PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUTUKAN
Jl. Raya Randublatung-Cepu km.8 Randublatung 58382

BUKTI PENCATATAN DAN PELAPORAN JUMLAH KEMATIAN IBU DAN JUMLAH

KEMATIAN BAYI TAHUN 2023

Blora, 31 Oktober 2023

Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Kutukan Koordinator Pelayanan Kesga

Sri Isminarti,SST,Ners Galih Ardhikansih S.Tr.Keb,Bdn

NIP 197702182002122005 NIP 198802162017042003
IDENTITAS RESPONDEN
Responden 1
Nama Responden : ERI KURNIAWATI
Hubungan Responden Dengan Neonatus : Ibu
Apakah Responden Tinggal Dengan Neonatus : Ya

LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Provinsi : JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota : -
Tanggal Kematian : 2023-09-21
Jam Kematian : 07:30:00
Tempat Kematian : Rumah Sakit
Sebab Neonatus Meninggal: Sakit (termasuk trauma lahir)

IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

Nama Neonatus :-
Nama Ibu :-
Umur Ibu : 24
Pekerjaan Ibu : IRT
Pendidikan Ibu : Tamat SD
Status Pernikahan : Nikah
Nama Bapak :-
Umur Bapak : 34
Pekerjaan Bapak : PETANI
Pendidikan Bapak : Tamat SD
Provinsi : Jawa Tengah
Kabupaten/Kota : Blora
Kecamatan : Randublatung
Kelurahan/Desa : Blora
RT :-
RW :-
Lantai Rumah : Tanah
Listrik : Ya
Sumber Air Bersih : Ya
Telepon : Ya
Stiker P4K : Ya
Memiliki Buku KIA : Ya
Jarak Rumah dengan Rumah Sakit Terdekat: 20 km
Bisa Ditempuh Dalam: 45 mnt
Jarak Rumah Ke Petugas Kesehatan/Puskesmas: 1 km
Bisa Ditempuh Dalam: 5 mnt

KRONOLOGIS KASUS
Kronologi kasus : Hari / Tanggal Jam Kejadian Jum’at, 25 Agustus 2023

KONDISI SAAT LAHIR

Tanggal Kelahiran : 2023-08-25
Jam Kelahiran : 06:10:00
Tunggal Atau Kembar : Tunggal
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Kelahiran : Puskesmas
Berat Lahir : 3300 gram
Jika tidak ditimbang, besar bayi menurut pendapat Ibu : 3300
Umur gestasi, saat neonatus lahir (minggu) : 37 Minggu
Kelainan Bawaan : Ya
Jantung : Ya
NEONATUS LAHIR MATI
Kondisi Janin Sebelum Lahirkan
NEONATUS LAHIR HIDUP
Katagori nafas : Normal
Air ketuban tidak jernih atau bercampur mekonium : Tidak Tau
Bayi ditolong agar bernapas / menangis: Tidak
Pelayanan Yang Didapat
Vit K1 : Tidak Tau
Salep Mata : Tidak Tau
Diselimuti dan Diberi Topi : Tidak Tau
Imunisasi : Tidak Tau
Diperiksa Petugas Kesehatan\

KONDISI TERBURUK
Kulit Bayi
Merah Muda : Ya
Tali Pusar
Tali Pusar : Normal
Kemerahan Pada Pangkal: Tidak Kemerahan Meluas Sampai Kulit: Tidak Berbau: Tidak
Nanah: Tidak Perdarahan: Tidak
Perawatan Tali Pusar Yang Telah Diberikan: Perawatan Tali Pusar Sebelum Sakit: Tidak
Tau
Menangis :
Menangis: Normal
Suhu Tubuh :
Ubun-ubun: RATA
Mata: 1
Cekung/Cowong: Tidak Bengkak: Tidak Belekan: Tidak Kuning: Tidak
Gerakan Bayi
Gerakan : Normal Aktif
Mulut Bayi
Telinga
Gangguan Nafas
Gangguan Minum :
Menyusu/Minum: Kuat
ASI :
ASI: Ya
Minuman / Makanan Lain Yang Diberikan Selain ASI :
Minuman / Makanan Lain Yang Diberikan Selain ASI: TIDAK
Sebutkan: TIDAK Jam
Muntah :
Perut
Perut : 1
Kembung: Tidak Tegang: Tidak Ada Benjolan: Tidak
Berak
Kencing
Neonatus Pernah Mendapatkan Pengobatan Selama Sakit :
Rujukan
Informasi Rujukan :

KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

Gravida : 2
Partus 1
Apakah Ibu Memeriksakan Kehamilan Ya
Tempat Ibu Memeriksakan Kehamilan: Puskesmas
Siapa yang paling sering memeriksa kehamilan ibu: Bidan
Pemeriksakan Ibu kehamilan
Trimester 1 : 2
Trimester 2 : 4
Trimester 3 : 3
Total: 9
Perencanaan Persalinan Apa Saja Yang Sudah Disiapkan
Penolong : BIDAN
Tempat : PUSKESMAS
Dana : PUSKESMAS
Pendonor Darah : KELUARGA
Transport : MOTOR
Tanda Bahaya Yang Ditemukan Saat Pemeriksaan Kehamilan
Hb 10 g% : Tidak
Letak lintang pada usia kehamilan > 32 minggu : Tidak
Letak sungsang pada primigravida : Tidak
Perkiraan janin besar/kecil : Tidak
Kehamilan ganda : Tidak
Edema muka/tangan : Tidak
Tekanan darah tinggi : Tidak
Sakit kepala yang tidak hilang : Tidak
Berkurang atau hilangnya gerakan janin : Tidak

RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG:

Perdarahan sebelum melahirkan : Tidak
Keluar air ketuban sebelum mulas : Tidak
Partus macet/kelainan letak : Tidak
Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan mata kabur/tekanan darah tinggi): Tidak
Kejang-kejang karena eklamsi : Tidak
Panas Tinggi : Tidak
Keluar cairan berbau : Tidak
Kesadaran menurun : Tidak
Penyakit Ibu Lainnya

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG:

Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan teratur) sampai melahirkan: 4 Jam
Pada waktu bersalin, apa yang keluar dahulu: Kepala
Penolong Persalinan : Bidan

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU:

Masalah Pada Kehamilan Terdahulu(Yang Terakhir)

MASALAH NON MEDIS:

Personal/Keluarga/Masyarakat:
Terlambat Mencari Bantuan : Tidak
Menolak pengobatan atau dirawat : Tidak
Status sosial ekonomi : Tidak Tau
Sistem di masyarakat (SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, RW Siaga, P4K): Tidak Tau
Kondisi lain yang relevan (mis. bayi tidak diinginkan, kekerasan dalam rumah tangga):
Tidak Tau
Hubungan pasien dengan keluarga, masyarakat dan petugas kesehatan : Tidak Tau
Hubungan keluarga dengan masyarakat dan petugas kesehatan : Tidak Tau
Kebiasaan setempat jika ada bayi yang memerlukan pertolongan : Tidak Tau
Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi, Akses (Jarak, Budaya, Sosial Ekonomi))
Tidak tersedianya transportasi dari rumah ke fasilitas kesehatan: Tidak
Tidak tersedianya transportasi antar fasilitas kesehatan: Tidak
Lokasi fasilitas sulit dijangkau: Tidak
Tidak tersedianya biaya untuk persalinan/rujukan: Tidak
Administrasi:
Kesulitan dalam pengurusan Surat Keterangan Tidak Mampu (Askes Gakin): Tidak

RESUME:
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI:
Keadaan Bayi: HIDUP
Keadaan Ibu: HIDUP

KEMATIAN 7-28 HARI:

Keadaan Bayi: MATI

Keadaan Ibu: HIDUP
BERKAS PENDUKUNG