Dirujuk oleh

Nama Dokter / Ahli Tanggal

Saudara Kandung

Nama Usia Jenis kelamin Kelas di sekolah Spesial need ( jika Ada)

Bila anak sudah sekolah :

Nama sekolah Kelas Nama guru Telp

Terapi yang telah di lakukan / sedang dilakukan:

Jenis Terapi Nama terapis / klinik Telp Tanggal mulai Durasi

Masalah yang sedang di hadapi Tidak bisa berkomunikasi, belum bisa mengeluarkan
sekarang: kalimat berarti, focus tidak ada

KESAN UMUM

1. Bagai mana kesan Bapak/Ibu terhadap anak secara keseluruhan ?

Anak ceria tapi belum bisa berinteraksi, belum bisa melakukan perintah, belum
mengeluakan kalimat yang berarti, bubling ( maa, paaa, mamam)

2. Kegiatan atau permainan apa yang menjadi favorit anak?

Prosotan, Berlari. Main ayunan

1
 3. Apa kelebihan yang di miliki anak?

Kuat fisik, ceria, penyayang

4. Apa kekurangan yang di miliki anak?

Belum bisa berinteraksi, belum melakukan perintah, bubling tak berarti

5. Apa yang menjadi perhatian bapak/ ibu sekarang?

Komunikasi dan interaksi

6. Apa yang bapak/ Ibu harapkan dari pemerikasaan ini ?

1. Bisa berkomunikasi dengan benar

2. Melakukan perintah
3. Menggunakan kalimat yang berarti

STATUS KESEHATAN
(Berikan ceklist pada jawaban)
1. Apakah anak pernah mengalami penyakit serius?

Ya, jelaskan

˅ Tidak

2. Apakah anak pernah mengalami kecelakaan yang menyebabkan benturan pada kepala?

Ya, jelaskan

˅ Tidak
Tidak tahu

2
3. Apakah anak pernah di rawat di rumah sakit?

˅ Ya, jelaskan
Demam dan tumbuh sariawan di palatum dalam jumlah banyak

Tidak

4. Apakah anak pernah atau sedang mendapatkan pengobatan jangka panjang?

Ya, jelaskan

˅ Tidak

5. Apakah anak mempunyai riwayat alergi?

Ya, jelaskan

˅ Tidak
Tidak tahu

6. Apakah anak pernah mengalami infeksi pada telinga?

Ya, jelaskan

˅ Tidak
Tidak tahu

7. Apakah anak sedang melakukan diet atau suplemen tertentu?

Ya, jelaskan

˅ Tidak

8. Apakah anak pernah melakukan tes?

Jenis tes Hasil Tanggal Tes Nama dokter

Pendengaran Baik Bulan desember RSCM
2019
Mata Baik Bulan desember RSCM
2019

3
RIWAYAT KEHAMILAN (Berikan ceklist)

1. Jelaskan secara singkat, masalah / kesulitan yang dialami selama masa kehamilan.
Anak saya melalui program IVf, selama hamil konsumsi suplemen folamil genio, beberapa
kali menggunakan obat penguat Rahim, usia 36 minggu ada flek, usia 37 minggu persalinan
dengan SC,

2. Kehamilan yang ke berapa? _________1__kali

3. Jumlah anak ?_______2_____orang
4. Jumlah anak hidup ?_______1_____orang
5. Apakah pernah keguguran?

Ya, jumlah keguguran ______ kali

˅ Tidak
Tidak tahu

6. Apakah pernah mengalami janin meninggal dalam kandungan?

Ya, jumlah meninggal dalam kandungan ______ kali

˅ Tidak
Tidak tahu

7. Apakah pernah mengalami janin meninggal menjelang persalinan?

Ya, jumlah keguguran ______ kali

˅ Tidak
Tidak tahu

8. Apakah pernah mengalami bayi meninggal setelah lahir?

˅ Ya, jumlah bayi meninggal setelah lahir _1___kali

Penyebab meninggal________
Asites____________________________________________
Tidak
Tidak tahu

9. Apakah kehamilan direncanakan sebelumnya?

˅ Ya
Tidak
Tidak tahu

4
10. Apakah keluarga benar-benar menginginkan kehamilan ini?

