Nomor Registrasi
Nomor Urut
Penerima Buku KIA
Nama tempat Pelayanan
IDENTITAS KELUARGA
Nama Ibu
Tempat, tanggal lahir
Agama
Pendidikan
Golongan darah
Pekerjaan
Nama Suami
Tempat, tanggal lahir
Agama
Pendidikan
Golongan Darah
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kecamatan
Kabupaten/Kota
No.Telp
Nama Anak
Anak ke
Tempat,tanggal lahir
Golongan darah
H. Catatan Persalinan
Rumah
sakit/Rumah
Bersalin
Usia kehamilan ____minggu
Tanggal Tahun__bulan__tanggal__jam__
Kehamilan Pagi/siang/sore/malam
Cara Persalinan Posisi normal Posisi Sunsang Lainnya Hal lain
Lamanya Proses Jumlah Sedikit/sedang/ Banyak
Persalinan Pendaraahan
Jenis Laki-laki/ Tunggal/
Kelamin/jumlah perempuan Kembar(__)
Ukuran bayi Berat Badan: Tinggi badan: Golongan
__gr __cm darah:__
Lingkaran Lingkaran Nilai
dada:__cm Kepala:__cm APGAR__
Kondisi
khusus/perawata
n pengobatan
Dokter/bidan
yang membantu
kelahiran
J. Keluarga berencana
Tidak/Ya(Jenisnya) Alamiah Susuk
Kondom IUD
Pil Tubektomi
Suntik Vasektonik
Dibuat Oleh Tahun Bulan Tanggal
Dokter/bidan
Keteranangan
K. Pemeriksaaan Nifas
Tanggal Kembalinya Darah Kondisi Tekanan Berat Keluhan
rahim nifas / Payudara darah badan Sekarang
Keposisi Lokia
semula
M.
Foto Anak
N. Pemeriksaan Neonatus
Jenis Pemeriksaan Kunjungan ke Kunjungan ke Kunjungan ke
1 2 3
(harike- ) (harike- ) (harike- )
Tgl tgl tgl
Berat Badan
Tinggi /Panjang Badan
Suhu(°c)
Ada
keluhan?(Tidak/ya(sakit
apa?)
Kemungkinan Penyakit
sangat Berat atau infeksi
a) Frekuensi nafas
b) Frekuensi denyut
Ada/tidak diare
Ada/tidak ikterus
Kemungkinan Berat
badan rendah dan/atau
masalah Pemberian ASI
Status Pemberian
vitamin K1
Status imunisasi
Keluhan Lain
Ada/tidak keluhan ibu
Tindakan
(Terapi/Rujukan/Umpan
balik)
Nama Pemeriksa
O. Perkembangan dari Bayi Yang Baru Dilahirkan
Usia (Hari) Berat Kemampu Air Susu Penyakit lainny
Badan an Ibu Kuning a
(gr) Menyusu
Kondisi Pada saat Berat Lemah/ Air susu Tidak
keluar Dari Badan Normal ibu/camp ada/Rend
rumah (gr) ur/Susu ah/Tinggi
sakit,tanggal___/_ formula
__hari setelah
melahirkan
Perkembangan Berat Lemah/ Air susu Tidak
dari bayi baru Badan Normal ibu/camp ada/Rend
lahir Pada minggu (gr) ur/Susu ah/Tinggi
ke___(Minggu formula
pertama sampai
Minggu keempat)
Nama Klinik :
Telepon :
P. IMUNISASI
Umur Vaksin Keterangan
Saat Hepatitis Imunisasi Hepatitis B ( disingkat HB ). HB-1 harus
lahir B-1 (HB- diberikan dlam waktu 12 jam setelah lahir,
1) dilanjutkan pada umur 1 tahun dan 6 bulan.
Imunisasi hepatitis B dilakukan untuk mencegah
terjangkitnya penyakit hepatitis B. Hal ini
dikarenakan penyakit hepatitis B merupakan salah
satu penyakit yang mudah menular.
Polio-o Polio-o diberikan saat kunjungan pertama. Untuk
bayi yang lahir di RB/RS polio oral diberikan saat
bayi dipulangkan (untuk menghindari transmisi
virus vaksin kepada bayi lain).
1 bulan Hepatitis HB-2 diberikan pada umur 1 bulan, interval HB-1
B-2 (HB- dan HB-2 adalah 1 bulan.
2)
0-2 bulan BCG Imunisasi BCG ( Bacille Calmette-Guerin )
bertujuan mencegah penyakit TB (tuberkolosis).
Bisa diberikan sejak bayi baru lahir, namun paling
efektif saat bayi usia 1-2 bulan. Imunisasi BCG
diberikan sekali dan tak perlu di ulang (keculi
kalau gagah, antibodi akan terus ada seumur
hidup). Diberikan dengan cara disuntikan
menyusur kulit, umumnya di lengan kanan atas.
