A.

Pengetahuan Ibu Hamil

Lampiran 5. Kuesioner Pre dan Post Test untuk Ibu Hamil KEK

Kuesioner Pre Test dan Post Test

Perubahan Pengetahuan, Sikap dan Perilaku Melalui Pemberian Makanan Berbasis
Pangan Lokal pada Ibu Hamil KEK

Nama Lengkap Ibu  

Usia Ibu  
Usia Kehamilan Ibu (dalam
minggu) Berat Badan  
Tinggi Badan LiLA  
RT/RW/Dusun  
Nama Posyandu  
Desa/Kecamatan  
Kabupaten/Kota  
Provinsi  
Nama Tenaga Pelaksana
(TPG/Petugas lain)  
Instansi  
Nomor Telepon  
Tanggal Pengambilan Data  
Pre/Post Test  
Pre/Post Test*  

Pre Test / Post Test Coret Salah Satu

Berilah tanda centang (√) pada pernyataan yang dianggap benar!

No. Pernyataan Benar Salah
1 Selama hamil, kebutuhan gizi ibu meningkat dibandingkan sebelum
hamil
2 Ibu hamil harus mengkonsumsi
tambahan 1 porsi makan sehari untuk memenuhi kebutuhan gizinya

3 Ibu hamil tetap harus mengkonsumsi makanan sesuai dengan

prinsip gizi
seimbang
4 Ibu hamil harus memilliki Lingkar Lengan Atas (LiLA) lebih dari atau
sama dengan
23.5 cm untuk mencegah terjadinya gangguan pertumbuhan janin

5 Asupan makanan bergizi seimbang yang

perlu dikonsumsi setiap hari misalnya terdiri dari nasi, tempe, sayur,
dan buah
6 Ibu hamil dengan berat badan kurang
harus meningkat berat badannya sebanyak 11.5-16 kg selama kehamilan

7 Ibu hamil yang memiliki Lingkar Lengan Atas (LiLA) kurang dari 23.5
cm berisiko
melahirkan bayi dengan berat badan yang kurang

8 Ibu hamil sebaiknya menimbang berat badan setidaknya sekali dalam

3 (tiga)
bulan
9 Ibu hamil harus mengkonsumsi Tablet Tambah Darah (TTD) minimal
90 tablet
selama kehamilan
10 Sumber protein hewani, seperti ayam, ikan, telur, daging, dan
lainnya baik
Pilih salah satu jawaban yang dianggap benar !

Sikap
No. Pernyataan Setuju Tidak
Setuju
1. Meskipun hamil, menurut saya,
kebutuhan gizi ibu tidak bertambah
2. Menurut saya, asupan makan selama hamil sama saja dengan
sebelum
Hamil
Bagi saya, karena ibu hamil sering mual, muntah atau ngidam,
3. boleh untuk makan tidak sesuai dengan
prinsip gizi seimbang

Menurut saya, penting untuk memastikan ukuran Lingkar Lengan

4. Atas (LiLA) saya lebih dari atau sama dengan 23.5 cm agar
pertumbuhan
janin baik

Bagi saya, gizi seimbang cukup hanya dengan makan nasi, lauk-
5. pauk dan
sayur.
6. Penting bagi saya untuk memastikan penambahan berat badan saya
selama
hamil sebesar 12.5-18 kg
7 Menurut saya, berbahaya jika ibu hamil memiliki Lingkar Lengan
Atas (LiLA)
<23.5 cm
8 Bagi saya, penting untuk ibu hamil
menimbang berat badannya setidaknya 1 bulan sekali

Bagi saya, tidak masalah jika Tablet Tambah Darah (TTD)

9 dikonsumsi
kurang dari 90 tablet selama hamil
10 Bagi saya, konsumsi protein nabati seperti tahu, tempe, atau
kacang-
kacangan lebih penting dari protein hewani
C. Perilaku Ibu Hamil (Apakah Ibu melakukan hal- hal ini/tidak?)
Jawablah pernyataan dengan memberikan tanda checklist (√) pada pernyataan yang sesuai dengan
keadaan Anda. Semua pernyataan diisi dengan satu jawaban Ya atau Tidak.
Pernyataan Ya Tidak
1 Selama hamil, saya mengkonsumsi
makanan lebih banyak dibandingkan sebelum hamil

2 Selama hamil, saya mengkonsumsi makanan pokok, lauk-pauk,

sayur
dan buah setiap hari
3 Saya memeriksakan ukuran Lingkar
Lengan Atas (LiLA) sebelum dan selama kehamilan

4 Saya rutin menimbang berat badan tiap bulan

5 Saya telah/akan mengkonsumsi Tablet Tambah Darah paling sedikit

90 tablet selama hamil

6 Saya lebih banyak mengkonsumsi lauk nabati dibandingkan

hewani
selama hamil
7 Saya selalu melakukan upaya agar
penambahan berat badan saya selama hamil mencapai 2-3 kg/bulan

8 Saya menghindari/tidak mengkonsumsi makanan yang saya anggap

berlemak (gorengan, daging/ayam dengan kulit, semua
makanan yang digoreng, dll)
SEMI-QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE (SFFQ)
Pola Makan Ibu Hamil KEK
 Kuesioner Pre Test dan Post Test
Perubahan Pengetahuan, Sikap dan Perilaku Melalui Pemberian Makanan Berbasis
Pangan Lokal pada Balita Gizi Kurang
(Diisi oleh Ibu Balita)

Nama Lengkap Ibu : ……………………………………….

