INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

PKL INTERPROFESIONAL
POLTEKKES TANJUNGKARANG
TAHUN 2020
 ANGKET SURVEY KOMUNITAS BERBASIS KELUARGA

Petunjuk Pengisian:
Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia. Jawaban yang diberikan
tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan memberi tanda
sama dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti.

Contoh pengisian :
Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :
 Tidak ada

Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare

A. DATA DEMOGRAFI KELUARGA

 Nama KK : Joko
 Umur : 47 th
 Pendidikan Terakhir : Tamat SLTP Sederajat
 Pekerjaan : Buruh tani/ Perkebunan
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Alamat : Dusun Umbul Gading, RT/RW : 001/006, Desa Roworejo, Kecamatan Negeri Katon, Kabupaten Pesawaran
 Komposisi keluarga (Anggota keluarga yang ada tinggal bersama kepala keluarga)

NO Nama J Hubungan Umur BB TB TD Pendidikan Pekerjaan S Ket

K denganKK (Kg) (cm) (mm t

1 Joko L Kepala keluarga 47 th 60 kg 161 cm Hg)

120/80 SD Buruh Tidaka Sakit Sehat
2 Partini P Isteri 34 th 50 kg 150 cm 120/70 SLTP IRT Tidak Sakit Sehat
3 Anggun Purnama Sari P Anak 20 th 50 kg 155 cm 120/70 SD Belum bekerja Tidak Sakit Sehat
4 Rozas Aziz L Anak 18 th 60 kg 160 cm 120/80 SD Belum bekerja Tidak Sakit Sehat
5 Sandi Afriansyah L Anak 15 th 58 kg 158 cm 120/80 SD Belum bekerja Tidak Sakit Sehat
6 Tegar Pangestu L Anak 6 th 25 kg 110cm - SD Belum bekerja Tidak Sakit Sehat
7 Mega Candra Klaudiya p Anak 2 th 11 kg 70 cm - Belum sekolah Belum bekerja Tidak Sakit Sehat
B. INDIKATOR KELUARGA SEHAT D. TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
YA TDK YA TDK
NO INDIKATOR NO INDIKATOR
(1) (0) (1) (0)
1 Keluarga mengikuti Keluarga Berencana  1 Menerima kehadiran petugas kesehatan masyarakat 
2 Ibu Melahirkan di Fasilitas Kesehatan  2 Menerima pelayanan kesehatan yang diberikan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap  sesuai dengan rencana yang telah di susun petugas 
4 Bayi diberi ASI Ekslusif selama 6 bulan  kesehatan
5 Pertumbuhan Balita di pantau tiap bulan  3 Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar  keluarga secera benar 
7 Penderita Hipertensi berobat teratur  4 Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesusai 
8 Penderita Gangguan Jiwa tidak ditelantarkan  dengan anjuran
9 Tidak ada anggota keluarga yang merokok  5 Melakukan perawatan sederhana di rumah sesuai 
10 Keluarga memiliki Sarana Air Bersih  anjuran petugas kesehatan
11 Keluarga memiliki/ memakai Jamban Sehat  6 Melaksanakan tindakan pencegahan/ preventif 
12 Seluruh anggota keluarga mengikuti JKN/ BPJS  secara aktif
CAT : Bila kondisi anggota keluarga tidak sesuai pertanyaan maka diberi 7 Melaksanakan tindakan promotif secara aktif 
nilai 1, misal pertanyaan nomor 3 tapi di keluarga tidak ada bayi, CAT : Indikator 1 -7 (KM 4), 1-6 (KM 3), 1-5 (KM 2), 1-2 (KM 1)
maka diberi nilai 1
Indikator 11-12 (Sehat), 7-10 (Risiko), 1-6 (Tidak Sehat)

C. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA E. PERILAKU PEMERIKSAAN KESEHATAN KELUARGA

NO INDIKATOR YA TDK NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0) (1) (0)
1Makan dengan gizi seimbang  1 Pemeriksaan Hemoglobin (Bumil/ Busui/ Remaja
2Tidak minum alkohol/ minum kopi > 3 gls/ hr  Putri) 
3Melakukan pemeriksaan kesehatan secara teratur (6  2 Pemeriksaaan Kecacingan (Anak Usia Sekolah) 
bulan sekali) 3 Pemeriksaan TB Paru (Bila ada riwayat) 
4 Cuci tangan sebelum/ setelah makan dan buang air  4 Pemeriksaan Penyakit Degeneratif (Kolesterol, As. 
5 Berolahraga minimal 30 menit/ hari  Urat dan GDS)
6 Tidak minum obat warung/ tanpa resep dokter  5 Pemeriksaan Malaria (Bila ada riwayat) 
CAT : Indikator 5-6 (Baik), 3-4 (Risiko), 1-2 (Buruk) 6 Pemeriksaan DBD (Bila ada riwayat) 
7 Pemeriksaan Hepatitis (Bila ada riwayat) 
8 Pemeriksaan Typoid (Bila ada riwayat) 
CAT : Indikator 7-8 (Baik), 5-6 (Risiko), 1-4 (Buruk)
F. KESEHATAN IBU (DDTK)
YA TDK 5 Gangguan pertumbuhan dan perkembangan 
NO INDIKATOR
(1) (0)
A Ibu Hamil (Bumil) H. KONDISI KESEHATAN LINGKUNGAN KELUARGA
1 Tahu kapan HPHT  KOMPONEN
N
2 Melakukan ANC (Ante Natal Care)  YANG KRITERIA NILAI HASIL
O
3 Mendapatkan imunisASI TT  DINILAI
4 Sudah merencanakan tempat Persalinan  KOMPONEN RUMAH 31%
5 Tahu tanda dan bahaya kehamilan 
6 Tidak mengalami tidak anemia  1 Langit-langit 1 Tidak ada 0 
7 LILA tidak kuarang dari 23,5 cm  2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan 1
8 Minum tablet tabah darah  rawan kecelakaan
3 Ada, bersih dan tidak rawan 2
B Ibu Bersalin (Bulin)
Kecelakaan
1 Melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan  2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman 1
2 Tidak mengalami masalah pada persalinan  bambu/ilalang)
C Ibu Nifas (Bufas) 2 Semi permanen/setengah 2
1 Memberikan ASI pada bayinya  tembok/pasangan bata/bata tidak 
2 Minum kapsul vitamin A  diplester/papan tidak kedap air
3 Tidak mengalami masalah/penyakit saat nifas  3 Permanen/tembok/pasangan bata 3
D Keluarga Berencana diplester/papan kedap air
PUS ber-KB  3 Lantai 1 Tanah 0 
2 Papan/anyaman bambu dekat 1
dengan tanah/plesteran retak dan
G. KESEHATAN ANAK
Berdebu
YA TDK 3 Diplester/ubin/keramik/papan 2
NO INDIKATOR
(1) (0) (rumah panggung)
A BAYI 4 Jendela kamar 1 Tidak ada 0
1 Mendapat ASI esklusif  tidur 2 Ada 1 
2 Mempunyai buku KMS/ KIA  5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
3 Dipantau pertumbuhan dan perkembangan  keluarga 2 Ada 1 
4 Mendapat imunisasi dasar lengkap  6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
5 Diberikan MP ASI mulai usia 6 bulan  2 Tiada ada (buatan/AC) 1
6 Berat badan tidak berada di bawah garis merah  3 Ada, luas ventilasi permanen < 10% 2
B BALITA luas lantai
1 Mendapatkan kapsul vitamin A (lebih dri 6 bulan)  4 Ada, luas ventilasi permanen ≥ 10% 3 
2 Disusui sampai usia 2 tahun  luas lantai
3 Berat badan tidak berada di bawah garis merah  7 Lubang asap 1 Tidak ada 0 
4 Dilakukan pemeriksaan perkembangan Balita  dapur 2 Ada, lubang ventilasi dapur < 10% 1
luas lantai dapur
 3 Ada, lubang ventilasi dapur ≥ 10% 2 Sampah 3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
luas lantai dapur 4 Ada, kedap air, tertutup 3
