LAPORAN SKP UNTUK PENGAJUAN STR

NAMA : DIAH MULIANA KASIH, Amd. Keb

No.STR : 28 02 5 2 1 16-1273578
TEMPAT TUGAS : UPTD PUSKESMAS SIMPONG
 FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada YTH.

Ketua Pengurus Ranting dan atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia

Di-

Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :

Nama di sertifikat : DIAH MULIANA KASIH, Amd.Keb

Nomor Anggota IBI :-

Tempat dan Tanggal Lahir : Luwuk, 01 MEI 1994

Nomor STR/SIB sebelumnya : 28 02 5 2 1 16-1273578

Alamat Korespondensi : JL.TAN MALAKA, KEL. KARATON

Telepon/fax :-

Hp : 0852 4065 3801

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Fotokopi STR/SIB sebelumnya

2. Bukti fisik kinerja
3. Bukti pembayaran administrasi ke rekening pengurus Daerah
4. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/bulan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya

Luwuk, 23 Maret 2021

Pemohon

DIAH MULIANA KASIH,Amd.Keb

 REKAPAN SATUAN KREDIT PROFESI UNTUK RE REGITRASI BIDAN
NAMA : DIAH MULIANA KASIH, Amd.Keb
TEMPAT TUGAS : UPTD PUSKESMAS SIMPONG

NILAI SKP 5
KATEGORI KEGIATAN KREDIT TAHUN
A KEGIATAN PRAKTEK PROFESI/PELAYANAN KEBIDANAN
1. Memnberikan pelayanan pada ibu hamil 100/1 SKP
2. Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan BBL 12/1 SKP
3. Memberikan pada ibu nifas 12/1 SKP
4. memberikan Pelayanan imunisasi pada bayi/ balita/
anak sekolah 12/1 SKP
5. memberikan pelayanan KB 12/1 SKP
6. Memberikan pelayanan Kespro 12/1 SKP
7. memberikan pelayanan penanganan awal
kegawatdaruratan maternal/ neonatal 12/1 SKP
B KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
1. kognitif ( Seminar, workshop, symposium)
2. pelatihan klinis wajib (midwifery Update)
3. pelatihan klinis
1. APN
2. PONED
3. ABPK
4. IMUNISASI
5. RESUSITASI
6. MANAJEMEN LAKTASI
7. DLL
8. PELATIHAN NON KLINIS KEPEMIMPINAN
C KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
1. Kepentingan Kepengurusan 0,25
2. pengurus IBI (Ranting, Cabang, Daerah) 2
3. KelompokKerja 0,25
4. BaktiSosial 1
5. Tim Penanggulangan bencana/ Tanggap Darurat 1
6. Tim Audit Maternal perinatal 1
7. Penyuluhan Kesehatan Masyarakat 0,25
8. Mendapat penghargaan 1
9. Tim Penilai Pejabat Fungsional 1
10. Bidan Koordinator 1
VERIFIKATOR

Hj. RAMPIA LAAMIRI, S.Sos, M.Kes

KTA. 19.04.0004
 REKAPAN SATUAN KREDIT PROFESI UNTUK RE-REGISTRASI BIDAN

(PERPANJANGAN STR BIDAN)

