ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL PADA NY.C DI BPS YANTI Tanggal Jam : 10-08-2007 : 09.

45 WIB

DATA SUBJEKTIF 1. Biodata Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : NY. C : 22 Tahun : Islam : SMP : IRT Nama Suami Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan : Tn. E. S : 32 Tahun : Sunda/Indonesia : Islam : SMP : Sopir

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

: Pojok Tengah Utara I Rt.03 Rw.04 Cimahi

2. Status Kesehatan a. Datang pada tanggal 10-08-2007 Jam 09.45 WIB ibu post partum 6 jam dan dirawat di BPS. YANTI b. Keluhan
a.

: Ibu merasa lemas

c. Riwayat Kehamilan Ini G3P2A0 : 03-11-2006 : 10-08-2007 b. HPHT c. TP

d. Pergerakan anak dirasakan pertama kali pada usia kehamilan 4 bulan pada bulan Maret 2007 e. Keluhan atau penyulit selama kehamilan sekarang: tidak ada d. Riwayat Persalinan Sekarang Ibu ditolong bidan, tempat melahirkan BPS. YANTI Jenis persalinan spontan letak belakang kepala pada tanggal 10-082007 Jam 04.40 WIB BAYI Lahir tanggal: 10-08-2007 BB : 3500 gram Nilai APGAR 1-5 menit : 8 jam: 04.40 WIB PB : 50 cm 5-10 menit : 9
Page 1

P3 A0, komplikasi dalam persalinan : tidak ada Robekan perineum laserasi tidak ada, pendarahan 100 cc

Tim Dokumentasi Kebidanan Stikes A Yani Cimahi

Cacat bawaan : tidak ada : nasi, ikan, sayur, tahu, tempe, daging : 3-4x sehari

e. Riwayat Diit Jenis makanan Frekuensi f.

Ibu tidak merasa kehilangan selera makan Ibu mengkonsumsi zat besi dari bidan dan tidak mengkonsumsi obatobatan lain g. Riwayat Ambulasi Dini 2 jam post partum ibu kekamar mandi untuk kencing dengan dibantu dan tidak merasa pusing h. Lochea : jenis lochea : rubra berwarna merah segar konsistensi encer i. Riwayat eliminasi BAK : 3-4 kali sehari tidak ada rasa panas atau perih saat BAK BAB : sejak post partum ibu belum BAB j. Ibu menyusui bayinya setelah bayi lahir lalu 2 jam post partum dan seterusnya setiap bayi menginginkan atau nangis k. Tanda-tanda Bahaya Post Partum Ibu tidak merasa mudah lelah atau sulit tidur Tidak ada demam Tidak merasa sakit kepala yang hebat Tidak ada nyeri abdomen Cairan vagina berwarna merah segar dan tidak berbau l. Riwayat Penyakit Ibu tidak pernah menderita penyakit sistemik seperti : jantung, Ibu tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti : Asma ginjal, TBC, hipertensi dll dan DM m. Riwayat Sosial Status perkawinan: Ini merupakan perkawinan yang pertama bagi ibu dan suami selama : 12 tahun Usia saat menikah ibu Usia saat menikah suami : 22 ahun : 32 tahun

Ibu dan keluarga menerima dengan senang hati terhadap

kehamilan ini dan kehamilan ini direncanakan

Tim Dokumentasi Kebidanan Stikes A Yani Cimahi

Page 2

n. Data Sosial Pengetahuan tentang Program ASI Eksklusif : Ibu mengatakan Pengetahuan tentang perawatan payudara : Ibu mengatakan Pengetahuan tentang bahaya post partum : Ibu mengatakan tidak tahu tidak tahu tidak tahu DATA OBJEKTIF Keadaan Umum : Baik Kesadaran TTV Kepala Rambut : Compomentis : T : 120/80 mmHg, N : 82 x/menit, S : 36,5 0C, R : 22 x/menit : Simetris : bersih, lurus, hitam dan tidak rontok Muka Mata Telinga : tidak oedema : Sklera tidak ikterik Conjungtiva tidak anemis : normal, simetris, mampu mendengar/komunikatif Mulut gigi Leher : tidak ada caries : KGB tidak ada pembengkakan Kelenjar tyroid tidak ada pembesaran Dada dan Payudara Dada : Bentuk dan gerak simetris Bunyi jantung reguler, frekuensi 88x/menit Bunyi paru vesikuler, frekuensi 20x/menit, retraksi Payudara : Bentuk simetris Putting susu menonjol Pengeluaran Colostrums ada Rasa nyeri tidak ada Tidak teraba ada massa Keadaan kurang bersih Abdomen : Tidak ada bekas luka operasi Kontraksi uterus baik tidak ada