˅ Ya
Sebenernya tidak / belum hamil
Tidak tahu

11. Apakah ibu mengetahui saat mulai hamil dengan tepat?

˅ Ya
Tidak
Tidak tahu

12. Apakah ibu mencoba untuk menggugurkan kandungan?

Ya, dengan cara

apa_____________________________________________________
˅ Tidak
Tidak tahu

13. Apakah ada stress psikologi yang berat?

Ya

˅ Tidak
Tidak tahu

14. Apakah ada hal lain yang mengganggu kehamilan?

Pijat/urut
Lain-lain
______________________________________________________________
˅ Tidak

15. Apakah ibu mengalami penyakit tertentu selama masa kehamilan?

Panas demam
Panas dengan bintik-bintik merah
Hipertensi/ darah tinggi
Anemia / kurang darah
Infeksi saluran kencing
Pembedahan
TBC
Lain –
lain_____________________________________________________________
˅ Tidak pernah sakit
Tidak tahu

16. Apakah kehamilan di periksa secara teratur (minimal 6x selama kehamilan)

5
 ˅ Ya
Tidak teratur
Tidak tahu

17. Siapa yang memeriksa kehamilan

Dokter kebidanan / kandungan

˅ Dokter
Bidan
Lain-
lain______________________________________________________________
Tidak periksa

18. Apakah ibu makan obat – obatan dari dokter

˅ Ya, _____Folamil
Genio_____________________________________________________________
Tidak
Tidak tahu

19. Apakah ibu mengkonsumsi obat tanpa resep dokter ( jamu, arak, dll) yang ibu anggap dapat
mempengaruhi kehamilan?

Ya,
__________________________________________________________________
˅ Tidak
Tidak tahu

20. Apakah ibu mengkonsumsi focid acid / samam folat

˅ Ya
Tidak
Tidak tahu

21. Berapa kilogram pertambahan berat badan ibu selama hamil?________25_____ kilogram

RIWAYAT KEHAMILAN ANAK

1. Jelaskan secara singkat, masalah / kesulitan yang dialami selama proses kelahiran

Tidak ada

2. Berapa usia kehamilan ibu ?______37_______ minggu

Bila masa kehamilan anak tidak diketahui dengan pasti, istilah tanda:

˅ Cukup bulan
Lebih bulan

6
 Kurang bulan
Tidak tahu pasti

3. Siapa yang menolong kelahiran?

˅ Dokter kebidanan / kandungan

Dokter
Bidan
Dukun
Lain – lain
_________________________________________________________

4. Bagaimana cara persalinan?

Spontan
Kelainnan letak
Vacum
Forseps
˅ Operasi
Lain-lain__________________________________________________________

5. Berat badan lahir? Tidak tahu

___________2700____gram

6. Berapa panjang lahir ?___________51___cm Tidak tahu

7. Berapa lingkar kepala lahir?______35___cm Tidak Tahu
8. Berapa skor APGAR?

Skor 7 / 10
Skor 4 / 6
Skor 1 / 3
˅ Tidak tahu

9. Apakah bayi langsung menangis waktu lahir?

Ya
Tidak menangis selama______________ menit
Tidak tahu

10. Apakah terjadi komplikasi pada saat bersalian?

Sesak nafas
Pucat
Biru
Kuning , kadar bilirubin tertinggi_________mg/dl pada hari ke____________
Kuning, kadar bilirubin tidak tahu.
Kejang
Pendarahan
Infeksi serius
Lain-

7
 lain__________________________________________________________
˅ Tidak ada

11. Apakah karena penyakit atau komplikasi tersebut, bayi membutuhkan perawatan?

Ya
˅ Tidak

12. Apakah ada obat – obatan yang di berikan kepada bayi setelah bayi lahir?

Antibiotika
Vitamin K
Lain – lain
_________________________________________________________
Tidak ada
˅ Tidak tahu

RIWAYAT PERKEMBANGAN ANAK

Umum

1. Tahap perkembangan
Mohon diisi, pada usia berapa anak di mulai:

Duduk sendiri 4 bulan Berlari 1 tahun

merangkak Tidak merangkak Mengucapkan kata pertama 1 tahun 4 bulan
Berjalan 1 tahun Mengucapkan kalimat pertama -

2. Jelaskan secara singkat, pola makan anak dari usia 0 – 2 tahun!

Pola makan sesuai dengan rekomendasi IDAI

3. Jelaskan dengan singkat, pola tidur anak dari usia 0- 2 tahun!

14 jam

4. Apakah ada maslah / kesulitan / kelainan yang muncul pada usia 0 – 2 tahun?

Tidak ada

Sosial

8
1. Bagaimana kesan anak sehari – hari? (ceklist salah satu)

Menarik diri
˅ Diam / pasif
Normal
Over – aktif

2. Apakah ada perilaku di bawah ini yang muncul pada anak?

Impulsif Cemas
Agresif Marah
Tidak percaya diri Cari perhatian
Kaku ˅ Malu – malu

3. Apakah anak sering menunjukan temper tantrum?

Ya ˅ Tidak
Jika “Ya”, seberapa sering temper tantrum muncul dan bagaimana bapak dan ibu
mengatasinya?

