OTOPSI VERBAL

MATERNAL
(OVM)
PUSKESMAS KOLAKA
KELURAHAN BALANDETE
I. Identitas Responden
Nama / Hubungan : Tn. Jasmin / Suami
Nama / Hubungan : Ny. Tika / Ibu Kandung

II. Identitas Ibu dan Suami

Nama Ibu : Ny. Teti Aprilia
Umur Ibu : 26 thn
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Berapa lama ibu sekolah : 12 thn
Nama Suami : Tn. Jasmin
Umur Suami : 27 thn
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan Suami : SD
 C. RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC
• Hemoglobin < 8 g% : tidak,
• Tekanan darah Sistolik > 140 mmHg, Diastolik >90 mmHg : Ya,
• Sakit kepala yang tidak hilang : tidak,
• Penyakit kronis, sebutkan : tidak,

IV. Riwayat Komplikasi pada Kehamilan Sekarang

Perdarahan sebelum melahirkan : tidak
Perdarahan yg banyak setelah melahirkan : tidak
Retensio / sisa plasenta : tidak
Atonia uteri (tdk merasakan mulas setelah ari-ari dilahirkan: tidak
Robekan jalan lahir : tidak
Partus macet kelainan letak : tidak
Pre-eklamsi (nyeri kpl/ pandangan kabur/tekanan darah tggi: tidak
Kejang-kejang karena eklamsi : tidak
Penyakit lain : tidak
V. Riwayat Persalinan

Tanggal persalinan : tdk

Waktu persalinan : .........jam/i
Berapa lama perut ibu mules : tdk
Yang keluar pertama saat bersalin : tdk
Cara persalinan : tdk
Tempat persalinan : tdk
Penolong : tdk
Perdarahan banyak sebelum meninggal : tdk
Ari-ari : tdk
Panas tinggi : tdk
Keluar cairan berbau : tdk
Nyeri uluhati, pandangan kabur, sakit kpl hebat, tekanan dara tinggi : tdk
Kejang-kejang (karena eklamsi) : tdk
Kesadaran menurun : tdk
Keluar ari-ari sblm bersalin : tdk

VI. Rujukan : b. (√) Ya.....

Informasi Rujukan
1. Rujukan Pertama
a. Tempat / orang pertama
Tempat /orang yg dihub : Rumah Bidan/ Bidan Imah
Siapa yang menemani :-
Kpn mencari pertolongan : 05/04/22, jam 08.00 wita
Dimana pertolongan tsbt : di Rumah Pasien
Jarak Ke Tempat Ibu : ± 500 meter
Kpn penolong sampai ke tmpt ibu / ibu sampai ke tempat penolong :
05/04/22, jam 08.05 wita
Lama Mendapat pertolongan : ± 10 menit
Alasan terlambat pertolongan : -
Pertolongan yg dilakukan : Rumah pasien / 08.10,
Dilakukan pemeriksaan TTV : (TD: 100/70, N: 90x/I, S: 36,5°c, P: 30x/i)

Meminta keluarga untuk membawa pasien ke PKM.

b. Tempat / orang kedua

Tempat /orang yg dihub : Puskesmas

Siapa yang menemani : Bidan Imah
Kpn mencari pertolongan : 05/04/22, jam 08.20 wita
Dimana pertolongan tsbt : Puskesmas
Jarak Ke Tempat Rujukan : ± 1 km
Lama Mendapat pertolongan : ± 5 Jam
Pertolongan yg dilakukan :
• Pemeriksaan TTV (TD: 100/70, N: 90x/I, S: 36,5°c, P: 30x/i)
• Pemasangan Oksigen
• Infus RL
c. Tempat / orang ketiga

Tempat /orang yg dihub : Rumah Sakit

Siapa yang menemani : Petugas UGD Pkm
Kpn mencari pertolongan : 13 : 00
Dimana pertolongan tsbt : RSBG Kolaka
Jarak Ke tempat rujukan : ± 2 km
Kpn penolong sampai ke Tmpt Rujukan : 05-04-2022
Lama Mendapat pertolongan : ± 10 menit
Alasan terlambat pertolongan :
Pertolongan yg dilakukan : TTV + Pemeriksaan Lab
(Hasil Gagal Ginjal)
Pasien Dianjurkan Cuci Darah ( Menolak)
2. Rujukan Kedua
a. Tempat / orang pertama

Tempat /orang yg dihub : Puskesmas

Siapa yang menemani :-
Kpn mencari pertolongan : 27/04/22, jam 09.00 wita
Dimana pertolongan tsbt : Puskesmas
Jarak Ke Tempat Rujukan : ± 1 km
Lama Mendapat pertolongan : ± 1 Jam
Pertolongan yg dilakukan :
• Pemeriksaan TTV (TD: 160/100, N: 95x/I, S: 36,5°c, P: 28x/i)
• Pemasangan Oksigen
c. Tempat / orang kedua

