C

H
E
RM. 10A C
RUMAH SAKIT BRAYAT NO.RM
MINULYA K
Jl.dr. Setiabudi no.106, telp. 0271-716646 (Hunting ) Nama Pasien : ..
...
L
Fax. (0271) 727309, E-mail: rsbmslo@indosat.net.id
Surakarta-57139 Tgl Lahir/Umur : . /.th/bl/hr* S
Alamat : ..
.. P
CHECK LIST PERSIAPAN OPERASI Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan * E
Tinggi badan : . Cm Tanggal Operasi : .. R
Berat badan : . Kg Macam Operasi : ..
Gol. Darah : .. Riwayat Alergi : ..
S
A
R. RAWAT IBS Keterangan
1. Persiapan Administrasi P
Program ke IBS Ya / Tidak* Ya / Tidak* A
Persetujuan Operasi Lengkap & Terisi Ya / Tidak* Ya / Tidak* N
Rekam Medis Ya / Tidak* Ya / Tidak* O
Laporan Operasi Ya / Tidak* Ya / Tidak*
P
Laporan Anestesi Ya / Tidak* Ya / Tidak*
E
Hasil Laboratorium Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Hasil Radiologi Ya / Tidak* Ya / Tidak*
R
Hasil CT Scan Ya / Tidak* Ya / Tidak* A
Hasil USG Ya / Tidak* Ya / Tidak* S
Hasil EKG Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Hasil lain-lain : Ya / Tidak* Ya / Tidak*
2. Persiapan Fisik :
Puasa Ya / Tidak* Ya / Tidak* Sejak:
Lavement / Garam Inggris Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Pasang DC Ya / Tidak* Ya / Tidak* No: Macam :
Cukur dan bersihkan daerah operasi Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Rambut palsu, gigi palsu, contact lens, Ya / Tidak* Ya / Tidak*
sudah dilepas
Cat kuku dan make up muka sudah Ya / Tidak* Ya / Tidak*
dibersihkan
Perhiasan dan arloji dll, sudah dilepas Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Persiapan darah untuk tranfusi : Ya / Tidak* Ya / Tidak*
1) Whole Blood ( WB ) Ya / Tidak* Ya / Tidak* Kantong :
2) PRC Ya / Tidak* Ya / Tidak* Kantong :
3) FFP Ya / Tidak* Ya / Tidak* Kantong :
Premedikasi Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Ya / Tidak* Ya / Tidak* Diberikan jam : WIB
Antibiotic pre op
3. Persiapan Khusus
DM Insulin Pre Op Ya / Tidak* Ya / TIdak*
Hipertensi-obat anti hipertensi Pre Op Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Asma-Obat Asma/corticosteroid Pre Op Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Obat lain : . Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Obat-obatan sebelum Tidur Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Pasang infus Ya / Tidak* Ya / Tidak* IV Cath No :
Tekanan Darah Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Nadi Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Suhu Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Pernafasan Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Obat yang dibawa ke IBS Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Hasi skintest obat : Ya / Tidak* Ya / Tidak* Positif / Negatif

4. Persiapan Mental
Kunjungan / visit dokter pra bedah
1) Dokter Bedah Ya / Tidak* Ya / Tidak*
2) Dokter Anestesi Ya / Tidak* Ya / Tidak*
3) Dokter Konsul terkait : Ya / Tidak* Ya / Tidak*
4) Dokter konsul terkait : Ya / Tidak* Ya / Tidak*
5) Dokter konsul terkait Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Perawat Perawat IBS

( . ) ( . )
Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang
*Coret yang tidak perlu