4. Bagaimana anak berinteraksi dengan saudara kandungnya?

Pasif

5. Bagaimana anak berinteraksi dengan teman sebayanya?

Pasif dan bermain sendiri

6. Anak lebih suka bergaul dengan anak usia berapa? ( lebih muda, sebaya , lebih tua)

Lebih tua

7. Bagaimana perilaku di rumah?

Ceria dan sering bubling

9
 8. Apakah anak suka main sendiri?

Ya

9. Apakah anak menunjukan kesulitan bermain dalam kelompok?

Ya

10. Apakah anak mempunyai ketakutan terhadap sesuatu?

Kegelapan

11. Apakah anak mempunyai hobi tertentu (olahraga, aktivitas, dll)?

Berlari

12. Apakah bapak/ibu khawatir dengan kemampuan anak dalam berinteraksi?

Ya sangat khawatir

Jika anak sudah bersekolah

1. Apakah anak mempunyai masalah perilaku di sekolah?

2. Apakah anak terlibat kegiatan ekstrakulikuler?

3. Apakah ada keluhan dari guru atau teman sekelas?

10
 4. Bagaimana kemampuan anak dalam mengikuti pelajaran?

5. Apakah bapak / Ibu khawatir dengan kemampuan belajar anak?

RAWAT DIRI (SELF CARE)

1. Pada usia berapa anak dapat melakukan kegiatan di bawah ini sendiri (tanpa bantuan orang
lain)

Aktivitas Dicapai Bantuan (centang salah satu) keterangan

pada usia Masih di diawasi Mandiri
bantu

Makan
Dengan tangan
Dengan sendok 2 tahun ˅
Minum dari gelas 2 tahun ˅
BAB / BAK
BAB
BAK
Membersihkan diri 2 tahun ˅

Kebersihan
Cuci tangan 2 tahun ˅
Cuci muka 2 tahun ˅
Gosok gigi 2 tahun ˅
Mandi 2 thn 7 ˅
bln

11
 Keramas 2 tahun 7 ˅
bln
Sisir rambut 2 thn 8 ˅
bln

Memakai pakaian
Sepatu dan kaos 2 tahun ˅
kaki
Jaket 2 tahun 8 ˅
bln
Kemeja berkancing -
Kaos (T-shirt) 2 thn 8 ˅
bln
Celana panjang & 2 thn 8 ˅
pendek bln

Melepas pakaian
Sepatu dan kaos 2 thn ˅
kaki
Jaket 2 tahun ˅
Kemeja berkancing -
Kaos (T-shirt) 2 tahun ˅
7bln
Celana panjang dan 2 thn 8u ˅
pendek bln

2. Apakah Bapak / Ibu khawatir akah kemampuan rawat diri anak?

Ya, sangat khawatir

JADWAL HARIAN

1. Mohon diisi jadwal kegiatan sehari – hari anak, mulai dari bangun tidur sampai malam
menjelang tidur.
2. Beri tanda (+) pada kegiatan yang di sukai anak.
3. Beri tanda (-) pada kegiatan yang tidak di sukai anak.

Jam Kegiatan

12
07.30 Bangun Pagi
08.00-08.30 Sarapan Pagi
08.30 Mandi Pagi
09.00-11.30 Bermain ( berlari +, prosotan +, ayunan +, puzzle -, menuyusun balok –
11.30-12.00 Makan siang
12.00-14.00 Bermain ( berlari +, prosotan +, ayunan +, puzzle -, menuyusun balok –
14.00-16.30 Tidur siang
16.30-17.00 Bermain ( berlari +, prosotan +, ayunan +, puzzle -, menuyusun balok –
17.00 Mandi sore
17.30-18.30 Bermain ( berlari +, prosotan +, ayunan +, puzzle -, menuyusun balok –
18.30-19.00 Makan malam
19.00-21.00 Bermain ( berlari +, prosotan +, ayunan +, puzzle -, menuyusun balok –
21.00-07.30 Tidur malam

13