Sak Ruang Operasi

STANDAR
ASUHAN PELAYANAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA APPENDISITIS
Tanggal Halaman Ditetapkan oleh

No. No. Revisi Direktur RS. Rosela
Dokumen Terbit
1 1 21 April 2011 1-8 dr. Erna Herawati, SE

I. KONSEP DASAR
DEFINISI
Appendikisitis adalah peradangan yang terjadi pada appendiks.
Penyakit ini dapat menyerang semua umur tetapi sebagian besar adalah pada usia 11
19 tahun dan golongan umur 20 30 tahun. Appendiksitis relatif dikaitkan dengan
umur, namun perforasi lebih sering ditemukan pada anak anak dan tingkat kematian
lebih tingggi pada gololongan umur ini.
Hal-hal ini disebabkan oleh:
1. Dinding appendiks lebih tipis sehingga lebih mudah terjadi perforasi.

2. Appendiks relatif lebih panjang bila dibanding tinggi badan.
3. Amentum relatif lebih tipis dan pendek sehingga tidak dapat menutup sekum.
4. Bila ada perforasi pada sekum, pus akan kemana-mana.
5. Diagnosa sering terlambat karena anak tidak bisa mengutarakan keluhannya.
Peradangan ini dapat dibedakan menjadi :

1. Peradangan akut
Lumen appendiks tersumbat oleh benda asing, fekolit atau tumor. Karena sekret
atau cairan yang dihasilkan mukosa appendiks tidak dapat dikeluarkan maka
yekanan intraluminal meningkat, mukosa dibawah sumbatan pun mengalami hipoksi
mudah menyebabkan infeksi atau peradangan mendadak (akut).
2. Peradangan dengan Perforasi

Peradangan tidak mendapatkan tindakan yang tepat mengakibatkan appendiks
pecah.
3. Peradangan dengan Pembusukan

Karena appendiks pecah timbul pus dan membusuk.
4. Peradangan dengan masa lokal

Bertujuan agar pus tidak menyebar kemana-mana maka oleh jaringan sekitar
dilokalisir terjadi masa lokal/setempat yang membungkus appendiks.
5. Peradangan Kronis
Perdangan yang merupakan kambuhan karena peradangan terdahulu.
PATOFISIOLOGI
Appendiksitis akut merupakan keadaaan darurat bedah umum pada masa kanak-kanak.
Apppendiks melekat pada caecum, struktuir, ukuran dan posisinya bervariasi, pada
individu yang berbeda. Pada anak-anak, appendiks mayoritas tidak lurus tetapi
memperhatikan lipatan dan belitan anguler. Adanya obstruksi pada lumen appendiks
oleh karena fekolid sisa makanan, perlengkapan usus, tumor atau limpoid perplasi maka
sekret yang dihasilkan mukosa bertambah. Akibatnya suplai kedaerah appendiks
berkurang, mukosa mulai mengalami hipoksia, edema kemungkinan tukak, karena
adanya kuman maka terjadi infeksi yang dapat menimbulkan inflasi dan meningkatkan
reckemia, yang dapat dikuiti dengan pecahnya appendiks dan peritonitis. Gangren
karena hipoksia atau perforasi dapat terjadi dalam 24 jam sampai 36 jam.
TANDA DAN GEJALA
a. Nyeri abdominal tiba-tiba hilang nyeri, pada perforasi diikuti dengan peningkatan
nyeri menyebar.
b. Mual dan muntah (terjadi setelah serangan nyeri).
c. Diare dan konstipasi.
d. Penurunan atau hilangnya bising usus.
e. Demam, gelisah dan dehidrasi.
f. Posisi tidur miring dengan lutut fleksi memberikan rasa nyaman yang maksimal.
g. Distensi abdomen secara progresif.
h. Suhu tubuh meningkat, leukosit darah meningkat.
II. PENGKAJIAN
a. Data Subyektif
Sebelum Operasi
- Rasa sakit di epigastrium atau daerah periumbilikalis kemudian menjalar
kebagian perut kanan bawah.
- Rasa sakit hilang timbul.
- Mual dan muntah.
- Diare dan konstipasi.
- Tungkai kanan tidak dapat diluruskan.
- Rewel dan menangis.
- Lemah dan lesu.
- Suhu tubuh meningkat.
Sesudah Operasi
- Mengeluh sakit pada daerah luka operasi terutama bila digerakan.
- Haus dan lapar.
- Takut melakukan aktifitas.
- Peradrahan.
b. Data Obyektif
Sebelum Operasi
- Nyeri tekan titik Mc. Burney.
- Bising usus meningkat, perut kembung.
- Suhu tubuh meningkat, nadi cepat.
- Hasil laboratorium leukosit meningkat 10.000 12.000/UI dan 13.000/UI bila
sudah terjadi perforasi.
- Obstipasi.
Sesudah Operasi
- Luka operasi di kuadran kanan bawah abdomen.
- Bed rest / aktivitas terbatas.
- Puasa ada infus.
- Bising usus berkurang.
c. Data laboratorium
- Darah : leukosit > 10.000 18.
- Netrofit meningkat 75%

- Urine : Normal (kadang ditemukan leukosit)
d. Data Pemeriksaan Diagnostik

- Foto Abdomen
Kadang-kadang ditemukan adanya sedikit fluid lever adanya fekolid.
- Barium Edema
Appendiks terisi barium sebagian.
e. Potensial Komplikasi
- Peritonitis.
- Obstruksi usus.
- Dehidrasi.
- Abses apendiks.
- Plebitis (tromboplebitis septik vena porta yang akan mengakibatkan demam,
panas tinggi dan ikterus).
III. PENATALAKSANAAN MEDIK
a. Tindakan sebelum operasi

- Daerah perut bawah dan pubis dibersihkan.
- Premedikasi diberikan 30 menit sebelum rencana operasi.
- Pasien dipuasakan 4 6 jam sebelum operasi.
b. Tindakan sesudah Operasi

- Observasi tanda-tanda vital.
- Beri posisi semi fowler.
- Puasa sampai peristaltik usus kembali normal.
- Beri minum bertahap 15cc/jam sampai dengan makan siang.
- Setelah hari ke-7 jahitan luka diangkat.
- Pemerian obat-obatan ; antibiotik, Analgetik.
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL YANG DIHARAPKAN/ EVALUASI, DAN

PERENCANAAN TINDAKAN
A. Sebelum Operasi
Diagnosa Keperawatan 1.
Nyeri abdomen kanan bawah berhubungan dengan obstruksi dan
peradangan appendiks.
Hasil yang diharapkan /Evaluasi:

Pasien mengungkapkan rasa nyeri berkurang.
Rencana Tindakan:
- Kaji respon klien terhadap nyeri.
- Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam.
- Ajarkan teknik relaksasi, tarik napas dalam dan batuk efektif.
- Jelaskan penyebab rasa nyeri dan cara mengatasinya.
- Beri posisi tidur semi fowler.
- Kompres es pada daerah sakit untuk mengurangi rasa sakit.
- Alihkan perhatian pasien, misal : beri bacaan.
- Kalau perlu puasakan makan dan minum.
Potensial kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah
Hasil yang diharapkan / Evaluasi :

- Turgor kulit baik tidak kering.
- Hasil elektrolit dalam batas normal.
Rencana Tindakan :
- Kaji keluhan pasien terhadap rasa mual dan muntah.
- Monitor intake dan output cairan.
- Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam.
- Kalau perlu pasang NGT atau infus sesuai program dokter.
- Lakukan pemeriksan laboratorium sesuai program dokter.
Potensial terjadi peritonitas berhubungan dengan keluarnya cairan
intestinal kedalam rongga peritonium akibat dari pecahnya appendiks
Hasil yang diharapkan ;

- Suhu tubuh dalam batas normal
- Nyeri tidak bertambah
- Peristaltik usus normal
Rencana Tindakan :
- Monitor tanda dan gejala peritonitis : meningkatnya suhu tubuh, nyeri abdomen
yang hebat, perut tegang, peristaltik usus meningkat atau tidak, takikardi, takipnea
dan tekanan darah menurun.
- Beri makanan dan cairan sesuai program dokter
- Monitor leukosit, informasikan kepada dokter bila hasil meningkat.
- Lakukan tindakan untuk mencegah pecahnya appendiks dan meningkakan tekanan
intra luminal antara lain :
Jangan lakukan enema, huknah, klisma.
Cegah penggunaan obat-obat laxatia
Jangan berikan kompres panas di daerah abdomen.
Jika terdapat tanda dan gejala peritonitis maka :
Puasakan.
Bedrest dengan posisi semi fowler/fowler.
Pertahankan NGT/pipa lambung bila sudah ada.
Beri suport pada pasien dan keluarga.
Beri antibiotik sesuai program dokter.
Diagnosa keperawatan 4.
Kecemasan anak atau orang tua berhubungan dengan hospitalisasi,
prosedur medik dan rencana operasi.
Hasil yang diharapkan/ Evaluasi :

