LAPORAN INDIVIDU

PRAKTEK KERJA LAPANGAN TERPADU DI DESA PASAR BEMBAH KABUPATEN

BENGKULU UTARA

DISUSUN OLEH :

Citra Syifa Khairiyah Ramadhan

NIM : P0 5140319006

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN POLTEKKES KEMENKES
BENGKULU TAHUN 2022
 A. Pengkajian Keluarga

FORMULIR PENGUMPULAN DATA DASAR

PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU (PKLT)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU

TAHUN AKADEMIK 2021/2022

PENGENALAN TEMPAT

1 Provinsi Bengkulu
2 Kabupaten Bengkulu Utara
3 Kecamatan Air Napal
4 Nama Puskesmas Air Napal
5 Desa Pasar Bembah
6 RT/RW -
7 No. Rumah 110
8 Alamat Rumah Desa Pasar Bembah

I. DATA KELUARGA

A. DATA KELUARGA

1 Nama Kepala Keluarga : Ahmad April

2 Orang
0 6 4
b. ∑ Anggota orang
a. ∑ Anggota Keluarga Keluarga dewasa
Laki-laki :3 (≥15 thn) Laki-laki :2

Perempuan : 3 Perempuan : 2
c. ∑ Anggota Keluarga d. ∑ Anggota
0 1 0 1
(6- 14 tahun) Keluarga (12-59
orang bulan) orang

Laki-laki :- Laki-laki :1

Perempuan : 1 Perempuan : -
 Orang 1. Islam

e. ∑ Anggota Keluarga 2. Protestan

f.Agama
Bayi (0-11 bulan)
Laki-laki :- 3. Katolik

Perempuan : - 4. Hindu
1. Tidak tamat SD
g. Tingkat pendidikan  2 juta
2. SD h. Penghasilan
kepala keluarga ≥ 2 juta
3. SMP

4. SMA
Apakah ada balita dalam keluarga yang pernah didiagnosa Stunting?
3 2
1. Ya 2. Tidak
Bila ya, apakah selama ini sudah mendapatkan pendampingan dari tenaga
-
4 kesehatan?

1. Ya 2. Tidak
Apakah ada anggota keluarga yang positif Covid -19 ?
5 2
1. Ya 2. Tidak
Apakah ada anggota keluarga yang berusia ≥ 6 tahun belum divaksinasi
1
6 covid-19 ?

1. Ya 2. Tidak
7 Bila ya, berapa jumlah yang belum divaksinasi tsb ? 1

Sebutkan usia berapa yang belum divaksin? -

8. 1. 6 – 11 tahun -
2. 12 – 18 tahun 3
3.  18 tahun
Bila belum divaksinasi Covid-19, tuliskan alasanya?
4
9 1. Tidak berani/takut
2. Tidak ada waktu
3. Ada penyakit penyerta
4. Dll (Darah Tinggi)
Apakah anggota keluarga rajin melakukakan cuci tangan pakai sabun
setelah beraktifitas? 1
10
1. Ya
2. Tidak

Apakah anggota keluarga menggunakan masker selama kegiatan diluar

rumah? 1
11
1. Ya
2. Tidak
II. KESEHATAN KELUARGA KELOMPOK KHUSUS

1. Kehamilan (diisi bila ada)

1) Gravida- Partus-Abortus-
2) Umur kehamilan saat di kaji : ……………………………………
3) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya ? YA / TIDAK
Bila YA, Periksa pada :

1. Nakes
2. Dukun
Frekuensi pemeriksaan kehamilan:………………………………………….x

Bila tidak periksa, sebutkan alasannya

…………………………………………………………………………………

4) Kapan pemeriksaan Hb terakhir dilakukan

1. 1 bulan yang lalu (Hb……… gram %)
2.  1 bulan (Hb……… gram %)
3. Tidak pernah diperiksa
5) Berapa kali frekuensi konsumsi tablet tambah darah (Fe) dalam seminggu
(minimal 4 tablet)

1. Ya

2. Tidak

6) Apakah mendapatkan tablet Kalsium…… tablet (1 tablet/hari)

7) Apakah ada masalah atau penyulit selama kehamilan

1. Ya, Sebutkan

2. Tidak

2. Persalinan dan Nifas

1) Yang menolong persalinan :

1. Nakes
2. Dukun
Apakah ibu mengalami komplikasi / masalah saat persalinan dan nifas : tidak

2) Dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)

1. Ya
2. Tidak
3) Apakah mendapatkan Vitamin A Nifas Ya Tablet
 3. Palayanan Kontrasepsi

Apakah Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga

Berencana ?

