FORM PENDAMPINGAN BALITA 0-59 BULAN

BIODATA IBU
NIK :
Nama :
Alamat :
Tanggal lahir ibu :
No HP/WA :
Tinggi badan ibu (cm) :

PENGGUNAAN KONTRASEPSI SAAT INI

Menggunakan kontrasepsi : Ya/Tidak
Kontrasepsi yang digunakan :
Alasan menggunakan kontrasepsi :
Alasan tidak menggunakan kontrasepsi :

DATA BALITA SAAT LAHIR

Nama bayi :
NIK bayi :
Tgl lahir bayi :
Urutan anak ke :
Jenis kelamin bayi :
Berat badan lahir (kg) :
Panjang badan lahir (cm) :
Umur dalam kandungan : Mature (lebih dari 37 minggu) / Premature (kurang dari 37 minggu)
Apakah ada kelainan bawaaan sejak lahir : YA/TIDAK
Sebutkan kelainan baawan : Bibir sumbing/Tidak adanya kantung empedu/ kelainan jantung/lainya
Kondisi bayi saat lahir : Segera menangis/ Tidak menangis/ Tidak tau

KONDISI BALITA SAAT INI

Tgl kunjungan TPK :
Berat badan balita saat ini (kg) :
Panjang/tinggi balita saat ini (cm) :
Grafik perkembangan KKA : (lihat di kartu KKA)
Pelayanan imunisasi dasar dan lanjutan : Lengkap sesuai usia/ Tidak lengkap sesuai usia

PENDAMPINGAN KEPADA BALITA

Kehadiran pada fasilitas kesehatan/ bidan/ praktik dokter/ kelompok posyandu/ BKB minimal tiga bulan
terakhir: YA/TIDAK
Memberikan penyuluhan : Ya/Tidak
Mmefasilitasi rujukan : Ya/Tidak
Memfasilitasi bantuan social : Ya/Tidak
Tgl kunjungan berikut :
Catatan TPK :

PENDAMPING

(……………………………………………)