IDENTITAS PENGUMPUL DATA

Nama Pengumpul Data

Nama Balita
Usia Balita
Tanggal Pengumpulan Data

AKSES PELAYANAN KESEHATAN BALITA

Dalam 12 bulan terakhir . apakah ( ) pernah sakit? 1. Ya 2. Tidak
(LINGKARILAH NOMOR DIBAWAH INI)
Apakah saat balita sakit melakukan pemeriksaan/pengobatan ke praktek
dokter/bidan/perawat/puskesmas/klinik/RS?
1. Ya, setiap kali saat sakit
2. 3. Tidak pernah/belum berobat ke fasyankes
3. Ya, tidak setiap kali saat sakit
Apakah ( ) memiliki buku KIA (Buku kesehatan Ibu dan Anak)?
1. Ya, dapat menunjukkan
2. Pernah memilki tetapi hilang
3. Ya, tidak dapat menunujukkan (disimpan di kader/posyandu)
4. Tidak pernah memiliki
Apakah ( ) mendapatkan imunisasi sebagai berikut :
1. Ya, berdasarkan catatan 3. Tidak dilakukan 5. Tidak tahu
2. Ya, berdasarkan pengakuan 4. Tidak berlaku
Apa alasan imunisasi belum lengkap/tidak lengkap/tidak diimunisasi sama sekali?
(ISIKAN KODE 1 JIKA YA DAN 2 JIKA TIDAK ) (PILIHAN JAWABAN TIDAK DIBACAKAN)
a. Lupa/tidak tahu jadwal imunisasi ☐ Tidak diijinkan pihak keluarga ☐
b. Tidak tahu jadwal posyandu ☐ Takut anaka panas/demam ☐
c. Pelayanan posyandu tutup ☐ Takut tertular COVID-19 ☐
d. Fasilitas kesehatan jauh ☐ Kepercayaan/agama ☐
e. Transportasi sulit/mahal ☐ Belum waktunya untuk diimunisasi ☐
f. Anak sering/sedang sakit ☐ Belum ada pelayanan imunisasi sesuai jadwal ☐
di buku KIA
g. Vaksin tidak tersedia ☐ Biaya imunisasi mahal/tidak terjangkau ☐
POLA ASUH
A. POLA ASUH MAKAN (Usia ≥ 6 bulan)
Ibu memberikan kolustrum pada anak selama beberapa hari setelah
1. Ya 2.Tidak ☐
melahirkan
Ibu memberikan ASI ekskulif hingga bayi berusia 6 bulan 1. Ya 2. Tidak ☐
Umur anak pertama kali diberi makan selain ASI pada usia ≥ 6 bulan 1. Ya 2. Tidak ☐
Anak diberi minum lain / makanan umat pada bayi sebelum berusia 6 bulan 1. Ya 2. Tidak ☐
Anak dibiasakan makan makanan utama minimal 3 kali sehari 1. Ya 2. Tidak ☐
Anak dibiasakan makan sumber protein nabati setiap hari 1. Ya 2. Tidak ☐
Anak dibiasakan makan sumber protein hewani setiap hari 1. Ya 2. Tidak ☐
Anak minum susu botol/formula minimal 1× sehari 1. Ya 2. Tidak ☐
Anak diberi makan buah – buahan / sayuran tiap hari 1. Ya 2. Tidak ☐
Anak dibiasakan makan teratur 1. Ya 2. Tidak ☐
Anak disediakan menu makanan lengkap setiap hari 1. Ya 2. Tidak ☐
Anak biasa makan nasi dan sayuran saja, atau nasi dan lauk pauk saja setiap
1. Ya 2. Tidak ☐
hari
Anak selalu disuapi saat tidak nafsu makan 1. Ya 2. Tidak ☐
Anak dibiarkan tidak makan sampai anak meminta sendiri (ditunggu sampai
anak minta makan karena lapar)
1. Ya 2. Tidak ☐
B. POLA ASUH KESEHATAN (Usia ≥ 6 bulan)
Keluarga / pengasuh mencuci tangan dengan sabun setiap kali habis
1. Ya 2. Tidak ☐
membersihkan BAB anak
Keluarga / pengasuh segera mengatasi bila anak diare (probing cara
1. Ya 2. Tidak ☐
mengatasi)
Keluarga / pengasuh membiasakan mencuci tangan dengan sabun setelah
1. Ya 2. Tidak ☐
BAB
Keluarga / pengasuh membiasakan anak cuci kaki sebelum tidur 1. Ya 2. Tidak ☐
Keluarga / pengasuh meminta anak gosok gigi sebelum tidur 1. Ya 2. Tidak ☐
Keluarga / pengasuh mencuci tangan sebelum dan setelah mengola /
1. Ya 2. Tidak ☐
memberikan makanan kepada anak
Keluarga / pengasuh meminta anak mencuci tangan dengan sabuN sebelum /
1. Ya 2. Tidak ☐
sesudah makan
Keluarga / pengasuh memeriksa kuku dan menggunting kuku anak minimal
1. Ya 2. Tidak ☐
sekai seminggu
Keluarga / pengasuh memeriksa dan menjaga kebersihan telinga anak
1. Ya 2. Tidak ☐
minimal sekali seminggu
Keluarga / pengasuh menyediakan sandal / alas kaki untuk digunakan anak
1. Ya 2. Tidak ☐
saat keluar rumah
PERILAKU PEMBERIKAN ASI DAN MPASI
01 a. Apakah segera setelah ( ) lahir 1. YA
langsung diletakan didada/diperut ibu dengan 2. TIDAK ☐
kulit ibu melekat pada kulit bayi ? 3. TIDAK TAHU
b. Kapan ( ) mulai diletakkan
didada/diperut setelah dilahirkan ?
................ MENIT ☐☐
c. Berapa lama proses pelekatan bayi pada 1. ≤ 1 JAM
dada/perut ibu setelah dilahirkan ? 2. ≥ 1 JAM ☐
02 Apakah yang dilakukan ibu terhadap kolostrum (ASI yang pertama keluar, biasanya encer,
bening, dan atau berwarna kekuningan)