- Kecemasan anak dan orang tua berkurang.
- Memahami dan mengerti prosedur yang harus dilakukan sebelum dan sesudah
operasi.
- Koopertif dengan tindakan persiapan operasi maupun sesudah operasi.
Rencana Tindakan :
- Dampingi anak dan orang tua saat cemas.
- Beri kesempatan anak dan orang tua dalam mengekspresikan kecemasan.
- Jelaskan pada anak dan orang tua tentang alasan dirawat, rencana perawatan dan
tindakan perawatan.
- Jelaskan prosedur persiapan operasi :
Pemasangan infus bila diperlukan.
Puasakan makan dan minum sebelumnya 6 8 jam.
Bersihkan daerah yang akan di operasi dengan mandi dan oles bethadine.
- Jelaskan aktivitas yang diperlukan setelah operasi.
Tarik napas panjang yang dalam untuk memenuhi kebutuhan oxygen dan
menghilangkan pengaruh obat bius.
Miring kanan/kiri sambil menyokong luka operasi memakai bantal kecil.
Bila tidak pusing diperbolehkan menggunakan bantal tipis dan tingkatkan
bertahap sampai posisi setengah duduk.
Mobilisasi bertahap.
B. Setelah Operasi
Resiko tinggi terjadi komplikasi berhubungan dengan:
Pembekuan abses
Peritonitis
Hasil yang diharapkan/ Evaluasi :
- Tidak ada distensi abdomen.
- Berkurangnya nyeri abdomen.
Rencana Tindakan :
- Monitor tan da dan gejala adanya abses : diandai dengan meningkatnya suhu, nyeri
abdomen bertambah atau menetap, kram abdomen, leukosit meningkat.
- Jika terdapat tanda dan gejala abses :
Monitor terapi antibiotik yang diberikan.
Siapkan pasien untuk drainage abses bila perlu.
Berikan support pada pasien dan keluarga.
- Monitor leukosit, informasikan bila hasil meningkat.
- Berikan tindakan untuk mencegah terjadinya peritonitis.
Pertahankan posisi drain bila ada.
Jaga tube agar tidak tertekuk dan kosongkan kantong drain sesring mungkin.
Nyeri berhubungan dengan Luka Operasi.
Hasil yang di harapkan / Evaluasi :

Nyeri berkurang secara bertahap.
Rencana Tindakan :
- Kaji intensitas nyeri tiap 2 3 jam.
- Beri posisi tidur nyaman semio fowler.
- Observasi terappi analgetik sesuai pesanan dokter.
- Latih teknik mengurangi rasa nyeri.
o Napas dalam dan latih batuk efektif.
o Tidur terlentang dengan bantal kecil untuk menekan luka operasi.
o Relaksasi.
o Balut luka dengan kassa dan gurita.
o Hindari ektensi otot abdominal.
- Ajarkan teknik mobilisasi secara bertahap.
- Jelaskan pada pasien bahwa nyeri akan menghilang secra bertahap.
- Beri terapi analgetik sesuai pesanan dokter.
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan insisi luka operasi
Hasil yang diharapkan :

Luka bersih, tidak ada kemerahan dan bengkak.
Rencana Tindakan :
- Monitor tanda vital tiap 4 jam.
- Observasi luka operasi apakah ada tanda peradangan, demam, kemerahan,
bengkak, dan cairan yang keluar , jumlah dan karakteristik tiap 2 4 jam
- Observasi keadaan abdomen dari kekakuan tiap 4 8 jam.
- Rawat luka secra steril dan jaga sekitar luka/ lingkungan agar tetap bersih.
- Berikan makan berkualitas sesuai dietnya.
- Beri terapi antibiotik sesuai dengan pesanan dokter.
- Libatkan keluarga/orang tua dalam memberikan perawatan kepada pasien.
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan nutrisi untuk penyembuhan luka, dan pembatasan
diet.

Pasien dapat mentoleransi diet teratur dengan usianya.
Rencana Tindakan :
- Kaji Keadaan peristaltik :
Flatus.
Defekasi.
Bising usus.
Rasa lapar.
- Beri makan sesuai diet dan kaji toleransi pasien.

- Lanjutkan dengan diet bertahap dan teratur sesuai usia.
- Monitor BB pasien tiap hari.
- Anjurkan ambulasi dini mendukung pulihnya peristaltik usus.
- Secara bertahap kurangi terapi analgetik.
- Observasi kembali pola defekasi.
Potensial terhadap ketidak efektifkan pola pernapasan berhubungan dengan
anasthesi, imobilisasi, pasca operasi.

Frekuensi, pola dan bunyi pernapasan normal.
Rencana Tindakan :
- Observasi pernapasan tiap 2 jam.
- Bantu dan ajarkan pasien untuk tidur selang-seling, datuk dan napas dalam.
- Beri posisi tidur semi fowler.
- Ambulasi 3 4 kali sehari sesuai toleransi.
- Beri terapi analgetik jika perlu sebelum ambulasi dan tindakan untuk memperlancar
pernapasan.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
perawatan di rumah dan kebutuhan evaluasi.

- Pasien dan orang tua mengerti tentang perawatan di rumah da evaluasinya.
- Pasien dan orang tua mengetahui tanda dan gejala komlikasi.
Rencana Tindakan :
- Ajarkan cara merawat luka secara bersih dan kering.
- Jelaskan tanda dan gejala bila terjadi komlikasi seperti peningkatan suhu, nyeri,
perut tegang, kemerahan, laporkan pada dokter apabila terjadi tanda-tanda
tersebut.
- Aktivitas dilakukan secra bertahap dan hindari aktivitas yang berat untuk beberapa
minggu.
- Jelaskan kebutuhan latihan yang dapat ditoleransi denganmerencanakan waktu
istirahat.
- Ajarkan tentang nama obat, tujuan, dosis, waktu pemberian dan efek samping.
- Anjurkan untuk diet tinggi serat dan minum 1 - 2 lt/ hari.
- Jelaskan tentang diet yang tidak merangsang peristaltik usus dan anjurkan nutrisi
yang memadai.
- Jelaskan kepada anak kegunaan melakukan aktivitas secara bertahap.
V. IMPLIKASI KEPERAWATAN
A. Pemeriksaan Laboratorium
1. Lekositosis
Diagnosa Keperawatan :
- Potensial infeksi berhubungan dengan proses penyakit infeksi.
- Potensial terjadi perlukaan berhubungan dengan infeksi akut dan kerusakan
jaringan.
Implementasi Keperawatan :
- Periksa tanda-tanda vital, tanda-tanda gejala infeksi.
- Informasikan ke dokter bila terjadi perubahan kondisi pasien [ perubahan
suhu, nadi, pernafasan dan leukositosis].
2. Differensial
- Potensial terjadi infeksi berhubungan dengan adanya bakteri dan mikro
organisme.
- Potensial perlukaan berhubungan dengan adanya infeksi, stress dan alergi.
- Perubahan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan adanya infeksi
virus dan bakteri dan stress.
Implementasi Keperawatan :
- Periksa darah differensial lekosit, bila netrofil meningkat menunjukan adanya
infeksi akut, bila eosinofil yang meningkat kemungkinan alergi.
- Penurunan basofil dapat disebabkan karena proses pengobatan. Penurunan
monosit terjadi selama infeksi dan penurunan lymphosit terjadi bila kronik
atau infeksi virus.
- Kaji tanda-tanda vital pasien dan gejala infeksi ( suhu, nadi, edema,
kemerahan dan cairan drain ).
- Kaji pasien dari tanda dan gejala alergi, antara laingangguan telinga,
kemerahan dan adanya reaksi lain.
- Kaji tanda dan gejaladari sakit kepala ( seperti kemungkinan peningkatan
perlukaan karena pergerakan, penurunan edema dan cairan ).
B. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Barium Eenema
Kurang pengetahuan berhubungan dengan prosedur pemeriksaan.
Implikasi Keperawatan :
- Informasikan tahap-tahap prosedur pemeriksaan pada pasien.
- Tekankan pentingnya pembatasan diid, pembersihan usus, persiapan yang baik
dan kemungkinan perlunya pemeriksaan ulang.
- Informasikan ke dokter bila terjadi sakit/ kejang perut.
- Barium enema tidak perlu dilakukan bila pasien menderita kolitis, suspek
perforasi atau tachicardi.
- Jelaskan bahwa selama pemeriksaan pasien harus tidur berbaring diatas meja
rontgen, pemeriksaan memerlukan waktu -1 jam.
- Ajarkan pasien untuk mengambil nafas dalam melalui mulut yang akan
membantu mengurangi ketegangan dan membuat rileks.
- Berikan lasansia atau pembersih enema setelah pemeriksaan.
- Instruksikan ke pasien untuk mengontrol warna BAB selama 2-3 hari sesudah
pemeriksaan ( BAB berwarna terang karena adanya barium sulfat ). Bila tidak
keluar BAB informasikan ke dokter.
C. Obat-obatan
1. Anti Infeksi ( Antibiotika )
Pemakaian Umum
Untuk pengobatan dan pencegahan berbagai infeksi oleh bakteri, lihat kembali
brosur pada masing-masing obat.
Cara Kerja
Anti infeksi membunuh atau menghambat pertumbuhan (| bakteriostatik ) bakteri
patogen yang rentan, tidak menghambat aktifitas virus atau jamur. Anti infeksi
dibagi dalam kategori-kategori yang tergantung pada susunan kimia yang sama
dan spektrum anti mikrobal.
Kontra Indikasi
Individu yang telah diketahui sangat sensitif terhadap antibiotika.
Perhatian
Perlu dilakukan modifikasi dosis untuk pasien yang menderita insufisiensi ginjal dan
hepar. Perlu hati-hati bila digunakan pada waktu wanita hamil dan menyusui.
Penggunaan broad spektrum anti infeksi dalam waktu lama dapat menyebabkan
jamur menjadi gana atau resisten.
Implikasi Keperawatan
Pengkajian
Kaji tanda gejala infeksi sebelum dan selama terapi.
Menentukan hipersensitifitas pada pasien yang mendaoat penicilin atau
cephalosporin.
Pemeriksaan kultur dari bahan ( darah, urin, feces, sekret tubuh, spektrum dll )
sebelum mulai dengan pengobatan sesuai program medik.
Potensian Diagnosa keperawatan

