DAFTAR SASARAN CATIN

Biodata Calon Pengantin (Wanita) Kunjungan .... Kunjungan ....

Nama *
NIK *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
No HP (WA)
Alamat *

Biodata Pasangan (Pria)

Nama *
NIK *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *
No HP (WA)
Alamat *

Provinsi *
Kota/Kab *
Kecamatan *
Kelurahan *

Pernikahan
Tanggal Rencana Pernikahan *

Kunjungan
Tanggal Kunjungan *

Hasil Pemeriksaan Kesehatan Catin Wanita

Berat Badan (Kg) *
Tinggi Badan (cm)*
Indeks Masa Tubuh *
Kadar HB (g/dl) *
(Isi dengan 0 apabila tidak ada data HB)
Ukuran Lila (cm) *
Apakah terpapar rokok? * Ya / Tidak Ya / Tidak

Hasil Pemeriksaan Kesehatan Catin Pria

Apakah merokok? * Ya / Tidak Ya / Tidak

Pendampingan Kepada Catin Wanita

Memberikan penyuluhan / KIE * Ya / Tidak Ya / Tidak
Jenis penyuluhan / KIE yang diberikan : üPerseorangan üPerseorangan
(Apabila Jawaban YA) üKelompok üKelompok
Apakah (sasaran) sudah mendapatkan
Ya / Tidak Ya / Tidak
suplemen tambah darah? *
Apakah (sasaran) sudah mendapatkan
Ya / Tidak Ya / Tidak
suplemen makanan? *
Memfasilitasi rujukan pelayanan * Ya / Tidak Ya / Tidak

Pendampingan Kepada Catin Pria

Memberikan penyuluhan / KIE * Ya / Tidak Ya / Tidak
Jenis penyuluhan / KIE yang diberikan : üPerseorangan üPerseorangan
(Apabila Jawaban YA) üKelompok üKelompok

Catatan
CATIN
Kunjungan .... Kunjungan ....

Ya / Tidak Ya / Tidak

Ya / Tidak Ya / Tidak
 Ya / Tidak Ya / Tidak
üPerseorangan üPerseorangan
üKelompok üKelompok

Ya / Tidak Ya / Tidak

Ya / Tidak Ya / Tidak

Ya / Tidak Ya / Tidak

Ya / Tidak Ya / Tidak
üPerseorangan üPerseorangan
üKelompok üKelompok
 DAFTAR SASARAN BUMIL
Biodata Ibu Hamil Kunjungan .... Kunjungan ....
NIK *
Nama *
Alamat *
Tanggal Lahir Ibu Hamil*
No Handphone / Whatsapp

Hasil Pemeriksaan Kesehatan Ibu Hamil

Tanggal Kunjungan *
Jumlah Anak *
Usia hamil saat ini (0-42 minggu) *
Tinggi Fundus Uteri (Cm) *
Tinggi Badan (cm)*
Berat Badan Bumil (Kg) *
Indeks Masa Tubuh *
Riwayat Penyakit
Kadar Hemoglobin (g/dl) *
Lingkar Lengan Atas (Cm) *
Taksiran Berat Janin (gr) *
Apakah terpapar rokok? * Ya / Tidak Ya / Tidak

Pendampingan kepada Ibu Hamil

Memberikan penyuluhan / KIE * Ya / Tidak Ya / Tidak
Apakah Ibu Hamil sudah mendapatkan
Ya / Tidak Ya / Tidak
suplemen tambah darah? *
Pilih jenis penyuluhan yang diberikan * üPerseorangan üPerseorangan
(Apabila Jawaban YA) üKelompok üKelompok
Memfasilitasi rujukan pelayanan * Ya / Tidak Ya / Tidak
Memfasilitasi bantuan sosial * Ya / Tidak Ya / Tidak
Apabila Jawaban Ya, pilih Jenis Bansos
(PKH, BPNT, PIP, KIS, Lainnya)

Tanggal Kunjungan Berikut (Tgl) *

Catatan
BUMIL
Kunjungan .... Kunjungan ....

