FORMULIR PENGKAJIAN PRAKONSEPSI

Hari danTanggal : Sabtu. 24 April 2021

Tempat Praktik : Puskesmas Saketi
Nama : Alfiyya Tsuroyya
Program Studi : Profesi Kebidanan

A. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF

I. IDENTITAS

Nama Klien : Ny. Yuliana

Asal/Suku : Sunda Agama : Islam
Alamat : Kp. sodong
Kecamatan : Saketi
Kab/Kota : Pandeglang Prov : Banten
NIK. e-KTP :-
Tempat, tgl lahir : Pandeglang, 12-05-1987 Umur 31 thn
Telepon/HP: -
Pekerjaan Klien : IRT
Pendidikan Klien : SMA

Nama Calon Suami /Suami : Tn. Ade

Pekerjaan calon suami / suami : Wiraswasta
Pendidikan Klien : SMA

II. KELUHAN SAAT INI :

Ibu mengatakan datang k Puskesmas untuk periksa karena belum memiliki anak
setelah menikah selama 2 tahun dan ingin memiliki anak, sedangkan hubungan seks
dilakukan secara teratur 2-3 kali dalam seminggu dan tidak menggunakan alat
kontrasepsi apapun. Ibu sering mengkonsumsi makanan instan dan siap saji.

III. RIWAYAT IDENTITAS

Ibu mengatakan ini pernikahan yang pertama, usia ibu saat menikah 28 tahun, usia
suami ibu menikah usia 30 tahun, lamanya pernikahan 2 tahun.

IV. RIWAYAT KESEHATAN

Ibu tidak memiliki riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, Asma, Hepatitis,
IMS/HIV, TBC, Ginjal kronis, Malaria, Epilepsi, Kejiwaan, Kelainan kongenital,
Alergi obat/ maknan, kecelakaan dan tranfusi darah.

V. RIWAYAT KONTRASEPSI
Selama menikah ibu beluh pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.
 VI. RIWAYAT IMUNISASI TT :
Ibu belum pernah di imunisasi TT

VII.RIWAYAT KESEHATAN REPRODUKSI

 Ibu mengatakan usia menikah 29 tahun, usia pertama kali haid 12 tahun. Ibu belum
pernah hamil dan keguguran. Siklus haid ibu teratur 28 hari, lamanya haid 7 hari, tidak
ada nyeri haid.
 Ibu dan suami tidak mengkonsumsi narkoba dan minuman beralkohol. Ibu tidak
merokok tetapi suami ibu perokok berat.
 Ibu pernah melakukan pemeriksaan iva sebanyak 2x dan pap smear sebanyak 1x.
 Aktifitas fisik yang ibu lakukan hanya 15 menit dalam sehari
 Dalam sehari-hari ibu kurang konsumsi buah/sayur

VIII. RIWAYAT PENYAKIT KETURUNAN

a. Penyakit Genetis
Tidak memiliki penyakit Hemofilia, Thalasemia, Butawarna, Anemia cell Bulan sabit,
Fenil Keton uria, Albino, Diabetes Melitus, Huntington Disease dan Sindrom
Klenefelter.

b. Kelainan Konginetal
Tidak ada kelainan Spina bifida, Labio Skisis, Palato Skisis, Genato Skisis, Penyakit
jatung bawaan, Fibrosistik dan Down Sindrom

c. Ibu tidak mengalami gangguan jiwa dan tidak ada keturunan gangguan jiwa.
d. Ibu tidak memiliki keturunan kembar

B. PEMERIKSAAN OBJEKTIF
1. BB : 75kg TB : 155 IMT : 25,4
2. Pemeriksaan TTV :
TD : 120/80 mmHg Suhu : 36,5 ˚c
Nadi : 80 x/m Pernafasan : 20 x/m