Potensial infeksi.
- kurang pengetahuan berhubungan dengan aturan/ cara pengobatan.
- Ketidaktaatan menjalankan pengobatan.
Implementasi
Hampir semua anti infeksi harus diberikan dalam interval waktu yang sama dalam
24 jam untuk mempertahankan kadar dosis terapetik obat tersebut dalam serum.
Penyuluhan pasiem / keluarga

- Anjurkan pasien untuk meneruskan minum obat, dalam interval waktu yang
nsama selama 24 jam, sampai habis walaupun sudah merasa sudah baik.
- Menganjurkan pasien untuk tanda-tanda super infeksi ( rasa tebal pada lidah,
gatal pada vagina atau keluar cairan dan feces berbau khas ) kepada dokter.
- Menganjurkan pasien untuk berobat ke dokter bila mengalami peningkatan
suhu tubuh dan diare, khususnya bila feces mengandung pus, darah atau
lendir.
- Jelaskan kepada pasien bahwa tidak boleh mengobati diare sendiri tanpa
pesanan dokter.
2. Analgetik
a. Analgetik narkotik
b. Analgetik non-narkotik/ non steroid
a. Analgetik narkotik
Pemakaian umum
Untuk nyeri/ sakit yang tidak teratasi dengan obat non narkotik.
Cara Kerja
Narkotik mempengaruhi susunan saraf pusat yang mengakibatkan perubahan
persepsi dan respon nyeri.
Kontraindikasi
Riwayat alergi.
Pencegahan
- Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan nyeri abdomen trauma
kepala, penyakit hati atau mempunyai riwayat kecanduan.
- Gunakan dosis kecil pada lansia atau penyakit pernafasan.
- Penggunaan yang kronis menyebabkan toleransi dan membutuhkan dosis
yang lebih besar untuk mengurangi sakit.
Implementasi Keperawatan
Pengkajian
- Kaji jenis, lokasi dan intensitas nyeri sebelum pemberian obat.
- Kaji jenis, nadi pernafasan sebelum dan selama pemberian.
- Penggunaan yang lama menyebabkan ketagihan, penggunaan dosis yang
tinggi sering diperlukan untuk membebaskan nyeri pada terapi lama.
- Kaji fungsi defikasi secara teratur.
- Tingkatkan pemasukan cairan, pemakaian laksansia untuk mengurangi efek
konstipasi.
- Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan, kaji retensi urin yang dapat
terjadi.
- Pantau pemasukan ketat bila dosis berlebihan, pantau pasien secara ketat.
Potensial Diagnosa Keperawatan

- Perubahan rasa nyaman nyeri.
- Perubahan persepsi sensorik : penglihan dan pendengaran ( efek obat ).
- Potensial terjadi perlukaan ( efek sampingan ).
- Kurang pengetahuan berhubungan dengan program pengobatan.
Implementasi
- Jelaskan nilai terapik dari obat yang ditentukan ( akan mempertinggi efek
analgetik ).
- Pemberian secara teratur lebih efektif dari pemberian sewaktu-waktu dan
lebih efektif.
- Pemberian bersama dengan non narkotik dapat mempengaruhi ketagihan
analgetik, diijinkan untuk dosis rendah.
- Obat harus dihentikan secara bertahap setelah penggunaan dalam waktu
lama.
Penyuluhan pasien / keluarga

- Beritahu pasien bagaimana dan kapan minta obat pengurang rasa sakit.
- Obat dapat menyebabkan ngantuk, pusing, maka beritahu untuk bantuan
bila ambulasi.
- Sarankan pasien untuk mengubah dosis perlahan-lahan untuk meminimalakn
hipotensi ortostik.
- Beritahu pasien pasien untuk menghindari penggunaan alkohol atau obat lain
yang berlawanan dengan pengobatan ini.
- Anjurkan pasien untuk alih baring, batuk dan nafas dalam setiap 2 jam untuk
mencegah etelektasis.
Evaluasi
Menurunkan rasa nyeri tanpa ada perubahan pada tingkat kesadaran, status
pernafasan atau tekanan darah.
Jenis obat yang termasuk kedalam golongan ini :
- Codein - Methadone
- Fentanyl - Morphine
- Hydrocodone - Oxydone
- Hydromarphone - Propoxyphene
- Meperidine - dan lain-lain
b.Analgetik non-narkotik/ Non steroid
Pemakaian Umum
Obat kelompok ini digunakan mengontrol nyeri ringan sedang, demam dan berbagai
kondisi peradangan seperti : kematoid, artritis dan osteotritis.
Acetaminophen mempunyai kekuatan analgetik dan antipiretik tetapi tidak efektif
sebagai anti peradangan. Phenozopyridine digunakan sebagai analgetik saluran
kemih saja.
Cara Kerja
Kelompok besar dari non narkotik analgetik adalah anti peradangan non steroid.
Kontra Indikasi
- Peka terhadap aspirin merupakan kontra indikasi untuk golongan ini.
- Hanya golongan acetaminophen yang aman untuk sekali-kali dipakai pada
kehamilan atau menyusui.
Pencegahan
Penggunaan obat ini harus hati-hati pada pasien dengan riwayan gangguan
perdarahan ataau perdarahan gastrointestinal. Penyakit ginjal, hati atau jantung yang
berat. Keamanan untuk wanita hamil tidak ditentukan.
Interaksi
Golongan obat ini memperpanjang waktu perdarahan dan potensial mempengaruhi
antikoagulan, thrombolitik.
Penggunaan obat yang kronis dengan aspirin dapat menyebabkan meningkatnya efek
sampingan pada saluran pencernaan dan menurunkan efektifitas.
Implementasi Keperawatan
Pengkajian
- Pasien dengan asma, alergi dan polip hidung mempunyai resiko untuk
menjadi peka terhadap reaksi obat tersebut. Pantau adanya rinitis, asma dan
urtikaria.
- Ostoeartritis : Kaji sakit dan rentang gerak sebelum dan sesudah pemberian
1-2 jam.
- Nyeri/ sakit : Kaji lokasi, lamanya, intensitas sebelum dan setelah 1 jam
pemberian.
Potensial Diagnosa Keperawatan

- Perubahan rasa nyaman.
Implementasi
- Pemberian bersama antara analgetik dan narkotik dapat mempunyai efek
ketagihan bila perlu dosis rendah dapat diberikan. Agar pengaruhnya cepat,
berikan 30 menit sebelum atau sesudah 2 jam setelah makan. Dapat
diminum bersama susu, makanan atau antasid untuk mengurangi iritasi.
Penyuluhan pasien dan keluarga

- Anjurkan pasien untuk minum obat dengan segelas air dan tetap pada semi
flower.
- Beritahu pasien untuk minum obat sesuai dengan instruksi, bila lupa segera
minum tetapi bila sudah dekat dengan waktu pemberian yang kedua jangan
diminum dengan dosis ganda.
- Dapat menyebabkan rasa mengantuk, pusing dan beritahu pasien untuk
tidak melakukan aktifitas yang memerlukan kewaspadaan sampai reaksi obat
hilang.
- Peringatkan pasien untuk tidak menggunakan secara bersamaan antara
alkohol, aspirin, acetaminophen atau obat tanpa konsultasi dokter.
- Beritahu dokter bila merasa gatal, kemerahan, kedinginan, demam,
pengelihatan terganggu, tinitus ( gejala ketidakseimbangan ), edema, BAB
hitam, diare atau sakit kepala.
Evaluasi
- Menurunkan rasa nyeri.
- Meningkatkan mobilitas sendi.
VI. PENYULUHAN
Hasil yang ingin dicapai :
Pasien dan keluarga dapat menjelaskan dan mendemontrasikan :
- Kondisi dan prosedur.
- Diet.
- Obat-obatan dan terapi.
- Aktifitas/ perawatan diri.
Metode
- Ceramah.
- Diskusi.
Materi
1. Kondisi dan prosedur
- Pasien diberitahu tentang kondisinya saat itu sesuai dengan hasil wawancara dan
pemeriksaan fisik.
- Penjelasan tentang prosedur persiapan operasi, situasi kamar bedah, aktifitas yang
dilakukan setelah operasi, perawatan dirumah dan tindaklanjut yang dibutuhkan.
2. Diet
Makanan dan cairan
Beri makanan dan cairan dalam pembatasan sesuai program medik.
Pasien yang akan segera dilakukan operasi, dipuaskan atau dijauhkan makanan/ bau-
bauan yang merangsang mual, muntah dan anoreksia. Memantau cairan yang keluar
dan masuk bila urin < 30 cc/jam. Kalau perlu pasang pipa lambung, infus sesuai
program medik. Untuk penyembuhan luka operasi perlu pemberian makanan yang
adekuat.
3. Obat-obatan dan terapi

Menjelaskan nama dan cara pemberian, kegunaan, efek samping obat dan keluhan-
keluhan yang harus dilaporkan.
Mengajarkan cara merawat luka bila perlu serta menjaga tehnik steril dalam merawat
luka.
4. Aktifitas/ perawatan diri

