RIWAYAT KEHAMILAN
1. Ini anak ke berapa bu? Pernah keguguran bu? *Anak pertamanya bagaimana?
Sehat bu? *kenapa?________________________________________________
2. Selama kehamilan sehat bu? Ada keluhan sakit tidak bu? *kalau sakit dikasih
obat apa?________________________________________________________
3. Di imunisasi tidak bu saat hamil? Seperti Tetanus toxoid____________________
4. Apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan seperti ANC? Berapa kali?
Dimana periksanya bu?_____________________________________________
5. Pernah USG tidak? Ya/Tidak
1
RIWAYAT PERSALINAN
1. Dari awal kehamilan sampai persalinan apakah cukup bulan bu? Ya/Tidak
2. Saat melahirkan kira-kira usia kehamilannya berapa?______________________
3. Ada pendarahan gak bu? Ya/Tidak
4. Normal atau Caesar? *kalau caesar kenapa? _____________________________
5. Dimana melahirkannya?_____________________________________________
6. BBL:_____________ PBL:________________ LKL:_________________
RIWAYAT IMUNISASI
1. Imunisasinya sudah lengkap bu? Ya/Tidak
2. Dimana bu imunisasinya?________________________________________
3. Sesuai jadwalnya bu? Ya/Tidak
4. Kalau belum lengkap Imunisasi yang belum dilakukan apa saja ya bu?
________________________________________________________________
2
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENGOBATAN
1. Anaknya pernah sakit tidak? Ya/Tidak ____________________________
2. Ada konsumsi obat tertentu tidak sampai sekarang? *kalau sakit ibu kasih
obat apa? ___________________________________________________
RIWAYAT ALERGI
1. Anaknya ada alergi tidak bu seperti alergi makanan, minuman ataupun
obat-obatan tertentu?__________________________________________
Baik bu, sekarang saya akan melakukan pemeriksaan berupa antropometri yang
mencakup BB, TB, dan LK untuk mengukur status gizi anak ibu dan saya juga akan
melakukan wawancara KPSP untuk menilai tumbuh kembang anak ibu, apakah ibu
bersedia?
3
KPSP
Baik sekarang saya akan melakukan wawancara seputar tumbuh kembang anak
ibu, saya akan memilih KPSP sesuai usia koreksi anak ibu ya (share screen)
“Dok dari hasil pemeriksaan KPSP __ bulan, didapatkan __ “Ya” yang artinya
sudah sesuai (S) /meragukan (M) /penyimpangan (P)”
Motorik kasar
Motorik halus
Bicara bahasa
Sosialisasi & kemandirian
PENILAIAN:
9-10: Perkembangan anak sesuai tahap perkembangannya/usianya
7-8 (meragukan): ulangi pemeriksaan setelah stimulasi 2 minggu
Kurang dari 6 (kemungkinan ada penyimpangan): dirujuk ke dokter yang lebih
ahli/spesialis anak/endokrin/obgyn untuk diberikan stimulasi lebih agar
perkembangannya sesuai dengan anak seusianya.
4
PENGUKURAN ANTROPOMETRI
Baik bu, sekarang saya akan mengukur berat badan anak ibu terlebih dahulu,
sebelumnya timbangan sudah diletakkan di meja datar dan tidak mudah bergoyang,
kemudian jarum sudah menunjuk ke angka 0. Dimohon ibu untuk melepaskan baju dan
aksesoris yang dikenakan anak ibu dan mohon untuk membaringkan anak ibu di atas
timbangan lalu saya akan melihat dimana jarum timbangan berhenti. Dok, untuk bbnya
berapa ya dok?
Selanjutnya saya akan mengukur panjang badan anak ibu. Bayi akan dibaringkan pada
alas yang datar, kepala bayi akan menempel pada pembatas angka dan lutut akan
sedikit ditekan agar lurus kemudian saya akan membaca angka di tepi luar pengukur.
Mohon ibu membantu memegang kepala anaknya. Dok, untuk pbnya berapa ya?
Baik, sekarang saya akan mengukur lingkar kepala dengan melingkarkan pita pengukur
pada kepala anak melewati dahi (glabella), diatas alis mata dan telinga, sampai bagian
belakang kepala (protuberantia occipitalis) yang menonjol kemudian saya akan
membaca angkanya. Dok, untuk lk berapa ya dok?
Sekarang saya akan melakukan pemeriksaan status gizi anak ibu ya
BB:__________ TB:__________
LK:__________
BB/U:_______________
TB/U:_______________
BB/TB:_______________
LK/U:_______________
5
MENCUCI TANGAN SECARA LEGE ARTIS
KIE & KONSELING
1. Kasih tau hasil KPSP (Sesuai umur, meragukan [datang lagi setelah
stimulasi 2 minggu], penyimpangan), jangan lupa dipuji kalau bagus,
saranin stimulus yang sesuai
Motorik kasar : stimulus rabaan dengan benda yang besar, kubus (mainin
si mainannya), ajarin berdiri jalan sambil di tuntun.
Motorik halus : stimulus dengan mengajarkan memegang mainan kecil
Bicara dan bahasa : mengajak anak bicara lebih, kenalin dengan suara”
hewan, bernyanyi
Sosialisasi dan kemandirian : ajar makan sendiri, minum sendiri, bertemu
dengan orang baru
2. Kasih tau penilaian status gizi
3. Nutrisi/Gizi:
a. Obese: diajak aktivitas ringan sama makanannya perbanyak sayur,
buah & susu
b. Stunted: diajak anak aktivitas ringan lalu makan 4 sehat 5
sempurna
c. Usia dibawah 6 bulan tapi stop ASI sebelum 6 bulan, suruh berikan
ASI eksklusif lagi
4. Imunisasi: kalau ada yang belum segera dilakukan, kalau sudah lengkap
dapat dilanjutkan untuk bulan” berikutnya.
6
JADWAL IMUNISASI