Tim Dokumentasi Kebidanan Stikes A Yani Cimahi

Page 3

TFU 2 jari dibawah pusat Kandung kencing kosong dan Tidak ada massa Extermitas Bawah : Tidak ada oedema Tidak ada varises Reflek patella +/+ Homan sign tidak ada Genetalia : Vulva/vagina : Tidak ada varises Tidak ada haematoma Tidak ada oedema Pengeluaran pervaginam : lochea rubra, konsistensi encer Perineum Anus ANALISA Diagnosa : P3A0 post partum 6 jam Masalah : Badan ibu terasa lemas Ibu tidak tahu mengenai program ASI ekskusif Ibu tidak tahu mengani tekhnik perawatan payudara Ibu tidak tahu tanda bahaya post partum : utuh : Tidak ada haemorhoid

PENATALAKSANAAN Tanggal: 10-08-2007 Jam : 10.00 WIB Memberitahukan hasil pemeriksaan yang didapatkan bahwa keadaan TD: 120/80 mmHg, N: 82 x/menit, R: 22 x/menit, S: 36,5 0C Secara keseluruhan hasil pemeriksaan baik Ibu merasa senang dengan hasil penjelasan umum ibu secara keseluruhan baik
-

Jam 10.05 WIB Menganjurkan nutrisi yang cukup protein selain untuk produksi ASI Ibu mengerti dan mampu menyebutkan makanan tinggi protein juga menunjang bagi proses penyembuhan luka-luka dalam rahim -

Jam 10.08 WIB

Tim Dokumentasi Kebidanan Stikes A Yani Cimahi

Page 4

Menganjurkan ASI ekslusif yaitu menyusui sampai usia bayi 6 bulan Ibu mengetahui manfaat ASI

tanpa diberi makanan pendamping ASI, memberitahu ibu manfaat ASI Jam 10.14 WIB Mengajarkan ibu cara perawatan bayi, seperti mengganti pakaian bayi Ibu mengatakan bahwa ibu dapat melakukan perawatan pada yang basah, cara membersihkan bayi, perawatan tali pusat. bayi Jam 10.18 WIB Mengajarkan dan melaksanakan perawatan payudara Ibu mampu mendemontrasikan lagi apa yang sudah diajarkan

Jam 10.22 WIB Menjelaskan tanda-tanda bahaya postpartum : seperti demam tinggi, perdarahan yang banyak, sakit kepala yang hebat, bendungan pada ASI dll bila ibu menemukan tanda salah satu diatas supaya ibu segera datang ke petugas kesehatan Ibu mampu mengulang apa yang sudah dijelaskan Jam 10.26 WIB Menjelaskan tanda-tanda bahaya pada bayi seperti tidak mau menetek, demam tinggi dll dan bila ibu menemukan tanda salah satu diatas segera datang ke petugas kesehatan terdekat Ibu mampu mengulang apa yang sudah dijelaskan Jam 10.30 WIB Konseling mengenai imunisasi Ibu mengerti dan paham dengan apa yang telah dianjurkan dan ibu akan melaksanakannya Jam 10.32 WIB Memberitahu kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang satu minggu kemudian atau ibu segera datang ke petugas kesehatan bila ada keluhan

Tim Dokumentasi Kebidanan Stikes A Yani Cimahi

Page 5

ASUHAN KEBIDANAN PERIODE POSTPARTUM Ny C (KUNJUNGAN ULANG) di BPS YANTI

Tanggal &Jam 17/8/07 09.00 Data Subyektif Ibu mengatakan senang bayinya, dan Tidak mampu merawat ada keluhan Lochea berwarna putih kekuningan Ibu mengatakan tanda adalah pusing,lelah,mat a berkunang2, panas badan dll Ibu mengatakan masih memberikan bayinya ASI dan akan melakukan program Eksklusif Ibu mengatakan tekhnik perawatan payudara,dibersi hkan baby dengan oil dan menggunakan ASI bahaya : dalam kehamilan Data Obyektif 1. Keadaan Umum : baik 2. Kesadaran: baik 3. TTVT:120/70 mmHg N: 78x/menit R:20x/menit S: 360 4. Muka : tidak ada oedema Mata :Konjungtiva: Tidak anemis Sklera ikterik 5. Payudara Bentuk : Simetris Putting susu: Menonjol Pengeluaran : ASI Tidak ada rasa nyeri Tidak ada benjolan Keadaan : bersih 6. Abdomen Tidak ada bekas luka operasi Uterus : teraba Kandungkencing: Kosong 7. Ekstermitas dan bawah Oedema: Tidak ada Tim Dokumentasi Kebidanan Stikes A Yani Cimahi atas TFU tidak : Tidak Analisa Diagnosa : P3A0 partum hari Masalah Ibu tahu mengenai senam nifas : tidak post 6 Penatalaksanaan Jam: 09.08 WIB Memberitahu pemeriksaan TD: 120/80 mmHg, N: 78 x/menit, R: 20 x/menit, S: 360C Bahwa secara keseluruhan keadaan umum ibu baik Ibu terlihat senang dengan hasil pemeriksaannya Jam : 09.12 WIB Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin Ibu atau bila bayi akan menginginkan tanpa dijadwal mengatakan memberikan ASI ekslusif Jam : 09.13 09.20 WIB Mengajarkan ibu senam nifas Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang pada 2 minggu yang akan datang atau bila ibu merasa ada keluhan segera pergi ke petugas kesehatan terdekat Ibu mengerti apa dan yang dan paham telah ibu akan Page 6 dengan dianjurkan mengatakan ibu hasil Nama Paraf Bidan Yanti

dapat memperagakan tekhnik benar Ibu mengatakan belum mengetahui tentang nifas senam dengan