- Menjelaskan aktivitas yang perlu untuk mengurangi tekanan pada abdomen, tehnik
relaksasi atau menghindari aktivitas yang meregangkan abdomen.
- Menjaga keseimbangan tidur dan istirahat dengan melakukan aktivitas yang sesuai
untuk mempercepat proses penyembuhan.
- Menganjurkan untuk melakukan perawatan dan aktivitas dirumah, yaitu :
o Merawat luka secara bersih dan kering.
o Melaporkan pada dokter bila terjadi tanda dan gejala infeksi luka.
o Menghindari latihan yang berat untuk beberapa minggu.
o Kontrol kembali ke dokter.
a.
STANDAR
ASUHAN PELAYANAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA HERNIA

No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman Ditetapkan oleh
Direktur RS. Rosela
51 0 21 April 2008 9 - 14
dr. Erna Herawati, SE
I. KONSEP DASAR
a. DEFINISI
Hernia adalah : tonjolan keluarga organ atau jaringan melalui dinding rongga
dimana organ tersebut seharusnya berada yang didalam keadaan normal
tertutup.
Maca-macan hernia :
1. Menurut lokalisasi/ topografinya : hernia inguinalis, hernia umbilikalis dan
hernia femoralis.
2. Menurut isinya : hernia usus halus, hernia omentum.
3. Menurut terlihat atau tidaknya, bila terlihat disebut hernia externa, misalnya :
hernia inguinalis, hernia scrotalis dan sebagainya, sedangkan bila tidak
terlihat dari luar disebut hernia interna, contohnya hernia diafragmatica,
hernia foramen winsolwi dan hernia obturaforia.
4. Menurut kausanya : hernia kongenital, hernia traumatica, hernia insisional
5. Menurut keadaan :
Hernia reponibilis : bila isi hernia dapat dimasukan kembali.
Hernia ireponibilis : bila tidak dapat dimasukkan kembali.
Hernia inkarserata : bila tidak dapat dimasukkan kembli dan gangguan
jalannya isi usus.
Hernia strangulata : bila ada gangguan sirkulasi darah.
6. Menurut nama penemu nya :
o Hernia Petit, yaitu hernia di daerah lumbo sacral.
o Hernia Spigeli, yaitu hernia yang terjadi pada linea semi sirkularis diatas
penyilangan vasa epigastrika inferior pada muskulus rektus abdominalis
bagian usus yang terjepit.
o Hernia Richter, yaitu hernia dimana hanya sebagian dinding usus yang
terjepit.
7. Beberapa hernia lainnya :
Hernia pantolan adalah hernia inguinalis dan hernia femoralis yang terjadi
pada satu sisi dan di batasi oleh vasa epigastrika inferior.
Hernia scrotalis adalah hernia inguinalis yang isinya masuk ke scrotum secara
lengkap.
Hernia littre adalah hernia yang isinya adalah divertikulum meckeli.
b. PATOFISIOLOGI
Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke 8 dari
kehamilan, terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan
testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan
peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritoneum. Bila bayi lahir
umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak
dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup,
krena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis
inguinalis yang kanan lebih sering terbuka.
Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.
Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanalis terbuka
terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis
lateral kongenital. Pada orang tua, kanalis tersebut telah menutup. Namun karena
daerah itu merupakan locus minoris resistensiae, maka pada keadaan yang
menyebabkan tekanan, intra-abdominal meninggi seperti batuk-batuk kronik,
bersin yang kuat dan mengangkat barang-barang yang berat dan mengejan. Knal
yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis
akvista karena terdorongnya suatu alat tubuh dan keluar melalui defek tersebut.
Akhirnya menekan dinding rongga yang telah melemas oleh trauma, kehamilan,
obesitas dan kelainan kongenitl dan dapat terjadi pad semua tingkat usia.
Hernia indirek merupakan tife yang banyak dari biasanya paling banyak terjadi
pada laki-laki. Sedangkan hernia direc lebih banyak terjadi pada orang tua. Hernia
umbilikal dewasa kebanyakan pada wanita hamil dan kegemukan. Insisi hernia
banyak terjadi pada semua yang mngalami pembedahan.
II. PENGKAJIAN
a. Data Subjektif
Sebelum Operasi
- Adanya benjolan diselangkangan/ kemaluan.
- Nyeri didaerah benjolan.
- Mual, muntah, kembung.
- Konstipasi.
- Tidak nafsu makan.
- Bayi menangis terus.
- Pada saat bayi menangis/ mengejan dan batuk-batuk kuat timbul benjolan.
Sesudah Operasi
- Nyeri didaerah operasi.
- Lemas
- Pusing.
- Mual, kembung.
b. Data Objektif
Sebelum Operasi
- Nyeri bila benjolan tersentuh.
- Pucat, gelisah.
- Spasme otot.
- Demam.
- Dehidrasi.
- Terdengar bising usus pada benjolan.
Sesudah Operasi
- Terdapat luka pada selangkangan.
- Puasa.
- Selaput mukosa mulut kering.
- Anak/ bayi rewel.
c. Data Laboratorium
Darah
o Leukosit > 10.000-18000/ mm3
o Serum elektrolit meningkat.
d. Data Pemeriksaan Diagnostik

- X.Ray
e. Potensial Komplikasi
- Terjadi perlekatan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi
hernia tidak dapat dimasukan kembali.
- Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus yang
masuk, cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran
isi usus.
- Timbul edema bila terjadi obstruksi usus yang kembali timbul nekrosis.
- Bila terjadi penyumbatan dan peredaran akan timbul perut kembung, muntah
dan obstipasi.
- Bila inkarserata dibiarkan, maka lama kalamaan akan timbul edema sehingga
terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis, Juga dapat terjadi
bukan karena terjepit, melainkan ususnya terputar.
- Bila isi perut terjepit dapat terjadi : shock, demam, asidosis, metabolik, abses.
Operasi.
Pemberian obat-obatan
- Antibiotik.
- analgetik.
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL, YANG DIHARAPKAN DAN RENCANA

TINDAKAN
a. Sebelum Operasi
Diagnosa Keperawatan 1
Nyeri berhubungan dengan adanya benjolan pada selangkangan.

Nyeri berkurang sampai hilang secara bertahap.
Pasien dapat beradaptasi dengan nyerinya.
Rencana tindakan :
- Observasi tanda-tanda vital
- Observasi keluhan nyeri, lokasi,jenis dan intensitas nyeri.
- Jelaskan penyebab rasa sakit, cara menguranginya.
- Beri posisi senyaman mungkin buat pasien.
- Ajarkan teknik-teknik relaksasi= tarik nafas dalam.
- Beri obat analgetik sesuai pesanan dokter.
- Ciptakan lingkungan yang tenang.
Kecemasan anak berhubungan dengan akan dilakukan pembedahan.

Anak kooperatif dalam asuhan keperawatan.
Ekspresi wajah tenang.
Rencana tindakan :
- Kaji tingkat kecenasan pasien.
- Jelaskan prosedur persiapan operasi seperti pengambilan darah, waktu
puasa, jam operasi.
- Dengarkan keluhan anak.
- Beri kesempatan pada anak untuk bertanya.
- Jelaskan pada pasien tentang apa yang akan dilakukan di kamar operasi
dengan terlebih dahulu dilakukan pembiusan.
- Jelaskan tentang keadaan pasien setelah di operasi.
Kecemasan orang tu berhubungan dengan akan dilakukan tindakan
pembedahan
Orang tua kooperatif dalam pendampingan perawatan.
Rencana Tindakan :
- Kaji tingkat kecemasan orang tua.
- Jelaskan prosedur persiapan operasi seperti pengambilan darah, waktu
puasa, jam operasi.
- Dengarkan keluhan orang tua.
- Beri kesempatan orang tua untuk bertanya.
- Jelaskan pada orang tua tentang apa yang akan dilakukan dikamar operasi
dengan terlebih dahulu dilakukan pembiusan.
- Jelaskan tentang keadaan pasien setelah operasi.
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual,
muntah.

Turgor kulit elastis.
Rencana Tindakan :
- Puasakan makan dan minum.
- Timbang berat badan anak tiap hari.
- Kalau perlu pasang infus dan NGT sesuai program dokter.
- Hindari dari makan dan minum yang merangsang mual dan muntah.
- Catat dan informasikan ke dokter tentang muntahnya.
- Monitor dan catat cairan masuk dan keluar.
b. Sesudah Operasi
Nyeri berhubungan dengan luka operasi.

Nyeri berkurang secara bertahap.
Rencana Tindakan :
- Kaji intensitas nyeri pasien.
- Observasi tanda-tanda vital dan keluhan pasien.
- Letakan anak pada tempat tidur dengan tehnik yang tepat sesuia dengan
pembedahan yang dilakukan.
- Berikan posisi tidur yang menyenangtkan dan aman.
- Anjurkan untuk sesegera mungkin anak beraktifitas secara bertahap.
- Berikan therapi analgetik sesuai program medis.
- Lakukan tindakan keperwatan anak dengan hati-hati.
- Ajarkan tehnik relaksasi.
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan muntah setelah
pembedahan.
Turgor kulit elastis, tidak kering.
Mual dan muntah tidak ada.
Rencana tindakan :
- Monitor pemberian infus.
- Beri minum dan makan secara bertahap.
- Monitor tanda-tanda dehidrasi.
- Monitor dan catat cairan yang masuk dan keluar.
- Timbang berat badan setiap hari.
- Catat dan informasikan ke dokter tentang muntahnya.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka operasi.

