LAPORAN INDIVIDU

PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU

DESA SELUBUK, KECAMATAN AIR NAPAL,
KABUPATEN BENGKULU UTARA

DISUSUN OLEH:

TEZA VERONICA
NIM. P05140119092

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 A. PengkajianKeluarga

Nama Mahasiswa: Teza Veronica

Dusun :I
No KK : 1703161312180005

FORMULIR PENGUMPULAN DATA DASAR

PRAKTIK KERJA LAPANGAN TERPADU (PKLT)
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN BENGKULU
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi Bengkulu

2 Kabupaten Bengkulu Utara

3 Kecamatan Air Napal

4 Nama Puskesmas PKM Air Napal

5 Desa Selubuk

6 RT/RW -

7 No. Rumah

8 Alamat Rumah Ds.Selubuk

I. DATA KELUARGA
A. DATA KELUARGA
1 Nama Kepala Keluarga : Yurnaini
2
orang 1 orang
Laki-
Laki-laki : Perempuan : b. ∑ Anggota Keluarga laki : ........
a. ∑ Anggota Keluarga 1 Perempuan : .....
dewasa (≥15 thn)
...

orang orang
Laki-laki : ........ Laki-laki :
Perempuan : ........ ........
c. ∑ Anggota Keluarga (6- 14 d. ∑ Anggota Keluarga (12-
tahun) 59 bulan) Perempuan : .....
...

1. Islam √
orang 2. Protestan
e. ∑ Anggota Keluarga Bayi
Laki-laki : ........ f.Agama 3. Katolik
(0-11 bulan)
Perempuan : ........ 4. Hindu
5. Budha
 1. Tidak tamat SD
2. SD
g. Tingkat  2 juta√
3. SMP h. Penghasilan
pendidikankepalakeluarga ≥ 2 juta
4. SMA
5. Perguruan Tinggi

Apakah ada balitadalamkeluarga yang pernah didiagnosa Stunting?

3 1. Ya 2. Tidak

Bila ya, apakah selama ini sudahmendapatkanpendampingandaritenagakesehatan?

4
1. Ya 2. Tidak

Apakah ada anggota keluarga yang positif Covid -19 ?

5
1. Ya 2. Tidak

Apakahadaanggotakeluarga yang berusia ≥ 6 tahunbelumdivaksinasi covid-19 ?

6
1. Ya 2. Tidak

7 Bilaya, berapajumlah yang belumdivaksinasitsb?

Sebutkanusiaberapa yang belumdivaksin?

1. 6 – 11 tahun
8.
2. 12 – 18 tahun
3.  18 tahun

Bilabelumdivaksinasi Covid-19, tuliskanalasanya?

1. Tidakberani/takut
9 2. Tidakadawaktu
3. Ada penyakitpenyerta
4. dll…………………………………………………………………………….

Apakahanggotakeluargarajinmelakukakancucitanganpakaisabunsetelahberaktifitas?
10 1. Ya
2. Tidak

Apakahanggotakeluargamenggunakan masker selamakegiatandiluarrumah?

11 1. Ya
2. Tidak
II. KESEHATAN KELUARGA KELOMPOK KHUSUS

1. Kehamilan (diisibilaada)
1) Gravida........ Partus.............Abortus..........
2) Umurkehamilansaat di kaji : ……………………………………
3) Apakahibumemeriksakankehamilannya ? YA / TIDAK
BilaYA, Periksa pada :
1. Nakes
2. Dukun
Frekuensipemeriksaankehamilan:………………………………………….x
Bilatidakperiksa, sebutkanalasannya
…………………………………………………………………………………
4) Kapan pemeriksaan Hb terakhirdilakukan
1. 1 bulan yang lalu (Hb……… gram %)
2.  1 bulan (Hb……… gram %)
3. Tidakpernahdiperiksa
5) Berapa kali frekuensikonsumsi tablet tambahdarah (Fe) dalamseminggu (minimal 4
tablet)
1. Ya
2. Tidak
6) Apakahmendapatkan tablet Kalsium…… tablet (1 tablet/hari)
7) Apakahadamasalahataupenyulitselamakehamilan
1. Ya, Sebutkan
2. Tidak