3. Head to too
a. Mata : Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik
b. Mulut : Tidak ada Caries Dentis
c. Leher : Tidak ada kelenjar getah bening dan kelenjar Tiroid
d. Dada : Simetris
e. Payudara : Tidak ada pembesaran payudara dan tarikam dinding payudara
f. Abdomen : Tidak ada pembesaran pada pertut, nyeri tekan dan bekas luka
operasi
g. Ekstremitas : Simetris, tidak pucat, tidak ada kelainan, reflek patella +/+
h. Genetalia : Tidak ada kelainan, tidak ada pengeluaran cairan pervaginam dan
tidak ada kondiloma

4. PemeriksaanLaboratorium
a. Darah : Hb. 12gr/dl Goldar: A+
b. Urine : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. TORCH : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. USG : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. HIV/AIDS : Negatif
f. Hepatitis : Tidak dilakukan pemeriksaan
g. Rapid Tes Malaria : Tidak dilakukan pemeriksaan
h. Sputum BTA : Tidak dilakukan pemeriksaan
 i. Tes Sifilis : Tidak dilakukan pemeriksaan

C. ASSASMENT :
Ny. Y Usia 31 th P0A0 persiapan Kehamilan dengan kondisi infertil primer

D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan suami (Ibu mengerti dengan kondisinya
saat ini)
2. Menjelaskan kepada ibu tentang pentingnya berolah raga teratur, agar mengurangi berat
badannya (Ibu mengerti dan bersedia)
3. Menjelaskan kepada ibu tentang makanan-makanan yang dapat meningkatkan
kesuburan yaitu makanan yang banyak mengandung protein seperti, daging dan
alternatifnya (ikan, telur, kacang-kacangan), buah dan sayuran (buah, sayuran mentah,
makanan segar, jus buah/ sayuran, buah kering), roti dan sereal yang tidak banyak
diolah (roti, bubur, makanan kering, biji-bijian, gandum, spageti dan beras merah), susu
dan hasil olahan susu (susu, yoghurt, keju). (Ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran
yang telah diberikan)
4. Memberitahu ibu untuk menghitung masa suburnya serta berhubungan lebih sering
dimasa subur (ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan)
5. Menjelaskan kepada ibu dan suami tentang teknik-teknik berhubungan yang sesuai
dengan keadaan pasien, seperti posisi terlentang atau miring. Supaya pasien dapat
memilih teknik berhubungan yang sesuai dengan keadaannya sekarang sahingga cepat
terjadi kehamilan dan setelah berhubungan ibu dianjurkan untuk diam selama 30 menit
dan bokong/pinggang ibu ditahan dengan menggunakan bantal dan kaki ibu diangkat ke
atas ini itu supaya semua sperma masuk semua kedalam uterus. (Ibu dan suami
mengerti, paham serta akan mengikuti anjuran yang telah diberikan)
6. Memberikan support / semangat kepada ibu untuk meyakinkan diri (ibu dan suami
merasa tenang)
7. Memberitahu suami ibu untuk mengurangi atau berhenti merokok (suami ibu bersedia)
8. Menganjurkan ibu untuk kontrol lagi bila ada keluhan (Ibu bersedia)
9. Menyarankan ibu dan suami untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan dokter
spesialis (Ibu dan suami bersedia untuk memeriksakan diri ke dokter spesialis)
 DOKUMENTASI ASUHANKEBIDANAN

1. Dokumentasi dalam bentuk Pathway Asuhan Kebidanan

Hari danTanggal : Sabtu 24 April 2021

Tempat Praktik : Puskesmas Saketi
Nama : Alfiyya Tsuroyya
Program Studi : Profesi Kebidanan