Luka operasi bersih, kering, tidak ada bengkak, tidak ada perdarahan.
Rencana tindakan :
- Observasi keadaan luka operai dari tanda-tanda peradangan: demam,
merah, bengkak dan keluar cairan.
- Rawat luka dengan tehnik steril.
- Jaga kebersihan sekitar luka operasi.
- Beri makanan yang bergizi dan dukung pasien untuk makan.
- Libatkan keluarga untuk menjaga kebersihan luka operasi dan
lingkungannya.
- Kalau perlu ajarkan keluarga dalam perawatan luka operasi.
Resiko tinggi hypertermi berhubungan dengan infeksi pada luka operasi.

Luka operasi bersih, kering tidak bengkak, tidak ada perdarahan.
Suhu dalam batas normal.
Rencana tindakan :
- Beri terapi antibiotik sesuai program medik.
- Beri kompres hangat.
- Monitor pemberian infus.
- Rawat luka operasi dengan teknik steril.
- Jaga kebersihan luka operasi.
- Monitor dan catat cairan masuk dan keluar.
Kurang pengetahuan tentang perawatan luka opersi berhubungan dengan
kurang informasi.

Orang tua mengerti tentang perawatan luka.
Orang tua dapat memelihara kebersihan luka operasi dan perawatannya.
Rencana tindakan :
- Ajarkan kepada orang tua cara merawat luka operasi dan perawatan
kebersihannya.
- Diskusikan tentang keinginan keluarga yang ingin diketahuinya.
- Beri kesempatan keluarga untuk bertanya.
- Jelaskan tentang perawatan di rumah, balutan jangan basah dan kotor.
- Anjurkan untuk meneruskan pengobatan/ minum obat secara teratur di
rumah dan kontrol kembali ke dokter.
1. Leukositosis
Diagnosa keperawatan :
Potensial infeksi sekunder berhubungan dengan proses penyakit infeksi.
Implikasi keperawatan :
a. Periksa tanda-tanda vital, tanda-tanda dan gejala-gejala infeksi dan
peradangan.
b. Informasikan ke dokter bila terjadi perubahan kondisi pasien ( suhu, nadi,
pernafasan)
B. Obat-obotan
1. Anti infeksi ( antibiotik)
Pemakaian umum
Pengobatan dan pencegahan infeksi oleh bakteri.
Cara kerja
Anti infeksi membunuh atau menghambat pertumbuhan bakteri
( Bacteriostatik ).
Bakteri patogen yang rentan, tidak menghambat aktivitas atau jamur. Anti
infeksi berbagi dalam kategori-kategori, tergantung pada susunan kimia yang
sama dan spektrum anti mikrobal.
Kontra indikasi
Individu yang telah diketahui sangat sensitif terhadap golongan penisilin atau
cephalosporin. Sebagai perhatian, perlu dilakukan modifikasi dosis pasien yang
menderita insufiensiginjal dan hepar. Penggunaan broad spectrum anti infeksi
dalam waktu lama dapat menyebabkan jamur menjadi ganas atau bakteri
resisten.
Implikasi Keperawan
Pengkajian
- Kaji tanda dan gejala infeksi sebelum dan selama terapi.
- Menentukan hipersensitivitas pada pasien yang mendapat golongan
penicilin atau cephalosporin.
- Observasi tanda-tanda alergi terhadap antibiotik.
- Informasikan pada dokter bila timbul reaksi alergi.
Kemungkinan diagnosa keperawatan

- Kurang pengetahuan tentang obat-obatan.
- Ketidak patuhan dalam menjalani pengobatan.
Implementasi
- Hampir semua antibiotik harus diberikan dalam interval waktu yang sama
dalam 24 jam. Untuk mempertahankan kadar dosis terapeutik obat
tersebut dalam serum.
Penyuluhan pasien/ keluarga
- Ingatkan pasien agar meneruskan minum obat dalam interval waktu yang
sama dalam 24 jam, sampai dosis obat tersebut habis, walaupun sudah
merasa sembuh.
- Menganjurkan pasien untuk melaporkan tanda-tanda infeksi sekunder
( rasa teba pada lidah, gatal pada alat kelamin atau feces berbau khas)
pada dokter.
Evaluasi
- Dapat di evaluasi dengan hilangnya tanda dan gejala infeksi.
2. Analgetik ( non narkotik/ non steroid )

Pemakaian umum
Obat kelompok ini digunakan untuk mengontrol nyeri ringan/ sedang demam
dan berbagai kondisi peradangan seperti : rhematoid, arthritis atau
osteoarthritis. Acetaminophen mempunyai kekuatan analgetik dan antipiretik
tetapi tidak efektif sebagai anti peradangan.
Cara kerja
Kelompok besar dari non narkotik analgetik adalah anti peradangan dengan non
steroid. Mekanisme dari analgetik adalah untuk menghalangi sintesa
prostaglandin disusunan saraf pusat dan vasodilatasi.
Kontra indikasi
Peka terhadap aspirin.
Golongan acetaminophen kurang aman bila dipakai oleh ibu-ibu hamil atau
menyusui.
Pencegahan
Penggunaan obat ini harus hati-hati pada pasien dengan riwayat peradangan
gastrointestinal. Penyakit hati/ ginjal/ jantung yang berat dan gangguan masa
perdarahan juga pada wanita hamil.
Interaksi
Golongan obat ini memperpanjang waktu perdarahan dan potensial
mempengaruhi anti koagulan dan trombolitik. Penggunaan obat yang lama dan
kombinasi penukaran aspirin dapat menyebabkan meningkatnya efek samping
pada saluran cerna dan menurunkan efektivitas.
Implikasi keperawatan
Pengkajian
- Pasien dengan asma, alergi aspirin dan polip hidung beresikomenjadi peka
terhadap reaksi obat tersebut.
- Kaji rinitis, asma dan urtikaria.
- Kaji nyeri/ sakit : lokasi intensitas sebelum dan 1 jam setelah pemberian
analgetiik.

- Perubahan rasa nyaman : nyeri.
- Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri.
Implementasi
- Jangan diberikan bersamaan dengan analgetik narkotika karena dapat
menimbulkan efek ketagihan, bila diberikan juga, hanya dosis rendah.
- Agar dapat memberikan efek analgetik yang tepat, berikan obat tersebut
30 menit sebelum makan atau 2 jam sesudah makan.
- Untuk mengurangi iritasi lambung dapat diminum dengan susu, makanan
atau antasida ( reaksi ini lambat tetapi tidak mengurangi luasnya
absorbsi|).

- Ingatkan pasien dan keluarga agar minum obat secara teratur sesuai
instruksi, bila lupa segera diminum. Tetapi bila waktunya berdekatan
dengan waktu pemberian yang kedua, jangan diminum ( hindari dosis
ganda ).
- Obat analgetik dapat menyebabkan rasa kantuk atai pusing, Beritahu
pasien untuk tidak melakukan aktivitas-aktivitas yang memerlukan
konsentrasi/ kewaspadaan sampai efek obat hilang.
- Beritahu dokter bila merasa gatal, kemerahan, demam, kedinginan,
penglihatan terganggu, tinitus, edema, tinja hitam, diare atau sakit kepala.
Evaluasi
- Rasa nyeri berkurang.
VI. PENYULUHAN
Hasil yang ingin dicapai

Pasien dan keluarga dapat menjelaskan dan mendemonstrasikan :
Kondisi dan prosedur
- Obat-obatan dan terapi.
- Aktivitas/ perawatan diri.
- Diet.
- Tindak lanjut yang diperlukan.
Metode
Ceramah.
Diskusi.
Materi
Pasien dan keluarga diberi informasi mengenai kondisi saat ini, keluhan-
keluhan yang di alami, seperti sakit pada daerah operasi, nyeri, sakit bila
bergerak, perasaan mual, kadang muntah.
Informasikan tentang tindakan pengobatan dan perawatan yang akan diberikan
untuk mengatasi keluhan pasien setelah operasi.
Jelaskan pada pasien dan keluarga :
- Bila pasien mengalami sakit/ nyeri pada daerah operasi, gunakan obat anti
sakit yang tersedia.
- Perasaan sakit pada daerah sekitar operasi adalah hal yang normal setelah
operasi dan akan berkurang atau hilang setelah 2-3 hari.
- Informasikan pada dokter yang merawat bila terjadi peningkatan suhu
tubuh beberapa hari setelah operasi.
- Bila terjadi perubahan segera bawa ke dokter yang merawat.
- Usahakan tidak batuk keras untuk mencegah terjadinya perdarahan. Bila
perlu minta batuk pada dokter yang mrawat.
Penyuluhan yang dibutuhkan adalah mengenai nama obat, manfaat dosis,
waktu, cara pemberian, efek samping, serta keluhan-keluhan yang harus
dilaporkan.
3. Aktivitas/ perawatan
Sesudah pengaruh narkose hilang, pasien di anjurkan mobilisasi secara
bertahap, perawatan diri yang perlu diperhatikan adalah memelihara
kebersihan luka operasi, jangan basah, kotor dan memperhatikan tanda-tanda
infeksi pada daerah operasi. Batasi aktivitas/ latihan yang berat.
4. Diet
Bila sudah sadar betul, pasien diperbolehakan makan dan minum. Tidak ada
pantangan.
5. Tindak lanjut yang diperlukan
Sesuai dengan program medik pengontrolan untuk mengevaluasi
penyembuhan luka dan melakukan konsultasi pada dokter yang merawat.
STANDAR
ASUHAN PELAYANAN
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA FAM ( FIBROADENOME MAMAE )