2. Persalinan dan Nifas

1) Yang menolongpersalinan :
1. Nakes
2. Dukun
Apakahibumengalamikomplikasi/masalahsaatpersalinandan nifas :
………………………………….
2) DilakukanInisiasiMenyusu Dini (IMD)
1. Ya
2. Tidak
3) Apakahmendapatkan Vitamin A Nifas …… Tablet

3. PalayananKontrasepsi
Apakah Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana ?
1. Ya
2. Tidak
4. Anak Usia 0-24 Bulan
1) Apakahsaatinibayimasihdisusui/diberiASI(Air SusuIbu)?
1. Ya
2. Tidak
2) PadasaatumurberapaIbumulaimemberikan/mengenalkanminuman(cairan)
ataumakananselain ASIuntukyangpertamakali?
1. 0–7hari 3.1–<2bulan5. 3- <4bulan 7. 5- <6bulan
2. 8–29hari 4. 2- <3bulan 6.4- <5bulan 8. ≥6bulan
3) JikasudahtidakdiberiASI,padaumurberapadisapih?
4) Apajenisminuman(cairan) ataumakananselain
ASI,yangdiberikanpadabulanpertamasejakmulaidiberikanminuman(cairan)
ataumakananpadaumurtersebut?
1. Susu formula 6. Air tajin
2. Susu non-formula 7. Buahdihaluskan (pisang, dll)
3. Bubur formula 8. Bubur nasi/nasi tim/nasi/laukdihaluskan
4. Biskuit 9. Sari buah
5. Buburtepung/bubursaring 10. Lainnya, sebutkan…………..
5) Berapaberat badan ketikadilahirkan ………………….gram
6) Berapapanjang badan ketikadilahirkan …………………cm
7) Apakahanakditimbangberat badan setiapbulan
1. Ya
2. Tidak

5. Anak Usia 24-60 bulan

1) Dalam1bulanterakhir,apakahadabalita yang pernahdidiagnosis salah
satupenyakitinfeksi?
1. InfeksiSaluranPernafasan Atas (ISPA)
2. Diare
3. Pneumonia
4. Tb Paru
5. Campak
6. Kecacingan

2) Apakahsaatbalitasakitapa yang dilakukankeluarga ?

1. Berobatkepelayanankesehatan
2. Berobatke dukun
3. Tidakdiobatisembuhsendiri

3) Apakahbalitamendapatkanimunisasidasarsebagaiberikut:
1. DPT-HBCombo/DPT-HB-HiB1 6. Ivated PoliovirusVaccine(IPV)
2. DPT-HBCombo/DPT-HB-HiB2 7. Inactivated PoliovirusVaccine(IPV)
1
3. DPT-HBCombo/DPT-HB-HiB3 8. Inactivated PoliovirusVaccine(IPV)
2
 4. OralPolio Vaccine(OPV) 1 9. Inactivated PoliovirusVaccine(IPV)
3
5. OralPolio Vaccine(OPV) 2 10. Campak/MR/MMR

4) Data AntropometriBalita
No Nama Umur JK BB TB /PB LILA Status Gizi
1.
2.
3.
4.

6. Remaja Putri (12 -18 tahun)

1) Apakah 1 bulanterakhirmengalamigejala anemia?
2) Apakah 1 bulanterakhirpernahdiperiksa Hb?
3) Apakahjadwalmenstruasiteratur?
4) Apakahpernahmendapatkan tablet Fe (4 tablet perbulan)

7. Lansia (≥ 55 tahun)
1) Umur …………tahun
2) Penyakit yang diderita : ..........................................
3) Pemenuhan kebutuhan sehari-hari :Mandiri / Dibantu

III. DATA GOLONGAN DARAH

Apakahadaanakusiaprasekolah (5-7 tahun) belumperiksagolongandarah?
1) Ada
2) Tidak

Golongan Golongan
No Nama No Nama
Darah Darah

1. 5.
2. 6.
3. 7.
4. 8.