Ya / Tidak Ya / Tidak

Ya / Tidak Ya / Tidak

Ya / Tidak Ya / Tidak

üPerseorangan üPerseorangan
üKelompok üKelompok
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
 DAFTAR SASARAN PASCA PERSA
Biodata Ibu Kunjungan ....
NIK *
Nama *
Tanggal Lahir *
Alamat *
No HP (WA)

Riwayat Persalinan
Tanggal melahirkan *
Tanggal Kunjungan *
Tempat Persalinan *
Penolong Persalinan *
Cara Persalinan *
Apakah Ibu mengalami Komplikasi pada
Masa Nifas *
Apabila Jawaban Ya, Pilih Komplikasi *
(Pendarahan, Infeksi, Hipertensi, Lainnya)
Keadaan Bayi * Sehat / Meninggal

Pengunaan KB Pasca Persalinan

Pengunaan KB Pasca Persalinan * Ya / Tidak

Jenis KB Pasca Persalinan (KBPP) *

üIngin Anak di Tunda (IAT)

Alasan Ber KB
üTidak Ingin Anak Lagi (TIAL)

Alasan tidak ingin ber KB *

Hasil Pemeriksaan Kesehatan

Memberikan penyuluhan / KIE * Ya / Tidak
Pilih jenis penyuluhan yang diberikan * üPerseorangan
(Apabila Jawaban YA) üKelompok
Memfasilitasi rujukan pelayanan * Ya / Tidak
Memfasilitasi bantuan sosial * Ya / Tidak

Tanggal Kunjungan Berikut (Tgl) *

Catatan Kegiatan TPK

AR SASARAN PASCA PERSALINAN
Kunjungan .... Kunjungan .... Kunjungan ....

Sehat / Meninggal Sehat / Meninggal Sehat / Meninggal

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

üIngin Anak di Tunda (IAT) üIngin Anak di Tunda (IAT) üIngin Anak di Tunda (IAT)
üTidak Ingin Anak Lagi (TIAL) üTidak Ingin Anak Lagi (TIAL) üTidak Ingin Anak Lagi (TIAL)

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

üPerseorangan üPerseorangan üPerseorangan
üKelompok üKelompok üKelompok
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak
 DAFTAR SASARAN BADUTA (0-23 BUL
DAFTAR SASARAN BADUTA (0-23 BULAN) Kunjungan ....
Tanggal Kunjungan TPK *

Biodata Ibu
NIK *
Nama *
Alamat *
Tanggal Lahir Ibu*
No HP (WA)
Pengunaan Kontrasepsi Saat ini * Ya / Tidak
Akses Air Minum yang layak * Ya / Tidak
Buang Air Besar di tempat yang layak * Ya / Tidak

Data BADUTA
NIK Anak
Nama Baduta *
Tgl Lahir Baduta *
Jenis Kelamin Baduta *
Urutan anak ke *
Tanggal Lahir Anak sebelumnya *

Data Bayi Baru Lahir (0-28) Hari

Umur Kehamilan saat lahir *

Berat Badan Lahir (Kg) *

Panjang Badan Lahir (cm) *

ASI Ekslusif * Ya / Tidak

Data Dukung lainnya

Kehadiran pada Posyandu/BKB bulan ini * Ya / Tidak
Memberikan penyuluhan / KIE * Ya / Tidak
Ya, Sedang Proses /
Pemberian fasilitasi pelayanan rujukan oleh
Ya, sudah mendapatkan Pelayanan
TPK (Jika diperlukan) *
Rujukan / Tidak
 Ya, Sedang Proses /
Ya, sudah mendapatkan Bansos / Tidak,
Memfasilitasi bantuan sosial *
Krn tidak memenuhi syarat /
Tidak, krn sudah mendapatkan Bansos

Tanggal Kunjungan Berikut (Tgl) *

Catatan Kegiatan TPK

AN BADUTA (0-23 BULAN)
Kunjungan .... Kunjungan ....

Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak

Ya / Tidak Ya / Tidak

Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya / Tidak Ya / Tidak
Ya, Sedang Proses / Ya, Sedang Proses /
Ya, sudah mendapatkan Pelayanan Ya, sudah mendapatkan Pelayanan
Rujukan / Tidak Rujukan / Tidak
 Ya, Sedang Proses / Ya, Sedang Proses /
Ya, sudah mendapatkan Bansos / Tidak, Ya, sudah mendapatkan Bansos / Tidak,
Krn tidak memenuhi syarat / Krn tidak memenuhi syarat /
Tidak, krn sudah mendapatkan Bansos Tidak, krn sudah mendapatkan Bansos