No. No. Revisi Tanggal Terbit Halama Ditetapkan oleh
Dokumen n Direktur RS. Rosela
52 0 21 April 2008 15 -17 dr. Erna Herawati, SE

I. PENGERTIAN
Tumor lunak pada payudara yang tidak berbahaya
II. GEJALA DAN TANDA GEJALA

Benjolan keras pada payudara
Benjilan berbentuk bulat
Benjolannya benas berpindah
III. ANALISA DATA
o Analisa data pre operasi

N DATA SENJANG KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
O
1. Ds : Klien kurang pengetahuan tentang Ganguan rasa
- Klien penyakitnya aman : cemas
menanyakan
tentang
penyakitnya Merupakan stressor psikologis
DO :
- Pasien terlihat
gelisah dan Klien menjadi cemas
cemas
o Analisa data post operasi

NO DATA SENJANG KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
1. DS : Adanya luka operasi payudara Gangguan rasa

- Pasien nyama : nyeri
mengeluh
nyeri pada Merangsang serabut saraf afferen
luka operasi bebas membentuk zat kimia
DO : bradikinin, serotonin dan enzim
- Ekspresi proteolitik ( kemosensitif
wajah reseptor ) menyebabkan saraf nyeri
meringis
- Adanya luka
operasi pada Dihantarkan ke thalamus
daerah
payudara
Ke cortex cerebri
Nyeri dipersepsikan
NO DATA SENJANG KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

2. DS : Investasi bakteri Gangguan
- integritas kulit
DO : Proses peradangan
- adanya luka
operasi
Vaskularisasi pembuluh darah perifer
ke jaringan terganggu
Kerusakan jaringan
IV. RENCANA KEPERAWATAN
o Rencana keperawatan pre operasi
NO DIAGNOSA RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(TUJUAN/ KRITERIA/ RENCANA
TINDAKAN)
1. Gangguan rasa aman : cemas Tujuan :
berhubungan dengan Sara aman terpenuhi dalam jangka waktu
kurangnya pengetahuan klien 1 hari
tentang penyakitnya, yang Kriteria :
ditandai dengan : o Cemas berkurang
DS : o Klien tampak tenang
- Klien menanyakan tentang Rencana tindakan :
penyakitnya o Bina hubungan saling percaya
DO : o Berikan penjelasn tentang penyakit
- Pasien terlihat gelisah dan dan kebutuhan pengobtan
cemas
o Rencana keperawatan post operasi

NO DIAGNOSA RENCAN ASUHAN KEPERAWATAN
(TUJUAN/ KRITERIA/ RENCANA
TINDAKAN)
1. Gangguan rasa nyaman nyeri Tujuan:
berhubungan dengan adanya Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi
luka opersi di daerah payudara, dalam jangka waktu 1x24 jam
ditandai dengan : Kriteria :
DS : o Nyeri berkurang
- Pasien mengeluh nyeri pada o Ekspresi wajah tenang
luka operasi Rencana tindakan :
DO : o Kaji skala nyeri
- Ekspresi wajah meringis o Anjurkan/ jelaskan klien tentang tehnik
- Adanya luka operasi pada relaksai nafas dalm ketika ada rasa
daerah payudara nyeri
o Observasi TTV
o Kolaborasi untuk pemberian analgetik
2. Gangguan integritas kult Tujuan :
berhubungan dengan Gangguan integritas kulit tidak terjadi
terputusnya jaringan kulit, Kriteria :
ditandai dengan : o Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
DS : o Luka kering
- Rencana tindakan :
DO : o Awasi tanda-tanda infeksi
- Adanya luka operasi o Jelaskan pada klien jika ada tanda-
tanda infeksi (kemerahan, nyeri,
panas) klien dianjurkan untuk kontrol
o Jika tidak ada tanda-tanda infeksi
anjurkan kontrol untuk perawatan luka
setelah 2 hari post op
o Kolaborasi untuk pemberian antibiotik
STANDAR
ASUHAN PELAYANAN
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA FRAKTUR

I. KONSEP DASAR
DEFINISI
Fraktur adalah perlakuan traumatik pada tulang dimana kontinuitas jaringan tulang
terpotong/terganggu
Hal-hal yang dapat menyebabkan fraktur

- Benturan langsung (paling sering terjadi pada tulang tepat pada bagian yang
terkena benturan)
- Gerakan kontraksi otot yang kuat dan secara tiba-tiba (contohnya pada tulang iga
dapat disebabkan batuk yang kuat)
- Patah tulang karena letih. Patah karena otot tidak dapat mengabsorsi energi
seperti berjalan terlalu lama.
- Kondisi patologi : kekurangan mineral sampai batas tertentu tulang dapat
menyebabkan patah tulang, contoh : osteoporosis, tumor tulang 9tumor yang
menyerap kalsium tulang)
Macam-macam fraktur :
1. Fraktur comfound atau fraktur terbuka : patah dengan tulang keluar menembus
kulit.
2. Fraktur simple (sederhana) atau fraktur tertutup : patah denagan kulit tetap utuh.
3. Fraktur lengkap : patah tulang yang terjadi secara sempurna dan tulang mungkin
berpindah tempat.
4. Fraktur tidak lengkap : terjadi hanya pada sebagian tulang.
PATOFISIOLOGI
Setiap trauma dapat mengakibatkan cedera pada tulang. Pada umumnya patah tulang
tidak merupakan keadaan yang kritis, kecuali diikuti dengan perdarahan dan syok
atau keduanya. Tulang mempunyai kekuatan dan kekerasan yang optimal, serta
kemampuan untuk sembuh dengan cepat. Pada umumnya hanya benturan yang
sangat keras yang dapat mematahkan tulang. Bila hal ini terjadi, maka terjadi
kerusakan hebat pada sruktur jaringan lunak yang mengelilingi, periosteum
terkulupas dari tulang.
Bila terjadi ruptur pembuluh darah didalam tulang, periosteum akan membentuk
hematom disekeliling tempat fraktur, dan darah keluar ke otot-otot sekitarnya disertai
pembengkakan dalam berbagai tingkatan. Kerusakan tersebut akan menimbulkan
nyeri deformatis, bengkak, krepitasi, perubahan suhu dan warna kulit, sehingga bila
pertolongan terlambat dapat menyebabkan mal union (tulang tidak dapat menyatu).
Tanda dan gejala :

a. Deformatis : perubahan bentuk.
b. Hilang keterbatasan fungsi mobilisasi.
c. Krepitasi : tulang bergeser.
d. Nyeri tekan.
e. Paralisis : kelumpuhan / hilangnya kemampuan untuk bergerak.
f. Pucat.
g. Nyeri.
h. Bengkak dan edema.
i. Perubanan suhu tubuh.
j. Perubahan warna kulit.
k. Perdarahan.
l. Syok akibat cedera berat, kehilangan darah dan nyeri hebat.
m. Terbukti fraktur lewat poto rontgen.
KOMPLIKASI
1. syok dan perdarahan pada saat terjadi cedera atau sesudah operasi.
2. Kolmplikasi imobilitas terutama pada usia lanjut antara lain :
a. Pneumonia.
b. Tromboplebitis.
c. Emboli plumonal.
d. Etelektasis
e. Kejang otot.
f. Infeksi saluran kemih.
3. Penekanan saraf pusat.
4. Trombo emboli.
5. Fiksasi yang kuat setelah operasi dapat menimbulkan pergeseran pada tulang.
6. Mal-union, non-union, Delayed union.
7. Infeksi.
8. Kerusakan pada kulit, pembuluh darah, saraf, tendon dan organ dalam.
9. Kerusakan sendi.
10. Pemendekan.
II. PENGKAJIAN
a. Data subjektif.
- Faktor usia.
- Tidak kuat menopang badan karena berat badan berlebihan.
- Jenis perkerjaan yang dilakikan : mekanik. Bangunan, banyak berdiri.
- Lokasi nyeri.
b. Data objektif.
- Mengkonsumsi makanan rendah kalsium.
- Pekerjaan/ aktivitas dan olah raga.
- Kehilangan fungsi tubuh.
- Keterbatasan mobilisasi.
- Cepat lelah dan lemas.
- Nyeri hebat dipermukaan atau daerah fraktur.
- Bengkak pada jaringan atau hematoma pada daerah luka.
- Neuro sensori :
o Kehilangan pergerakan/ rasa perabaan.
o Parestesia (kesemutan).
o Deformitas (kelainan bentuk).
o Mati rasa.
c. Data laboratorium.
- Hemoglobin darah menurun.
- Lekositosis.
- Masa perdarahan dan pembekuan memanjang.
- Data pemeriksaan diagnostik.
Tomografi/ scanning dan sinar X : tulang, menunjukkan adanya kelainan pada
tulang.