1. Diberikan semua pada bayi

2. Dibuang sebagian
☐ ☐
3. Dibuang semua
4. ASI belum keluar
5. Tidak tahu
03 Apakah ( ) pernah disusui atau diberi 1. Pernah disusui ☐
 ASI (Air Susu Ibu) ? 2. Belum disusui
3. Tidak pernah sama sekali
04 Jika belum/tidak diberi ASI, apakah alasan utamanya ?
1. ASI tidak/belum keluar
2. Anak tidak mau nyusu
3. Alasan medis ibu
4. Rawat pisah
5. Alasan medis anak ☐
6. Anak tepisah dari ibunya
7. Alasan budaya/norma/agama
8. Ibu meninggal
9. Lainnya
05 Apakah saat ini ( ) masih 1. Ya 2. Tidak
disusui/diberi ASI (Air Susu Ibu) ? ☐
06 Pada umur berapa ( ) disapi ? ............ bulan
☐
07 Apakah dalam 24 jam teakhir ( ) diberi
minuman (cairan) dan atau makanan selain ASI ? ☐
08 apakah sebelum disusui yang pertama kali ( ) 1. Ya
pernah diberikan minuman (cairan) atau makanan 2. Tidak ☐
selain ASI ? 3. Tidak tahu
09 Apakah alasan UTAMA diberikan minuman (cairan)
atau makanan selain ASI ?
1. ASI tidak / belum keluar
2. Anak tidak mau menyusu
3. Alasan medis
4. Rawat pisah ☐
5. Alasan medis anak
6. Anak terpisah dari ibunya
7. Ibu meninggal
8. Alasan budaya/ agama. Norma
9. Lainnya
10 Apa jenis minuman/makanan yang pernah diberikan kepada ( ) sebelum mulai disusui atau
sebelum ASI keluar/lancar ?
ISIKAN KODE JAWAB (1 YA ATAU 2 TIDAK)

a. Susu formula ☐ d. Teh manis ☐

b. Susu non-formula ☐ e. Air putih ☐
c. Madu/madu+air ☐ f. Bubur tepung/bubur saring ☐
d. Air gula ☐ g. Naik dihaluskan ☐
e. Air tajin ☐ i. Lainnya,........ ☐
f. Air kelapa ☐
11 Pada saat ( ) umur berapa ibu mulai MENGENALKAN makanan atau
minuman (cairan)selain ASI ?
1. 0 -7 hari
2. 8 – 29 hari
3. 1 - ≤ 2 bulan
4. 2 - ≤ 3 bulan
5. 3 - ≤ 4 bulan ☐
6. 4 - ≤ 5 bulan
7. 5 - ≤ 6 bulan
8. ≥ 6 bulan
9. Tidak tahu
10. Tidak berlaku

12 Apa makanan / minuman (cairan) selain ASI YANG DIKENALKAN kepada ( ) di umur
tersebut ?
ISIKAN KODE 1 JIKA YA ATAU 2 JIKA TIDAK

a. Susu formula ☐ g. Buah dihaluskan

(pisang.dll)
☐
b. Susu non – formula ☐ h. Bubur nasi/nasi
tim/nasi/lauk dihaluskan
☐
c. Bubur formula ☐ i. Sari buah ☐
d. Biskuir ☐ j. Lainnnya, sebutkan ☐
e. Bubur tepung/bubur saring ☐
f. Air tajin ☐
13 Pada saat ( ) umur beraoa MULAI RUTIN DIBERIKAN makanan atau minuman
(cairan) selain ASI
1. 0 -7 hari
2. 8 – 29 hari
3. 1 - ≤ 2 bulan
4. 2 - ≤ 3 bulan
5. 3 - ≤ 4 bulan ☐
6. 4 - ≤ 5 bulan
7. 5 - ≤ 6 bulan
8. ≥ 6 bulan
9. Tidak tahu
10. Tidak berlaku
14 Apakah makanan/ minuman (cairan) selain ASI, YANG MULAI RUTIN diberikan kepada ( ) di
umur tersebut ?
ISI KODE 1 JIKA YA ATAU 2 JIKA TIDAK
a Susu formula ☐ g. Buah dihaluskan
(pisang.dll)
☐
b Susu non – formula ☐ h. Bubur nasi/nasi
tim/nasi/lauk dihaluskan
☐
c Bubur formula ☐ i. Sari buah ☐
 d Biskuir ☐ j. Lainnnya, sebutkan ☐
e Bubur tepung/bubur saring ☐
f Air tajin ☐
PENGUKURAN BERAT BADAN DAN PANJANG/TINGGI BADAN BALITA
1. Ya 2. Tidak
a. Apakah ( ) ditimbang Berat Badan
.............. kg
b. Berat Badan
a. Apakah balita diukur panjang / tingi 1. Ya 2. Tidak
badan
................ cm
c. Panjang / Tinggi Badan