pertumbuhan dan perkembangan
4 Sudah merencanakan tempat Persalinan 4 Mendapat imunisasi dasar lengkap
5 Tahu tanda dan bahaya kehamilan 5 Diberikan MP ASI mulai usia 6 bulan
6 6 Berat badan tidak berada di bawah garis
Tidak mengalami anemia (Hb…………..) merah
7 LILA tidak kurang dari 23,5 cm B Anak Balita
8 1 Mendapatkan kapsul vitamin A (lebih dri 6
Minum tablet tambah darah bulan)
B 2 Disusui sampai usia 2 tahun
Ibu Bersalin (Bulin)
1 3 Berat badan tidak berada di bawah garis
Melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan merah
2 4 Dilakukan pemeriksaan perkembangan
Tidak mengalami penyulit persalinan Balita (SDIDTK)
C Ibu Nifas (Bufas) 5 Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
1 Memberikan ASI pada bayinya
2 Minum kapsul vitamin A
3 Tidak mengalami masalah/penyakit saat nifas
D Keluarga Berencana
1 PUS ber-KB
F. KONDISI KESEHATAN LINGKUNGAN KELUARGA

Komponen Yang
No Kriteria Nilai Hasil
Dinilai
KOMPONEN RUMAH 31% PERILAKU PENGHUNI 44%
1 Langit-langit Tidak ada 0 Membuka Tidak pernah dibuka 0
Ada, kotor, sulit dibersihkan dan 1 1
rawan kecelakaan jendela kamar Kadang-kadang
Ada, bersih dan tidak rawan 2 √ tidur Dibuka setiap hari 2 √
kecelakaan
2 Dinding Anyaman bamboo/ilalang 1 Membuka Tidak pernah dibuka 0
Semi permanen 2 jendela ruang Kadang-kadang 1
3 √ Dibuka setiap hari 2 √
Permanen Keluarga
3 Lantai Tanah 0 Membersihkan Tidak pernah 1
Rumah dan
Papan/anyaman bambu dekat 1 halaman 2 √
dengan tanah/plesteran retak dan Kadang-kadang
berdebu
Diplester/ubin/keramik/papan 2 √ Dibersihkan setiap hari 3
(rumah panggung)
4 Jendela kamar 0 Membuang Ke sungai/ kebun/ 1
Tidak ada tinja balita ke kolam/sembarang tempat
jamban
tidur Ada 1 √ 2
Kadang-kadang ke jamban
5 Jendela ruang Tidak ada 0 Ke jamban 3 √
keluarga √ Ke sungai/ kebun/ 1
Membuang
Ada 1 kolam/sembarang tempat
6 Ventilasi Tidak ada Kadang-kadang ke tempat 2
sampah pd
0 sampah
Ada, luas ventilasi permanen < Dibuang ketempat sampah 3 √
tempat sampah
10% luas lantai 1
Ada, luas ventilasi permanen ≥ √ Ada anggota keluarga yang
10% luas lantai 2 Kebiasaan merokok didalam rumah
7 Lubang asap dapur Tidak terang,tidak dapat untuk
membaca 0 merokok Ada anggota keluarga yang
Kurang terang, kurang jelas untuk √ merokok, diteras rumah
membaca 1
Tidak ada yang merokok √
Terang dapat untuk membaca 2
 Komponen Komponen
No Kriteria Nilai Hasil No Kriteria Nilai Hasil
Yang Dinilai Yang Dinilai
KOMPONEN SARANA SANITASI 25%
1 Sarana Air Tidak ada 0 5 Sarana Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0
Bersih Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan pembuangan air teratur di halaman rumah
Ada, milik sendiri, tidak 2 limbah (SPAL) Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
memenuhi syarat kesehatan sumber air (jarak dengan sumber air
Ada, bukan milik sendiri, 3 < 10 m)
memenuhi syarat kesehatan Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
Ada, milik sendiri, memenuhi 4 √ Ada, diresapkan tidak mencemari 3
syarat kesehatan sumber air (jarak dengan sumber air
2 Saluran Tidak ada 0
pembuangan ≥ 10 m)
kotoran Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan 1 Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
( Jamban) kesungai/ kolam (saluran kota) untuk diolah
√
Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan 2
kesungai/kolam 6 Sarana Tidak ada 0
Ada, bukan leher angsa, ada tutup septick tank 3 pembuangan Ada, , tidak tertutup 1
4 √ Ada, tertutup 2
Ada, leher angsa, ada tutup, septick tank √
3 Kandang 0
hewan Tidak ada 7 Binatang Ada jentik nyamuk dan tikus 0
peliharaan Ada, tidak terpisah dengan rumah 1 penular Tidak ada jentik, ada tikus 1
2 √ Penyakit
Ada, terpisah dengan rumah Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 2

4 Pekarangan Kotor, tidak dimanfaatkan 0 Tidak ada jentik nyamuk dan tidak 3 √
Bersih, tidak dimanfaatkan 1 ada tikus
Bersih, dimanfaatkan 2 √

Cttn.
: Rumah Sehat jika nilai ≥ 70% nilai maksimum Rumah Tidak Sehat jika nilai < 70% nilai maksimum
 H. INFORMASI KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN KELUARGA

N INDIKATOR YA TDK
O
(1) (0)
1 Masalah kesehatan Bumil/ Busui/ Bufas
√
2 Masalah kesehatan Bayi/ Balita
√
3 Masalah kesehatan Anak Usia Sekolah
√
4 Masalah kesehatan Remaja
√
5 Masalah kesehatan Dewasa
√
6 Masalah kesehatan Lansia
√
7 Masalah kesehatan Lingkungan
√
8 Masalah pemeriksaan kesehatan masyarakat
√

I. Bentuk Pelayanan Kesehatan Yang Dibutuhkan Keluarga Untuk Mengatasi

Masalah Kesehatan

Kondisi kesehatan keluarga ini sudah cukup baik tetapi mereka jarang
melakukan olaraga karena aktivitas yang padat. Keluarga ni perlu kita berikan
pnyuluhan tentang pentingnya olahraga untuk kesehatan. Dan juga ibu tidak
melakukan KB karena sudah memasuki masa pra-menopause sehingga perlu
dilakukan penyuluhan tentang menopause.

Pengumpul Data : Fadhillah Fajariani

Tgl. : 22 Maret 2020
NIM : 1815401131