Ada empat prinsip dasar yang harus dipertimbangkan pada waktu menangani fraktur
(disebut empat R) yaitu :
a. Recognisi.
Pengelola riwayat kecelakaan : patah/ tidak.
Menentukan perkiraan tulang yang patah.
Kebutuhan pemeriksaan yang spesifik, kelainan bentuk tulang dan ketidakstabilan.
Tindakan apa yang harus cepat dilaksanakan misalnya pemasangan bidai.
b. Reduksi.
Usaha dan tindakan untuk memanipu;asi fragmen tulang yang patah sedapat
mungkin kembali seperti letak asalnya.
Cara pengobatan fraktur secara reduksi :
1. Pemasangan gips.
Untuk mempertimbangkan posisi fragmen fraktur.
2. Pemasangan traksi.
Menanggulangi efek dari kejang otot serta meluruskan atau mensejajarkan
ujung tulang yang fraktur.
3. Reduksi tertutup.
Digunakan traksi dan memanipulasi tulang itu sendiri dan bila keadaan
membaik maka tidak perlu diadakan pembedahan.
4. Reduksi terbuka.
Beberapa fraktur perlu pengobatan dengan pembedahan secara reduksi
terbuka.
Adapun alat-alat yang dipakai adalah logam pengikat, skrup, plat, prothesa.
Alat ini akan diangkat kembali setelah jangka waktu 1-12 bulan dengan cara
pembedahan.
c. Retensi reduksi.
Mempertahankan reduksi seperti melalui pemasangan gips atau traksi.
d. Rehabilitasi.
Memulihkan kembali fragmen-fragmen tulang yang patah untuk mengembalikan
ke fungsi normal.
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL YANG DIHARAPKAN DAN RENCANA

TINDAKAN
A. Diagnosa Keperawatan sebelum Operasi
Nyeri berhubungan dengan spasme otot dan kerusakan sekunder pada
fraktur.

Pasien Mendemonstrasikan bebas dari nyeri.
Rencana tindakan :
1. Pertahankan tirah baring sampai tindakan operasi
2. Pertahankan bidai pada posisi yang sudah ditetapkan.
3. dengarkan keluhan pasien
4. kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik.
Kurang pengetahuan mengenai tindakan pre dan pasca operasi berhubungan
dengan kurang informasi.

Pasien mengetahui persiapan operasi dan pasca operasi yang harus dilakukan.
Pasien mengungkapkan pengertiannya mengenai operasi yang akan dilakukan.
Pasien kooperatif dalam melakukan persiapan operasi serta latihan-latihan pasca
operasi.
Rencana Tindakan :
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien mengenai persiapan pasca operasi.
2. Jalin Hubungan saling percaya.
3. berikan penyuluhan pra dan pasca operasi.
4. ajarkan pernapasan efektif.
5. anjurkan pasien untuk mempraktekan pernapasan yang efektif.
B. Diagnosa Keperawatan Sesusadh Operasi

Nyereri berhubungan dengan adanya fraktur, kerusakan integritas jaringan
lunak dan pembedahan.

Pasien menujukan kemampuan untuk mengontrol nyeri.
Nyeri berkurang dalam 24 48 jam post operasi.
Pasien tampak rileks dan nyaman.
Rencana tindakan :
1. Anjurkan pasien untuk tipe lokasi nyeri.
2. Beri terapi analgetik sesuai program medik
3. Sokong ekstremitas yang nyeri dengan bantal.
4. Gunakan strategi memodifikasi nyeri : modifikasi lingkungan dan pemberian analgetik.
5. Evaluasi pemberian anti nyeri/ analgetik.
6. Beri posisi yang nyaman.
7. Bantu merubah posisi secara teratur.
Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas pada kulit.

Tidak terjadi infeksi luka.
Luka tampak bersih dan tidak kemerahan.
Rencana tindakan :
1. Observasi tanda-tanda vital.
2. Observasi drainase luka, warna dan jumlah.
3. Lakukan kultur/ biakan dan tes sensitivitas dari cairan luka.
4. Ganti balutan luka operasi dengan prinsip steril.
5. Beri terapi anti infeksi sesuai program medik.
Diagnasa keperawatan 3
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka, gangguan
sirkulasi, efek pengobatan drainase, gangguan status metabolisme.
Hasil yang duharapkan :

Luka membaik, tidak timbul infeksi.
Tidak terjadi komplikasi.
Rencana tindakan :
1. Kaji aliran cairan dan karakteristik drainase.
2. Kalau perlu ukur jumlah cairan drainase tiap shift.
3. Deteksi luka secara rutin.
4. Periksa ketegangan balutan.
5. Ganti balutan serta gunakan tehnik steril.
6. Hati-hati saat mengganti balutan.
7. Anjurkan pasien agar tidak menyentuh luka.
8. Irigasi sesuai dengan kebutuhan.
9. Jaga lingkungan sekitar balutan luka agar tetap bersih.
Diagnosa keperawatan 4
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur dan cedera pada
jaringan sekitar

Pasien dapat melakukan mobilitas pada tingkat yang optimal.
Pasien secara aktif ikut serta dalam rencana perawatan, meminta bantuan bila
membutuhkan.
Rencana tindakan :
1. Pertahankan tirah baring dalam posisi yang di anjurkan untuk meningkatkan
penyembuhan.
2. Tinggikan extremitas yang sakit.
3. Beri penyangga pada extremitas yang sakit, diatas dan dibawah fraktur ketika
bergerak, berbalik, mengangkat.
4. Pantau gips, traksi setiap 1 jam pada awalnya, kemudian setiap 4 jam, observasi
terhadap integritas gips dan posisi pemberat traksi.
5. Bantu dan ajarkan penggunaan trapez dan metode bergerak dan berbalik.
6. Lakukan latihan rentang gerak pasif atau bantu saat melakukan gerak aktif pada sendi
yang tidak sakit.
7. Jelaskan pantangan dan keterbatasan aktivitas.
8. Bantu dan ajarkan pasien menggunakan urinal, beri perawatan perianal sesuai
kebutuhan.
Kecemasan berhubungan dengan gangguan kesehatan/ krisis situasi.

Pasien dapat memperagakan tehniik relaksasi yang tepat.
Pasien dapat mengungkapkan perasaan lebih santai dan memperlihatkan tenang dan
rileks.
Rencana tindakan :
1. Kaji tingkat kecemasan.
2. Berikan dan luangkan waktu untuk mengungkapkan perasaan.
3. Ajarkan dan bantu dalam teknik penalaksanaan stres.
4. Kaji perilaku koping yang ada dan anjurkan penggunaan perilaku yang telah berhasil
digunakan untuk mengatasi pengalaman lain.
5. Berikan dorongan untuk berinteraksi dengan orang terdekat dan dengan teman atau
saudara.
6. Jelaskan semua prosedur dan pengobatan.
7. Libatkan pasien dalam perencanaan.
Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang informasi tentang
penatalaksanaan perawatan di rumah.

Pasien mengungkapkan pengertian tentang prognosis, pengobatan dan program
rehabilitasi.
Pasien dapat memperagakan kemampuan untuk merawat alat bantu immobilisasi.
Pasien mengekspresikan pengetahuan tentang gejala dan potensial komplikasi.
Rencana tindakan :
1. Tekankan pentingnya rencana rehabilitasi aktivitas, istirahat dan latihan.
2. Berikan dan tinjau ulang anjuran diet mengenai tipe dan jumlah, perlunya
menghindari penambahan berat badan bila mungkin.
3. Diskusikan tentang obat-obatan, nama,tujuan, jadwal, dosis dan efek samping.
4. diskusikan tanda dan gejala untuk dolaporkan : nyeri hebat, perubahan suhu tubuh,
warna, bau yang menyengat dan drainase dari luka.
5. jelaskan tentang gips sesuai indikasi.
6. berikan dorongan untuk melakukan kunjungan tindak lanjut pada dokter.
A. Pemeriksaan Diagnostik
Tanografi - Scaning
Diagnosa keperawatan
- Kurang pengetahuan sehubungan dengan prosedur CT
- Kecemasan berhubungan dengan prosedur pemeriksaan CT dan kemungkinan
hasil pemeriksaan
- Jelaskan prosedur pemeriksaan pada pasien.
- Kaji riwayat alergi terhadap zat kontras.
- Oservasi reaksi alergi.
- Dukung pasien dan keluarga.
Sinar X Tulang
Foto Rangka
- Resiko tinggi cedera berhubungan dengan perubahan struktur dan jaringan.
- Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksaan sinar X biasanya 10 15 menit.
- Jelaskan bahwa alat-alat dan foto sinar X saat ini kualitasnya baik dan
mengurangi kontaminasi radiasi.
B. Pemeriksaan Laboratorium
Haemoglobin darah menurun
- Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan Hb yang rendah dan nutrisi
tidak adekuat.
- Observasi tanda-tanda dan gejala anemia.