Pathway Kasus Kebidanan PRAKONSEPSI

Nama : Ny. Yuliana

Usia : 31 Tahun

GPA : P0A0 persiapan Kehamilan dengan kondisi infertil primer

Tanda / Gejala / keluhan yang

Tanda / Gejala / keluhansecarateori :
(sertakansumberpustaka)
Faktor usia, Faktor berat badan dan
aktifitas olahraga yang berlebihan, Gaya
hidup, Faktor lingkungan, Depresi dan
kejadian infertilitas dan Emosi/stress
dialamipasien
Patofisiologi (SesuaiTanda / Gejala / keluhan yang dialamipasien) 
(sertakansumberpustaka)
Ibu mengatakan datang k PMB untuk
periksa karena belum memiliki anak
Beberapa penyebab dari gangguan infertilitas dari wanita diantaranya
gangguan stimulasi hipofisis hipotalamus yang mengakibatkan setelah menikah selama 2 tahun dan
pembentukan FSH dan LH tidak adekuat sehingga terjadi gangguan dalam ingin memiliki anak, sedangkan
pembentukan folikel di ovarium. Penyebab lain yaitu radiasi dan toksik hubungan seks dilakukan secara
yng mengakibatkan gangguan pada ovulasi. Gangguan bentuk anatomi teratur 2-3 kali dalam seminggu dan
sistem reproduksi juga penyebab mayor dari infertilitas, diantaranya cidera tidak menggunakan alat kontrasepsi
tuba dan perlekatan tuba sehingga ovum tidak dapat lewat dan tidak terjadi apapun.
fertilisasi dari ovum dan sperma.
Dari pemeriksaan yang dilakukan
didapatkan hasil bahwa IMT ibu 25,4
dan suami ibu perokok berat

Asuhan yang diberikan : Rasionalisasi dari asuhan yang diberikan : (sertakansumberpustakaterkaitteori)

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan suami
2. Menjelaskan kepada ibu tentang pentingnya berolah raga teratur, agar
mengurangi berat badannya
3. Menjelaskan kepada ibu tentang makanan-makanan yang dapat
meningkatkan kesuburan yaitu makanan yang banyak mengandung
protein seperti, daging dan alternatifnya (ikan, telur, kacang-kacangan),
buah dan sayuran (buah, sayuran mentah, makanan segar, jus buah/
sayuran, buah kering), roti dan sereal yang tidak banyak diolah (roti,
bubur, makanan kering, biji-bijian, gandum, spageti dan beras merah),
susu dan hasil olahan susu (susu, yoghurt, keju)
1. Agar ibu dan suami mengerti dengan keadaannya saat ini
2. Meningkatkan kesehatan dan vitalitas ibu
3. Agar ibu tahu bahwa nutrisi juga berpengaruh terhadap kesuburan
4. Untuk membuat catatan periode haid setap bulannya agar bisa
memperkirakan waktu yang tepat untuk berhubungan intim.
5. Ibu dapat memilih teknik berhubungan yang sesuai dengan keadaanya sekarang
sehingga cepat terjadi kehamilan
6. Agar ibu dan suami yakin serta tetap berusaha

4. Memberitahu ibu untuk menghitung masa suburnya serta berhubungan 7. Nikotin dapat menyebabkan kondisi kerusakan parah pada saluran pernafasan
lebih sering dimasa subur hingga mengganggu kesuburan.

5. Menjelaskan kepada ibu dan suami tentang teknik-teknik berhubungan 8. Untuk mengatasi apabila keluhan masih belum teratasi
yang sesuai dengan keadaan pasien, seperti posisi terlentang atau
miring. Supaya pasien dapat memilih teknik berhubungan yang sesuai 9. Untuk dapat menentukan penyebab dari infertilitas, menentukan pilihan
dengan keadaannya sekarang sahingga cepat terjadi kehamilan dan pengobatan baik tindakan medis atau tindakan bedah
setelah berhubungan ibu dianjurkan untuk diam selama 30 menit dan
bokong/pinggang ibu ditahan dengan menggunakan bantal dan kaki ibu
diangkat ke atas ini itu supaya semua sperma masuk semua kedalam
uterusMemberikan support / semangat kepada ibu untuk meyakinkan
diri Evaluasi asuhan yang diberikan :

6. Memberikan support / semangat kepada ibu untuk meyakinkan diri

7. Memberitahu suami ibu untuk mengurangi atau berhenti merokok Ibu dan suami merasa tenang dengan penjelasan yang diberikan oleh bidan
dan ibu akan mengikuti saran atau anjuran yang diberikan. Ibu dan suami
8. Menganjurkan ibu untuk kontrol lagi bila ada keluhan siap untuk dilakukan pemeriksaan dengan dokter spesialis.
9. Menyarankan ibu dan suami untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut
dengan dokter spesialis