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidak dapat untuk 0 5 Binatang 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0
Membaca penular 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1 
2 Kurang terang, kurang jelas untuk 1  penyakit
Membaca 3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
3 Terang dan tidak silau dapat untuk 2 4 Tidak ada jentik nyamuk dan tidak 2
membaca dengan normal ada tikus
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0
KOMPONEN SARANA SANITASI 25% 2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1
1 Sarana Air 1 Tidak ada 0 3 Bersih, dimanfaatkan 2 
Bersih 2 Ada, bukan milik sendiri, tidak 1 7 Kandang hewan 1 Tidak ada 0 
memenuhi syarat kesehatan peliharaan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi 2 3 Ada, terpisah dengan rumah 2
syarat kesehatan
4 Ada, bukan milik sendiri, 3 PERILAKU PENGHUNI 44%
memenuhi syarat kesehatan
5 Ada, milik sendiri, memenuhi 4  1 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0
jendela kamar 2 Kadang-kadang 1
syarat kesehatan
2 Sarana 1 Tidak ada 0  tidur 3 Dibuka setiap hari 2 
Pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1 2 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0
Kotoran tutup, disalurkan kesungai/kolam jendela ruang 2 Kadang-kadang 1
(Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2 keluarga 
3 Dibuka setiap hari 2
disalurkan kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3 3 Membersihkan 1 Tidak pernah 0
septick tank rumah dan 2 Kadang-kadang 1
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septick 4 halaman 
Tank 3 Dibersihkan setiap hari 2
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0 4 Membuang tinja 1 Ke sungai/kebun/kolam/sembarang 0
pembuangan air teratur di halaman rumah
balita ke jamban Tempat
limbah (SPAL) 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
2 Kadang-kadang ke jamban 1
sumber air (jarak dengan sumber air
< 10 m) 3 Ke jamban 2 
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2  5 Membuang 1 Ke sungai/kebun/kolam/sembarang 0 
sampah pd Tempat
4 Ada, diresapkan tidak mencemari 3
sumber air (jarak dengan sumber air tempat sampah 2 Kadang-kadang ke tempat sampah 1
≥ 10 m) 3 Dibuang ketempat sampah 2
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4 6 Kebiasaan 1 Ada anggota keluarga yang 0
(saluran kota) untuk diolah merokok merokok didalam rumah 
4 Sarana 1 Tidak ada 0  2 Ada anggota keluarga yang 1
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1 merokok, diteras rumah
3 Tidak ada yang merokok 2
 7 Penggunaan 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0  Umbul Gading, 23 Februari 2020
obat nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat 1
Nyamuk PETUGAS SURVEY
3 Menggunakan kelambu 2
CAT : Rumah Sehat jika nilai ≥ 70% nilai maksimum Rumah NAMA : Made Sudiarti
Tidak Sehat jika nilai < 70% nilai maksimum KELP : 23
LOKASI PKL : Dusun Umbul Gading RT 001
TANDA TANGAN :
I. INFORMASI KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN KELUARGA
YA TDK
NO INDIKATOR
(1) (0)
1 Masalah kesehatan Bumil/ Busui/ Bufas 
2 Masalah kesehatan Bayi/ Balita 
3 Masalah kesehatan Anak Usia Sekolah 
4 Masalah kesehatan Remaja 
5 Masalah kesehatan Dewasa 
6 Masalah kesehatan Lansia 
7 Masalah kesehatan Lingkungan 
8 Masalah pemeriksaan kesehatan masyarakat 

