KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN MASALAH

KEPERAWATAN GANGGUAN RASA NYAMAN
PADA TN.R DI LINGKUNGAN KELURAHAN CANDIMAS
KECAMATAN KOTABUMI UDIK

Disusun Oleh :

Annisa Abidin
NIM : 1814301011

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI D-IV SARJANA TERAPAN
TAHUN 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN GANGGUAN RASA NYAMAN
PADA TN.R DI LINGKUNGAN KELURAHAN CANDIMAS
KECAMATAN KOTABUMI UDIK

A. PENGKAJIAN
Hari/ Tgl : Jum’at, 5 Maret 2020
Jam : 10.00
Nama Mhs : Annisa Abidin

1. Identitas
a. Nama : Tn.R
b. Tempat /tgl lahir : Candimas, 5 Mei 1954
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Status Perkawinan : Menikah
e. Agama : Islam
f. Suku : Jawa Tengah

2. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

a. Pekerjaan saat ini : Buruh
b. Pekerjaan sebelumnya : Petani
c. Sumber pendapatan : Hasil gaji dari buruh
d. Kecukupan pendapatan : Pendapatan mencukupi

3. Lingkungan tempat tinggal

Ruangan dalam rumah tampak bersih terdapat penerangan di seluruh
ruangan dan terdapat beberapa tanaman hidup di dalem rumah, banyak
terdapat jendela di rumah, WC terpisah dengan rumah di bagian belakang
rumah. Terdapat 2 sumur bor dan biasa karena di rumahnya kesulitan air.
Pembuangan sampah melalui tukang sampah yang diambil setiap pagi oleh
petugas di depan rumah.

4. Riwayat Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
1. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir :
Tn. R mengatakan bahwa ia sering merasakan sulit tidur dan setiap
malam badannya gatal-gatal seperti biduran dan sering minum obat
gatal berupa CTM untuk mengurangi gatal dan agar bisa tidur serta
banyak luka akibat garukannya.
 2. Gejala yang dirasakan :
Tn.R selalu mengeluh sulit tidur dan merasa gatal saat malam hari
3. Faktor pencetus :
Setelah berkerja seharian
4. Timbulnya keluhan :

(×) mendadak ( )bertahap

5. Upaya mengatasi :
Tn.R selalu minum obat CTM untuk mengurangi gatal dan sulit
tidurnya
6. Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktek/bidan/perawat ?
Tn.R mengatakan sering berobat ke mantri di dekat rumahnya
7. Mengkomsumsi obat-obatan sendiri ?, obat tradisional ?
Tn.R biasanya membeli obat-obatan dari apotik

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah diderita :
Tn.R pernah mengalami stroke ringan karena darah tinggi selama 4
bulan
2. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, debu dll ) :
Tn.R mempunyai alergi terhadap makanan yang berasal dari laut
jika dikonsumsi kulitnya muncul bercak biduran dan terasa sangat
gatal
3. Riwayat kecelakaan :
Tn.R pernah mengalami kecelakaan sepeda motor 3 kali pada usia
37 tahun yang mengakibatkan klien patah tangan ,52 tahun yang
mengakibatkan klien di rawat di rumah sakit karena pendarahan
kepala dan pada usia 58 tahun klien hanya luka-luka ringan saja
4. Riwayat pernah dirawat di RS :
Tn.R pernah di rawat di rumah sakit karena mengalami darah tinggi
dan stroke ringan selama 4 bulan
5. Riwayat pemakaian obat :
Obat-obatan yang sering dipakai adalah obat CTM dan amlodipine

5. Pola Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
Tn.R mengatakan bahwa ia merokok dari usia 15 tahun sampai
sekarang dan tidak bisa berhenti untuk merokok.
b. Nutrisi metabolik
Tn.R makan 2-3 kali sehari,nafsu makannya baik. Ia mengkonsumsi
semua makanan tetapi tidak memakan makanan yang berasal dari laut.
Setiap pagi klien minum teh dan pada siang hari,sore hari dan malam
 hari klien minum kopi
c. Eliminasi
BAK :

