RM.

10 A
PEMERINTAH KOTA KEDIRI NO.RM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GAMBIRAN Nama Pasien : …...............................................
JL. Kapten Pierre Tendean No. 16 Kota Kediri : …...............................................
Telp/Fax: (0354) 2810000, 2810001, 2810008 Tgl Lahir/Umur : …................./.................th/bl/h
email : rsud.gambiran@kedirikota.go.id : …..............................................
KEDIRI Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan
Kode Pos 64132

CHECK LIST PERSIAPAN OPERASI

Tinggi Badan : ..................................... Cm Tanggal Operasi : ….............................................
Berat Badan : ..................................... Cm Macam Operasi : ….............................................
Gol. Darah : ..................................... Riwayat Alergi : ….............................................

R.RAWAT IBS Keterangan

1. Persiapan Administrasi
. Program ke IBS Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Persetujuan operasi Lengkap & Terisi Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Rekam Medis Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Laporan Operasi Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Laporan Anestesi Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Hasil Laboratorium Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Hasil Radiologi Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Hasil CT Scan Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Hasil USG Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Hasil EKG Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Hasil Lain-lain Ya / Tidak * Ya / Tidak *
2. Persiapan Fisik
. Puasa Ya / Tidak * Ya / Tidak * Sejak :
. Lavement / Garam Inggris Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Pasang DC Ya / Tidak * Ya / Tidak * No : Macam :
. Cukur dan bersihkan daerah operasi Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Rambut palsu, gigi palsu, contact lens,
Ya / Tidak * Ya / Tidak *
sudah dilepas
. Cat kuku dan make up muka sudah
Ya / Tidak * Ya / Tidak *
dibersihkan
. Perhiapan dan arloji dll, sudah dilepas Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Persiapan darah untuk tranfusi : Ya / Tidak * Ya / Tidak *
1) Whole Blood ( WB ) Ya / Tidak * Ya / Tidak * Kantong :
2) PRC Ya / Tidak * Ya / Tidak * Kantong :
3) FFP Ya / Tidak * Ya / Tidak * Kantong :
. Premedikasi Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Antibiotik pre - op Ya / Tidak * Ya / Tidak * Diberikan jam :
3. Persiapan Khusus
. DM - Insulin Pre Op Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Hipertensi - obat anti hipertensi Pre Op Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Asm a-Obat Asm a/corticosteroid Pre Op Ya / Tidak * Ya / Tidak *
 . Obat lain : …....................................... Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Obat-obatan sebelum tidur Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Pasang infus Ya / Tidak * Ya / Tidak * IV Cath No :
. Tekanan Darah Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Nadi Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Suhu Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Pernafasan Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Obat yang dibawa ke IBS Ya / Tidak * Ya / Tidak *
. Hasil skin test obat : Ya / Tidak * Ya / Tidak * Positif / Negatif

3. Persiapan Khusus
Kunjungan / Visit dokter pra bedah
1) Dokter Bedah Ya / Tidak * Ya / Tidak *
2) Dokter Anestesi Ya / Tidak * Ya / Tidak *
3) Dokter Konsul terkait : Ya / Tidak * Ya / Tidak *
4) Dokter Konsul terkait : Ya / Tidak * Ya / Tidak *
Perawat Perawat IBS

( …................................................................) ( …................................................................)
Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang
* Coret yang tidak perlu