J. BENTUK PELAYANAN KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN

KELUARGA UNTUK MENGATASI MASALAH KESEHATAN
YA TDK
NO INDIKATOR
(1) (0)
1 Penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan 
2 Pemeriksaan Kesehatan sesuai kebutuhan 
3 Pemberdayaan keluarga dalam kesehatan seperti 
kegiatan senam, gotong royong, modifikasi perilaku/
lingkungan
4 Pembinaan kesehatan seperti pelatihan kesehatan 
bagi keluarga/ kader kesehatan
5 Pembentukan organisasi kesehatan di masyarakat 
seperti Pokjakes, kelompok Swabantu, Posyandu/
Posbindu, dll

RENCANA INTERVENSI KESEHATAN INTERPROFESIONAL

Nama KK : JOKO
Usia : 47 thn
Alamat : Dusun Umbul Gading, RT/RW : 001/006, Desa Roworejo, Kecamatan Negeri Katon, Kabupaten Pesawaran

No Masalah Tujuan Indikator Keberhasilan Intervensi Tim yang

 Kesehatan
Bertanggung
Dalam
jawab
Keluarga
Umum Khusus Evaluasi Standar
1 Kurangnya Setelah dilakukan Setelah 1. Tn J dapat mengenal 1. Dapat 1. Kaji pengetahuan 1. Made Sudiarti
pengetahuan penyuluhan dilakukan jamban sehat menyebutkan klien tentang jamban kesehatan lingkungan
keluarga mengenai keluarga penyuluhan 2. Tn J dapat definisi secara sehat )
pentingnya diharapkan keluarga maka mengungkapkan kriteriasederhana 2. Berikan informasi
menggunakan keluarga tersebut diharapkan Tuan jamban sehat tentang jamban mengenai jamban sehat
jamban sehat memahami J dapat : sehat 3. Berikan edukasi
mengenai 1. Mengenal apa 2. Mengetahui mengenai kriteria
pentingnya itu jamban sehat dampak jamban sehat
menggunakan terhadap 4. Berikan informasi
jamban sehat lingkungan danmengenai sebab
dampak terjadinya pencemaran
terhdap lingkungan dan masalah
kesehatan kesehatan manusia
manusia dari akibat jamban tidak
tidak sehat
menggunakan
jamban sehat 5. Evaluasi
3. Memahami pengetahuan Tn
tentang Jsetelah diberikan
penyakit yang edukasi mengenai
ditimbulkan jamban sehat
diakibatkan dari
tidak
menggunakan
jamban sehat
2.Mengetahui 1. Tn Jdapat 1. Tn J dapat 1. Kaji pengetahuan
Akibat dari tidak mengungkapkan akibat mengungkap klien tentang akibat
menggunakan dari penggunaan apa akibatnya dari penggunaan
jamban sehat jamban tidak sehat, bila tidak jamban yang tidak
baik dampak ke menggunakan memenuhi syarat
lingkungan maupun jamban sehat ,seperti pencemaran
terhadap kesehatan terhadap lingkungan,
manusia. timbulnya penyakit,
2. Tn j Menunjukan adanya serangga.
 sikap antusias, ketika 2. Berikan informasi
hendak memutuskan tentang apa apa saja
untuk pembuatan penyakit yang
jamban sehat ditimbulkan akibat dari
penggunaan jamban
yang tidak memenuhi
syarat.
3. Evaluasi pengetahuan
Ny.M setelah diberikan
edukasi.
3.pemeliharaan 1. Tn J mengetahui 1. Tn J Mampu 1. Kaji pengetahuan
jamban sehat prosedur pemeliharaan menyebutkan klien tentang cara-cara
jamban sehat agar secara singkat yang bisa dilakukan
jamban tersebut dapat dan sederhana untuk mencegah
digunakan dalam tentang pencemaran lingkungan
jangka waktu yang prosedur dan kesehatan terhdap
panjang. perawatan manusia dari
2. Tn J menunjukan jamban sehat menggunakan jamban
rasaingin tahu yang yang telah sehat.
tinggi mengenai diberikan 3. Perhatikan sikap
jamban sehat minimal 1 yang ditunjukan oleh
3. Tn J mampu 2. Tn J keluarga ketika
memahami tentang memperhatikan memberikan edukasi
prosedurtindakan yang dengan mengenai jamban sehat
telah di ajarkan saksama. 4. Evaluasi
mengenai jamban sehat pengetahuan Tn J
tsetelah diberikan
edukasi.
4. Modifikasi 1. mampu menjelaskan 1 Tn J dapat 1. Kaji pengetahuan
Lingkungan cara pencegahan menyebutkan klien dan keluarga
(Pencegahan) Pencemaran tindak cara tentang tindak cara
lingkungan dan pencegahan pencegahanPencemaran
penyakit yang timbul Pencemaran lingkungan dan
terhadap kesehatan lingkungan dan penyakit yang timbul
manusia dari penyakit yang terhadap kesehatan
menggunakan jamban timbul terhadap manusia dari
sehat . kesehatan menggunakan jamban
2. Tn J menunjukan manusia dari sehat
 rasa ingin tahu menggunakan 2. Berikan edukasi dan
mengenai jamban sehat jamban sehat informasi mengenai
3. Tn Jmau melakukan 2. Tn .J tindak cara pencegahan
tindak memperhatikan 3. Evaluasi
pencegahanpencemaran dengan pengetahuan Tn J
lingkungan dan seksama. setelah diberikan
penyakit akibat jamban 3. Tn J edukasi.
yang tidak sehat. melakukan
tindak
pencegahan
1. Memberikan edukasi 1. Tn J mampu 1. Kaji pengetahuan
5.Penggunaan tentang keuntungan dan menyebutkan biaya yang dibutuhkan
pelayanan manfaat dari pelayanan jenis jamban untuk pembuatan
kesehatan kesehatan jamban
( mendapat 2. Mengevaluasi
bantuan pengetahuan Tn J
pembuatan setelah diberikan
jamban) edukasi.

Anggota Tim
Bandar Lampung, 27 Februari 2020
No Nama Mahasiswa No Nama Mahsiswa
1 Bina Arnidayanti 5 Made Sudiarti Pembimbing
2 Jeni Regita Putri 6 Rafika Aulia
3 Ilma Mahmudah 7 Agita Ade Sanurtya
4 Koselista Mauli Anggraini 8 (Hj. Risneni R,S.SI.T.,M.Kes)
NIP. 1962040319821020