2 bulan DPT-1 Pemberian imunisasi DPT akan memberikan
kekebalan aktif terhadap penyakit difteri, perfusis,
dan tetanus. Efek samping imunisasi DPT yang
mungkin timbul adalah deman, nyeri dan bengkak
pada permukaan kulit. Cara mengatasinya cukup
diberikan obat penurun panas DPT-1 diberikan
pada umur lebih dari 6 minggu, dapat
dipergunakan DTwp atau DTap. DPT-1 diberikan
secara kombinasi dengan Hib-1 (PRP-T).
Hib-1 Penyakit Hib disebabkan bakteri Haemophilus
Influenza type B (Hib)penyakit Hib merupakan
penyebab utama radang selaput otak (meningitis)
pada anak dibawah 5 tahun, Hib juga
menyebabkan pneumonia, infeksi berat di
tenggorokan, infeksi pada persendian, tulang dan
selaput jantung, bahkan kematian. Anak-anak
perlu mendapatkan vaksinasi Hib pada usia : 2
bulan, 4 bulan, 6 bulan, 2-16 bulan. Hib-1
diberikan mulai dari umur 2 bulan dengan interval
2 bulan. Hib-1 dapat diberikan secara terpisah
atau dikombinasikan dengan Hib-2 ( PRP-T)
Polio-1 Polio-1 dapat diberikan bersamaan DPT-1
4 bulan DPT-2 DPT-2 dapat diberikan secara terpisah atau
dikombinasika dengan Hib-2.
Hib-2 Hib-2 dapat diberika secara terpisah atau
dikombinasikan ddengan DPT-2.
Polio-2 Polio-2 diberikan bersamaan dengan DPT-2
6 bulan DPT-3 DPT-3 dapat dibrikan terpisah atau
dikombinasikan dengan Hib-3 (PRP-T )
Hib-3 Apabila menggunakan Hib-OMP, Hib-3 pada
umur 6 bulan tidak perlu diberikan.
Polio-3 Diberikan bersamaan dengan DPT-3
Hepatitis Hib-3 diberikan umur 6 bulan. Untuk
B-3 mendapatkan respon imun optimal, interval HB-2
dan HB-3 minumal 2 bulan, terbaik 5 bulan.
9 bulan Campak- Diberikan pada umur 9 bulan, campak 2
1 merupakan program BIAS dan pada SD kelas 1,
umur 6 tahun. Apabila telah mendapatkan MMR
pada umur 15 bulan, campak-2 tidak perlu
diberikan.
15-18 MMR Apabila sampai umur 12 bulan belum
bulan mendapatkan imunisasi campak, MMR dapat
diebrikan pada umur 12 bulan
Hib-4 Diberikan pada 12 bulan (PRP-T atau PRP-OMP)
18 bulan DPT-4 (DTwp atau DTap) diebrikan 1 tahun setelah DPT-
3
Polio-4 Polio-4 diberikan bersamaan dengan DPT-4
2 tahun Hepatitis- Vaksin HepA direkomendasikan pada umur >2
A tahun, diberikan 2 kali dengan interval 6-12 bulan
2-3 tahun Tifoid Vaksin tifoid polisakarida injeksi
direkomendasikan untuk >2 tahun, imunisasi tifoid
polisakarida injeksi perlu diulang setiap 3 tahun
5 tahun DPT-5 Diberikan pada umur 5 tahun (DTwp/DTap)
Polio-5 Diberikan bersamaan dengan DPT-5
6 tahun MMR Diberikan secara catch-up immuniztion pada anak
yang belum mendapatkan MMR-1.
10 tahun Dt/TT Menjelang pubertas, vaksinasi tetanus kelima
(dt/TT) diberikan untuk mendapatkan imunitas
selama 25 tahun
Varisela Vaksin varisela diberikan pada umur 10 tahun .
Q. Patokan Jadwal Pemberian Imunisasi
Umur Pemberian Vaksin
Jenis Bulan Tahun
Vaksin LH 1 2 3 4 5 6 9 12 15 18 24 3 5 6 7 10 12
R
Imunisasi yang Diwajibkan
BCG 1 kali
Hepatitis-B 1 2
Polio 1 2 3 4 5
DTP 1 2 3 4 5 6 td
Campak 1 5
IMunisasi Yang dianjurkan
Hb 1 2 3 4
Pneumoko 1 2 3 4
kus
Influensa Diberi 1 kali dalam 1 tahun
Verisela 1 Kali
MMR 1 2
Tifoid Setiap 3 bulan
Hepatitis-A 2x interval 6-12 bulan
HPV 3 kali