1.

NEONATUS

Masa neonatal adalah masa sejak lahir sampai dengan 4 minggu (28 hari)
sesudah kelahiran. Neonatus adalah bayi berumur 0 (baru lahir) sampai dengan usia
28 hari. Neonatus dini adalah bayi berusia 0-7 hari. Neonatus lanjut adalah bayi
berusia 8-28 hari. (Wafi Nur Muslihatun, 2010). Anamnesa pada bayi di lakukan
melalui ibu nya. Pada anamnesa tanyakan bagaimana keadaan bayinya.

A. pengkajian data

Pada pengkajian dilakukan untuk pengumpulan data dasar tentang

keadaan pasien. Pengkajian data terhadap bayi baru lahir yaitu sebagai
berikut:

1. Umur ibu

2. Masa Gestasi

3. Riwayat Kesehatan

4. Pengaruh obat

5. Keadaan ibu

6. Lama persalinan.

B. Pemeriksaan Fisik

1. Pengumpulan Data

a. Pengkajian Awal/Pengkajian Segera

Setelah Lahir Pemeriksaan fisik awal pada bayi baru lahir

harus di lakukan sesegera mungkin. Pengkajian awal bertujuan
untuk mengkaji adaptasi bayi baru lahir dari kehidupan dalam
uterus kekehidupan luar uterus yaitu dengan penilaian: APGAR
Warna kulit Denyut jantung Refleks atau rangsangan terhadap
respon Dan usaha bernafas esudah persalinan untuk mendeteksi
kelainan kelainan dan menegakkan diagnosa
b. Pengkajian keadaan fisik

Pengkajian fisik pada bayi baru lahir antanya: Mempelajari

hasil anamnesis yang telah di lakukan Menilai skosr APGAR
Melakukan resusitasi neonatus Melakukan perawatan tali pusat
Memberi kartu identitas bayi berupa kartu bertuliskan nama ibu
Melakukan pemeriksaan fisik Meletakan dalam ruangan tertentu
melakukan rujukan bila di perlukan

c. Pemeriksaan fisik yang di lakukan antara lain:

1. Pemeriksaan umum

a) Pernafasan

Pemeriksaan frekuensi pernafasan di lakukan dengan

menghitung rata rata pernafasan dalam satu menit.
Pernafasan normal pada bayi adalah kali permenit tanpa
adanya retraksidada dan suara merintih saat ekspirasi.
Apabila bayi lahir dalam keadaan kurang normal atau
kurang dari gram atau usia kehamilan dari 37 minggu,
kemungkinan terdapat adanya retraksi dada ringan

b) Warna kulit Lakukan inspeksi pada warna bayi untuk

mengetahui keadaan bayi. Normalnya warna kulit pada
bayi adalah berwarna kemerahan. Jika kulit bayi berwarna
pucat, ikterus, sianosis atau tanda lainnya itu
kemunginanan bayi lahir dalam keadaan aterm. c. Denyut
jantung Pemeriksaan denyut jantung dilakukan untuk
menilai apakah bayi mengalami gangguan jantung
sehingga keadaan jantung dalam tidak normal. Denyut
jantung di katakan normal apabila frekuensinya antara kali
permenit. Jika denyut jantung di atas 160 kali permenit
dalam jangka pendek berarti bayi mengalami distress.

c) Suhu Pemeriksaan suhu di lakukan untuk menentukan

apakah bayi dalam keadaan hipotermi atau hipertermi.
 Dalam kondisi normal suhu bayi yaitu 36,5-37,5derjat
celcius. Jika suhu bayi di bawah atau diatas suhu normal
tersebut maka bayi mengalami hipotermi atau hipertermi.
e.Postur dan gerakan Pemeriksaan postur di lakukan untuk
menilai ada atau tidaknya epistostonus/hiperekstensi
tubuh yang berlebihan dengan kepala dan tumit ke
belakan,tubuh melengkung ke depan serta tremor ada atau
tidak. Postur normal apabila dalam keadaan istirahat
kepalan tangan longgar dengan lengan panggul dan lutut
semi fleksibel. Jika alat gerak bayi dalam keadaan
ekstensi itu berarti bayi lahir dengan berat kurang dari
gram atau kurang dari 37 minggu.

d) Tonus otot Pemeriksaan ini berfungsi untuk melihat

adanya penurunan kesadran di mana bayi bisa bangun lagi
walaupun dalam keadaan lemah. Pemeriksaan ini dalam
keadaan normal dengan tingkat kesdaran mulai dari dalam
hingga sadar serta bayi dapat di bangunkan jika sedang
dalam keadaan tidur atau diam. g. Ekstremitas Berfungsi
untuk menilai ada atau tidaknya gerakan ekstremitas
abnormal,asimertris posisi dan gerakan yang normal serta
menilai jari kaki apakah jumlahnya pas atau berlebih dan
apakah lengket atau terpisah. h. Kulit Berfungsi untuk
melihat ada atau tidaknya kemerahan pada kulit atau
pembengkakan ,luka,trauma,atau tanda abnormal pada
padakulit. Pemeriksaan ini normal apabila toksikum
seperti eritema(titik merah dan putih kecil pada
muka,tubuh dan punggung)pada hari kedua dan
selanjutnya. Kulit tubuh terkelupas juga di katakan normal
jika terkelupas pada hari pertama.

e) Antisipasi Masalah Potensial Pada langkah ini

mengidentifikasikan masalah potensial berdasarkan
 diagnosa atau masalah yang sudah diidentifikasi. Langkah
ini membutuhkan antisipasi bila memungkinkan dilakukan
pencegahan 4.Merencanakan Asuhan Pada langkah
selanjutnya direncanakan asuhan menyuluruh yang
ditentukan berdasarkan langkah- langkah sebelumnya.
Langkah ini merupakan kelanjututan manajemen untuk
masalah atau diagnosis yang telah diidentikasi atau
antispasi atau diantisipasi.

d. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik(head to toe) yang di lakukan

pada bayi adalah sebagai berikut: Kepala dan leher Mata Telinga
Hidung Mulut Leher Dada Perut Abdomen Genitalia Punggung
Anus
e. Refleks Eliminasi Pemeriksaan urine dan tinja Pengukuran
antropometri c. Merumuskan Diagnosa Dan Masalah Potensial 1.
Diagnosa kebidanan Diagnosa Pada langkah ini mengidentifikasi
terhadap diagnosis atau masalah berdasarkan interpretasi yang
benar atas data- data yang telah dikumpulkan. Masalah Masalah
adalah pa yang menjadi masalah pada bayi. Kebutuhan Menurut
teori jika terjadi suatau komplikasi maka pada dilakukan tindakan
sesuai dengan maslah yang di alami bayi.
f. Mengimplementasikan Asuhan Pada langkah selanjutnya , rencana
asuhan menyuluruh dilakukan dengan efisien dan aman.
Pelaksanaan ini bisa dilakukan seluruhnya oleh bidan atau
sebagian dikerjakan oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya
walau bidan tidak melakukan nya sendiri, namun ia tetap memikul
tangung jawab untuk mengarahkan pelaksanaanya (misalnya
dengan memastikan bahwa langkah tersebut benar-benar
terlaksana).
 2. Anak

Anak adalah Anak (jamak: anak-anak) adalah seorang lelaki atau

perempuan yang belum dewasa atau belum mengalami masa pubertas.
Anak juga merupakan keturunan kedua, di mana kata "anak" merujuk
pada lawan dari orang tua, orang dewasa adalah anak dari orang tua
mereka, meskipun mereka telah dewasa

FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata terdiri dari:

Identitas Klien: Nama/Nama panggilan, Tempat tgl lahir/usia,

Jenis kelamin, agama,Pendidikan,Alamat, Tgl masuk, Tgl
pengkajian,Diagnosa medic, Rencana terapi. Identitas Orang tua:
nama Ayah dan ibu, umur,alamat, agama,pekerjaan, pendidikan

2. Identitas Saudara Kandung

3. Keluhan

a) Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0

5 tahun)

Prenatal care terdiri dari Pemeriksaan

kehamilan berapa kali, Keluhan selama hamil,
perdarahan, PHS, infeksi, ngidam Muntah-
muntah, demam, perawatan selama hamil,
Riwayat terkena sinar, terapi obat, Kenaikan
BB selama hamil, Imunisasi TT berapa kali
,Golongan darah ibu Golongan darah ayah.

Natal Tempat melahirkan

RS/Klinik/Rumah,Lama dan jenis persalinan,
spontan, forceps, operasi lain-lain, Penolong
persalinan : dokter, bidan, dukun, Cara untuk
memudahkan persalinan : drips, obat
perangsang ,Komplikasi waktu lahir : robek
perineum, infeksi nifas 2
 Post natal:Kondisi bayi ,BB lahir gram,PB,
Apakah anak mengalami penyakit kuning,
kebiruan, kemerahan, problem menyusui, BB
tidak stabil (Untuk semua Usia) Penyakit yang
pernah dialami : Batuk, demam, diare kejang,
lain-lain Kecelakaan yang dialami jatuh,
tenggelam, lalu lintas,keracunan Pernah
makanan, obat obatan,zat/subtansi kimia textil
Komsumsi obat-obatan bebas Perkembangan
anak dibanding saudara-saudaranya : lambat,
sama, cepat

b. Riwayat Kesehatan Keluarga Penyakit anggota keluarga

alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke,

anemia, hemofilia, artritis, migrain DM, kanker, jiwa Genogram
IV.

c. Riwayat Immunisasi

Reaksi setelah pemberian imunisasi BCG ,DPT (I,II,III)

,Polio (I,II,III,IV) Campak,Hepatitis

d. Riwayat Tumbuh Kembang

terdiri dari Pertumbuhan Fisik,Berat badan,Tinggi

badan,Waktu tumbuh gigi bulan, Tanggal gigi tahun.
Perkembangan Tiap tahap Usia anak saat Berguling ,
Duduk,Merangkap, Berdiri,berjalan,Senyum kepada orang lain
pertama kali ,bicara pertama kali, Berpakaian tanpa bantuan:

e. Riwayat Nutrisi

i. Pemberian ASI Pertama kali disusui ,Cara pemberian :

Setiap kali menangis, terjadwal serta Lama pemberian
ASI.
ii. Pemberian susu formula, Alasan pemberian ,Jumlah
pemberian ,Cara pemberian apakah dengan dot, sendok
iii. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat
ini Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian Bulan 4

f. Riwayat Psikososial

Apakah anak tinggal di : apartemen, rumah sendiri, kontrak

Lingkungan berada di kota, setengah kota, desa Apakah rumah
dekat : sekolah, ada tempat bermain, punya kamar tidur sendiri
 Apakah ada tangga yang bisa berbahaya,apakah anak punya
ruang bermain Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis,
berjauhan Pengasuh anak : Orang tua, Baby sister, pembantu,
nenek/kakek

g. Riwayat Spiritual Support sistem dalam keluarga

Kegiatan keagamaan apakah orang tua mengajarkan ilmu

dan tata cara untuk beribadah sesuai agama dan kepercayaan,
apakah setiap hari rutin untuk ibadah atau tidak

h. Reaksi Hospitalisasi

Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap -

Mengapa ibu membawa anaknya ke RS : - Apakah dokter
menceritakan tentang kondisi anak : Ya, tidak - Bagaimana
perasaan orang tua saat ini : Cemas, takut,khawatir, biasa -
Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya, kadang-
kadang, tidak - Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah,
Ibu, Kakak, Lain-lain B. Pemahaman anak tentang sakit dan
rawat inap - Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke
RS? - Menurutmu apa penyebab kamu sakit? - Apakah dokter
menceritakan keadaanmu? - Bagaimana rasanya dirawat di RS
: bosan, Takut, Senang, Lain-lain X. Aktivitas sehari-hari

i. Nutrisi Selera makan

Menu makan,Frekuensi makan ,Makanan

pantangan,Pembatasan pola makan ,Cara makan ,Ritual saat
makan Cairan: Jenis minuman, Frekuensi minum,Kebutuhan
cairan, Cara pemenuhan Eliminasi (BAB&BAK) BAB
(Buang Air Besar ) Tempat pembuangan, Frekuensi
(waktu),Konsistensi,Kesulitan ,Obat pencahar BAK (Buang
Air Kecil) ,Tempat pembuangan,Frekwensi,Warna dan Bau
,Volume

j. Istirahat tidur

Kebiasaan istirahan tidur Kebiasaan sebelum tidur

Kesulitan tidur berapa lama tidur siang dan berapa lama
untuk tidur 4. Kesulitan pergerakan tubuh H. Rekreasi 7

b) Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum klien Baik, Lemah, Sakit berat B. Tanda-tanda vital

terdiri dari tekanan darah,nadi, pernafasan,suhu,.adapun pemeriksaan
Antropometri terdiri dari Tinggi Badan,Berat Badan ,Lingkar lengan
atas,Lingkar kepala,Lingkar dada,Lingkar perut .sedangkan pengkajian
Sistem pernapasan,Hidung : simetris, pernapasan cuping hidung, secret,
polip, epistaksis.Leher : pembesaran kelenjar, tumor.Dada Bentuk dada
normal, barrel, pigeon chest Perbandingan ukuran AP dengan transversal
Gerakan dada : simetris, terdapat retraksi, otot Bantu pernapasan Suara
napas : VF, Ronchi, Wheezing, Stridor, Rales = Apakah ada Clubbing
finger.

Conjunctiva anemia/tidak, bibir pucat/cyanosis, arteri carotis :

kuat/lemah Tekanan vena jugularis : meninggi/tidak = Ukuran jantung :
Normal, membesar, IC/apex = Suara jantung : S 1, S 2, Bising aorta,
Murmur, gallop = Capillary Refilling Time detik F. Sistem Pencernaan =
Sklera : Ikterus/tidak, bibir : lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis =
Mulut : Stomatitis, palato skizis, Jml gigi, Kemampuan menelan : baik
/sulit =Gaster : kembung, nyeri,gerakan peristaltic = Abdomen : Hati :
teraba, lien, ginjal, faeces =Anus : lecet, haemoroid G. Sistem indra 1.
Mata - Kelopak mata, bulu mata, alis - Visus (gunakan Snellen chard) -
Lapang pandang .

Hidung - Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan - Sekret yang

menghalangi penciuman sedangkann Telinga - Keadaan daun telinga,
kanal auditoris : bersih, serumen - Fungsi pendengaran adapun Sistem
saraf Fungsi cerebral terdiri dari Status mental : Oreintasi, daya ingat,
perhatian & perhitungan Bahasa.Kesadaran : Eyes, Motorik, Verbal,
dengan GCS, Bicara ekspresif, Resiptive . Kepala : Bentuk kepala,
gerakan,Vertebrae : Scoliosis, Lordosis,kyposis,gerakan, ROM,Fungsi
gerak, sedangkan bagian Pelvis : Gaya jalan, gerakan, ROM,
Trendelberg test, Ortolani/Barlow, Lutut : Bengkak, kaku, gerakan, Mc
Murray test, Ballotement test .bagian Kaki : bengkak, gerakan,
kemampuan jalan, tanda tarikan

Tangan : bengkak, gerakan, ROM J. Sistem Integumen = Rambut :

Warna, Mudah dicabut = Kulit : Warna, temperatur, kelembaban, bulu
kulit, erupsi tai lalat, ruam, teksture = Kuku : Warna, permukaan kuku,
mudah patah, kebersihan K. Sistem Endokrin = Kelenjar thyroid : =
Ekskresi urine berlebihan, poldipsi, poliphagi = Suhu tubuh yang tidak
seimbang, keringat berlebihan = Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
L. Sistem Perkemihan = Oedema palpebra, moon face, oedema anasarka
= Keadaan kandung kemih = Nocturia, dysuria, kencing batu M.