Frekuensi BAK bisa sampai 8 kali biasanya rasa ingin BAK muncul
pada setiap pagi hari setelah bangun tidur,setelah minum
banyak,kedinginan dan malam hari. Tidak ada keluhan BAK
BAB :
Frekuensi BAB 1-2x sehari, biasanya pagi hari atau saat malam hari.
Konsistensi padat, tidak ada keluhan saat BAB
 d. Aktifitas Pola Latihan
Tn.R memiliki rutinitas 1-2x sehari,kebersihan sehari-hari dilakukan
mandiri,aktifitas keseharian Tn 4 adalah menjadi buruh bangunan dan
kadang bertani di kebun miliknya. Tidak ada masalah dalam
aktifitasnya tetapi jika tn.R terlalu lelah ia akan pusing dan lemas,
tn.R mandiri dengan kegiatan sehari-harinya.
e. Pola istirahat tidur
Tn.R mengatakan tidur biasanya 6-7 jam di malam hari dan tidur
siang biasanya 1 jam jika ada waktu untuk istirahat, Tetapi klien
mengeluh saat ingin tidur selesai mandi badannya terasa gatal dan
muncul biduran yang membua ia tidak nyaman dan saat tidur harus
minum obat CTM
f. Pola Kognitif Persepsi
Tn.R memiliki masalah pengelihatan rabun senja, saat berada di
ruangan yang tidak ada cahaya Tn.R harus menggunakan kacamata
untuk membaca dan melihat dengan jelas.Tn.R tidak memiliki
masalah pendengaran pada telinganya. tn.R tidak memiliki kesulitan
dalam mengambil keputusan
g. Persepsi diri-Pola konsep diri
Tn.R memandang dirinya sebagai pribadi yang sehat dan gagah. Klien
masih bisa mengerjakan rutinitas yang sama sejak dari masa muda.
Tn.R mengatakan bahwa orang lain mengenal dirinya sebagai
seseorang yang ramah dan mudah bergaul
h. Pola Peran-Hubungan
Tn.R memiliki istri dan lingungan tn.R tidak ada masalah
i. Sexualitas
Tn.R memiliki 5 anak , 3 anak perempuan dan 2 laki-laki. Tn.R tidak
memiliki masalah seksual
j. Koping-Pola Toleransi Stress
Tn.R mengatakan sering tertekan saat tidak ada pekerjaan yang harus
dikerjakan dan ia perlu menafkahi istirnya dan mencari makan untuk
sehari-hari
k. Nilai-Pola Keyakinan
Tn.R menganut agama islam dan ia selalu solat 5 waktu serta berdo’a
walaupun ia sedang berkerja tidak pernah meninggalkan solat.

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Compos Mentis
b. TTV :130/100
c. BB/TB : 55kg/157 cm
 d. Kepala
Rambut :
Rambut Tn.R sudah putih menyeluruh,tampak lebat,bersih dan tidak ada benjolan
ataupun lesi
Mata :
Mata simetris, bersih,mata tidak anemis
Telinga :
Telinga simetris ,bersih ,pendengaran normal
Mulut, gigi dan bibir :
Tn.R menggunakan gigi palsu buatan atas dan bawah ,bibir tampak hitan,berkumis dan
simetris, tidak ada masalah dalam mulutnya.
e. Dada :
Dada simetris kanan dan kiri,tidak ada
lesi,tidak ada nyeri tekan dan lepas,
f. Abdomen :
Perut rata,simetris, tidak ada luka ataupun nyeri tekan dan lepas
g. Kulit :
Turgor kulit kering,tidak elastis,warna kulit sawo matang terdapat banyak bekas luka
garukan pada kulit, kebersihan kurang
h. Ekstremitas Atas :
Ekstremitas atas simetris,bisa digerakkan,tidak ada kelainan
i. Ekstremitas bawah :
Eksremitas bawah simetris,bisa digerakkan,tidak ada kelainan

7. Pengkajian Khusus ( Format Terlampir )

a. Fungsi kognitif SPMSQ :

N Item Ben Sala

o Pertanyaan ar h
1 Jam berapa
sekarang ? Jawab : √
Sekitar jam 10
2 Tahun berapa sekarang
? Jawab : 2021 √
3 Kapan Bapak/Ibu lahir? √
Jawab : 5 mei 1954
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang
? Jawab : 67an √
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang
? Jawab : candimas √
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal
bersama Bapak/Ibu? √
Jawab : 2
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal
bersama Bapak/Ibu ? √
Jawab : hanya istri Ny.T
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia
? Jawab : 1945 √
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang
? Jawab :Jokowi √
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1
? Jawab : Benar √
JUMLAH 10
Analisi Benar
s 10 : Fungsi intelektual utuh
Hasil : : 0-
Skore 2
Salah
Skore : 3-4 : Kerusakan intelektual
Salah Ringan
Skore : 5-7 : Kerusakan intelektual
Salah Sedang
Skore :8-10 : Kerusakan intelektual
Salah BERAT
 b. Status fungsional (Katz Indeks ) :

N Aktivit Mand Tergantun

o as iri g
1 Mandi
Mandi
ri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau √

mandi sendiri sepenuhnya

Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh, bantuan
masuk dan keluar dari bak mandi, serta tidak mandi
Sendiri
2 Berpakai
an
Mandiri :
√
Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian, melepaskan pakaian,
mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju 8sendiri atau hanya sebagian
3 Ke Kamar
Kecil Mandiri
:
√
Masuk dan keluar dari kamar kecil
kemudian membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil
dan menggunakan pispot
4 Berpind
ah
Mandiri
√
:
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
 Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur
atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih
perpindahan
5 Kontinen √
 Mandiri : √
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total;
penggunaan kateter,pispot, enema dan
pembalut ( pampers )
6 Makan √
Mandir
i:
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring
dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan
makan
parenteral ( NGT )
Keterangan : NILAI A
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil :
Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah,
kekamar kecil, mandi dan berpakaian.

Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi

tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
dan satu fungsi tambahan.

Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan

Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut

 c. MMSE :

N ITEM PENILAIAN BEN SAL

O AR AH
(1) (0)
1 ORIENTASI
1. Tahun berapa sekarang? √
2. Musim apa sekarang ? √
3. Tanggal berapa sekarang ? √
4. Hari apa sekarang ? √
5. Bulan apa sekarang ? √
6. Dinegara mana anda tinggal ? √
7. Di Provinsi mana anda tinggal ? √
8. Di kabupaten mana anda tinggal ? √
9. Di kecamatan mana anda tinggal ? √
10. Di desa mana anda tinggal ? √
2 REGISTRASI
Minta klien menyebutkan tiga obyek
11. Televisi √
12. Kursi √
13. Motor √
3 PERHATIAN DAN KALKULASI
Minta klien mengeja 5 kata dari
belakang, misal” BAPAK “
14. K √
15. A √
16. P √
17. A √
18. B √
4 MENGINGAT
Minta klien untuk mengulang 3 obyek
Diatas
19. Televisi √
20. Kursi √
21. Motor √
5 Bahasa
A. Penamaan
Tunjukkan 2 benda minta klien

menyebutkan :
22. Buku √
23. Polpen √
b. Pengulangan
Minta klien mengulangi
tiga kalimat berikut
24. “Tak ada jika, dan, atau tetapi “ √
c. Perintah tiga langkah
25. Ambil kertas ! √
26. Lipat dua ! √
27. Taruh dilantai ! √
d. Turuti hal berikut
28. Tutup mata √
29. Tulis satu kalimat √
30. Salin gambar √
JUMLAH 26
 d. APGAR keluarga :

N ITEMS PENILAIAN SELAL KADAN TIDAK

O U
G- PERNA
KADAN H
(2)
G (0)
(1)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga ( teman-teman ) saya untuk √
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya membicarakan sesuatu √
dengan saya dan mengungkapkan masalah
saya.
3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga ( teman-
teman ) saya menerima & mendukung √
keinginan saya untuk melakukan aktifitas
atau arah
baru.
4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga ( teman-
teman ) saya mengekspresikan afek dan √
berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai.
5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman saya
√
dan saya menyediakan waktu bersama-
sama mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH 7
 e. Skala Depresi :

N PERTANYAA Y Tid
O N a ak
1 APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN KEHIDUPAN
√
ANDA?
2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK
√
KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA
3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA KOSONG? √
4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? √
5 APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG BAIK
SETIAP SAAT? √

6 APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG BURUK

√
AKAN TERJADI PADA ANDA?
7 APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK SEBAGIAN
BESAR HIDUP ANDA? √

8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? √

9 APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA √
PERGI
KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANG
BARU?
10 APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK
MASALAH
√
DENGAN DAYA INGAT ANDA
DIBANDINGKAN KEBANYAKAN ORANG ?
11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA
SEKARANG MENYENANGKAN? √

12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI √

PERASAAN ANDA SAAT INI?
13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? √
14 APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA TIDAK √
ADA HARAPAN?
15 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH BAIK
√
KEADAANNYA DARIPADA ANDA?
 f. Screening Fall :

FUNGTIONAL REACH (FR) TEST

N LANGK
O AH
1 MINTA PASIEN BERDIRI DI SISI TEMBOK DENGAN TANGAN
DIRENTANGKAN KEDEPAN
2 BERI TANDA LETAK TANGAN I
3 MINTA PASIEN CONDONG KEDEPAN TANPA MELANGKAH SELAMA
1-2 MENIT, DENGAN TANGAN DIRENTANGKAN KE DEPAN
4 BERI TANDA LETAK TANGAN KE II PADA POSISI CONDONG
5 UKUR JARAK ANTARA TANDA TANGAN I & KE II

INTERPRETASI : Tn.R tidak memiliki resiko roboh

USIA LEBIH 70 TAHUN : KURANG 6 INCHI : RESIKO ROBOH

THE TIMED UP AND GO (TUG) TEST

N LANGK
O AH
1 POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI
2 MINTA PASIENBERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH(3
METER), KEMBALI KE KURSI, UKUR WAKTU DALAM
DETIK

INTERPRETASI : Tn.R dapat melakukan instruksi dalam waktu 13 detik

Score:
≤ 10 detik : low risk of falling
11 - 19 detik : low to moderate risk for falling
20 – 29 detik : moderate to high risk for falling
≥ 30 detik : impaired mobility and is at high risk of falling
 g. Skala Norton

