B. IDENTITAS KELUARGA
Orangtua
Nama Ayah/ Umur : Budi Sugianto / 41th
Nama Ibu/ Umur :Feti / 35th
Pekerjaan Ayah/ Ibu : Tukang / IRT
Pendidikan Ayah/Ibu : SD/SMA
Alamat : Jl Leggundi 7 RRT 1 RW 1
Gakin : ya
Punya Askeskin/ Jamkesmas : tidak
NAMA ORANG YANG MENGASUH (BILA BUKAN ORTU)
Nama orang yang mengasuh (bila bukan ortu) :
Ikut sejak :-
Alasan diasuh :-
E. RIWAYAT PENYAKIT
Kondisi saat lahir :
Penyakit apa saja yang pernah diderita dan sering diderita : batuk, pilek dan
diare
F. TINDAKAN
Tindakan yang dilakukan Puskesmas dalam upaya pemberian intervensi gizi atau
pelayanan gizi lainnya sebutkan :
Memberikan PMT Pemulihan Berupa Susu, mineral mix dan KIE Gizi Seimbang
H. KETERANGAN TAMBAHAN
Keadaan sosial ekonomi yang termasuk kurang dan lingkungan rumah yang lembab
Melanjutkan pemberian PMT Pemulihan dan mineral mix, Mentau pertumbuhan dan
perkembangannya.
Petugas