Sistem Reproduksi Wanita - Payu dara : Putting, aerola mammae,

besar - Labia mayora & minora bersih, secret, bau sedangkan Laki-laki -
Keadaan glans penis : uretra, kebersihan - Testis sudah turun -
Pertumbuhan rambut : kumis, janggut, ketiak - Pertumbuhan jakun,
perubahan suara.

Sistem Imun = Alergi (cuca, debu, bulu binatang, zat kimia ) =

Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : flu, urticaria, lain-
lain

Pemeriksaan Tingkat Perkembangan 6 Tahun Dengan menggunakan

DDST terdiri dari Motorik kasar,Motorik halus,Bahasa ,Personal untuk
6 tahun keatas Perkembangan kognitif, Perkembangan Psikoseksual,
Perkembangan Psikososial
 3. Remaja

Remaja adalah masa transisi atau peralihan dari masa kaanak-kanak

menuju masa dewasa yang ditandai dengan adanya perubahan aspek
fisik,psikis,dan psikososial adapun menggolongan remaja ada beberapa yaitu
remaja awal dari umur 13 tahun samapai 14 tahun,remaja tengah dari umur
15 tahun sampai 17 tahun sedangkan remaja akhir dri umur 18 tahun sampai
21 tahun

A. Adapun yang dikaji pada pasien remaja berupa:

1. Identitas diri: berupa nama , tempat tanggal lahir, umur, alamat,
pekerjaan, pendidikan,suku, agama, jenis kelamin
2. identitas orang tua: ayah ibu, umur alamat,pekerjaan, pendididkan,
pekerjaan,suku, agama. Sedangkan pada identitas saudara kandung
ditulis berapa kita mempunyai saudara, umur dan hubungan dengan
pasien
3. kesehatan reproduksi: adapun yang dikaji pada sisitem reproduksi
sebagai berikut:usia, jenis kelamin, jika perempuan apakah sudah
menstruasi apa belum dan kapan pertama kali menstruasi, bagaimana
siklus menstruasi apakah teratur, berapa lamanya, dan bagaiman
siklus nya, apakah ada gangguan atau keluahan saat menstruasi jika
iya apa yang dilakukan.dan jika pasiennya laki-laki yang harus dikaji
adalah apakah sudah mimpi basah apa belum, kapan mimpi basah,
Apakah remaja mengetahui tentang penyakit menular seksual (Pms)
 4. riwayat kesehatan,

Komponen Pertanyaan Jawaban

Penyakit masa kecil 1.Apakah remaja pernah sakit?
2. Jika pernah, sakit apa?
3. Berapa lama?
Dirawat di rumah sakit 1. Apakah remaja pernah dirawat
di rumah sakit?
2. Jika pernah, Kapan dirawat dan
diagnosa apa? Berapa lama
perawatannya?
Obat-obatan yang digunakan 1.Adakah klien menggunakan obat
rutin?
2. Obat apa yang digunakan?
Berdasarkan resep dokter atau beli
sendiri?
Tindakan operasi 1. Apakah remaja pernah
mengalami tindakan operasi? 2.
Jika pernah,Kapan dan tindakan
operasi apa?
Alergi 1. Apakah remaja memiliki riwayat
alergi?
2. Jika ada, alergi apa?
Kecelakaan 1. Apakah remaja pernah
mengalami kecelakaan?
2. Jika pernah, kecelakaan apa
yang dialami? Berapa
kali?
3. Apakah sampai mengalami
 perawatan di RS?

5. riwayat psikososial

Komponen Pertanyaan Jawaban

Pengasuhan 1. Remaja tinggal bersama siapa?
2. Siapa saja anggota keluarga yang tinggal
di rumah?
3. Bagaimanakah karkteristik pola asuh
ayah/ibu di Rumah
a. Otoriter
b. Demokratis
c. Permisif
Perilaku 1. Apakah remaja pernah atau masih
merokok?
2. Apakah remaja pernah atau masih
menggunakan NAPZA
3. Siapa yang mempengaruhi remaja untuk
merokok atau menggunakan NAPZA
4. Apa alasan remaja merokok atau
menggunakan NAPZA
Hubungan Sosial 1. Apakah Remaja mengikuti suatu
organisasi?
2. Jika ya, Organisasi apa?
3. Jika tidak, apa alasannya?
 4. Obstrtri/maternitas

Kehamilan terjadi setelah pertemuan antara sel ovum dan spermatozoa yang dimulai
dari konsepsi sampai lahirnya janin, lamanya hamil normal 280 hari atau 40 minggu,
dihitung dari hari pertama haid terakhir (HPHT).

Terdapat 3 fase kehamilan :

 Trimester I (minggu 0-12)

Dalam fase ini ada tiga periode penting pertumbuhan dimulai dari periode germinal
sampai periode terbentuknya fetus.

a. Periode Germinal (minggu 0-3)

Proses pembuahan telur oleh sperma yang terjadi pada minggu kedua dari HPHT. Telur
yang telah dibuahi sel sperma bergerak dari tuba fallopi dan menempel ke dinding uterus
(endometrium).

b. Periode Embrio (minggu 3-8)

Proses dimana sistem saraf pusat, organ-organ utama, dan struktur anatomi mulai
terbentuk seperti mata, mulut, dan lidah mulai terbentuk, sedangkan hati mulai memproduksi sel
darah. Janin mulai berubah dari blastosis menjadi embrio berukuran 1,3 cm dengan kepala yang
besar.

c. Periode Fetus (minggu 9-12)

Periode dimana semua organ penting terus bertumbuh dengan cepat dan saling berkaitan
dan aktivitas otak sangat tinggi.

 Trimester II (minggu 12-24)

 Pada trimester kedua ini terjadi peningkatan perkembangan janin. Pada minggu ke 18 kita
bisa melakukan pemeriksaan dengan USG untuk mengecek kesempurnaan janin, posisi plasenta,
dan kemungkinan bayi kembar. Jaringan kuku, kulit, dan rambut sudah berkembang dan
mengeras pada minggu ke 20 dan 21. Indra penglihatan dan pendengaran janin mulai
berfungsi.kelopak mata sudah dapat membuka dan menutp. Janin mulai tampak sebagai sosok
manusia dengan panjang 30 cm.

 Trimester III (minggu 24-40)

Dalam trimester ini semua organ tubuh tumbuh dengan sempurna. Janin menunjukkan
aktivitas motorikyang terkoordinasi seperti menendang dan menonjok serta dia sudah memiliki
periode tidur dan bangun. Masa tidurnya jauh lebih lama dibandingkan masa bangun. Paru-paru
berkembang pesat menjadi sempurna.

Pada bulan ke 9 ini janin mengambil posisi kepala dibawah dan siap untuk melahirkan.
Berat bayi lahir berkisar antara 3-3,5 kg dengan panjang 50 cm.

1. PERUBAHAN FISIK DAN PSIKOLOGIS SELAMA KEHAMILAN

a. Trimester I

Perubahan fisik :

 Morning sickness (mual dan muntah)

 Pembesaran payudara

 Sering buang air kecil

 Konstipasi/sembelit

 Sakit kepala/pusing

 Kram perut

 Meludah
 Peningkatan berat badan

Perubahan psikologis:

 Ibu merasa tidak sehat dan kadang merasa benci dengan kehamilannya

 Kadang muncul penolakan, kecemasan, dan kesedihan. Bahkan kadang berharap agar
dirinya tidak hamil saja.

 Ibu akan selalu mencari tanda-tanda apakah ia benar-benar hamil. Hal ini dilakukan
sekedar untuk meyakinkan dirinya.

 Setiap perubahan yang terjadi dalam dirinya akan selalu mendapat perhatian dengan
seksama.

 Kehamilan merupakan rahasia seseorang yang mungkin akan diberitahukan pada orang
lain atau bahkan merahasiakannya.

b. Trimester II

Perubahan fisik :

 Perut semakin membesar

 Sendawa dan buang angin

 Rasa panas di perut

 Pertumbuhan rambut dan kuku

 Sakit perut bagian bawah

 Pusing

 Hidung dan gusi berdarah

 Perubahan kulit

 payudara membesar
 sedikit pembengkakan (wajah dan kaki)

Perubahan psikologis:

 Ibu merasa sehat, tubuh ibu sudah mulai terbiasa dengan kadar hormon yang tinggi

 Ibu sudah bisa menrima kehamilannya

 Merasakan gerakan anak

 Merasa terlepas dari ketidaknyamanan dan kekhawatiran

 Libido meningkat

 Menuntut perhatian dan cinta

 Merasa bayi sebagai inidvidu yang merupakan bagian dari dirinya

 Hubungan sosial meningkat dengan wanita hamil lainnya atau pada orang yang baru
menjadi ibu.

 Ketertarikan dan aktivitasnya terfokus pada kehamilan, kelahiran dan persiapan untuk
peran baru

c. Trimester III

Perubahan fisik :

 Sakit bagian tubuh belakang

 Konstipasi

 Pernapasan meningkat

 Sering BAK

 Varises

 Kontraksi perut
 Bengkak

 Kram pada kaki

Perubahan psikologis:

 Rasa tidak nyaman timbul kembali, merasa dirinya jelek, aneh, dan tidak menarik

 Merasa tidak menyenangkan ketika bayi tidak lahir tepat waktu

 Takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang timbul pada saat melahirkan, khawatir akan
keselamatannya

2. TUJUAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL

a. Pengawasan kesehatan Ibu, Deteksi dini penyakit penyerta & komplikasi kehamilan,
menetapkan dan merencanakan penatalaksanaan yang optimal terhadap resiko kehamilan
(tinggi, meragukan dan rendah)

b. Menyiapkan persalinan well born baby dan well health mother

c. Mempersiapkan pemeliharaan bayi & laktasi

d. Mengantarkan pulihnya keshehatan ibu optimal

e. Menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan perinatal.

3. PEMERIKSAAN FISIK IBU HAMIL

a. Tanda-tanda vital

b. Sistem kardiovaskuler

- Bendungan vena

Pemeriksaan sistem kardiovaskular adalah observasi terhadap bendungan vena yang

bisa berkembang dan menjadi varises, biasanya terjadi pada tungkai, vulva, dan
rektum.
 - Edema

Edema pada tungkai merupakan refleksi dari pengisian darahpada ekstrimitas akibat
perpindahan cairan intravaskular ke ruang intersitial. Ketika dilakukan penekanan
dengan jari/jempol menyebabkan terjadinya bekas tekanan, keadaan ini disebut
pitting edema.

c. Sistem muskuskeletal

- Postur

Mekanik tubuh dan perubahan postur bisaa terjadi selama kehamilan. Keadaan ini
mengakibatkan regangan pada otot punggung dan tungkai.

- Tinggi dan berat badan

Berat badan awal kunjungnan dibutuhkan sebagai data dasar untuk dapat menentukan
kenaikan berat badan selama kehamilan. Berat badan sebelum konsepsikurang dari 45
kg dan tinggi badan kurang dari 150 cm ibu beresiko melahirkan bayi prematur dan
BBLR. BB lebih dari 90 kg dapat menyebabkan diabetes pada kehamilan, hipertensi,
persalinan sectio caesarea, dan infeksi post partum.

- Pengukuran pelvis

Tulang pelvis diperiksa pada awal kehamilan untuk menentukan diameternya yang
berguna untuk persalinan pervaginam.

- Abdomen

Kontur, ukuran, dan tonus ototabdomen perlu dikaji. Tinggi fundus diukur jika fundus
bisa dipalpasidiatas simpisis pubis. Kandung kemih harus dikosongkan sebelum
pemeriksaan dilakukan untuk menetukan keakuratannya. Pengukuran metode mac
donal dengan posisi ibu berbaring.

d. Sistem neurologi
 Pemeriksaan neurologi lengkap tidak diperlukan jika ibu tidak memiliki tanda dan gejala
yang mengindikasikan adanya masalah. Pemeriksaan refleks tendon sebaiknya dilakukan
karna hiperfleksi menendakan adanya komplikasi kehamilan.

e. Sistem integumen

Warna kulit biasanya sama dengan rasnya. Pucat menandakan anemis, jaundice
menandakan hepar, lesi hiperpigmentasi seperti cloasma gravidarum, serta linea nigra
berkaitan dengan kehamilan dan strie perlu dicatat. Penampang kuku berwarna merah
muda menandakan pengisian kapiler baik.

f. Sistem endokrin

Pada trimester kedua kelenjar tiroid membesar, pembesaran yang berlebihan menandakan
hipertiroid dan perlu pemeriksaan lebih lanjut.

g. Sistem gastrointestinal

- Mulut

Membran mukosa berwarna merah muda dan lembut. Bibir besar dari ulserasi, gusi
berwarna kemerahan, serta edema akibat efek peningkatan estrogen yang
menyebabkan hiperplasia. Gigi terawat dengan baik, ibu dapat dianjurkan ke dokter
gigi secara teratur karena penyakit periodontal menyebabkan infeksi yang memicu
terjadinya persalinan prematur.

- Usus

Stetoskop yang hangat untuk memeriksa bising usus lebih nyaman untuk ibu hamil.
Bising usus bisa berkurang karna efek progesteron pada otot polos, sehingga
menyebabkan konstipasi. Peningkatan bising usus terjadi ketika diare.

h. Sistem urinarius

- Protein
 Protein seharusnya tidak ada dalam urin. Jika ada, hal ini menandakan adanya
kontaminasi sekret vagina, penyakit ginjal, serta hipertensi pada kehamilan.

- Glukosa

Glukosa dalam jumlah yang kecil dalam urin bisa dikatakan normal pada ibu hamil.
Glukosa dalam jumlah yang besar membutuhkan pemeriksaan gula darah.

- Keton

Keton ditemukan dalam urin setelah melakukan aktivitas yang berat atau pemasukan
cairan dan makanan yang tidak adekuat.

- Bakteri

Peningkatan bakteri dalam urin berkaitan dengan infeksi saluran kemih yang biasa
terjadi pada ibu hamil.

i. Sistem reproduksi

- Ukuran payudara, kesimetrisan, keadaan putingdan pengeluaran kolostrum perlu

dicatat. Adanya benjolan dan tidak simetris pada payudara memerlukan pemeriksaan
lebih lanjut.

- Organ reproduksi eksternal.