Usia Ibu : ……………………………………….

Nama Lengkap Anak : ……………………………………….

Usia Anak : ……………………………………….

Berat Badan : ……………………………………….

Tinggi Badan : ……………………………………….

RT/RW/Dusun : ……………………………………….

Nama Posyandu : ……………………………………….

Desa/Kecamatan : ……………………………………….

Kabupaten/Kota : ……………………………………….

Provinsi : ……………………………………….

Nama Tenaga : ……………………………………….

Pelaksana

(TPG/Petugas lain)

Instansi : ……………………………………….

Nomor Telepon : ……………………………………….

Tanggal Pengambilan : ……………………………………….

Data

Pre/Post Test : Pre/Post Test*

Ket: * Coret salah satu yang dianggap benar!

No Pernyataan Benar Salah

1. Stunting adalah kondisi dimana tinggi

badan anak lebih pendek dari teman sebaya.

Anak stunting (pendek) disebabkan

2. kekurangan asupan makanan sejak masa kehamilan.

Pemberian ASI eksklusif adalah pemberian ASI saja sejak usia 0-6 bulan kecuali
3. vitamin,mineral, dan obat-obatan
dalam bentuk sirup.

4. Untuk mencegah stunting anak cukup ditimbang 3 bulan sekali

5. Makanan beragam dan bergizi

seimbang akan terpenuhi jika terdapat nasi, bakwan, kuah bakso, dan pisang

Balita harus mengalami kenaikan berat badan tiap bulan sesuai dengan grafik di
6. KMS

Umbi, mie, bihun termasuk pangan

7. sumber karbohidrat yang membuat anak menjadi kuat berenergi.

8. Hati ayam, daging, dan ikan adalah makanan yang mengandung tinggi zat besi.

9. Stunting dapat terjadi jika balita tidak naik berat badannya dalam waktu beberapa
bulan

Dalam pemberian MPASI diutamakan menggunakan protein hewani untuk

10. pertumbuhan anak.
 Berilah tanda centang (√) pada pernyataan yang dianggap benar!
Sikap
No. Pernyataan Setuju Tidak
Setuju
Anak yang lebih pendek atau kurus dibandingkan dengan teman
1. seusianya, bagi saya merupakan masalah yang
serius.

Bagi saya, anak bisa menjadi stunting

2. (pendek) meskipun ibu dan bapaknya tinggi.

Bagi saya, anak yang kurus akan menjadi masalah karena nanti akan
3. berpengaruh terhadap kesehatannya saat
dewasa.

4. Bagi saya, gizi seimbang cukup dengan

makan nasi, kuah sayur, dan ayam
Tidak masalah jika menimbang berat
5. badan balita 2-3 bulan sekali
Bagi saya, makan nasi dan lauk lebih
6. penting dibandingkan makan sayur dan buah.

Penting bagi saya memastikan berat badan anak bertambah sesuai kurva di
7. KMS

Bagi saya, mengkonsumsi sayur dan

8. buah tidak harus setiap hari
9. Saya perlu memberikan pangan pokok yang beragam seperti
kentang/ubi/bihun
yang cukup untuk sumber tenaga bagi anak.

10. Menurut saya, untuk memenuhi gizi seimbang, porsilauk-pauk kurang

lebih
sama dengan porsi buah-buahan.
C. Perilaku Ibu Balita (Apakah Ibu melakukan hal- hal ini/tidak?)
Jawablah pernyataan dengan memberikan tanda checklist (√) pada pernyataan yang sesuai dengan
keadaan Anda. Semua pernyataan diisi dengan satu jawaban Ya atau Tidak.
Pernyataan Ya Tidak
1 Saya rutin menimbang berat badan anak setiap bulan

2 Setiap hari, anak saya mengkonsumsi makanan pokok, lauk hewani,

lauk nabati, sayur dan buah

3 Jika anak mengalami sakit, biasanya saya rawat di rumah sendiri,

tanpa berkonsultasi dengan tenaga
kesehatan

4 Jika anak tidak mengalami kenaikan berat badan sesuai kurva di

KMS,
saya berkonsultasi dengan tenaga kesehatan

5 Anak saya lebih banyak makan lauk nabati dibanding hewani

6 Saya mulai memberi anak makan sejak usia di bawah 6 bulan

7 Saya memberi makan balita cukup 2

kali sehari
8 Saya tidak pernah/tidak rutin membawa balita ke fasilitas kesehatan
untuk mendapatkan
imunisasi
SEMI-QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE (SFFQ)
Pola Makan Balita Gizi Kurang
 Lampiran 7. Formulir Pemantauan Bulanan Pemberian PMT, Pendidikan Gizi, dan Demo Masak