Tempat /orang yg dihub : Rumah Sakit

Siapa yang menemani : Petugas UGD Pkm
Kpn mencari pertolongan : 10 : 00
Dimana pertolongan tsbt : RSBG Kolaka
Jarak Ke tempat rujukan : ± 2 km
Kpn penolong sampai ke Tmpt Rujukan : 27-04-2022, Pkl 10:10 Wita
Lama Mendapat pertolongan :-
Pertolongan yg dilakukan : TTV + Masuk ICU
_Senin Tgl 05-04-2022 Pkl 08:00 Wita Keluarga Menghubungi Bidan,
Bidan Tiba di rumah ibu dan dilakukan TTV, Bidan lanjut merujuk ke
ke UGD PKM Kolaka dengan diagnosa post partum hari ke 8 KU
Lemah + Nyeri Tekan Pinggang Belakang.
Pukul 13:00 Wita Ibu di Rujuk ke RSBG Diagnosa Dehidrasi Sedang +
Depresi. Hasil pemeriksaan Laboratorium Di Diagnosa Gagal Ginjal.
Ibu dianjurkan Cuci Darah (Keluarga Menolak)
_Selasa Tgl 27-04-2022 Pkl 09:00 Ibu msk Kembali k UGD PKm
kolaka, TTV : TD 160/100 MmHg, KU lemah, Kesadaran Menurun +
Sesak.
Pkl 10:00 Wita Ibu Dirujuk ke RSBG dengan diagnosa Gagal Ginjal
(Masuk ICU)
_Rabu Tgl 28-04-2022 Ibu dirujuk ke RS Unaha.
_Kamis Tgl 29-04-2022 Pkl 15:00 Wita Ibu Dinyatakan Meninggal di
RS Unaha dan pada pukul 17:00 Wita Ibu dipulangkan Tiba pkl 20: 30
Wita
VII. Riwayat Obstetri Terdahulu
Riwayat kematian perinatal : tidak
Jml persalinan sebelumnya : tidak
Jarak dengan kehamilan terakhir : tidak
Riwayat komplikasi pd kehamilan/persalinan sebelumnya :
• Perdarahan sblm : tdk
• Prdarahan yg banyak setelah : -
• Retensio : tdk
• Atonia uteri : tdk
• Robekan jalan lahir : tdk
• Partus macet : tdk
• Pre-eklamsi : tdk
• Kejang-kejang : tdk
• Operasi sesar : ya
• Perkiraan janin besar : tdk
• Lain-lain : terjadi perdarahan pada
payudara pada saat sebelum rujukan
VIII. Masalah Non Medis
Apakah masalah berikut ditemui???
Personal
• Terlambat mencari bantuan : tdk
• Menolak pengobatan : tdk
• Status social ekonomi : kurang
• System di masyarakat : tdk ada
• Kondisi lain : tdk ada
• Hub. Pasien dgn keluarga : baik
• Hub. Keluarga dgn masyarakat : baik
• Kepercayaan tradisional : tdk tahu
System logistic
• Tdk tersedia transport : tdk
• Tdk tersedianya transportasi antar fasilitas kesehatan : tidak
• Gangguan komunikasi : tdk
• Lokasi fasilitas sulit dijangkau : tdk
• Tdk tersedianya biaya : Ya
Fasilitas
• Kurangnya fasilitas, peralatan atau bahan yg diperlukan : tdk
Masalah tenaga Kesehatan
• Kurangnya sumber daya manusia : tdk
Administrasi
• Kesulitan dalam mengurus surat ket.tdk.mampu : tdk.
IX. Kesimpulan
GAGAL GINJAL

X. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama : MAIDAH WATI, STR.KEB

Jabatan : BIKEL
Tlp : 0821 1302 9065
Tanggal : 08 / 05 / 2022
DOKUMENTASI Rujukan Pertama

Kunjungan NIFAS

Otopsi Verbal Maternal

Rujukan Kedua
HASIL PENGKAJIAN
PENYEBAB KEMATIAN
• Penyebab Obstetrik Primer (mendasari) Kematian :
• Penyebab Akhir Kematian :
• Faktor Penyumbang (atau yang ikut berperan) dalam kematian :

HAL YANG TERKAIT DENGAN PASIEN

• Masalah pribadi :-
• Masalah klrga & Masy : -
REKOMENDASI TIM PENGKAJI

Akar Masalah :
Kondisi Saat Ini :
Rekomendasi :
Intervensi :
Pemantauan :
Evaluasi :