1. Ya
2. Tidak (Sudah steril)

4. Anak Usia 0-24 Bulan

1) Apakah saat ini bayi masih disusui/diberi ASI (Air Susu Ibu)?
1. Ya
2. Tidak
2) Pada saat umur berapa Ibu mulai memberikan/mengenalkan minuman (cairan)
atau makanan selain ASI untuk yang pertama kali?
1. 0 – 7 hari 3. 1 – < 2 bulan 5. 3 - < 4 bulan 7. 5 - < 6 bulan

2. 8 – 29 hari 4. 2 - < 3 bulan 6. 4 - < 5 bulan 8. ≥ 6 bulan

3) Jika sudah tidak diberi ASI, pada umur berapa disapih? 1,5 tahun
4) Apa jenis minuman (cairan) atau makanan selain ASI, yang diberikan pada
bulan pertama sejak mulai diberikan minuman (cairan) atau makanan pada
umur tersebut?
1. Susu formula 6. Air tajin
2. Susu non-formula 7. Buah dihaluskan (pisang, dll)
3. Bubur formula 8. Bubur nasi/nasi tim/nasi/lauk dihaluskan
4. Biskuit 9. Sari buah
5. Bubur tepung/bubur saring 10. Lainnya, sebutkan…………..
5) Berapa berat badan ketika dilahirkan 2,2 gram
6) Berapa panjang badan ketika dilahirkan 48 cm
7) Apakah anak ditimbang berat badan setiap bulan
1. Ya
2. Tidak

5. Anak Usia 24-60 bulan

1) Dalam 1 bulan terakhir, apakah ada balita yang pernah di diagnosis salah satu
penyakit infeksi?
1. Infeksi Saluran Pernafasan Atas (ISPA)
2. Diare
3. Pneumonia
4. Tb Paru
5. Campak
6. Kecacingan

2) Apakah saat balita sakit apa yang dilakukan keluarga ?

1. Berobat ke pelayanan kesehatan
 2. Berobat ke dukun

3. Tidak diobati sembuh sendiri

3) Apakah balita mendapatkan imunisasi dasar sebagai berikut:

1. DPT-HB Combo / DPT-HB-HiB 1
2. DPT-HB Combo / DPT-HB-HiB 2
3. DPT-HB Combo / DPT-HB-HiB 3
4. Oral Polio Vaccine (OPV) 1
5. Oral Polio Vaccine (OPV) 2
6. Ivated Poliovirus Vaccine (IPV)
7. Inactivated Poliovirus Vaccine
(IPV)
8. Inactivated Poliovirus Vaccine
(IPV)
9. Inactivated Poliovirus Vaccine
(IPV)
10. Campak/ MR/ MMR

4) Data Antropometri Balita

No Nama Umur JK BB TB /PB LILA Status Gizi

1. Ahmad Atha Akbar 2 th L 14 kg 82 cm

2.
3.
4.

6. Remaja Putri (12 -18 tahun)

1) Apakah 1 bulan terakhir mengalami gejala anemia?
2) Apakah 1 bulan terakhir pernah diperiksa Hb?
3) Apakah jadwal menstruasi teratur?
4) Apakah pernah mendapatkan tablet Fe (4 tablet perbulan)

7. Lansia (≥ 55 tahun)

1) Umur …………tahun
2) Penyakit yang diderita : ..........................................
3) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari : Mandiri / Dibantu

III. DATA GOLONGAN DARAH

Apakah ada anak usia pra sekolah (5-7 tahun) belum periksa golongan darah?

