IDENTITAS IBU DAN SUAMI

Nama:
Umur:
Pekerjaan:
Pendidikan:
Lama Ibu Sekolah:

Provinsi: SULAWESI BARAT

Kabupaten/Kota:
Kecamatan:
Kelurahan/Desa:
Kepemilikan Rumah : Sewa/Kontrak
Lantai Rumah: Bukan Tandah
Dinding Rumah : Bukan Tembok
Listrik: Ya
Telepon: Ya
Stiker P4K: Tidak
Jarak rumah dengan RS terdekat: 20
Bisa di tempuh dalam: 30
Jarak rumah dengan Bidan atau Puskesmas terdekat: 2

OTOPSI VERBAL
A. INFORMASI KEMATIAN
Waktu/periode kematian : LAHIR
Gravida: 5
Partus: 4
Tempat Kematian : Puskesmas
B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG
Apakah ibu mendapat asuhan antenatal : Tidak di Periksa
C.RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC
Perdarahan jalan lahir: Ya
Hemoglobin < 8 g %: Tidak
Letak lintang pada usia kehamilan > 32 minggu: Tidak
Letak sungsang pada primigravida: Tidak
Kehamilan ganda: Tidak
Perkiraan janin besar: Tidak
Edema muka/tangan: Tidak
Tekanan darah Sistolik >140 mmHg, Diastolik >90 mmHg: Tidak
Sakit kepala yang tidak hilang: Tidak
Penyakit kronis: Tidak
Lainnya: Tidak di Periksa

RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Jumlah Bayi :
Perdarahan sebelum melahirkan : Tidak
Perdarahan yang banyak setelah melahirkan: Ya
Retensio/sisa plasenta: Ya
Atonia uteri (tidak merasakan mulas setelah ari-ari dilahirkan): Tidak
Robekan jalan lahir: Tidak
Partus macet/kelainan letak: Tidak
Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan mata kabur/tekanan darah tinggi): Tidak
Kejang-kejang karena eklamsi: Tidak

RIWAYAT PERSALINAN
Waktu persalinan : 2021-10-30 16:35:00
Berapa jam ibu merasa perut mulas sampai melahirkan: 5
Pada waktu bersalin, apa yang keluar dahulu: Kepala
Cara persalinan: Spontan/ Normal
Tempat persalinan: Rumah Sendiri
Penolong persalinan: Dukun
Adakah perdarahan banyak pada ibu sebelum meninggal: Ya
Apakah ari-ari sudah dilahirkan: Tidak
Panas tinggi: Tidak
Keluar cairan berbau: Tidak
Nyeri ulu hati, pandangan kabur, sakit kepala hebat, tekanan darah tinggi: Tidak
Kejang-kejang (karena eklamsi): Tidak
Kesadaran menurun: Ya
Keluar air-air sebelum melahirkan (lebih dari 6 jam sebelum melahirkan): Tidak

RUJUKAN
Informasi Rujukan :

RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

Pernah ada riwayat kematian perinatal : Ya
Jumlah persalinan sebelumnya: Tahu
Lahir Hidup: 4
Riwayat Komplikasi Pada Kehamilan/persalinan Sebelumnya
Pendarahan sebelum melahirkan : Tidak
Pendarahan yang banyak setelah melahirkan : Tidak
Retensio/sisa plasenta: Tidak
Atonia uteri (tidak merasakan mulas setelah ari-ari dilahirkan): Tidak
Robekan jalan lahir: Tidak
Partus macet/kelainan letak : Tidak
Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan mata kabur/tekanan darah tinggi) : Tidak
Kejang-kejang karena eklamsi: Tidak