5. Geriatric

Geriatri (bahasa Inggris: Geriatrics) merupakan salah satu cabang ilmu

kedokteran yang mempelajari keadaan-keadaan fisiologis dan penyakit-penyakit yang
berhubungan dengan orang-orang lanjut usia dengan fokus pada penuaan dini dan
tatalaksana penyakit terkait usia lanjut. Lansia dan geriatri adalah mereka yang berusia
di atas 60 tahun, tetapi pasien geriatri adalah usia lanjut dengan beberapa penyakit dan
masalah biopsikososial. Namun, biasanya pasien geriatri memiliki penyakit lebih dari
dua.
A. ADAPUN ASSESMEN PASIEN GERIATRI BERUPA

1. pengkajian identitas pasien

berupa: nama pasen, jenis kelamin, umur, agama, pendidikan, alamat, nomer
telepon, pekerjaaan, kegian sekarang, nama orang terdekat, orang yang tinggal
serumah,

2. riwayat medis dan evaluasi

berupa keluhan utama pasien, riwat opname di RS dan pembedahan atau

oprasi, riwayar kesehatan lain, pemeriksaan kesehatan, pemeriksaan gigi/gigi
tiruan, riwayat alergi, kebiasaan dan lingkungan maksutnya adalahlingkugan
yang aman, riwayat obat-obatan yang diminum, berapa banyak obat-obatan
yang diminum termasuk yang diresepkan

3. pemeriksaan fisik

berupa: keadaan umum, antropologi, berat badan, tinggi bada, tanda-tanda

vital, duduk, berbaringkulit, pendengaran, penglihatan, mulutleher,dada, paru-
paru, kardiovaskuler, abdomen dan otot

4. skala depresi usia lanjut

5. assesmen nutrisi

apakah ada penurunan napsu makan, adakah gangguan pada system

pencernaan, apakah ada penurunan berat badan selam 12 bulan terakhir

6. Pasien untuk kebutuhan p3(perencanaan pemulangan pasien)

Pengertian Discharge Planning

Discharge planning adalah proses sistematis yang diberikan kepada pasien ketika
akan meninggalkan tempat pelayanan kesehatan, baik pulang kerumah maupun akan
melakukan perawatan dirumah sakit lain (Taylor). Kozier (2004) mendefinisikan
discharge planning sebagai proses mempersiapkan pasien untuk meninggalkan satu unit
pelayanan kepada unit yang lain didalam atau diluar suatu agen pelayanan kesehatan
umum. Jackson (1994) menyatakan bahwa discharge planning merupakan proses
mengidentifikasi kebutuhan pasien dan perencanaannya dituliskan untuk memfasilitasi
keberlanjutan suatu pelayanan kesehatan dari suatu lingkungan yang lain.Rindhianto
(2008) mendefinisikn discharge planning sebagai perencanaan kepulangan pasien dan
memberikan informasi kepada klien dan keluarganya tentang hal-hal yang perlu dihindari
dan dilakukan sehubunagan dengan kondisi penyakitnya. Discharge planning
(perencanaan pulang) merupakan komponen sistem perawatan berkelanjutan, pelayanan
yang diperlukan klien secara berkelanjutan dan bantuan untuk perawatan berlanjut pada
klien dan membantu keluarga menemukan jalan pemecahan masalah dengan baik, pada
saat tepat dan sumber yang tepat dengan harga yang terjangkau (Doenges & Moorhouse,
2000). Jadi, dapat disimpulkan bahwa discharge planning adalah komponen sistem
perawatan berkelanjutan sebagai perencanaan kepulangan pasien dan memberikan
informasi kepada pasien dan keluarganya yang dituliskan untuk meninggalkan satu unit
pelayanan kepada unit yang lain didalam atau diluar suatu agen pelayanan kesehatan
umum, sehingga pasien dan keluarganya mengetahui tentang hal-hal yang perlu dihindari
dan dilakukan sehubunagan dengan kondisi penyakitnya.

Tujuan Discharge Planning

Tujuan utama adalah membantu klien dan keluarga untuk mencapai tingkat
kesehatan yang optimal. Discharge planning yang efektif juga menjamin perawatan yang
berkelanjutan di saat keadaan yang penuh dengan stress. Menurut Naylor (1990), tujuan
discharge planning adalah meningkatkan kontinuitas perawatan, meningkatkan kualitas
perawatan dan memaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan. Discharge
Planning dapat mengurangi hari rawatan pasien, mencegah kekambuhan, meningkatkan
perkembangan kondisi kesehatan pasien dan menurunkan beban perawatan pada keluarga
dapat dilakukan melalui Discharge Planning. Discharge planning ini menempatkan
perawat pada posisi yang penting dalam proses pengobatan pasien dan dalam team
discharge planner rumah sakit, pengetahuan dan kemampuan perawat dalam proses
keperawatan dapat memberikan kontinuitas perawatan melalui proses discharge planning.
 Menurut Mamon et al (1992), pemberian discharge planning dapat meningkatkan
kemajuan pasien, membantu pasien untuk mencapai kualitas hidup optimum sebelum
dipulangkan. Beberapa penelitian bahkan menyatakan bahwa discharge planning
memberikan efek yang penting dalam menurunkan komplikasi penyakit, pencegahan
kekambuhan dan menurunkan angka mortalitas dan morbiditas (Leimnetzer et al,1993:
Hester, 1996). Seorang Discharge Planners bertugas membuat rencana,
mengkoordinasikan dan memonitor dan memberikan tindakan dan proses kelanjutan
perawatan (Powell,1996). Perawat dianggap sebagai seseorang yang memiliki
kompetensi lebih dan punya keahlian dalam melakukan pengkajian secara akurat,
mengelola dan memiliki komunikasi yang baik dan menyadari setiap kondisi dalam
masyarakat. (Harper, 1998 ).

Manfaat Discharge Planning

Bagi Pasien :
1. Dapat memenuhi kebutuhan pasien
2. Merasakan bahwa dirinya adalah bagian dari proses perawatan sebagai bagian yang
aktif dan bukan objek yang tidak berdaya
3. Menyadari haknya untuk dipenuhi segala kebutuhannya
4. Merasa nyaman untuk kelanjutan perawatannya dan memperoleh support sebelum
timbulnya masalah.
5. Dapat memilih prosedur perawatannya
6. Mengerti apa yang terjadi pada dirinya dan mengetahui siapa yang dapat
dihubunginya.
7. Menurunkan jumlah kekambuhan, penurunan kembali di rumah sakit, dan kunjungan
ke ruangan kedaruratan yang tidak perlu kecuali untuk beberapa diagnosa
8. Membantu klien untuk memahami kebutuhan setelah perawatan dan biaya
pengobatan

Bagi Perawat :
1. Merasakan bahwa keahliannya di terima dan dapat di gunakan
2. Menerima informasi kunci setiap waktu
 3. Memahami perannya dalam sistem
4. Dapat mengembangkan ketrampilan dalam prosedur baru
5. Memiliki kesempatan untuk bekerja dalam setting yang berbeda dan cara yang
berbeda
6. Bekerja dalam suatu sistem dengan efektif
7. Sebagai bahan pendokumentasian dalam keperawatan

Prinsip Discharge Planning

1. Kordinasi (saling berhubungan)
2. Interdisiplin (saling menjaga, disiplin ilmu,keterampilan sesuai standar
keperawatan)
3. Pengenalan secara dini mungkin (penjelasan tentang apa yang kita informasi)
4. Perencanaan secara hati-hati
5. Melibatkan klien dan keluarga dalam memberikan perawatan

Karakteristik indikasi kebutuhan discharge planning

1. Kurang pengetahuan tentang pengobatan
2. Isolasi sosial
3. Diagnosa baru penyakit kronik
4. Operasi besar
5. Perpanjangan operasi besar
6. Orang labil
7. Penatalaksanaan dirumah secara kompleks
8. Kesulitan finansial
9. Ketidakmampuan menggunakan sumber rujukan /fasilitas pelayanan kesehatan
10. Penyakit terminal

Prioritas klien yang mendapatkan discharge planning

1. Umur diatas 70 tahun
2. Maltipe diagnosis
3. Resiko kematian yang tinggi
 4. Terbatas mobilitas fisik
5. Keterbatasan merawat diri sendiri
6. Penurunan status kognisi/kognitif
7. Resiko terjadi cedera
8. Tunawisma
9. Fakir miskin
10. Penyakit kronis
11. Pasien diagnosis baru
12. Penyalahgunaan zat
13. Sering keluar masuk emergency

Komponen Discharge Planning

1. Jadwal kontrol dan menjelaskan pentingnya melakukan kontrol.
2. Perawatan di rumah
Meliputi pemberian pengajaran atau pendidikan kesehatan (health education)
mengenai : diet, mobilisasi, waktu kontrol dan tempat kontrol. Pemberian
pembelajaran disesuaikan dengan tingkat pemahaman pasien dan keluarga.
mengenai perawatan selama pasien di rumah nanti.

3. Obat-obatan yang masih diminum dan jumlahnya

Pada pasien yang akan pulang dijelaskan obat-obatan yang masih
diminum, dosis, cara pemberian, dan waktu yang tepat minum obat.
4. Obat-obatan yang dihentikan
Meskipun ada obat-obatan yang tidak diminum lagi oleh pasien, obat-
obatan tersebut tetap dibawakan ke pasien.
5. Hasil pemeriksaan
Hasil pemeriksaan luar sebelum MRS dan hasil pemeriksaan selama MRS
dibawakan ke pasien waktu pulang
7. Surat-surat seperti : surat keterangan sakit, surat kontrol dan lain-lain.

Tahap-tahap Discharge Planning

1. Pengkajian
Pengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data tentang klien.
Ketika melakukan pengkajian kepada klien, keluarga merupakan bagian dari unit
perawatan. Klien dan keluarga harus aktif dilibatkan dalam proses discharge agar
transisi dari rumah sakit ke rumah dapat efektif. Elemen penting dari pengkajian
discharge planning adalah :
a. Data kesehatan
b. Data pribadi
c. Pemberi perawatan
d. Lingkungan
e. Keuangan dan pelayanan yang dapat mendukung

2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan didasarkan pada pengkajian discharge planning,
dikembangkan untuk mengetahui kebutuhan klien dan keluarga. Keluarga sebagai
unit perawatan memberi dampak terhadap anggota keluarga yang membutuhkan
perawatan. Keluarga penting untuk menentukan apakah masalah tersebut aktual
atau potensial.

3. Perencanaaan : Hasil yang diharapkan

Menurut Luverne & Barbara (1988), perencanaan pemulangan pasien
membutuhkan identifikasi kebutuhan spesifik klien. Kelompok perawat berfokus
pada kebutuhan rencana pengajaran yang baik untuk persiapan pulang klien, yang
disingkat dengan METHOD, yaitu:
1. Medication (obat) Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus
dilanjutkan setelah pulang.
2. Environment (Lingkungan) Lingkungan tempat klien akan pulang dari
rumah sakit sebaiknya aman. Pasien juga sebaiknya memiliki fasilitas
pelayanan yang dibutuhkan untuk kontinuitas perawatannya.
3. Treatrment (pengobatan) Perawat harus memastikan bahwa pengobatan
dapat berlanjut setelah klien pulang, yang dilakukan oleh klien atau
 anggota keluarga. Jika hal ini tidak memungkinkan, perencanaan harus
dibuat sehingga seseorang dapat berkunjung ke rumah untuk memberikan
keterampilan perawatan.
4. Health Teaching (Pengajaran Kesehatan) Klien yang akan pulang
sebaiknya diberitahu bagaimana mempertahankan kesehatan. Termasuk
tanda dan gejala yang mengindikasikan kebutuhan pearwatan kesehatan
tambahan.
5. Outpatient referral Klien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit
atau agen komunitas lain yang dapat meningkatan perawatan yang
kontinu.
6. Diet Klien sebaiknya diberitahu tentang pembatasan pada dietnya. Ia
sebaiknya mampu memilih diet yang sesuai untuk dirinya.
4. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan referral. Seluruh
pengajaran yang diberikan harus didokumentasikan pada catatan perawat dan
ringkasan pulang (Discharge summary). Instruksi tertulis diberikan kepada klien.
Demonstrasi ulang menjadi harus memuaskan. Klien dan pemberi perawatan
harus memiliki keterbukaan dan melakukannya dengan alat yang akan digunakan
di rumah. Penyerahan homecare dibuat sebelum klien pulang. Informasi tentang
klien dan perawatannya diberikan kepada agen tersebut. Seperti informasi tentang
jenis pembedahan, pengobatan (termasuk kebutuhan terapi cairan IV di rumah),
status fisik dan mental klien, faktor sosial yang penting (misalnya kurangnya
pemberi perawatan, atau tidak ada pemberi perawatan) dan kebutuhan yang
diharapkan oleh klien. Transportasi harus tersedia pada saat ini
5.Evaluasi
Evaluasi terhadap discharge planning adalah penting dalam membuat
kerja proses discharge planning. Perencanaan dan penyerahan harus diteliti dengan
cermat untuk menjamin kualitas dan pelayanan yang sesuai. Evaluasi berjalan terus-
menerus dan membutuhkan revisi dan juga perubahan. Evaluasi lanjut dari proses
pemulangan biasanya dilakukan seminggu setelah klien berada di rumah. Ini dapat
 dilakukan melalui telepon, kuisioner atau kunjungan rumah (homevisit). Keberhasilan
program rencana pemulangan tergantung pada enam variabel :
1. Derajat penyakit
2. Hasil yang diharapkan dari perawatan
3. Durasi perawatan yang dibutuhkan
4. Jenis-jenis pelayanan yang diperlukan
5. Komplikasi tambahan
6. Ketersediaan sumber-sumber

Alur atau Mekanisme Discharge Planning

Keluar Rumah Sakit
Monitor (sebagai program service savety) oleh : keluarga dan petugas.
Perencanaan pulang
Program HE: control dan obat atau perawatan, diet, aktifitas istirahat, perawatan diri,
penyelesaian administrasi

8. Pasien dengan sakit terminal atau menghadapi kematiaan

Keadaan terminal adalah Adalah suatu keadaan sakit dimana menurut akal
sehat tidak tidak ada harapan lagi bagi si sakit untuk sembuh. Keadaan sakit itu
dapat disebabkan oleh suatu penyakit atau suatu kecelakaan. Sedangkan Kematian
Adalah suatu pengalaman tersendiri, dimana setiap individu akan
mengalami/menghadapinya seorang diri, sesuatu yang tidak dapat dihindari, dan
merupakan suatu kehilangan. Adapun Tahap-tahap Menjelang Ajal
Kubler-Rosa (1969), telah menggambarkan atau membagi tahap-tahap menjelang
ajal (dying) dalam 5 tahap, yaitu:

1) Menolak/Denial Pada fase ini , pasien/klien tidak siap menerima

keadaan yang sebenarnya terjadi, dan menunjukkan reaksi
menolak.
2) Marah/Anger Kemarahan terjadi karena kondisi klien mengancam
kehidupannya dengan segala hal yang telah diperbuatnya sehingga
menggagalkan cita-citanya.
 3) Menawar/bargaining Pada tahap ini kemarahan baisanya mereda
dan pasien malahan dapat menimbulkan kesan sudah dapat
menerima apa yang terjadi dengan dirinya
4) Kemurungan/Depresi
Selama tahap ini, pasien cenderung untuk tidak banyak bicara dan
mungkin banyak menangis. Ini saatnya bagi perawat untuk duduk
dengan tenang disamping pasien yang sedangan melalui masa
sedihnya sebelum meninggal.
5) Menerima/Pasrah/Acceptance
Pada fase ini terjadi proses penerimaan secara sadar oleh klien dan
keluarga tentang kondisi yang terjadi dan hal-hal yang akan terjadi
yaitu kematian. Fase ini sangat membantu apabila kien dapat
menyatakan reaksi-reaksinya atau rencana-rencana yang terbaik
bagi dirinya menjelang ajal. Misalnya: ingin bertemu dengan
keluarga terdekat, menulis surat wasiat.

Tipe-tipe Perjalanan Menjelang Kematian

Ada 4 type dari perjalanan proses kematian, yaitu:

1) Kematian yang pasti dengan waktu yang diketahui, yaitu adanya

perubahan yang cepat dari fase akut ke kronik.
Kematian yang pasti dengan waktu tidak bisa diketahui, baisanya
terjadi pada kondisi penyakit yang kronik.
2) Kematian yang belum pasti, kemungkinan sembuh belum pasti,
biasanya terjadi pada pasien dengan operasi radikal karena
adanya kanker. Kemungkinan mati dan sembuh yang tidak tentu.
Terjadi pada pasien dengan sakit kronik dan telah berjalan lama.

