(Contoh instrument untuk melakukan SMD terkait Faktor Risiko Stunting)

FAKTOR RISIKO STUNTING

Daftar pertanyaan pengamatan dan pemantauan Masalah Kesehatan
dan Faktor Risiko stunting
Nama KK :
Alamat : RT/RW……
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab /Kota :
Tgl/Bln Pengamatan :
Petugas :

FAKTOR RISIKO STUNTING

Jawaban cukup di centang pada kolom ya atau tidak
NO VARIABEL Ya Tidak
A Terkait kondisi kesehatan anak
1 Apakah ada anak usia 5 tahun (balita) yang memiliki Tinggi
Badan (TB) laki-laki kurang dari 105,7 cm dan perempuan
kurang dari 104,7 cm
2 Apakah ada bayi yang lahir dengan Panjang Badan kurang dari
48 cm untuk bayi laki-laki dan kurang dari 47 cm untuk bayi
perempuan
3 Apakah ada bayi lahir prematur ( kurang dari 9 bulan )
4 Apakah ada bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2.500
gram ( BBLR)
5 Apakah ada bayi atau anak balita dengan status KMS BGM
(Bawah garis Merah)
6 Apakah ada anak balita yang menderita gizi buruk
7 Apakah ada anak balita yang pendek dan sangat pendek
8 Apakah ada bayi dan anak balita yang menderita penyakit
infeksi dalam waktu lama, seperti diare,campak,TBC,batuk pilek,
kecacingan dan atau penyakit bawaan ( gangguan fungsi
pencernaan,jantung,paru-paru, dll).
9 Apakah ada bayi yang tidak diberi ASI Eksklusif ?
10 Apakah bayi sudah diberi makanan sebelum usia 6 bulan
11 Apakah anak usia 6 bulan sampai dengan 24 bulan tidak di
berikan Makanan Pendamping ASI ( MP-ASI)
12 Apakah bayi tidak mendapatkan imunisasi dasar lengkap sesuai
umur bayi
13 Apakah ada bayi atau anak balita yang diasuh bukan oleh orang
tuanya sendiri ( oleh nenek/kakek,pembantu, Saudara, dititipkan
ke orang lain, tempat penitipan )
14 Apakah bayi/balita jarang di bawa ke Posyandu atau ke sarana
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya untuk memantau tumbuh
 kembang bayi/balita
B Terkait kondisi kesehatan Ibu :
1 Apakah tinggi badan ibu hamil < 140 cm
2 Apakah ada ibu hamil yang menderita kurang darah/anemia
(letih,lesu,lemah,lunglai, lemas,sering kesemutan,pandangan
berkunang-kunang)
3 Apakah ibu tidak melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 6
kali selama kehamilan kepada tenaga kesehatan
4 Apakah ibu hamil tidak minum suplemen zat besi minimal 90
tablet selama kehamilan
Terkait Kondisi Lingkungan
1 Apakah anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak di
jamban/WC ( BAB sembarangan )
2 Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang
3 Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun sebelum
makan atau setelah buang air besar (BAB)

Catatan :
Sebagai sasaran responden/observasi adalah keluarga yang memiliki ibu hamil/ibu
nifas/ibu menyusui/ atau keluarga yang memiliki Bayi / Balita