8. Genetalia Vulva/vagina : tidak ada kelainan Oedem: tidak ada Lochea: serosa Perineum/luka kering, baik Haemorhoid: tidak ada jahit:

melaksanakannya

24-082007 Jam : 15.00 WIB

Ibu

mengatakan dirinya

Keadaan Umum : baik Kesadaran: baik TTV: T: 120/70 mmHg N : 78x/menit R : 20x/menit 36 C Mata :Konjungtiva: Tidak anemis Sklera : ikterik Payudara Bentuk : Simetris Putting susu:Menonjol Pengeluaran ASI: Ada Rasa nyeri: Tidak ada Tidak
0

Diagnosa : P3A0 partum minggu Masalah : Ibu bingung mengenai KB post 2

Jam 15.08 WIB 36 0C Bahwa secara keseluruhan keadaan umum ibu baik Ibu terlihat senang hasil dengan pemeriksaannya Jam 15.15 WIB KB Ibu mengerti dan paham dengan apa yang telah dianjurkan dan ibu akan melaksanakannya. Ibu berencana akan memakai IUD kalau sudah selesai masa nifas. Konseling mengenai Memberitahu ibu hasil TD: 120/70 mmHg, N: pemeriksaan 78 x/menit, R: 20 x/menit, S:

Bidan Yanti

keadaan

dan bayinya baik dan sehat setelah 2 Ibu minggu dari melahirkan mengatakan bahwa pendarahannya sudah sedikit (1 pembalut penuh) coklat kekuningkuningan, konsistensi cair, bau anyir biasa, ganti pembalut 23 x/hari Ibu mengatakan ASI-nya dan pun bahwa banyak bayinya dengan baik Ibu mengatakan nifas masih melakukan senam tidak warna agak

S :

rasa nyeri Benjolan: Tidak ada benjolan Keadaan : Bersih Abdomen TFU : Tidak teraba Tidak ada bekas luka operasi Kandung Kosong Ekstermitas bawah Oedema : Tidak atas dan kencing:

dapat menghisap

Tim Dokumentasi Kebidanan Stikes A Yani Cimahi

Page 7

dengan Ibu bingung

tekhnik masih Genetalia

ada

yang benar

mengenai KB

Vulva/vagina :

tidak

ada kelainan Oedema: tidak ada Lochea: alba Perineum/luka kering, baik Haemorhoid : 21-092007 Jam : 10.00 WIB Ibu mengatakan dirinya tidak Diagnosa : P3A0 partum minggu,
0

jahit:

ada Keadaan Umum : baik Kesadaran: baik TTV: T : 120/70 S : 36 C mmHg N : 78x/menit R : 20x/menit Mata : Tidak anemis Sklera : Tidak ikterik Payudara Bentuk : Simetris Putting susu Menonjol PengeluaranASI: Ada Rasa nyeri ada rasa nyeri : Tidak : Konjungtiva:

Jam: 10.08 WIB Memberitahu ibu hasil TD: 120/80 mmHg, N: 6 pemeriksaan 80 x/menit, R: 24 x/menit, S: 36,5 0C : Bahwa secara keseluruhan keadaan umum ibu baik Ibu terlihat senang hasil dengan pemeriksaannya Jam: 10.12 10.20 WIB Melakukan alkon IUD Jam 10.21 IUD Sudah terpasang dan ibu tidak ada keluhan apapun Jam 10.22 Menganjurkan kontrol 29/9/07 ulang selanjutnya ibu 1 untuk minggu tanggal pemasangan

Bidan Yanti

keadaan

post

dan bayinya baik dan sehat setelah 6 Ibu minggu dari melahirkan mengatakan bahwa pendarahannya sedikit pembalut penuh), putih, kuningan konsistensi kenyal, berbau, Ibu tidak ganti (1 tidak warna kekuning-

calon akseptor IUD Masalah Tidak Ada

Benjolan: Tidak ada benjolan Abdomen Tidak ada bekas luka operasi Kandungkencing: Kosong Ekstermitas atas dan bawah Oedema: Tidak ada Genetalia Vulva/vagina ada kelainan Oedema: tidak ada : tidak

pembalut 2x/hari mengatakan ASI-nya dan bahwa banyak menghisap dengan baik Ibu untuk menggunakan mengatakan sudah dapat ijin

bayinyapun dapat

yaitu

Tim Dokumentasi Kebidanan Stikes A Yani Cimahi

Page 8

IUD

Lochea :alba, Perineum: utuh,Haemorhoidtdk ada

Tim Dokumentasi Kebidanan Stikes A Yani Cimahi

Page 9

Tim Dokumentasi Kebidanan Stikes A Yani Cimahi

Page 10