NAMA : DIAH MULIANA KASIH, Amd.Keb

TEMPAT TUGAS : UPTD PUSKESMAS SIMPONG

NILAI SKP 5
NO KEGIATAN KREDIT
TAHUN

1 Memberikan Pelayana nPada ibu Hamil 100/1 SKP

2 Memberikan Pelayanan Pada ibu Bersalin dan BBL 12/ 1 SKP

3 Memberikan Pelayanan Pada ibu Nifas/ gawat darurat 12/ 1 SKP

4 Memberikan Pelayanan Imunisasi Pada Bayi/ Balita/ anak sekolah 12/ 1 SKP

5 MemberikanPelayanan Pada Keluarga Berencana 12/ 1 SKP

6 Kognitif (Simposium, seminar, workshop)

7 Pelatihan klinis wajib ( Midwifery Update)

8 Pelatihan klinis Lainnya (APN)

9 Penyuluhan kesehatan masyarakat

10 Pelatihan Non klinis

Jumlah

VERIFIKATOR

Hj. RAMPIA LAAMIRI, S.Sos, M.Kes

KTA. 19.04.0004
 IDENTITAS DIRI
NAMA : DIAH MULIANA KASIH, Amd.Keb

TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : LUWUK/ 01 MEI 1994

PEKERJAAN : HONORER

ALAMAT TEMPAT TINGGAL : JL.TAN MALAKA, KELURAHAN KARATON

KODE POS : 94711

NO TELP RUMAH/ HP : 0852 4065 3801

NO. KTA :-

NO. KTP : 720104410590004

NO STR : 28 02 5 2 1 16-1273578

MASA BERLAKU STR : 01 MEI 2021

TAHUN LULUS PENDIDIKAN : 2015

JURUSAN/ PROFESI : BIDAN

PENDIDIKAN TERAKHIR/ TAHUN LULUS : DIPLOMA III KEBIDANAN

EMAIL : diahmuliana0962@gmail.com
 SURAT PERNYATAAN
AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT
PERSYARATAN REGISTRASI BIDAN

Saya Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : Diah Muliana Kasih, Amd.Keb

Tempat Dan Tanggal Lahir : Luwuk, 01 Mei 1994

Alamat Rumah : Jl.Tan Malaka, Kel.Karaton

Asal Perguruan Tinggi : Akademi Kebidanan Syekh Yusuf Gowa

Tahun Lulus : 2015

No. Sertifikat Kompetensi : 0940811540120160046

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan
ketentuan etika profesi bidan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan terbukti melanggar
kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan sanksi.

Luwuk, 23 Maret 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

DIAH MULIANA KASIH, Amd.Keb

 PELAYANAN PENANGANAN AWAL KEGAWAT DARURATAN MATERNAL

Nama :
No STR :
PeriodeKegiatan :
Tahun :

TINDAKAN
TANGGAL DIAGNOSA YANG
NO NAMA IBU NO REG ALAMAT DILAKUKAN
PELAYANAN
TD

10

11

12

YANG MELAYANI KEPALA RUANGAN/ BIDAN KOORDINATOR

…………………………………….. …………………………………….
 PELAYANAN IBU BERSALIN

Nama :
No STR :
PeriodeKegiatan :
Tahun :

TANGGAL HA
N ALAMA PERSALINA IBU
TANGGAL
O PELAYANAN NAMA IBU NO REG T DIAGNOSA N KU TD N S
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

YANG MELAYANI KEPALA RUANGAN/ BIDAN KOORDINATOR

…………………………………….. …………………………………….
 PELAYANAN IBU NIFAS

Nama :
No STR :
PeriodeKegiatan :
Tahun :

N TANGGAL HASI
NAMA IBU NO REG ALAMAT DIAGNOSA
O PELAYANAN TD S N R TFU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

YANG MELAYANI KEPALA RUANGAN/ BIDAN KOORDINATOR

…………………………………….. …………………………………….
 PELAYANAN IMUNISASI PADA BAYI, BALITA DAN ANAK SEKOLAH

Nama :
No STR :
PeriodeKegiatan :
Tahun :

IMUNISASI
N TANGGAL TANGGAL POLIO
O PELAYANAN NAMA BAYI NO REG UMUR IMUNISASI HBO BCG 1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

YANG MELAYANI KEPALA RUANGAN/ BIDAN KOORDINATOR

…………………………………….. …………………………………….
 PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

Nama :
No STR :
PeriodeKegiatan :
Tahun :

KUNJUNGAN METODE
TANGGAL
NO NAMA IBU NO REG UMUR TD BB
PELAYANAN BAR
LAMA PIL SUNTIK
U
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

YANG MELAYANI KEPALA RUANGAN/ BIDAN KOORDINATOR

…………………………………….. …………………………………….
 PELAYANAN PEMERIKSAAN IBU HAMIL

Nama :
No STR :
PeriodeKegiatan :
Tahun :

KUNJUNGAN HASIL
N TANGGAL
ALAMA BAR
O PELAYANAN NAMA IBU NO REG T LAMA U G P A TB BB TD LILA TFU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

YANG MELAYANI KEPALA RUANGAN/ BIDAN KOORDINATOR

…………………………………….. …………………………………….