IV. LINGKUNGAN PERUMAHAN ( DatadidapatkandariPengamatanLangsung)

1 Sarana air bersih a Tidak ada
(SGL/SPT/PP/KU/PAH) b Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan (berwarna, berbau,
berasa
c Ada, memenuhi syarat kesehatan (tidakberwarna, tidakberbau √
 dan tidakberasa)
2 Jamban (sarana pembuangan a Tidakada
kotoran) b Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan
Jamban (sarana pembuangan (adaklosetdibuangkesungai, sawah/kebun
kotoran)
c Ada, memenuhi syarat kesehatan √
Jamban (sarana pembuangan
kotoran) (adaklosetleherangsadilengkapiseptitank
3 Sarana Pembuangan Air a. Tidak ada
Limbah (SPAL) b. Ada, tidak memenuhi syarat kesehatan ( 10 meter)
darisumber air
c. Ada, memenuhi syarat kesehatan (10 meter) darisumber air √
4 Sarana Pembuangan a Tidak ada
Sampah / Tempat Sampah b Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup
c Ada, kedap air dan bertutup √
5 Membuka Jendela Rumah a Tidak pernah dibuka
b Kadang-kadang
c Setiap hari dibuka √
6 Membersihkan rumah dan a Tidak pernah
halaman b Kadang-kadang
c Setiap hari √
7 Membuang tinja bayi dan a Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan
balita ke jamban b Kadang-kadang ke jamban
c Setiap hari dibuang ke jamban √
8 Membuang sampah pada a Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan
tempat sampah b Kadang-kadang ke tempat sampah
c Setiap hari dibuang ke tempat sampah √

B. Analisis Data
No DATA MASALAH KESEHATAN
1. Data Subjektif 1. Ibu mengatakan sudah memasuki umur 50
tahun
2. Ibu mengatakan terkadang merasa panas (hot
flush) tiba-tiba di area leher dan wajah
3. Ibu terganggu dengan keadaannya dan sering
cemas
 Data Objektif : 3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : cukup
Kesadaran : composmentis
TTV :
-Tekanan Darah : 140/90 mmHg
-Suhu : 37,6%
-Nadi : 90x/m
-Pernapasan : 20x/m

C. RencanaKegiatan

No. Masalah Kesehatan Intervensi Penanggung Jawab

1. Menopouse dengan 1. 1. Teza (Prodi D3 Kebidanan)
hot flush pada Ny.Y 2. 2. Yulinda (Prodi D3 Farmasi)
3. 2. Wimpi (Prodi D3 Gizi)
4. 4. Wira (Prodi D3 Keperawataan

II. Pelaksanaan dan Evaluasi Kegiatan

No Masalah Implementasi Evaluasi Nama dan Paraf

. Kesehatan Pelaksana
Kegiatan

1. Menopouse 1. Menjelaskan teteng 1. Ibu mengerti tentang 1. …………….

dengan Menopouse menopause
Hot (tanggal :
flush ………………) 2. Ibu mampu 2. …………….
menerapkan pola hidup
2. Menganjurkan ibu sehat olahraga teratur 3. …………….
untuk makan yang dan mengonsmsi
mengandung makanan bergizi 4. …………….
vitamin dan kalsium
(tanggal : 3. Ibu merasa tidak
………………) terganggu lagi dengan
masalahnya
3. Menganjurkan ibu
untuk menerapkan 4. Ibu sudah tidak
pola hidup sehat merasa cemas

(tanggal :
………………)

4. Menganjurkan ibu
mengatasi hot flush
dengan berpikir
positif dan tidak
panik
(tanggal :
………………)