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN INTERPROFESIONAL

Nama KK : Joko
Usia : 47 thn
Alamat : Dusun Umbul Gading, RT/RW : 001/006, Desa Roworejo, Kecamatan Negeri
Katon, Kabupaten Pesawaran
No Hari/Tanggal MASALAH IMPLEMENTASI EVALUASI
KESEHATAN
Kurangnya pengetahuan Memberikan 1. Mengkaji pengetahuan klien S:
1 Sabtu, keluarga mengenai penyuluhan tentang jamban sehat  Tn mengatakan sudah memahami tentang
22 Februari pentingnya menggunakan tentang : 2. Memberikan informasi pentingnya menggunakan jamban sehat
2020 jamban sehat 1. Mengenal mengenai jamban sehat  Tn J mengatakan sudah memahami
jamban sehat 3. Memberikan edukasi tentang akibat dari penggunaan jamban
mengenai dampak terhadap yang tidak memenuhi syarat
lingkungan dan penyakit O:
terhadap kesehatan manusia  Tn J dapat menyebutkan kembali
akibat jamban yang tidak pengertian Jamban sehat
memenuhi syarat  Tn J dapat menyebutkan 5 dari 7 kriteria
4. Memberikan informasi jamban sehat
mengenai sebab terjadinya  Tn J dapat menyebutkan penyakit yang
pencemaran lingkungan dan disebabkan dari penggunanaan jamban
kesehatan manusia yang tidak memenuhi syarat
5. Perhatikan sikap yang  Tn J dapat menyebutkan pencemaran
ditunjukan Tn J ketika diberikan terhdapa lingkungan akibat dari
2. Akibat edukasi. penggunaan jamban yang tidak memenuhi
jamban yang 6. Mengkaji pengetahuan klien syarat
tidak tentang akibat dari penggunaan
memenuhi jamban yang tidak memenuhi A : Masalah belum teratasi
syarat syarat
7. Memberikan informasi tentang P : Lanjutkan intervensi
apa apa saja akibat yang  Penyuluhan tentang cara pemeliharaan
mungkin muncul lingkungan
 Tindakan pencegahan
akibat dari penggunaan jamban
 Pembuatan jamban sehat
yang tidak memenuhi syarat
8. Mengevaluasi pengetahuan Tn
J setelah diberikan edukasi.
Minggu, Kurangnya pengetahuan 3. Cara 1. Mengkaji pengetahuan klien S:
23Februari keluarga mengenai pemeliharaan tentang pemeliharaan jamban  tn J mengatakan memahami tentang
2020 pentingnya menggunakan jamban sehat sehat cara pemeliharaan jamban sehat
jamban sehat 2. Memberikan edukasi  Tn Jmengatakan memahami tentang
mengenai prosedur atau cara tindak pencegahanpencemaran
4. Tindak pemeliharaan jamban sehat lingkungan dan penyakit terhadap
pencegahan 3. Mengkaji pengetahuan klien kesehatan manusia
 pencemaran tentang cara-cara yang bisa
lingkungan dilakukan untuk mencegah
dan penyakit pencemaran lingkungan dan
terhadap penyakit terhadap kesehatan
kesehatan manusia
manusia 1. Memberikan edukasi
mengenai prosedur atau cara
untuk mencegah pencemaran
lingkungan dan penyakit
terhadap kesehatan manusia
dengan mengurangi makanan
dan minuman yang manis
2. Memperhatikan sikap yang
ditunjukan oleh keluarga Tn J
ketika diberikan edukasi
3. Mengkaji pengetahuan tentang
pelayanan kesehatan yang ada
5.Penggunaan 4. Memberikan informasi tentang
pelayanan bentuk pelayanan kesehatan
kesehatan 1. Memberikan edukasi tentang
( mendapat keuntungan dan manfaat dari
bantuan pelayanan kesehatan
pembuatan 2. Mengevaluasi pengetahuan Tn
jamban) J setelah diberikan edukasi.
 Tn J mengatakan sudah mengetahui
tentang pentingnya penggunaan jamban
sehat
 O:
 Tn J mampu menjelaskan kembali cara
pemeliharaan jamban sehat
 Tn J mampu menjelaskan kembali
mengenaisyarat jamban sehat, dampak
yang ditimbulkan dari penggunaan
jamban yang tidak memenuhi syarat.
 Tn J mampu menyebutkan keuntungan
dari penggunanan jamban sehat dari
segi kesehatan
 Tn j mau untuk membuat jamban sehat
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Anggota Tim

No Nama Mahasiswa No Nama Mahsiswa Bandar Lampung, 27 Februari 2020

1 Bina Arnidayanti
2 Jeni Regita Putri
3 Ilma Mahmudah
4 Koselista Mauli Anggraini
Pembimbing
5 Made Sudiarti
6 Rafika Aulia
7 Agita Ade Sanurtya
8
(Hj. Risneni R,S.SI.T.,M.Kes)
NIP. 196204031982102003