Tanda-tanda Klinis Menjelang Kematian

Kehilangan Tonus Otot, ditandai:

1) Relaksasi otot muka sehingga dagu menjadi turun.

2) Kesulitan dalam berbicara, proses menelan dan hilangnya
reflek menelan.
3) Penurunan kegiatan traktus gastrointestinal, ditandai: nausea,
muntah, perut kembung, obstipasi, dsbg.
4) Penurunan control spinkter urinari dan rectal.
5) Gerakan tubuh yang terbatas. Kelambatan dalam Sirkulasi, ditandai dengan
Kemunduran dalam sensasi, Cyanosis pada daerah ekstermitas, Kulit dingin,
 pertama kali pada daerah kaki, kemudian tangan, telinga dan hidung. Perubahan-
perubahan dalam tanda-tanda vital Nadi lambat dan lemah,Tekanan darah
turun.Pernafasan cepat, cepat dangkal dan tidak teratur. Gangguan Sensoria
seperti
Penglihatan kabur, Gangguan penciuman dan perabaan.
Tanda-tanda Klinis Saat Meninggal Pupil mata melebar.
Tidak mampu untuk bergerak,Kehilangan reflek. Nadi cepat dan kecil.
Pernafasan chyene-stoke dan ngorok.
Tekanan darah sangat rendah. Mata dapat tertutup atau agak terbuka.Tanda-tanda
Meninggal secara klinis
Secara tradisional, tanda-tanda klinis kematian dapat dilihat melalui perubahan-
perubahan nadi, respirasi dan tekanan darah.

Bantuan yang dapat Diberikan Bantuan Emosional

2) Pada Fase Denial Perawat perlu waspada terhadap isyarat pasien dengan denial dengan cara
mananyakan tentang kondisinya atau prognosisnya dan pasien dapat mengekspresikan
perasaan-perasaannya.
3) Pada Fase Marah Biasanya pasien akan merasa berdosa telah mengekspresikan perasaannya
yang marah. Perawat perlu membantunya agar mengerti bahwa masih me rupakan hal yang
normal dalam merespon perasaan kehilangan menjelang kamatian. Akan lebih baik bila
kemarahan ditujukan kepada perawat sebagai orang yang dapat dipercaya, memberikan ras
aman dan akan menerima kemarahan tersebut, serta meneruskan asuhan sehingga membantu
pasien dalam menumbuhkan rasa aman.
4) Pada Fase MenawarPada fase ini perawat perlu mendengarkan segala keluhannya dan
mendorong pasien untuk dapat berbicara karena akan mengurangi rasa bersalah dan takut
yang tidak masuk akal.
5) Pada Fase Depresi Pada fase ini perawat selalu hadir di dekatnya dan mendengarkan apa yang
dikeluhkan oleh pasien. Akan lebih baik jika berkomunikasi secara non verbal yaitu duduk
dengan tenang disampingnya dan mengamati reaksi-reaksi non verbal dari pasien sehingga
menumbuhkan rasa aman bagi pasien.
6) Pada Fase Penerimaan Fase ini ditandai pasien dengan perasaan tenang, damai. Kepada
keluarga dan teman-temannya dibutuhkan pengertian bahwa pasien telah menerima keadaanya
dan perlu dilibatkan seoptimal mungkin dalam program pengobatan dan mampu untuk
menolong dirinya sendiri sebatas kemampuannya.

Bantuan Memenuhi Kebutuhan Fisiologis

1. Kebersihan Diri Kebersihan dilibatkan unjtuk mampu melakukan kerbersihan diri sebatas
kemampuannya dalam hal kebersihan kulit, rambut, mulut, badan, dsbg.

2. Mengontrol Rasa Sakit Beberapa obat untuk mengurangi rasa sakit digunakan pada klien
dengan sakit terminal, seperti morphin, heroin, dsbg. Pemberian obat ini diberikan sesuai
dengan tingkat toleransi nyeri yang dirasakan klien. Obat-obatan lebih baik diberikan Intra
Vena dibandingkan melalui Intra Muskular/Subcutan, karena kondisi system sirkulasi sudah
menurun.
3. Membebaskan Jalan Nafas Untuk klien dengan kesadaran penuh, posisi fowler akan lebih
baik dan pengeluaran sekresi lendir perlu dilakukan untuk membebaskan jalan nafas,
sedangkan bagi klien yang tida sadar, posisi yang baik adalah posisi sim dengan dipasang
drainase dari mulut dan pemberian oksigen.
4. Bergerak Apabila kondisinya memungkinkan, klien dapat dibantu untuk bergerak, seperti:
turun dari tempat tidur, ganti posisi tidur untuk mencegah decubitus dan dilakukan secara
periodik, jika diperlukan dapat digunakan alat untuk menyokong tubuh klien, karena tonus
otot sudah menurun.
5. Nutrisi Klien seringkali anorexia, nausea karena adanya penurunan peristaltik. Dapat
diberikan annti ametik untuk mengurangi nausea dan merangsang nafsu makan serta
pemberian makanan tinggi kalori dan protein serta vitamin. Karena terjadi tonus otot yang
berkurang, terjadi dysphagia, perawat perlu menguji reflek menelan klien sebelum diberikan
makanan, kalau perlu diberikan makanan cair atau Intra Vena/Invus.
6. Eliminasi Karena adanya penurunan atau kehilangan tonus otot dapat terjadi konstipasi,
inkontinen urin dan feses. Obat laxant perlu diberikan untuk mencegah konstipasi. Klien
dengan inkontinensia dapat diberikan urinal, pispot secara teratur atau dipasang duk yang
diganjti setiap saat atau dilakukan kateterisasi. Harus dijaga kebersihan pada daerah sekitar
perineum, apabila terjadi lecet, harus diberikan salep.
7. Perubahan Sensori Klien dengan dying, penglihatan menjadi kabur, klien biasanya
menolak/menghadapkan kepala kearah lampu/tempat terang. Klien masih dapat mendengar,
tetapi tidak dapat/mampu merespon, perawat dan keluarga harus bicara dengan jelas dan
tidak berbisik-bisik.

Bantuan Memenuhi Kebutuhan SosialKlien dengan dying akan ditempatkan diruang isolasi,
dan untuk memenuhi kebutuhan kontak sosialnya, perawat dapat melakukan:

1. Menanyakan siapa-siapa saja yang ingin didatangkan untuk bertemu dengan klien dan
didiskusikan dengan keluarganya, misalnya: teman-teman dekat, atau anggota keluarga lain.
2. Menggali perasaan-perasaan klien sehubungan dengan sakitnya dan perlu diisolasi.
3. Menjaga penampilan klien pada saat-saat menerima kunjungan kunjungan teman-teman
terdekatnya, yaitu dengan memberikan klien untuk membersihkan diri dan merapikan diri
4. Meminta saudara/teman-temannya untuk sering mengunjungi dan mengajak orang lain dan
membawa buku-buku bacaan bagi klien apabila klien mampu membacanya.

Bantuan Memenuhi Kebutuhan SpiritualMenanyakan kepada klien tentang harapan-harapan

hidupnya dan rencana-rencana klien selanjutnya menjelang kematian.

1. Menanyakan kepada klien untuk mendatangkan pemuka agama dalam hal untuk
memenuhi kebutuhan spiritual.
2. Membantu dan mendorong klien untuk melaksanakan kebutuhan spiritual sebatas
kemampuannya.

Klien dalam kondisi Terminal akan mengalami berbagai masalah baik fisik, psikologis, maupun
social-spiritual. Gambaran problem yang dihadapi pada kondisi terminal antara lain :
Problem Oksigenisasi ; respirasi irregular, cepat atau lambat, pernafasan cheyne stokes,
sirkulasi perifer menurun, perubahan mental; agitasi-gelisah, tekanan darah menurun, hypoksia,
akumulasi secret, nadi ireguler. Problem Eliminasi; Konstipasi, medikasi atau imobilitas
memperlambat peristaltic, kurang diet serat dan asupan makanan jugas mempengaruhi
konstipasi, inkontinensia fekal bisa terjadi oleh karena pengobatan atau kondisi penyakit (mis Ca
Colon), retensi urin, inkopntinensia urin terjadi akibat penurunan kesadaran atau kondisi
penyakit mis trauma medulla spinalis, oliguri terjadi seiring penurunan intake cairan atau kondisi
penyakit mis gagal ginjal. Problem Nutrisi dan Cairan; asupan makanan dan cairan menurun,
peristaltic menurun, distensi abdomen, kehilangan BB, bibir kering dan pecah-pecah, lidah
kering dan membengkak, mual, muntah, cegukan, dehidrasi terjadi karena asupan cairan
menurun.Problem suhu; ekstremitas dingin, kedinginan sehingga harus memakai selimut.
Problem Sensori ; Penglihatan menjadi kabur, refleks berkedip hilang saat mendekati
kematian, menyebabkan kekeringan pada kornea, Pendengaran menurun, kemampuan
berkonsentrasi menjadi menurun. penglihatan kabur,pendengaran berkurang, sensasi menurun.
Problem nyeri ; ambang nyeri menurun, pengobatan nyeri dilakukan secara intra vena, klien
harus selalu didampingi untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kenyamanan.
Problem Kulit dan Mobilitas ; seringkali tirah baring lama menimbulkan masalah pada kulit
sehingga pasien terminal memerlukan perubahan posisi yang sering.
Masalah Psikologis ; klien terminal dan orang terdekat biasanya mengalami banyak respon
emosi, perasaaan marah dan putus asa seringkali ditunjukan. Problem psikologis lain yang
muncul pada pasien terminal antara lain ketergantungan, hilang control diri, tidak mampu lagi
produktif dalam hidup, kehilangan harga diri dan harapan, kesenjangan komunikasi / barrier
komunikasi. Perubahan Sosial-Spiritual ; klien mulai merasa hidup sendiri, terisolasi akibat
kondisi terminal dan menderita penyakit kronis yang lama dapat memaknai kematian sebagai
kondisi peredaan terhadap penderitaan. Sebagian beranggapan bahwa kematian sebagai jalan
menuju kehidupan kekal yang akan mempersatukannya dengan orang-orang yang dicintai.
Sedangkan yang lain beranggapan takut akan perpisahan, dikuncilkan, ditelantarkan, kesepian,
atau mengalami penderitaan sepanjang hidup

1. Faktor Fisik Pada kondisi terminal atau menjelang ajal klien dihadapkan pada berbagai
masalah pada fisik. Gejala fisik yang ditunjukan antara lain perubahan pada penglihatan,
pendengaran, nutrisi, cairan, eliminasi, kulit, tanda-tanda vital, mobilisasi, nyeri.
Perawat harus mampu mengenali perubahan fisik yang terjadi pada klien, klien mungkin
mengalami berbagai gejala selama berbulan-bulansebelum terjadi kematian. Perawat harus
respek terhadap perubahan fisik yang terjadi pada klien terminal karena hal tersebut
menimbulkan ketidaknyamanan dan penurunan kemampuan klien dalam pemeliharaan diri.

2. Faktor PsikologisPerubahan Psikologis juga menyertai pasien dalam kondisi terminal. Perawat
harus peka dan mengenali kecemasan yang terjadi pada pasien terminal, harus bisa
mengenali ekspresi wajah yang ditunjukan apakah sedih, depresi, atau marah. Problem
psikologis lain yang muncul pada pasien terminal antara lain ketergantungan, kehilangan
harga diri dan harapan. Perawat harus mengenali tahap-tahap menjelang ajal yang terjadi
pada klien terminal.

3. Faktor SosialPerawat harus mengkaji bagaimana interaksi pasien selama kondisi terminal,
karena pada kondisi ini pasien cenderung menarik diri, mudah tersinggung, tidak ingin
berkomunikasi, dan sering bertanya tentang kondisi penyakitnya. Ketidakyakinan dan
keputusasaan sering membawa pada perilaku isolasi. Perawat harus bisa mengenali tanda
klien mengisolasi diri, sehingga klien dapat memberikan dukungan social bisa dari teman
dekat, kerabat/keluarga terdekat untuk selalu menemani klien.

4. Faktor SpiritualPerawat harus mengkaji bagaimana keyakinan klien akan proses

kematian, bagaimana sikap pasien menghadapi saat-saat terakhirnya. Apakah
semakin mendekatkan diri pada Tuhan ataukah semakin berontak akan keadaannya.
Perawat juga harus mengetahui disaat- saat seperti ini apakah pasien mengharapkan
kehadiran tokoh agama untuk menemani disaat-saat terakhirnya.
Konsep dan Prinsip Etika, Norma, Budaya dalam Pengkajian Pasien Terminal
Nilai, sikap, keyakinan, dan kebiasaan adalah aspek cultural/budaya yang
mempengaruhi reaksi klien menjelang ajal. Latar belakang budaya mempengaruhi
individu dan keluarga mengekspresikan berduka dan menghadapi
kematian/menjelang ajal. Perawat tidak boleh menyamaratakan setiap kondisi pasien
terminal berdasarkan etika, norma, dan budaya, sehingga reaksi menghakimi harus
dihindari.
Keyakinan spiritual mencakup praktek ibadah, ritual harus diberi dukungan. Perawat
harus mampu memberikan ketenangan melalui keyakinan-keyakinan spiritual.
Perawat harus sensitive terhadap kebutuhan ritual pasien yang akan menghadapi
 kematian, sehingga kebutuhan spiritual klien menjelang kematian dapat terpenuhi.

9. Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri

DEFINISI

1. Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang diakibatkan adanya kerusakan
jaringan yang sedang atau akan terjadi, atau pengalaman sensorik dan emosional yang
merasakan seolah-olah terjadi kerusakan jaringan. (International Association for the
Study of Pain)
2. Nyeri akut adalah nyeri dengan onset segera dan durasi yang terbatas, memiliki
hubungan temporal dan kausal dengan adanya cedera atau penyakit.
3. Nyeri kronik adalah nyeri yang bertahan untuk periode waktu yang lama. Nyeri kronik
adalah nyeri yang terus ada meskipun telah terjadi proses penyembuhan dan sering
sekali tidak diketahui penyebabnya yang pasti.1

ASESMEN NYERI
1. Anamnesis
a. Riwayat penyakit sekarang
i. Onset nyeri: akut atau kronik, traumatik atau non-traumatik.
ii. Karakter dan derajat keparahan nyeri: nyeri tumpul, nyeri tajam, rasa
terbakar, tidak nyaman, kesemutan, neuralgia.
iii. Pola penjalaran / penyebaran nyeri
iv. Durasi dan lokasi nyeri
v. Gejala lain yang menyertai misalnya kelemahan, baal, kesemutan,
mual/muntah, atau gangguan keseimbangan / kontrol motorik.
vi. Faktor yang memperberat dan memperingan
vii. Kronisitas
viii. Hasil pemeriksaan dan penanganan nyeri sebelumnya, termasuk respons
terapi
ix. Gangguan / kehilangan fungsi akibat nyeri / luka
x. Penggunaan alat bantu
 xi. Perubahan fungsi mobilitas, kognitif, irama tidur, dan aktivitas hidup dasar
(activity of daily living)
xii. Singkirkan kemungkinan potensi emergensi pembedahan, seperti adanya
fraktur yang tidak stabil, gejala neurologis progresif cepat yang
berhubungan dengan sindrom kauda ekuina.
b. Riwayat pembedahan / penyakit dahulu

c. Riwayat psiko-sosial
i. Riwayat konsumsi alkohol, merokok, atau narkotika
ii. Identifikasi pengasuh / perawat utama (primer) pasien
iii. Identifikasi kondisi tempat tinggal pasien yang berpotensi menimbulkan
eksaserbasi nyeri
iv. Pembatasan /restriksi partisipasi pasien dalam aktivitas sosial yang
berpotensi menimbulkan stres. Pertimbangkan juga aktivitas
penggantinya.
v. Masalah psikiatri (misalnya depresi, cemas, ide ingin bunuh diri) dapat
menimbulkan pengaruh negatif terhadap motivasi dan kooperasi pasien
dengan program penanganan / manajemen nyeri ke depannya. Pada pasien
dengan masalah psikiatri, diperlukan dukungan psikoterapi /
psikofarmaka.
vi. Tidak dapat bekerjanya pasien akibat nyeri dapat menimbulkan stres bagi
pasien / keluarga.

d. Riwayat pekerjaan
i. Pekerjaan yang melibatkan gerakan berulang dan rutin, seperti
mengangkat benda berat, membungkuk atau memutar; merupakan
pekerjaan tersering yang berhubungan dengan nyeri punggung.

e. Obat-obatan dan alergi

 i. Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri (suatu
studi menunjukkan bahwa 14% populasi di AS mengkonsumsi suplemen /
herbal, dan 36% mengkonsumsi vitamin)
ii. Cantumkan juga mengenai dosis, tujuan minum obat, durasi, efektifitas,
dan efek samping.
iii. Direkomendasikan untuk mengurangi atau memberhentikan obat-obatan
dengan efek samping kognitif dan fisik.

f. Riwayat keluarga
i. Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik.

g. Asesmen sistem organ yang komprehensif

i. Evaluasi gejala kardiovaskular, psikiatri, pulmoner, gastrointestinal,
neurologi, reumatologi, genitourinaria, endokrin, dan muskuloskeletal)
ii. Gejala konstitusional: penurunan berat badan, nyeri malam hari, keringat
malam, dan sebagainya.2

2. Asesmen nyeri
a. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
i. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya.
ii. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
 0 = tidak nyeri
 1 – 3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
 4 – 6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)3
 Numeric Rating Scale3

b. Wong Baker FACES Pain Scale

i. Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen
ii. Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang paling
sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri
 0 - 1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
 2–3 = sedikit nyeri
 4–5 = cukup nyeri
 6–7 = lumayan nyeri
 8–9 = sangat nyeri
 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)

Wong Baker FACES Pain Scale4

c. COMFORT scale
i. Indikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi
/ ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating
Scale Wong-Baker FACES Pain Scale.
 ii. Instruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5, dengan
skor total antara 9 – 45.
 Kewaspadaan
 Ketenangan
 Distress pernapasan
 Menangis
 Pergerakan
 Tonus otot
 Tegangan wajah
 Tekanan darah basal
 Denyut jantung basal

COMFORT Scale5
Kategori Skor Tanggal / waktu

Kewaspadaan 1 – tidur pulas / nyenyak

2 – tidur kurang nyenyak
3 – gelisah
4 – sadar sepenuhnya dan waspada
5 – hiper alert
Ketenangan 1 – tenang
2 – agak cemas
3 – cemas
4 – sangat cemas
5 – panic
Distress 1 – tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk
pernapasan 2 – respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada
respons terhadap ventilasi
3 – kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi
4 – sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan
terhadap ventilator
 5 – melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk
terus-menerus / tersedak
Menangis 1 – bernapas dengan tenang, tidak menangis
2 – terisak-isak
3 – meraung
4 – menangis
5 – berteriak
Pergerakan 1 – tidak ada pergerakan
2 – kedang-kadang bergerak perlahan
3 – sering bergerak perlahan
4 – pergerakan aktif / gelisah
5 – pergrakan aktif termasuk badan dan kepala
Tonus otot 1 – otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2 – penurunan tonus otot
3 – tonus otot normal
4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan
kaki
5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan
kaki
Tegangan wajah 1 – otot wajah relaks sepenuhnya
2 – tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan
otot wajah yang nyata
3 – tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata
4 – tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 – seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan darah 1 – tekanan darah di bawah batas normal
basal 2 – tekanan darah berada di batas normal secara
konsisten
3 – peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% di atas
batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2
menit)
4 – seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% di atas
batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)
 5 – peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥15%
Denyut jantung 1 – denyut jantung di bawah batas normal
basal 2 – denyut jantung berada di batas normal secara
konsisten
3 – peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% di atas
batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2
menit)
4 – seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% di
atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2
menit)
5 – peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15%
Skor total

d. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang, asesmen
dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi
tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
e. Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam
dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
i. Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali melakukan pemeriksaan
fisik pada pasien
ii. Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri,
setiap empat jam (pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani
prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang
dari rumah sakit.
iii. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang
setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
iv. Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.6

f. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai
menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis atau
bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-pembedahan, nyeri neuropatik).
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan umum
i. Tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu tubuh
ii. Ukurlah berat badan dan tinggi badan pasien
iii. Periksa apakah terdapat lesi / luka di kulit seperti jaringan parut akibat
operasi, hiperpigmentasi, ulserasi, tanda bekas jarum suntik
iv. Perhatikan juga adanya ketidaksegarisan tulang (malalignment), atrofi
otot, fasikulasi, diskolorasi, dan edema.

b. Status mental
i. Nilai orientasi pasien
ii. Nilai kemampuan mengingat jangka panjang, pendek, dan segera.
iii. Nilai kemampuan kognitif
iv. Nilai kondisi emosional pasien, termasuk gejala-gejala depresi, tidak ada
harapan, atau cemas.

c. Pemeriksaan sendi
i. Selalu periksa kedua sisi untuk menilai kesimetrisan
ii. Nilai dan catat pergerakan aktif semua sendi, perhatikan adanya
keterbatasan gerak, diskinesis, raut wajah meringis, atau asimetris.
iii. Nilai dan catat pergerakan pasif dari sendi yang terlihat abnormal /
dikeluhkan oleh pasien (saat menilai pergerakan aktif). Perhatikan adanya
limitasi gerak, raut wajah meringis, atau asimetris.
iv. Palpasi setiap sendi untuk menilai adanya nyeri
v. Pemeriksaan stabilitas sendi untuk mengidentifikasi adanya cedera
ligamen.

d. Pemeriksaan motorik
i. Nilai dan catat kekuatan motorik pasien dengan menggunakan kriteria di
bawah ini.
 Derajat Definisi
5 Tidak terdapat keterbatasan gerak, mampu melawan tahanan kuat
4 Mampu melawan tahanan ringan
3 Mampu bergerak melawan gravitasi
2 Mampu bergerak / bergeser ke kiri dan kanan tetapi tidak mampu
melawan gravitasi
1 Terdapat kontraksi otot (inspeksi / palpasi), tidak menghasilkan
pergerakan
0 Tidak terdapat kontraksi otot

e. Pemeriksaan sensorik
i. Lakukan pemeriksaan: sentuhan ringan, nyeri (tusukan jarum-pin prick),
getaran, dan suhu.

f. Pemeriksaan neurologis lainnya

i. Evaluasi nervus kranial I – XII, terutama jika pasien mengeluh nyeri
wajah atau servikal dan sakit kepala
ii. Periksa refleks otot, nilai adanya asimetris dan klonus. Untuk
mencetuskan klonus membutuhkan kontraksi > 4 otot.

Refleks Segmen spinal

Biseps C5
Brakioradialis C6
Triseps C7
Tendon patella L4
Hamstring medial L5
Achilles S1

iii. Nilai adanya refleks Babinski dan Hoffman (hasil positif menunjukkan
lesi upper motor neuron)
 iv. Nilai gaya berjalan pasien dan identifikasi defisit serebelum dengan
melakukan tes dismetrik (tes pergerakan jari-ke-hidung, pergerakan tumit-
ke-tibia), tes disdiadokokinesia, dan tes keseimbangan (Romberg dan
Romberg modifikasi).

g. Pemeriksaan khusus
i. Terdapat 5 tanda non-organik pada pasien dengan gejala nyeri tetapi tidak
ditemukan etiologi secara anatomi. Pada beberapa pasien dengan 5 tanda
ini ditemukan mengalami hipokondriasis, histeria, dan depresi.
ii. Kelima tanda ini adalah:
 Distribusi nyeri superfisial atau non-anatomik
 Gangguan sensorik atau motorik non-anatomik
 Verbalisasi berlebihan akan nyeri (over-reaktif)
 Reaksi nyeri yang berlebihan saat menjalani tes / pemeriksaan
nyeri.
 Keluhan akan nyeri yang tidak konsisten (berpindah-pindah) saat
gerakan yang sama dilakukan pada posisi yang berbeda (distraksi)

4. Pemeriksaan Elektromiografi (EMG)

a. Membantu mencari penyebab nyeri akut / kronik pasien
b. Mengidentifikasi area persarafan / cedera otot fokal atau difus yang terkena
c. Mengidentifikasi atau menyingkirkan kemungkinan yang berhubungan dengan
rehabilitasi, injeksi, pembedahan, atau terapi obat.
d. Membantu menegakkan diagnosis
e. Pemeriksaan serial membantu pemantauan pemulihan pasien dan respons
terhadap terapi
f. Indikasi: kecurigaan saraf terjepit, mono- / poli-neuropati, radikulopati.

5. Pemeriksaan sensorik kuantitatif

a. Pemeriksaan sensorik mekanik (tidak nyeri): getaran
b. Pemeriksaan sensorik mekanik (nyeri): tusukan jarum, tekanan
 c. Pemeriksaan sensasi suhu (dingin, hangat, panas)
d. Pemeriksaan sensasi persepsi

6. Pemeriksaan radiologi
a. Indikasi:
i. pasien nyeri dengan kecurigaan penyakit degeneratif tulang belakang
ii. pasien dengan kecurigaan adanya neoplasma, infeksi tulang belakang,
penyakit inflamatorik, dan penyakit vascular.
iii. Pasien dengan defisit neurologis motorik, kolon, kandung kemih, atau
ereksi.
iv. Pasien dengan riwayat pembedahan tulang belakang
v. Gejala nyeri yang menetap > 4 minggu
b. Pemilihan pemeriksaan radiologi: bergantung pada lokasi dan karakteristik
nyeri.
i. Foto polos: untuk skrining inisial pada tulang belakang (fraktur,
ketidaksegarisan vertebra, spondilolistesis, spondilolisis, neoplasma)
ii. MRI: gold standard dalam mengevaluasi tulang belakang (herniasi diskus,
stenosis spinal, osteomyelitis, infeksi ruang diskus, keganasan, kompresi
tulang belakang, infeksi)
iii. CT-scan: evaluasi trauma tulang belakang, herniasi diskus, stenosis spinal.
iv. Radionuklida bone-scan: sangat bagus dalam mendeteksi perubahan
metabolisme tulang (mendeteksi osteomyelitis dini, fraktur kompresi yang
kecil/minimal, keganasan primer, metastasis tulang)

7. Asesmen psikologi
a. Nilai mood pasien, apakah dalam kondisi cemas, ketakutan, depresi.
b. Nilai adanya gangguan tidur, masalah terkait pekerjaan
c. Nilai adanya dukungan sosial, interaksi sosial

FARMAKOLOGI OBAT ANALGESIK

1. Lidokain tempel (Lidocaine patch) 5%
 a. Berisi lidokain 5% (700 mg).
b. Mekanisme kerja: memblok aktivitas abnormal di kanal natrium neuronal.
c. Memberikan efek analgesik yang cukup baik ke jaringan lokal, tanpa adanya efek
anestesi (baal), bekrja secara perifer sehingga tidak ada efek samping sistemik
d. Indikasi: sangat baik untuk nyeri neuropatik (misalnya neuralgia pasca-herpetik,
neuropati diabetik, neuralgia pasca-pembedahan), nyeri punggung bawah, nyeri
miofasial, osteoarthritis
e. Efek samping: iritasi kulit ringan pada tempat menempelnya lidokain
f. Dosis dan cara penggunaan: dapat memakai hingga 3 patches di area yang paling
nyeri (kulit harus intak, tidak boleh ada luka terbuka), dipakai selama <12 jam
dalam periode 24 jam.

2. Eutectic Mixture of Local Anesthetics (EMLA)

a. Mengandung lidokain 2,5% dan prilokain 2,5%
b. Indikasi: anestesi topical yang diaplikasikan pada kulit yang intak dan pada
membrane mukosa genital untuk pembedahan minor superfisial dan sebagai pre-
medikasi untuk anestesi infiltrasi.
c. Mekanisme kerja: efek anestesi (baal) dengan memblok total kanal natrium saraf
sensorik.
d. Onset kerjanya bergantung pada jumlah krim yang diberikan. Efek anesthesia
lokal pada kulit bertahan selama 2-3 jam dengan ditutupi kassa oklusif dan
menetap selama 1-2 jam setelah kassa dilepas.
e. Kontraindikasi: methemoglobinemia idiopatik atau kongenital.
f. Dosis dan cara penggunaan: oleskan krim EMLA dengan tebal pada kulit dan
tutuplah dengan kassa oklusif.

3. Parasetamol
a. Efek analgesik untuk nyeri ringan-sedang dan anti-piretik. Dapat dikombinasikan
dengan opioid untuk memperoleh efek anelgesik yang lebih besar.
b. Dosis: 10 mg/kgBB/kali dengan pemberian 3-4 kali sehari. Untuk dewasa dapat
diberikan dosis 3-4 kali 500 mg perhari.
4. Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid (OAINS)
a. Efek analgesik pada nyeri akut dan kronik dengan intensitas ringan-sedang, anti-
piretik
b. Kontraindikasi: pasien dengan Triad Franklin (polip hidung, angioedema, dan
urtikaria) karena sering terjadi reaksi anafilaktoid.
c. Efek samping: gastrointestinal (erosi / ulkus gaster), disfungsi renal, peningkatan
enzim hati.
d. Ketorolak:
i. merupakan satu-satunya OAINS yang tersedia untuk parenteral. Efektif
untuk nyeri sedang-berat
ii. bermanfaat jika terdapat kontraindikasi opioid atau dikombinasikan
dengan opioid untuk mendapat efek sinergistik dan meminimalisasi efek
samping opioid (depresi pernapasan, sedasi, stasis gastrointestinal). Sangat
baik untuk terapi multi-analgesik.

5. Efek analgesik pada Antidepresan

a. Mekanisme kerja: memblok pengambilan kembali norepinefrin dan serotonin
sehingga meningkatkan efek neurotransmitter tersebut dan meningkatkan aktivasi
neuron inhibisi nosiseptif.
b. Indikasi: nyeri neuropatik (neuropati DM, neuralgia pasca-herpetik, cedera saraf
perifer, nyeri sentral)
c. Contoh obat yang sering dipakai: amitriptilin, imipramine, despiramin: efek
antinosiseptif perifer. Dosis: 50 – 300 mg, sekali sehari.

6. Anti-konvulsan
a. Carbamazepine: efektif untuk nyeri neuropatik. Efek samping: somnolen,
gangguan berjalan, pusing. Dosis: 400 – 1800 mg/hari (2-3 kali perhari). Mulai
dengan dosis kecil (2 x 100 mg), ditingkatkan perminggu hingga dosis efektif.
 b. Gabapentin: Merupakan obat pilihan utama dalam mengobati nyeri neuropatik.
Efek samping minimal dan ditoleransi dengan baik. Dosis: 100-4800 mg/hari (3-4
kali sehari).