FORMULIR PEMANTAUAN BULANAN PEMBERIAN PMT, PENDIDIKAN GIZI, DAN

DEMO MASAK
(diisi oleh Tim Pelaksana: Ibu PKK, Kader, TPG)

Provinsi : ………................
Kabupaten : ………................
Kecamatan : ………................
Puskesmas : ………................
Desa : ………................
Posyandu : ………................

No. Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

A. PEMBERIAN MT
1 Apakah tenaga pelaksana penyelenggara
makanan tambahan mendapatkan
pembekalan dari tenaga
kesehatan Puskesmas?
2. Apakah tenaga pelaksana penyelenggaraan
makanan tambahan sehat dan tidak menderita
penyakit menular serta berperilaku hidup sehat
serta PHBS
3. Apakah bahan makanan yang tersedia sesuai
menu dan
memenuhi syarat higiene sanitasi makanan
No. Pertanyaan Ya Tidak Keterangan
4. Apakah tersedia peralatan
masak yang cukup
5. Apakah tersedia daftar menu
6. Apakah tersedia data sasaran penerima makanan
tambahan
7. Apakah tenaga pengolahan makanan menggunakan
alat higiene sanitasi (penutup kepala, celemek,
masker dan
sarung tangan)

8. Apakah porsi penyajian

makanan sesuai dengan kebutuhan gizi
sasaran
9. Apakah alat masak dan penyajian sesuai
dengan persyaratan kesehatan

10. Bila ada sasaran yang tidak

hadir, apakah makanan didistribusikan ke
tempat
sasaran tersebut
11. Apakah ada hambatan dalam pelaksanaan
pemberian
makanan tambahan
B. Pendidikan Gizi dan Demo Masak

Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

Apakah dilakukan pendidikan gizi Jika YA, Pihak yang melakukan:

1 pada awal kegiatan? Sebutkan siapa
yang melakukan!

Apakah ada media dan alat bantu Jika YA, Sebutkan:

2 (leaflet, lembar balik, buku menu) yang
digunakan dalam pendidikan gizi dan
kesehatan? Sebutkan! TIDAK ada, jelaskan alasannya:

3 Apakah materi yang disampaikan Jika TIDAK, jelaskan alasannya:

sesuai dengan tujuan kegiatan?

4 Apakah ada kendala yang ditemukan Jika ada kendala, sebutkan:

dalam pelaksanaan pendidikan gizi dan
kesehatan?
Sebutkan!

Apakah ada praktik demo masak? Jika YA, Sebutkan berapa kali dan
5 Sebutkan berapa kali dan siapa yang siapa yang melakukan:
melakukan!
Jika TIDAK, jelaskan
alasannya

dan lanjut ke no 9
6 Apakah ada media buku resep yang Sebutkan menu yang dipraktikkan dalam
digunakan dalam demo masak? demo masak
Sebutkan menu yang dipraktikkan
dalam demo Jika TIDAK, jelaskan alasannya:
masak!

No. Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

7 Apakah pendidikan gizi atau kesehatan Jika TIDAK, jelaskan alasannya:

dilakukan setiap ada demo masak atau

kunjungan?

8 Apakah ada hambatan dalam pelaksanaan Sebutkan hambatan yang ada

demo masak? Sebutkan!

9 Apakah ada permasalahan yang ditemukan Jika YA, jelaskan alasannya:

pada saat kunjungan ke rumah tangga

sasaran?
 Lampiran 8. Formulir Evaluasi
FORMULIR EVALUASI
(diisi oleh Pihak Puskesmas)
Provinsi :
Kabupaten :
Puskesmas :

No Uraian Ya Tidak Ket.

1. Indikator Input
 Adanya keterlibatan lintas program dan
lintas sektor, jika iya sebutkan ! Jika
tidak jelaskan!
 Adanya sumber dana lain selain APBN
seperti BOK atau swadaya
 Adanya juknis, bukuresep, lembar
balik, dan leaflet.
 Adanya partisipasi masyarakat
(seperti: penyediaan tempat,
sarana/prasana masak, atau kehadiran saat
sosialisasi)
2. Indikator Proses
 Dilaksanakannya kegiatan
pendidikan gizi (penyuluhan dan demo masak)
sekurangnya 3 kali
3. Indikator Output
 Adanya peningkatan pengetahuan, jika iya
berapa %?
jika tidak, jelaskan!
 Adanya peningkatan sikap, jika
iya berapa % ? jika tidak, jelaskan!
 Adanya peningkatan perilaku, jika
iya berapa %? jika tidak, jelaskan!