SKOR NORTON
PERHITUNGAN SKOR NORTON

NO KEADAAN PASIEN SKOR

1 KONDISI FISIK UMUM
BAIK 4
LUMAYAN 3
BURUK 2
SANGAT BURUK 1
2 KESADARAN
COMPOSMENTIS 4
APATIS 3
KONFUS/ SOPOR 2
STUPOR/ KOMA 1
3 AKTIVITAS
AMBULAN 4
AMBULAN DENGAN BANTUAN 3
HANYA BISA DUDUK 2
TIDURAN 1
4 MOBILITAS
BERGERAK BEBAS 4
SEDIKIT TERBATAS 3
SANGAT TERBATAS 2
TIDAK BISA BERGERAK 1
5 INKONTINENSIA
TIDAK ADA 4
KADANG-KADANG 3
SERING INKONTINENSIA URINE 2
INKONTINENSIA ALVI DAN URINE 1
Total skor : 20

KATEGORI SKOR:
16-20 : KECIL SEKALI/ TIDAK TERJADI RESIKO DEKUBITUS
12-15 : KEMUNGKINAN KECIL TERJADI RESIKO DEKUBITUS
<12: besar="besar" br="br" dekubitus="dekubitus" kemungkinan="kemungkinan" resiko="resiko"
terjadi="terjadi">
 B. Analisa Data

Data Pendukung Masalah Keperawatan Etiologi

DS : Gangguan Rasa Nyaman Kurang Pengendalian
Lingkungan
-Tn.R mengatakan sulit tidur
setiap malam
-Tn.R mengatakan setiap
malam merasa gatal dan timbul
biduran
DO:
-Terdapat lesi pada kulit
- Tampak bekas luka garukan
DS : Defisit Ilmu Pengetahuan Kurang Terpapar Informasi
-Tn.R bertanya apakah minum
CTM setiap hari berbahaya
DO :
-Tn.R tampak kebingungan
DS : Gangguan Integritas Kulit Proses Penuaan
-Tn.R setiap malam tubuh nya
sangat gatal dan muncul
biduran
-Tn.R mengatakan tidak bisa
menahan rasa gatalnya ia sering
menggaruk dengan tanga,pisau
dan kayu yang bisa digunakan
untuk mengurangi rasa gatal
-Tn.R mengatakan gatal dan
biduran muncul saat malam
hari

DO :
-terdapat lesi di seluruh tubuh
yang sudah mulai mengering
-tampak kemerahan
-kulit kasar,elastisiras kulit
menurun
-turgor kulit menurun
C. Prioritas Masalah
 Gangguan rasa nyaman b,d kurang pengendalian lingkungan
 Defisit ilmu pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
 Gangguan integritas kulit b.d proses penuaan

D. Intervensi
Prioritas Masalah Tujuan Intervensi
Gangguan rasa -keluhan tidak
Observasi :
nyaman b,d kurang nyaman menurun
- identifikasi apakah
pengendalian -kesulitan tidur
hipnosis diri dapat
lingkungan menurun
digunakan
-gatal menurun
- identifikasi kesesuaian
-postur tubuh
sugesti hipnosis
membaik
Terapeutik :
-tetapkam tujuan hipnosis
diri

Edukasi :
-ajarkan prosedur
hipnosis diri sesuai
kebutuhan dan tujuan
-anjurkan
memodifikasinprosedur
hipnosis diri berdasarkan
respons dan kenyamanan
Defisit ilmu -perilaku sesuai Observasi :
pengetahuan b.d dengan pengetahuan
-identifikasi kemampuan
kurang terpapar
-pertanyaan tentang pasien dan keluarga
informasi
masalah yang menerima informasi
dihadapi menurun
Terapeutik
-perilaku membaik -persiapkan materi dan
media edukasi
-berikan kesempatan
pasien dan keluarga
bertanya

Edukasi :
-jelaskan tujuan obat yang
diberikan
-jelaskan indikasi dan
kontraindikasi obat yang
akan diminum
-jelaskan cara kerja obat
secara umum
-jelaskan dosis,cara
pemakaian,waktu dan
lamanya pemberianobat
-anjurkan melihat kondisi
 fisik obat sebelum
dikonsumsi
-ajarkan cara mengatasi
reaksi obat yang tidak
diinginkan
Gangguan integritas
-kerusakan lapisan Observasi :
kulit b.d proses
kulit menurun
penuaan -monitor karakteristik
-kemerahan menurun luka
-tekstur kulit membaik -monitor tanda-tanda
infeksi

Terapeutik :
-berikan salep kulit/lesi

Edukasi :
-jelaskan tanda dan dan
gejala infeksi
-ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri

Kolaborasi :
-kolaborasi pemberian
antibiotik