7. Antagonis kanal natrium

a. Indikasi: nyeri neuropatik dan pasca-operasi
b. Lidokain: dosis 2mg/kgBB selama 20 menit, lalu dilanjutkan dengan 1-
3mg/kgBB/jam titrasi.
c. Prokain: 4-6,5 mg/kgBB/hari.

8. Antagonis kanal kalsium

a. Ziconotide: merupakan anatagonis kanal kalsium yang paling efektif sebagai
analgesik. Dosis: 1-3ug/hari. Efek samping: pusing, mual, nistagmus,
ketidakseimbangan berjalan, konstipasi. Efek samping ini bergantung dosis dan
reversibel jika dosis dikurangi atau obat dihentikan.
b. Nimodipin, Verapamil: mengobati migraine dan sakit kepala kronik. Menurunkan
kebutuhan morfin pada pasien kanker yang menggunakan eskalasi dosis morfin.

9. Tramadol
a. Merupakan analgesik yang lebih poten daripada OAINS oral, dengan efek
samping yang lebih sedikit / ringan. Berefek sinergistik dengan medikasi OAINS.
b. Indikasi: Efektif untuk nyeri akut dan kronik intensitas sedang (nyeri kanker,
osteoarthritis, nyeri punggung bawahm neuropati DM, fibromyalgia, neuralgia
pasca-herpetik, nyeri pasca-operasi.
c. Efek samping: pusing, mual, muntah, letargi, konstipasi.
d. Jalur pemberian: intravena, epidural, rektal, dan oral.
e. Dosis tramadol oral: 3-4 kali 50-100 mg (perhari). Dosis maksimal: 400mg dalam
24 jam.
 f. Titrasi: terbukti meningkatkan toleransi pasien terhadap medikasi, terutama
digunakan pada pasien nyeri kronik dengan riwayat toleransi yang buruk terhadap
pengobatan atau memiliki risiko tinggi jatuh.

Jadwal titrasi tramadol

Protokol Titrasi Dosis inisial Jadwal titrasi Direkomendasikan
untuk
Titrasi 10-hari 4 x 50mg  2 x 50mg selama 3 hari.  Lanjut usia
selama 3 hari  Naikkan menjadi 3 x 50mg selama 3  Risiko jatuh
hari.  Sensitivitas
 Lanjutkan dengan 4 x 50mg. medikasi
 Dapat dinaikkan sampai tercapai efek
analgesik yang diinginkan.
Titrasi 16-hari 4 x 25mg  2 x 25mg selama 3 hari.  Lanjut usia
selama 3 hari  Naikkan menjadi 3 x 25mg selama 3  Risiko jatuh
hari.  Sensitivitas
 Naikkan menjadi 4 x 25mg selama 3 medikasi
hari.
 Naikkan menjadi 2 x 50mg dan 2 x
25mg selama 3 hari.
 Naikkan menjadi 4 x 50mg.
 Dapat dinaikkan sampai tercapai efek
analgesik yang diinginkan.

10. Opioid
a. Merupakan analgesik poten (tergantung-dosis) dan efeknya dapat ditiadakan oleh
nalokson.
b. Contoh opioid yang sering digunakan: morfin, sufentanil, meperidin.
c. Dosis opioid disesuaikan pada setiap individu, gunakanlah titrasi.
d. Adiksi terhadap opioid sangat jarang terjadi bila digunakan untuk
penatalaksanaan nyeri akut.
e. Efek samping:
i. Depresi pernapasan, dapat terjadi pada:
 Overdosis : pemberian dosis besar, akumulasi akibat pemberian
secara infus, opioid long acting
 Pemberian sedasi bersamaan (benzodiazepin, antihistamin,
antiemetik tertentu)
 Adanya kondisi tertentu: gangguan elektrolit, hipovolemia, uremia,
gangguan respirasi dan peningkatan tekanan intrakranial.
 Obstructive sleep apnoes atau obstruksi jalan nafas intermiten

ii. Sedasi: adalah indikator yang baik untuk dan dipantau dengan
menggunakan skor sedasi, yaitu:
 0 = sadar penuh
 1 = sedasi ringan, kadang mengantuk, mudah dibangunkan
 2 = sedasi sedang, sering secara konstan mengantuk, mudah
dibangunkan
 3 = sedasi berat, somnolen, sukar dibangunkan
 S = tidur normal

iii. Sistem Saraf Pusat:

 Euforia, halusinasi, miosis, kekakukan otot
 Pemakai MAOI : pemberian petidin dapat menimbulkan koma
iv. Toksisitas metabolit
 Petidin (norpetidin) menimbulkan tremor, twitching, mioklonus
multifokal, kejang
 Petidin tidak boleh digunakan lebih dari 72 jam untuk
penatalaksanaan nyeri pasca-bedah
 Pemberian morfin kronik: menimbulkan gangguan fungsi ginjal,
terutama pada pasien usia > 70 tahun
v. Efek kardiovaskular :
  Tergantung jenis, dosis, dan cara pemberian; status volume
intravascular; serta level aktivitas simpatetik
 Morfin menimbulkan vasodilatasi
 Petidin menimbulkan takikardi
vi. Gastrointestinal: Mual, muntah. Terapi untuk mual dan muntah: hidrasi
dan pantau tekanan darah dengan adekuat, hindari pergerakan berlebihan
pasca-bedah, atasi kecemasan pasien, obat antiemetic.
 Perbandingan Obat-Obatan Anti-Emetik
Kategori Metoklopramid Droperidol, Ondansetron Proklorperazin,
butirofenon fenotiazin
Durasi (jam) 4 4-6 (dosis rendah) 8-24 6
24 (dosis tinggi)
Efek samping:
 Ekstrapiramidal ++ ++ - +
 Anti-kolinergik - + - +
 sedasi + + - +
Dosis (mg) 10 0,25-0,5 4 12,5
Frekuensi Tiap 4-6 jam Tiap 4-6 jam Tiap 12 jam Tiap 6-8 jam
Jalur pemberian Oral, IV, IM IV, IM Oral, IV Oral, IM

f. Pemberian Oral:
i. sama efektifnya dnegan pemberian parenteral pada dosis yang sesuai.
ii. Digunakan segera setelah pasien dapat mentoleransi medikasi oral.
g. Injeksi intramuscular:
i. merupakan rute parenteral standar yang sering digunakan.
ii. Namun, injeksi menimbulkan nyeri dan efektifitas penyerapannya tidak
dapat diandalkan.
iii. Hindari pemberian via intramuscular sebisa mungkin.
h. Injeksi subkutan
i. Injeksi intravena:
i. Pilihan perenteral utama setelah pembedahan major.
ii. Dapat digunakan sebagai bolus atau pemberian terus-menerus (melalui
infus).
iii. Terdapat risiko depresi pernapasan pada pemberian yang tidak sesuai
dosis.
j. Injeksi supraspinal:
i. Lokasi mikroinjeksi terbaik: mesencephalic periaqueductal gray (PAG).
ii. Mekanisme kerja: memblok respons nosiseptif di otak.
 iii. Opioid intraserebroventrikular digunakan sebagai pereda nyeri pada
pasien kanker.
k. Injeksi spinal (epidural, intratekal):
i. Secara selektif mengurangi keluarnya neurotransmitter di neuron kornu
dorsalis spinal.
ii. Sangat efektif sebagai analgesik.
iii. Harus dipantau dengan ketat
l. Injeksi Perifer
i. Pemberian opioid secara langsung ke saraf perifer menimbulkan efek
anestesi lokal (pada konsentrasi tinggi).
ii. Sering digunakan pada: sendi lutut yang mengalami inflamasi2

MANAJEMEN NYERI AKUT

1. Nyeri akut merupakan nyeri yang terjadi < 6 minggu.
2. Lakukan asesmen nyeri: mulai dari anamnesis hingga pemeriksaan penunjang.
3. Tentukan mekanisme nyeri:
a. Nyeri somatik:
i. Diakibatkan adanya kerusakan jaringan yang menyebabkan pelepasan zat
kima dari sel yang cedera dan memediasi inflamasi dan nyeri melalui
nosiseptor kulit.
ii. Karakteristik: onset cepat, terlokalisasi dengan baik, dan nyeri bersifat
tajam, menusuk, atau seperti ditikam.
iii. Contoh: nyeri akibat laserasi, sprain, fraktur, dislokasi.

b. Nyeri visceral:
i. Nosiseptor visceral lebih setikit dibandingkan somatic, sehingga jika
terstimulasi akan menimbulkan nyeri yang kurang bisa dilokalisasi,
bersifat difus, tumpul, seperti ditekan benda berat.
ii. Penyebab: iskemi/nekrosis, inflamasi, peregangan ligament, spasme otot
polos, distensi organ berongga / lumen.
 iii. Biasanya disertai dengan gejala otonom, seperti mual, muntah, hipotensi,
bradikardia, berkeringat.

c. Nyeri neuropatik:
i. Berasal dari cedera jaringan saraf
ii. Sifat nyeri: rasa terbakar, nyeri menjalar, kesemutan, alodinia (nyeri saat
disentuh), hiperalgesia.
iii. Gejala nyeri biasanya dialami pada bagian distal dari tempat cedera
(sementara pada nyeri nosiseptif, nyeri dialami pada tempat cederanya)
iv. Biasanya diderita oleh pasien dengan diabetes, multiple sclerosis, herniasi
diskus, AIDS, pasien yang menjalani kemoterapi / radioterapi.

4. Tatalaksana sesuai mekanisme nyerinya.7

a. Farmakologi: gunakan Step-Ladder WHO
i. OAINS efektif untuk nyeri ringan-sedang, opioid efektif untuk nyeri
sedang-berat.
ii. Mulailah dengan pemberian OAINS / opioid lemah (langkah 1 dan 2)
dnegan pemberian intermiten (pro re nata-prn) opioid kuat yang
disesuaikan dengan kebutuhan pasien.
iii. Jika langkah 1 dan 2 kurang efektif / nyeri menjadi sedang-berat, dapat
ditingkatkan menjadi langkah 3 (ganti dengan opioid kuat dan prn
analgesik dalam kurun waktu 24 jam setelah langkah 1).
iv. Penggunaan opioid harus dititrasi. Opioid standar yang sering digunakan
adalah morfin, kodein.
v. Jika pasien memiliki kontraindikasi absolut OAINS, dapat diberikan
opioid ringan.
vi. Jika fase nyeri akut pasien telah terlewati, lakukan pengurangan dosis
secara bertahap
 Intravena: antikonvulsan, ketamine, OAINS, opioid
 Oral: antikonvulsan, antidepresan, antihistamin, anxiolytic,
kortikosteroid, anestesi lokal, OAINS, opioid, tramadol.
  Rektal (supositoria): parasetamol, aspirin, opioid, fenotiazin
 Topical: lidokain patch, EMLA
 Subkutan: opioid, anestesi lokal7

3-Step WHO Analgesic Ladder8

*Keterangan:
 patch fentanyl tidak boleh digunakan untuk nyeri akut karena tidak sesuai indikasi dan
onset kerjanya lama.
 Untuk nyeri kronik: pertimbangkan pemberian terapi analgesik adjuvant (misalnya
amitriptilin, gabapentin).
*Istilah:
 NSAID: non-steroidal anti-inflammatory drug
 S/R: slow release
 PRN: when required
vii. Berikut adalah algoritma pemberian opioid intermiten (prn) intravena
untuk nyeri akut, dengan syarat:
 Hanya digunakan oleh staf yang telah mendapat instruksi
 Tidak sesuai untuk pemberian analgesik secara rutin di ruang rawat
inap biasa
 Efek puncak dari dosis intravena dapat terjadi selama 15 menit
sehingga semua pasien harus diobservasi dengan ketat selama fase
ini.
 Algoritma Pemberian Opioid Intermiten Intravena untuk Nyeri Akut8

tidak Apakah pasien nyeri sedang/berat? Observasi rutin

ya
tidak
 Saat dosis telah diberikan, lakukan Apakah diresepkan opioid IV? Minta untuk diresepkan
monitor setiap 5 menit selama
minimal 20 menit.
 Tunggu hingga 30 menit dari  Gunakan spuit 10ml
pemberian dosis terakhir sebelum  Ambil 10mg morfin sulfat dan
mengulangi siklus. ya
campur dengan NaCl 0,9%
 Dokter mungkin perlu untuk hingga 10ml (1mg/ml)
meresepkan dosis ulangan  Berikan label pada spuit
Siapkan NaCl ATAU
Ya, tetapi  Gunakan spuit 10ml
 Ambil 100mg petidin dan
telah
campur dengan NaCl 0,9%
diberikan Observasi rutin
ya hingga 10ml (10mg/ml)
dosis total  Berikan label pada spuit
tidak

ya
Nyeri Skor sedasi 0 atau 1?  Minta saran ke dokter senior
 Tunda dosis hingga skor sedasi <2 dan
ya tidak kecepatan pernapasan > 8 kali/menit.
 Pertimbangkan nalokson IV (100ug)
Kecepatan pernapasan >
8 kali/menit?
ya

Tekanan darah sistolik ≥ tidak Minta saran

Tunggu selama 5
menit 100 mmHg?*
ya
tidak  Jika skor nyeri 7-10: berikan 2ml
Usia pasien < 70 tahun?  Jika skor nyeri 4-6: berikan 1 ml

ya

 Jika skor nyeri 7-10: berikan 3ml

 Jika skor nyeri 4-6: berikan 2 ml

Keterangan:
Skor nyeri: Skor sedasi: *Catatan:
0 = tidak nyeri 0 = sadar penuh  Jika tekanan darah sistolik
1-3 = nyeri ringan 1 = sedasi ringan, kadang mengantuk, mudah < 100mmHg: haruslah
4-6 = nyeri sedang dibangunkan dalam rentang 30% tekanan
7-10 = nyeri berat 2 = sedasi sedang, sering secara konstan mengantuk, darah sistolik normal
mudah dibangunkan pasien (jika diketahui), atau
3 = sedasi berat, somnolen, sukar dibangunkan carilah saran/bantuan.
S = tidur normal

Gunakan tabel obat-obatan antiemetic (jika diperlukan)

Teruskan penggunaan OAINS IV jika diresepkan bersama dengan opioid.

viii. Manajemen efek samping:

 opioid
 Mual dan muntah: antiemetic
 Konstipasi: berikan stimulant buang air besar, hindari
laksatif yang mengandung serat karena dapat menyebabkan
produksi gas-kembung-kram perut.
 Gatal: pertimbangkan untuk mengganti opioid jenis lain,
dapat juga menggunakan antihistamin.
 Mioklonus: pertimbangkan untuk mengganti opioid, atau
berikan benzodiazepine untuk mengatasi mioklonus.
 Depresi pernapasan akibat opioid: berikan nalokson
(campur 0,4mg nalokson dengan NaCl 0,9% sehingga total
volume mencapai 10ml). Berikan 0,02 mg (0,5ml) bolus
setiap menit hingga kecepatan pernapasan meningkat.
Dapat diulang jika pasien mendapat terapi opioid jangka
panjang.
 OAINS:
 Gangguan gastrointestinal: berikan PPI (proton pump
inhibitor)
 Perdarahan akibat disfungsi platelet: pertimbangkan untuk
mengganti OAINS yang tidak memiliki efek terhadap
agregasi platelet.

b. Pembedahan: injeksi epidural, supraspinal, infiltrasi anestesi lokal di tempat nyeri.

 c. Non-farmakologi:
i. Olah raga
ii. Imobilisasi
iii. Pijat
iv. Relaksasi
v. Stimulasi saraf transkutan elektrik8

5. Follow-up / asesmen ulang

a. Asesmen ulang sebaiknya dilakukan dengan interval yang teratur.
b. Panduan umum:
i. Pemberian parenteral: 30 menit
ii. Pemberian oral: 60 menit
iii. Intervensi non-farmakologi: 30-60 menit.