1) Ada
2) Tidak
 Golongan Golongan
No Nama No Nama
Darah Darah

1. Novi Edison AB 5. Chelsa Halimah AB

2. Meli Zurnaiti AB 6. Ahmad Atha Akbar AB

3. Deva Agustin AB 7.

4. Revi Wahyu Dwinata AB 8.

IV. LINGKUNGAN PERUMAHAN ( Data didapatkan dari Pengamatan Langsung)

Sarana air bersih a Tidak ada

1 (SGL/SPT/PP/KU/PAH)
b Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan (berwarna,
berbau, berasa

c Ada, memenuhi syarat kesehatan (tidak berwarna, √

tidak berbau dan tidak berasa)

2 Jamban (sarana a Tidak ada

pembuangan kotoran)
b Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan (ada kloset
Jamban (sarana dibuang ke sungai, sawah/kebun
pembuangan kotoran)
c Ada, memenuhi syarat kesehatan (ada kloset leher √
Jamban (sarana angsa dilengkapi septitank
pembuangan kotoran)

3 Sarana Pembuangan Air a. Tidak ada

Limbah (SPAL)
b. Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan ( 10 meter)
dari sumber air

c. Ada, memenuhi syarat kesehatan (10 meter) dari √

sumber air

4 Sarana Pembuangan a Tidak ada

Sampah / Tempat
Sampah b Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup √

c Ada, kedap air dan bertutup

5 Membuka Jendela a Tidak pernah dibuka

Rumah
b Kadang-kadang

c Setiap hari dibuka √

6 Membersihkan rumah a Tidak pernah
dan halaman
b Kadang-kadang

c Setiap hari √

7 Membuang tinja bayi a Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan

dan balita ke jamban
b Kadang-kadang ke jamban

c Setiap hari dibuang ke jamban √

8 Membuang sampah a Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan

pada tempat sampah
b Kadang-kadang ke tempat sampah

c Setiap hari dibuang ke tempat sampah √

 LOPORAN INDIVIDU

NAMA MAHASISWA : Citra Syifa Khairiyah Ramadhan

KELURAHAN/DESA : Pasar Bembah
KECAMATAN : Kec. Air Napal
KABUPATEN/KOTA : Bengkulu utara

1. Analisa Data

N DATA MASALAH KESEHATAN

O
1
Data subjektof :
 Ny. M mengatakan berumur 45 tahun Tidak dapat divaksinasi karena
 Ny. M mengatakan tidak bisa divaksin darah tinggi
karena darah tinggi
 Ny. M mengatakan sering sakit kepala
saat darah tinggi

Data Objektif
 Didapat vital sign
TD : 160/90 mmHg
N : 82 X/Menit
P : 23 X/Menit
S : 36 c

2. Rencana Kegiatan

Masalah
N Kesehatan Intervensi Penangun jawab
O

1 Hipertensi pada 1. Berikan penkes 1. Citra Syifa Khairiyah R.

Ny. M tentang Kelompok (Prodi Sarjana Terapan
komorbid yang Kebidanan)
tidak dapat
divaksin khususnya
hipertensi (darah
tinggi)

2. Edukasi Faktor- 2. Adin Nurmala Sari

faktor darah tinggi (Prodi Sarjana Terapan
Sebelum di vaksin GIZI)
 serta
penanganannya

3. Edukasi
Pencegahan dan
Pengendalian
Hipertensi

3. Pelaksanaan dan evaluasi kegiatan

Nama dan paraf

N Masalah kesehatan Implementasi evaluasi pelaksana kegitan
O

1 Hipertensi pada Ny. 1 Memberikan penkes Ny. M sudah 1. Citra Syifa K.R
M tentang Kelompok mengetahui
komorbid yang tidak tentang
dapat divaksin Kelompok
khususnya hipertensi komorbid yang
(darah tinggi) tidak dapat
(Tanggal: 15 Januari divaksin ..........................
2022) khususnya
hipertensi (darah
tinggi)

2. Mengedukasi Ny.M
Faktor-faktor darah mengetahui
tinggi Sebelum di Faktor-faktor 2. Adin Nurmala
vaksin serta darah tinggi Sari
penanganannya Sebelum di
(Tanggal: 16 Januari vaksin serta
2022) penanganannya

Ny.M sudah
3. Memberitahu mengetahui cara ..........................
Pencegahan dan pencegahan dan
Pengendalian pengendalian
Hipertensi hipertensi
(Tanggal: 16 Januari
2022)
Lampiran