6. Pencegahan
a. Edukasi pasien:
i. Berikan informasi mengenai kondisi dan penyakit pasien, serta
tatalaksananya.
ii. Diskusikan tujuan dari manajemen nyeri dan manfaatnya untuk pasien
iii. Beritahukan bahwa pasien dapat mengubungi tim medis jika memiliki
pertanyaan / ingin berkonsultasi mengenai kondisinya.
iv. Pasien dan keluarga ikut dilibatkan dalam menyusun manajemen nyeri
(termasuk penjadwalan medikasi, pemilihan analgesik, dan jadwal
control).
b. Kepatuhan pasien dalam menjalani manajemen nyeri dengan baik

7. Medikasi saat pasien pulang

a. Pasien dipulangkan segera setelah nyeri dapat teratasi dan dapat beraktivitas
seperti biasa / normal.
b. Pemilihan medikasi analgesik bergantung pada kondisi pasien.
 8. Berikut adalah algoritma asesmen dan manajemen nyeri akut:
Algoritma Asesmen Nyeri Akut7

Pasien mengeluh nyeri

Anamnesis dan
pemeriksaan fisik

Asesmen nyeri

Apakah etiologi nyeri ya Prioritas utama: identifikasi

bersifat reversibel? dan atasi etiologi nyeri

tidak
 Lihat manajemen nyeri
ya kronik.
Apakah nyeri berlangsung > 6
 Pertimbangkan untuk
minggu?
merujuk ke spesialis yang
sesuai
tidak

Tentukan mekanisme nyeri (pasien

dapat mengalami > 1 jenis nyeri)

Nyeri somatic Nyeri viseral Nyeri neuropatik

Nyeri bersifat tajam, menusuk, Nyeri bersifat difus, seperti Nyeri bersifat menjalar, rasa
terlokalisir, seperti ditikam ditekan benda berat, nyeri terbakar, kesemutan, tidak
tumpul spesifik.
 Algoritma Manajemen Nyeri Akut7

Nyeri somatic Nyeri viseral Nyeri neuropatik

 Parasetamol  Kortikosteroid  Antikonvulsan

 Cold packs  Anestesi lokal intraspinal  Kortikosteroid
 Kortikosteroid  OAINS  Blok neuron
 Anestesi lokal (topical / infiltrasi)  Opioid  OAINS
 OAINS  Opioid
 Opioid  Antidepresan trisiklik
 Stimulasi taktil (amitriptilin)

Pilih alternatif terapi

yang lainnya
Pencegahan

tidak
 Edukasi pasien
 Lihat manajemen ya  Terapi farmakologi
nyeri kronik.  Konsultasi (jika perlu)
 Pertimbangkan Apakah nyeri >  Prosedur pembedahan
untuk merujuk ke 6 minggu?  Non-farmakologi
spesialis yang
sesuai
ya

tidak
Kembali ke kotak Mekanisme Analgesik adekuat?
‘tentukan nyeri sesuai?
tidak
mekanisme nyeri’ ya

ya
Efek samping Manajemen
pengobatan? efek samping

tidak

Follow-up /
nilai ulang
 10. Pasien dengan gangguan emosionalatau pasien psikiatri

Adapun assesme pada pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatri
antara lain sebagai berikut:

1. Identitas pasien

Terdiri dari nama pasien, umur dan tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,
suku bangsa, agama status,pekerjaan, pendidikan dan MRS tanggal

2. Keluhan utama

 Mengapa pasien datang ke RS atau mengapa di bawa keRS dan oleh siap saja
 Harus singkat dan jelas
 Psikotik, keluhan utama dari yang mengantar

3. Autoanamnesa

Atau disebut dengan riwayat pasien sekarang strategi

 Observasi: penampilan, kesadaran, perilakudan psikomotor

 Konversasi: atensi dan konsentrasi, pembicaraan dan pemikiran, orientasi,
memori dan emosi
 Eksplorasi:afek, energy, persepsi, pikiran, gejala somatic yang tidak dapat
dijelaskan, konversi, disosialisasi, seeranagn paroksimal, fungsi eksekutif,
insight, pertimbangan

4. Heteroanamnesa
 Dari……… hubungannya…………………………..mendapatkan data yang tidak
dapat diberikan oleh pasien, konfirmasi/ cross-check data yang didapat dari pasien

5. Riwayat

 Riwayat penyakit dahulu atau RPDPenyakit fisik dan mental yang cukup berat
yang pernah diderita oleh pasien
 Factor organic:penyakit fisik yang diderita oleh pasien
 Keturunan: Gangguan jiwa yang diderita oleh keluarga pasien

 Riwayat kelahiran:

Antenatal:sakit ibu, obat yang diminum, trauma sedangkan

natal:kondisi persalinan, tidakan yang dilakukan, kemudian pad apos
natal kondisi bayi

 Riwayar perkembangan: developmental milestones, difficult child,

kesulitan perkembangan
 Factor pencetus:sresor psikososial yang dialami
 Riwayat pendidikan:sekolah, pendidikan non formal,prestasi akademik
 Riwayat kerja:tempat kerja, alas an pindah
 Riwayat perkawiana:berapa kali meikah, umur, pekerjaan dan sifat
dari suamidan anak kandung maupun anak tiri
 Riwayat sosil:pergaulan atau hubungan antra manusia, kegiatan di
masyarakat, tindakan antisosial/ kriminal

6. Premorbid

Pola perilaku dna pola rspon emosional, yang ditunjukan oleh pasien sejak
sebelum mengalami gejala(psikopatologi)

7. Pemeriksaan:internistik, neurologis
 Pemeriksaan interistik meliputi:vital sign (tekanan darah, nadi, pernafasan,
suhu), kesadaran/ anemia/icterus/dyspnoe/cyanosis. Kepala atau leher:thorak,
abdomen, ekstermitas

Status neurologis:GCS, MS/KK,N-CRAN, reft, patol, motoric, autonomic dan

pemeriksaan penunang berupa:lab, radiologi, CT-Scan, MRI dan psikotes:konsul

8. Pemeriksaan psikiatri berupa:kesan umum, kontak, kesadaran, orientasi, daya

ingat, mood/afek, proses berfikir(bentuk arus, isi, fungsi kognitif, inteligensi),
persepsi, kemauan, psikomotor

11. Pasien dengan kecanduan obat terlarang

Adapun langkah-langkah yang digunakanuntuk menegakan diagnose dengan

gangguan pengguna obat terlarang adalah sebagai berikut:

a. Sekrening
b. Assesmen

Tujuan asesmen klinis

1.Menginisiasi komunikasi dan interaksi terapeutik

2.Meningkatkan kesadaran ttg besar & dalamnya masalah yg dihadapi klien terkait
penggunaan Napza

3.Mengkaji masalah medis & kondisi lain yg perlu menjadi perhatian khusus

4.Menegakkan diagnosis

5.Menyusun rencana terapi

6.Memberikan umpan balik

7.Memotivasi perubahan perilaku

 Komponen penting dlm asesmen
Riwayat penggunaan narkotika / Napza

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan status mental

Pemeriksaan penunjang / laboratorium

ASSIST (Alcohol, Jumlah domain Informasi yg Tatanan Tehnik

Smoking, Substance diperoleh
Use Involvement
Screening & Testing)
Target
Populasi
-Orang dewasa 8 Tingkat bahaya Puskesmas Wawancar
-Sudah divalidasi penggunaan, dampak
dalam berbagai budaya buruk, atau
dan bahasa termasuk ketergantungan
di Indonesia penggunaan Napza

Tanggal asesmen Jangan lupa untuk selalu menulis tanggal asesmen setiap
selesai mengisi domain. Tanggal asesmen tidak selalu sama dengan tanggal
kedatangan awal klien.Tanggal Kedatangan: Nomor rekam medik: Nama:
(sesuai KTP /SIM)
 Bagian kepala kuesioner

identitias lainnya) Alamat tempat tinggal: alamat terakhir/ alamat tujuan/

alamat dimana pasien paling sering tinggal Telepon/HP: rumah / HP / telpon
tetangga / keluarga / teman dekat Usia: Jenis kelamin:

Informasi Demografis 1. Status perkawinan.

2Riwayat pendidikan: cantumkan kode pendidikan terakhir

Riwayat medis
1.Riwayat rawat inap yang tidak terkait masalah Narkotika:

2.Riwayat penyakit kronis:

3.Saat ini sedang menjalani terapi medis? Cantumkan bila pasien saat ini
dalam program terapi tertentu, terkait kondisi medis apa dan jenis terapi medis
yang dijalani saat ini, misalnya pengobatan insulin karena kondisi diabetis. 4.
Status kesehatan: Apabila pasien tidak keberatan, tanyakan bagaimana hasil
tes-tes tersebut

Status dukungan hidup

1.Status pekerjaan:
2.Bila tidak ada pekerjaan/kegiatan, langsung ke nomor 4.
3.Bila bekerja, pola pekerjaan:
• Penuh waktu ≥ 35 jam/minggu.
•Paruh waktu ≤ 35 jam /minggu, tapi teratur dan terus menerus
•. Pekerjaan tidak tentu < 35 jam/mingu, tetapi tidak memiliki jadwal tetap.
3.Kode pekerjaan: kategori Holingshead.
4.Ketrampilan teknis yang dimiliki:
5.Adakah yang memberi dukungan hidup bagi anda?
6.Bila ya, siapakah?
7.Dalam bentuk apakah?
Daftar zat yg umum digunakan

Alkohol : Bir, anggur (wine), liquor, sopi, tomi, dll

Heroin : Smack,H, Horse, Brown Sugar

Metadon: Dolophine, LAAM

Opiat: Heroin, Putaw, Candu, Morfin, Kodein, dll

Bufrenorfin: Subutex, subokson, dll.

Barbiturat: Nembutal, Seconal, , Pentobarbital, dll

Sedatif/hipnotik: Alprazolam, Calmlet, Valium, Rivotril, dll

Kokain: Kristal Kokain, Free-Base Cocaine, Crack, Amfetamin:

Metamfetamin, Shabu, Khat, Ritalin,

Kanabis: Marijuana, Hashish, Bhang, Ganja

Halusinogen: LSD (Acid), Meskalin, Psilocybin , PCP MDMA, Ekstasi, dll

Inhalan: Nitrous Oxide (Whippits), lem aica aibon, Bensin, dll

Asesor perlu bertanya atas kemungkinan zat2 lain yg tdk masuk dlm golongan
di atas, tetapi lbh sebagai prekursor spt dekstro, triheksipenidil, katinona

Cara pakai Oral (kode 1);

Nasal/suppositoria/sublingual (kode 2); Dirokok (kode 3);

Suntik intra muskular (kode 4); Suntik intravena (kode 5)
 Bila terdapat 2 atau lebih cara penggunaan suatu zat: Pilih yg risikonya
lebih tinggi atau cara yg paling lama digunakan

Penggunaan 30 hari terakhir

Berapa hari dalam sebulan terakhir klien menggunakan zat yang dimaksud

Yang ditanyakan adalah jumlah hari, bukan dosis harian

Penggunaan sepanjang hidup Ditulis dlm satuan tahun Penggunaan 6 bulan ke atas
dibulatkan jd 1 tahun Mencatat periode penggunaan tetap zat tertentu
•Frekuensi 3 X atau lebih / minggu
•Hanya 2 hari / minggu atau tdk tentu tapi selalu problematik
•Binge drinking in one sitting

Riwayat Keluarga Situasi

tempat tinggal 3 thn belakangan
•Bila terdapat beberapa situasi, pilih yg
paling lama;
•Bila lamanya kurang lebih sama, pilih situasi yg paling akhir
•Lingkungan terkontrol: secara teoritis sulit diperoleh napza
 •Kondisi tdk stabil: berpindah-pindah tanpa wkt yg jelas, dpt pula tinggal di
fasum (masjid, GOR, dll

Pengisian data lainnya

Pemeriksaan fisik

Kesimpulan

Diagnosis Kerja (ICD X)

Rencana Terapi

Persetujuan Klien dan Dokter

12. Korban kekerasan

Pengkajian pada pasien dengan korban kekerasan meliputi:

1. Identitas:nama pasien, umur, tanggal lahir,alamat, pekerjaan, tanggal

pengkajian, siapa yag mengkaji dan pukul berapa dilakukan pengkajian,
pennaggung jawab,hubungan dengan pasien.
2. Anamnesa pemeriksaan fisik: dimana anamnesa ini terdiri dari bentuk –bentuk
kekekasan antara lain:

c. Bentuk kekerasan: kekerasan seksual, kekerasan fisik, kekerasan psikis

d. Tempat kejadian:didalam rumah, di temat kerja, dijalan, di perbelanjaan
e. Dampak yang terjadi pada korban kekerasan perkosaan :takut, cemas,gugup,
tegang, sulit bicara, tegang, banyak melamun.
 f. Dampak yang terjadi pada pasien dengan KDRT: Cidera bilateral /
multilateral, Beberapa cidera dengan beberapa tampak penyembuhan,
Keterangan yang tidak sesuai dengan cideranya, Keterlambatan mendapatkan
pertolongan medis / berobat, Berulangnya mendapatkan kekerasan fisik dan
berobat ke RS akaibat dari trauma
g. Dampak kekerasan pada anak (psychological abuse ): Ekpresi wajah :
Sedih Takut, Perubahan perilaku anak agresif atau penarikan diri yang
berlebihan, Cerita yang berubah dari ucapan yang sebelumnya, Lari dari
rumah atau melakukan kenakalan remaja, Menghindari kontak mata, Terlalu
penurut atau pasif, Lari dari orang tua untuk minta tolong / perlindungan
h. Penelantaran fisik pada anak: Gagal tumbuh / keterlambatan perkembangan
fisik maupun mental, Luka / penyakit yang di biarkan tidak diobati, KU
lemah letergi, Pakaian yang lusuh dan kotor
i. Tanda- tanda yang didapatkan pada koban kekerasan: apakah terdapat memar
jika terdapat memar diaman dan seberapa memarnya, luka robek dan luka
robek dimana, patah tulang baru atau lama, terdapat luka bakar lokasi, cidera
kepala
j. Tanda kemungkinan kekerasan seksual abuse:apakaha da jejas pada alat
kelamin, apakah ada rasa nyeri, perdarahan dari vagina

13. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius

Pengkajian pada pada pasien dengan penyakit menular atau infeksius berupa

b. Identitas pasien: dimana identitas diri ini berupa nama pasien, tempat tanggal
lahir, alamat, agama, pekerjaan, nomer hp serta Identitas
penanggung jawab: nama orang tua, alamat,nomer hp,
pekerjaan
c. Pengkajian keperawatan: keluhan utama, riwayat penyakit yang diderita,
riwayat oprasi, riwayat penyakit keluaga, alergi obat,
apakah didalam keluarga mmepunya penyakit menular atau
 tidak seperti hepatitis, hiv penyait saluran pernafasan
seperti pneumonia,tuberculosis.
d. Pemeriksaan fisik: dimana dalam melakukan pemeriksaan fisik dilakukan head
to toe dimana dari ujung kepala sampai ujung kaki. Kita
juga harus mengkaji keadan umumpasien, tada-tanda vital
seperti tekanan darah, nadi, respirasi, suhu apakah ada
ketidak saan dengan yang lain.
e. Pengetahuan dan informasi : apakah pasien dan keluaga telah menegtahui
tentang penyakit yang sedang diderita oleh pasien bahwa
menular dan penyakit infeksius yang sedang diderita
anngota keluarganya dan apakah sudah di jelaskan
bagaimana cara pencegahan supaya anggota keluarganya
tidak tertular dengan penyakit yang dideritanya.
f. Koping dan stress: bagaiman pasien dan keluarga pasien dalam menyikapai
penyakit yang diderita anggota keluarganya.
g. Social: bagai mana persepsi pasien denagan keadaan sekarang dengan
penyakitnya

14. Pasien dengan kemoterapi

Adapun pengkajan pasien dengan kemoterapi sebagai berikut:

1) Identitas pasien
2) Pengkajain keperawatan: keluhan utama, riwayar kemoterapi sebelumnya,
riwayat oprasi, riwayat penyakit dahulu(keluarga), riwayat alergi obat
 3) Pemeriksaan fisik:

Keadaanumu Baik Sedang Buruk Lain – lain................

m
Tekanandarah ……………MMHg MAP :
Nadi Reguler Irreguler Frekw :.........x/m
Respirasi Normal Asidosis Dispnea Edema paru Frek:.....x/mnt

4). Resiko jatuh

ASESMEN FAKTOR RISIKO DEWASA Nilai Skor

Riwayatjatuhtidaktermasuk Tidak 0
kecelakaankerjadanlalulinta Ya
s 25
Tidak 0
Diagnose Sekunder
Ya 15
Tidakada/Bedrest/Dibantuperawat 0
Kruk/ tongkat 15
Menggunakanalat bantu
Alatsekitarmis : dinding, kursi, meja
30
(perabot)
Normal/ Bedrest/ kursiroda 0
Gaya Berjalan Lemah 10
Terganggu 20
Menyadarikemampuan
0
Status mental
Dimensia (lupa)/agitasi/konfius
20
(gelisah)
Menggunakan Tidak
infuse/heparin 0
(pengencerdarah
Ya
20

Sedative 10
Post anestesiumumatau regional
dalam 24 jam terakhir
Medikasi
20

TOTAL SKOR 170

Katagori Rendah, skore : 0-24 Sedang, skore :25-44 Tinggi, skore :≥ 45

 ASESMEN FAKTOR RISIKO ANAK ( Usia 0 – 14 Tahun ) Nilai Skor

Kurang 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Usia
7 – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki
2
Janis kelamin
Perempuan
1
Diagnosaneurolaogi 4
Perubahanoksigenasi (respiratorik, dehidrasi, anemia,
3
anoreksia, sinkop, pusing )
Diagnosa
Gangguanperilaku/psikiatri 2
Diagnosa lain
1
Tidakmenyadariketerbatasandirinya 3
Gangguankoknitif Lupaakanketerbatasan 2
Orientasibaikterhadapdirisendiri 1
Riwayatjatuhdaritempattidur
4
Factor
Alat bantu/diletakkanditempattidur (perabot) 3
Lingkungan
Diletakkan di tempattidur 2
Area di luarrumahsakit 1

Dalam 24 jam 3
Responterhadappe
mbedahan/sedasi/a Dalam 48 jam 2
nestesi
Kurang 48 jam atautidakmenjalanipembedahan 1

Multiple : sedative,barbiturate, fenotiasin, antidepresan,

3
Penggunaanmedik pencahar, diuretic , narkotik
amentosa Penggunaansalahsatudiatas 2
Medikasi lain/ tidakadamedikasi 1

TOTAL SKOR
5. ASESMEN NYERI

Nyeri :  tidak  ya, Bila ya, :

Deskripsi nyeri P :......................................... Karakteristik nyeri
: ....................
Q :.........................................  Tidak nyeri Skor : 0
.......................
R :......................................... Nyeri ringan Skor : 1-3
.......................
S :......................................... Nyeri sedang Skor : 4-6
.......................
T :......................................... Nyeri berat Skor : 7-10
.......................
Skala nyeri untuk pasien dewasa dan pasien sadar menggunakan numeric skale, untuk pasien
dengan penurunan kesadaran dan anak < 9 tahun menggunakan Wong Baker Skal

6. Assesmen nutrisi

Assesmen Nutrisi Pasien Dewasa (Malnutrition Universal Scoring Treatment )

PENILAIAN SKOR Risiko malnutrisi :

IMT Risiko rendah

Skor : 0
Presentase Kehilangan BB yang tidak
diharapkan Risiko
sedangSkor : 1
Efek dari penyakit yang diderita
Risiko tinggiSkor
: ≥2

Total Skor

GiziburukSkore<-3 SD Sangatkurus Skore : < -3 SD

GizikurangSkore -3 SD s/d< -2S SD

Kurus Skore : -3 SD s/d <-2 SD

Gizibaikskore – 2 SD s/d 2SD Normal Skore : -2 SD s/d 1 Sd

GizilebihSkore> 2 SD Gemuk Skore : > 1 SD s/d 2 SD

Obesitas Skore : > 2 SD

7. PENGKAJIAN KHUSUS KEMOTERAPI

a. Tampilan Menurut Skala Karnofsky

NILAI SKALA KETERANGAN

KARNOFSKY

 90-100 Aktifiti normal

 70-80 Ada keluhan tetapi masih aktif dan dapat mengurus diri
sendiri

 50-60 Cukup aktif, namun kadang memerlukan bantuan

 30-40 Kurang aktif, perlu rawatan

 10-20 Tidak dapat meninggalkan tempat tidur, perlu rawat di

rumah sakit

 0-10 Tidak sadar

PasiendapatdilakukankhemoterapibilaSkalaKarnofsky> 60
b. Sistem Integumen
Bengkak Pigmentasi kulit

Flebitis Perdarahan gusi

Ulkus Stomatitis

Kemerahan Gatal

c. Sistem Gastrointestinal
Mual dan muntah Frekuensi ..................... mulai : Durasi : Berat /Ringan *

Diare Jaundice

Konstipasi Nyeri abdomen kuadran atas kanan Anorexia

 Anorexia

d. Sistem hematopoeic
Infeksi Batuk produktif Trombositopenia

Anemia : Pucat Kapileri melambat Lemah

Vertigo

e. Sistem Respiratorik dan Cardiovaskuler

Oedem

Dispneu Ronkhi

Hasil ECG :

f. Sistem Neuromuskular
Parestesia Gangguan pendengaran

Lemah Gangguan mobilitas

Menyeret kaki

g. Sistem Genitourinari
BAK Frekuensi : Bau : Warna : Kekeruhan :
Hematuri
Oliguri Anuri

h. Psikologis
 Takut terhadap terapi/ tindakan /  Cema  Marah / tegang
lingkungan s
 Sedih  Menangis  Senag  Tidak mampu menahan
diri
 Rendah diri  Gelisah  Tenan  Mudah tersinggung
g

15. Pasien dengan imunologi terganggu

Pengkajian pada pasien dengn gangguan imun terganggu perlu dilakukan dengn
teliti, sistematik, serta memahami dengan baik fisiologis dari setiap organ system
hematologi.hal ini perlu dilakukan agar kemungkinan adanya kesulitan dikarenakan
gambaran klinis atau tanda serta gejala yang hamper sama antara gangguan
hematologi , primer dan sekunder dapat fiminimalkan, informasi dilakukan baik dari
klien maupun keluarga tentang riwayat penyakit dan kesehatan dapat dilakukan
dengan anamnesaataupun dengan pemeriksaan fisik.

Agar data dapat terkumpuldengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan

penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan identitas klien, keluhan utama,
riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, social, spiritual, intelegensi, hasil-hasil
pemeriksaan dan keadaan kusus lainna, metode yang digunakan untuk
mengumpulkan data keperawatan dalam taham pengkajian adalah
wawancara(intervensi, pengamatan atau observasi, pemeriksaan fisik serta
dokumentasi.

a. Wawancara

Biasanya juga disebut dengan anamnesa adalahmenanyakan atau Tanya jawab

yang berhubungn dengan masalah yang dihadapi klien, dalam suatu
komunikasi yang direncanakan , dalam komunikasi ini perawat mengajak klien
dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaannya atau yang disebut dengan
komunikasi terapeutik. Sedangkan macam-macam wawancara ada beberapa
yaitu dengan tehnik autoanamnesa yaitu wawancara dengan pasien langsung
dan wawancara dengan metode allo anamnesa yaitu wawancara dengan
keluarga atau dengan orang terdekat

Tehnik mengumpulkan data yang efektif:

1. Pertanyaan tertutup: tidak ada bebasan dlam mengemukakan

pendapat ada keluhan atau respon. Misalnya:apakah anda makan 3
kali sehari?
2. Pertanyaan terearah: secara khas menyebutkan respon yang
diinginkan, misalnya:anda setuju bukan?
3. Menyelidiki:mengajukan pertanyaan yang terus menerus
b. Observasi
Tahap keduan dalam pengumpulan data adalah pengamatan dan pada prakteknya
kita lebih sering menyebutnya dengan observasi. Observasi adalh pengambilan
perilaku dan keadaan, klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan
dan keperawatan klien.tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang
masalah yang dihadapi klien melalui Kepekaan alat indara. Contohnya terlihat
adanya kelainan fisik, adanya perdarahan, adanya bagian tubuh yang terbakar bau
alcohol urin, feses, tekanan darah, batuk, menangis.

c. pengkajian

1. identitas

Biasanya perawat mewawancara klien untuk mendapatkan identitas klien yang

meliputi:nama, umur, agama, jenis kelamin, pekerjaan, status perkawinan, alat,
tanggal masuk, pengirim pasien, cara masuk RS, diagnose medis. Bisanya
perawat juga mewawancarai keluarga untuk mendaparkan identitas penanggung
jawab:nama, umur, hubungan dengan pasien, pekerjaan, alamat.

I. Riwayat kesehatan sekarang

Apakah klien masih merasakan kelelaha , limfadenopati, lesi ulserati,

perubahan tanda-tanda vital

II. Riwayat kesehatan dahulu

Perawat melakukan pengkajian riwayat kesehatan masa lalu dengan

intervensi apakah pasien menderita mononukleosus, malabsorsi, gangguan
liver, hepatitis, serosis, tromboblebitis atau thrombosis, gangguan limfa

III. Riwayat kesehatan keluarga

Biasanya keluarga klien mempunyai riwayat penyakit yang meliputi

jaudis, gangguan imun
IV. Pola persepsi dan penanganan kesehatan

i. Persepsi sehat pola penanganan kesehatan

Perawat mengkaji persepsi sehat pola penanganna kesehatan

pasien, apakah pasien merasakan kekurangan energy/ lemak,
merokok atau minum alcohol, apaka pernah menerima transfuse,
apakah pasien pernah menderita salah satu dari ;SLE, , leukemia,
myelodisplastik sindrom, infeksi ebstein-barr virus, virus rubella,
hepatitis virus ,B,dan C , infeksi saluran nafas atas, infeksi HIV,

ii. Kesehatan keluarga

Apakah salah satu dari anggota keluarga ada yang menderita

anemia, leokimia, perdarahan, masalah pembekuan

iii. Pola emetabolisme nutrisi

Perawat mengkaji apakah pasien mengalami kesulitan makan,

menelan, mengunyah , bagai mana selera makan pasien, apakah
pasien mengkonsumsi vitamin, suplemen, dan zat besi, apakah
pasien merasa mual, muntah, perdarahan, memar, perubahan
kondisi kulit, keringat malam, intoleransi terhadap suhu atau iklim
yang dingin, pembengkakan pada lipatan ketiak, leher dan li[atan
paha

iv. Pola meliminasi nurtisi

Perawat mengkaji pasien apakah pasien mengalami buang air besar

erwarna hitam atau seperti the, kencing berdarah, urin output
berkurang, diare,

v. Pola latihan aktifitas

 Perawat mengkaji apakah pasien mengalami rasa lelah yang
berlebihan, bernafas pendek saat beraktifitas maupun saat istirahat,
mengalami keterbatasan gerak sendi, perdarahan atau memar
setelah beraktifitas

vi. Pola istirahat tidur

Perawat mengkaji apakah pasien mengalami rasa lelah dan

kecapean, yang lebih dari biasanya, merasakan baik setealah
beristitahat

vii. Pola persepsi kognitif

Perawat mengkaji apakah pasien mengalami rasa mati rasa, rasa

geli, masalah penglihatan, pendengaran, pengecapan, perubahan
fungsi mental, nyeri tulang sendi, abdomen, perut kembung, nyeri
sendi saat melakukan gerakan, nyeri otot

viii. Pola berhubungan peran

Perawat mengkaji apakah pasien bekerja pada lingkungan yang

kontak dengan bahan-bahan yang merusak atau merugikan, apakah
pasien merasa apakah penyakitnya merubah peran dan hubungan
dengan dirinya dengan orang lain.

ix. Pola reproduksi seksual

Perawat mengkaji apakah pasien mempunyai masalah hematologi

yang menyebabkan masalah seksual, untuk wanita kapan mens
terakhir, siklus normal, berapa lama mengalamiperdarahan setiap
siklus, peningkatan pembekuan, volume menstrusi, sedangkan
untuk pria apakah mengalami impoten atau tidak.

x. Pola toleransi strs-koping

 Perawat mengkaji apakah pasien mempunyai system dukungan
atau keluarga , teman, organisasi, yang dapat menolong,
bagaimana strategi kopong yang digunakan selam sakit

xi. Pola keyakinan nilai

Perawat mengkaji bagaimana pengetahuan atau pendapat pasien

tentang imun, apakah pasien mempunyai konflik antara rencana
terapi dan system keyakinan nialai-nilai yang dianut.

V. Pemeriksaan fisik

 Tanda-tanda vital:tanda-tanda vital terdiri dati tekana darah, suhu,

nadi, pernafasan, berat badan, tinngi badan, sebelum masuk
rumah sakit dan sesudah masuk rumah sakit
 Ada 4 tehnik dalam pemeriksaan fisik antara lain yaitu:

Inspeksi: pemeriksaan yang dilakukan dengan melihat

bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan, cahaya
yang adekuat diperlukan supaya perawat dapat
membedakan warna, bentuk, dan pengamatan, untuk
membedakan kebersihn tubuh pasien, pada bagian ini lebih
focus pada ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, dn perlu
dibandingkan dengan hasil normal dan abnormal bagian
tubuh satu dengan bagian tubuh yang lain.

Palpasi:suatu tehnik yang menggunakan tehnik peraba

tangan dan jari adalah instrument yang sensitive, yang
digunakan untuk mengumpulakan data
misalnya:temperature, turgor, bentuk, kelembapan, vibrasi,
ukuran.langakah-langkah yang perlu di perhatikan selama
palpasi yaitu: ciptakan lingkunagna yang aman dan santai,
tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering,
kuku jari perawat harus dipotog pendek, semua bagian
nyeri dipalpasi paling akhir.

Perkusi merupakan pemeriksaan dengan cara mengetuk

bagian permukaan tubuh terentu untuk membandingkan
bagian tubuh yang lainnya kiri dan kanan untuk bertujuan
menghasilakna suara, perkusi bertujuan untuk
mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk konsistensi
jaringan dimana perawat harus mnggunakan kedua
tangannya untuk menghasilkan suara, adapun suara-suara
yang dijumpai pada perkusi adalah:sonor, redup, pekek dan
hipersonor

Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan

cara mendengarka suara yang dihasilkan oleh
tubuh.biasanya menggunakan alat yang disebut dengan
stetoskop, hal ini biasanya yang didengarkan adalah suara
bunyi jantung, suara nafas, dan suara bising usus.