- Periksa hemotokrit jika hemoglobin rendah.
- Lekositosis
- Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan proses penyakit infeksi.
- Resiko tinggi cedera dengan infeksi akut dan nekrosis jaringan.
- Observasi tanda vital, tanda serta gejala dari peradangan dan infeksi.
- Anjurkan pasien leukopenia untuk menghindar dari orang yang menderita
penyakit menular.
- Kolaborasi dengan dokter tentang perubahan kondisi pasien seperti panas,
peningkatan denyut nadi dan leukositosis.
Masa Perdarahan
Diagnosa Keperawatan
- Kecemasan berhubungan dengan prosedur pemeriksaan.
- Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan pengambilan darah.
Implikasi Keperawatn :
- Jelaskan prosedur pemeriksaan
- Beri waktu kepada pasien untuk bertanya.
- Observasi keadaan luka tusukan karena pengambilan darah.
Masa Pembekuan
Dianosa Keperawatan
- Potensial perubahan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan
perdarahan akibat masa pembekuan yang memanjang.
- Informasikan ke dokter masa pembekuan pasien.
- Observasi tanda-tanda perdarahan.
- Beri vitamin K sesuai pesanan dokter bila terjadi perdarahan.
C.Obat-obatan
1. Anti infeksi.
Pemakaian umum
Untuk pengobatan dan pencegahan berbagai infeksi oleh bakteri.
Cara kerja
Anti bakteri membunuh atau menghambat pertumbuhan (bakteriostatik) bakteri
patogen yang rentan, tidak menghambat aktivitas-aktivitas virus / jamur. Anti
infeksi dibagi dalam katagori-katagori tergantung pada susunan kimia yang sama
dan spektrum anti mikrobial.
Kontra indikasi
Indifidu yang telah diketahui sangat sensitif terhadap antibiotik.
Perhatian
Perlu dilakukan modifikasi dosis untuk pasien yang menderita insufusiensi ginjal
dan hepar.
Penggunaan anti infeksi spektrum luas dalam waktu lama dapat menyebabkan
jamur menjadi ganas dan resisten.
Pengkajian
- Kaji tanda-tanda dan gejala infeksi sebelum dan selama terapi.
- Menentukan hipersensifitas pada pasien yang mendapat penisilin atau
cephalosporin.
- Periksa kultur dan sensifitas dari bahan (darah, urine feses) sebelum mulai
dengan pengobatan sesuai program medik.
Potensial Diagnosa keperawatan
- Potensial infeksi
- Kurang pengetahuan berhubungan dengan aturan/cara pengobatan.
Implementasi
- Hampir semua anti infeksi harus diberikan dalam inreval waktu yang
sangat lama 24 jam, sampai habis walaupun merasa sudah lebih baik.
- Ingatkan pasien untuk meneruskan minum obat dalam intreval waktu yang
sama selama 24 jam, sampai habis walaupun merasa lebih baik.
- Menganjurkan pasien untuk berobat kedokter bila mengalami peningkatan
suhu tubuh dan diare, khususnya bila peses mengandung pus, darah atau
lendir.
2. Analgetik narkotik
Pemakaian umum
Cara kerja
Narkotik mempengaruhi susunan saraf pusat yang mengakibatkan perubahab
npersepsi dan respon nyeri.
Kontra indikasi : Riwayat alergi
Pencegahan :
- Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan nyeri abdomen, terutama
kepala, penyakit hati atau mempunyai riwayat kecanduan.
- Gunakan dosis kecil pada lansin atau penyakit pernafasan.
- Penggunaan yang kronis menyebabkan toleransi dan membutuhkan dosis
Pengkajian
- Kaji jenis, lokasi dan intensitas nyeri sebelum pemberian obat.
- Kaji tensi, nadi, pernafasan sebelum dan sesudah pemberian.
- Penggunaan yang lama menyebabkan ketagihan. Penggunaan dosis yang
tinggi sering diperlukan untuk membebaskan nyeri pada terapi lama.
- Kaji fungsi defekasi secara teratur.
- Tingkatkan pemasukan dan pengeluaran cairan, kaji retensi urine yang
dapat terjadi.
- Pantau dengan cepat bila dosis perlu di ulang. Bila terjadi dosis yang
berlebihan, pantau secara ketat.
Potensial diagnosa keperawatan

- Perubahan rasa nyaman : nyeri.
- Perubahan persepsi sensorik, penglihatan dan pendengaran.
- Potensial terjadi perlukaan.
Implementasi
- Pemberian secara terataur lebih efektif dari pemberian sewaktu-waktu dan
lebih efektif diberikan bila sakit belum menjadi hebat.
- Pemberian bersama dengan non narkotik dapat mempengaruhi ketagihan
analgetik, di ijinkan untuk dosis rendah.
- Obat harus dihentikan secara bertahap setelah penggunaan dalam waktu
lama.

- Beritahu pasien bagaimana dan kapan minta obat pengurang rasa sakit.
- Obat dapat menyebabkan ngantuk, pusing, maka beritahu untuk minta
bantuan bila ambulasi.
- Anjurkan pasien untuk alih baring, batuk dan nafas dalam setiap 2 jam
untuk mencegah etelektasis.
Evaluasi
Menurunkan rasa nyeri tanpa ada perubahan pada tingkat kesadaran status
pernafasan atau tekanan darah.
VI. PENYULUHAN

- Kondisi dan prosedur.
- Diet.
- Aobat-obatan dan terapi.
- Aktivitas dan perawatan diri.
Metode
Pasien dan keluarga diberitahu tentang kondisi pasien saat itu sesuai dengan
hasil wawancara dan pemeriksaan fisik.
Penjelasan tentang prosedur persiapan operasi, situasi kamar bedah, aktivitas
yang dilakukan setelah operasi, perawatan di rumah dan tindak lanjut yang
dibutuhkan.
2. Diet
Pasien yang akan segera dilakukan operasi dipuasakan, dapat mulai minum
setelah pasien sesudah operasi sadar. Untuk penyembuhan luka operasi perlu
pemberian makanan yang adekuat dan mngkonsumsi makanan tinggi kalsium.

Menjelaskan nama dan cara pemberian, kegunaan, efek samping obat dan
keluhan-keluhan yang harus dilaporkan.
Mengajarkan cara merawat luka dengan prinsip steril
4. Aktivitas/ perawatan diri

- Menjelaskan aktivitas yang perlu untuk mengembalikan tulang ke fungsi yang
normal.
- Menjaga keseimbangan tidur dan istirahat dengan melakukan aktivitas yang
sesuai untuk mempercepat proses penyembuhan.
- Menganjurkan untuk melakukan perawatan dan aktivitas di rumah yaitu :
o Merawat balutan pada luka agar tetap bersuh dan kering.
o Menginformasikan ke dokter bila terjadi gejala-gejala infeksi.
o Menghindari aktivitas yang berat.
o Kontrol kembali ke dokter.
STANDAR
ASUHAN PELAYANAN
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TONSILITIS

I. DEFINISI
Tonsilitis adalah peradangan pada tonsil.
FATOFISIOLOGI
Tonsil merupakan suatu masa jaringan limfoid.
Pada keadaan tonsilitis, jaringan limfoid mengalami peradangan sehingga
menyebabkan pembesaran palatin tonsil. Kedua tonsil dapat bertemu pada garis
tengah (kissing tonsil) sehingga menyumbat aliran udara dan makanan.
Jaringan tonsil yang membengkak tampak kemerahan, kadang terdapat bercak
kuning keabu-abuan (eksudat) yang membentuk membrane. Pada pemeriksaan
patologi anatomi ditemukan lekosit, sel epitel dan kuman patogen.
Seringkali pe,besaran palatin tonsil diikuti dengan pembesaran aneoid yang letaknya
di atas palatin tonsil, dibelakang faringeal/ nasofaring.
Pembesaran aneoid dapat menghambat lewatnya udara dari hidung ke tenggorokan
sehingga penderita harus bernafas melalui mulut. Bila bernafas melalui mulut secara
terus menerus maka mukosa membrane orofaring menjadi kering dan teriritasi,
mulut bau, udara yang kotor tidak tersaring seperti bila melewatihidung sehingga
menyebabkan kantuk. Adenoid letaknya dekat tuba estakhius, maka apabila adenoid
membesar dapat menyumbatsaluran estakhius sehingga dapat menimbulkan otitis
media dan kesulitan mendengar.
Tonsilitis ada 2 macam yaitu akut dan kronis. Tonsilitis akut banyak terjadi pada
anak-anak, Sedangkan tonsilitis kronikdijumpai pada anak-anak dan orang dewasa.
Tonsilitis dapat disebabkan oleh : Beta streptokokus, streptokokus hemolitikus,
streptokokus non hemolitikus atau streptokokus viridans.
II. PENGKAJIAN
a. Data Subjektif
- Nyeri menelan
- Nyeri tenggorokan
- Mulut bau
- Meriang
- Rasa mengganjal
- Nyeri telinga
- Sukar bernafas
- Keluar cairan dari telinga
- panas hilang timbul
- Sering mengantuk
- Tidak konsentrasi
- Rasa membesar pada daerak leher.
b. Data Objektif
- Tonsil hiperemi
- Tonsil membesar T2_T4
- Mulut bau
- Suhu tubuh tinggi
- Tidur mendengkur
- Kelenjar sub mandibula membesar
- terdapat eksudat kuning, abu-abu
- Sukar bernafas
- Pendengaran kurang
- Pada pemeriksaan telinga terdapat otitis media purulenta dan serosa.
c. Data Laboratorium
- Darah
- Lekositosis di atas 10000/ ul
- Bisa terjadi peningkatan pada hitung jenis lekosit
- Hapusan tonsil terdapat lekosit, sel epitel mati dan kuman pathogen
d. Potensial komplikasi
- Komplikasi paru : pneumonia
- Komplikasi ginjal : Nefritis
- Komplikasi tulang : Osteomielitis
- Komplikasi telinga : otits media akut, penurunan kemampuan mendengar.
- Komplikasi hidung : Renitis akut.
- Komplikasi sinus : Sinusitis akut
- Komplikasi pada tonsil dan leher : abses peritonsiler dan abses dalam pada leher.
- Demam rematik.

Tonsilitis akut
Biasanya tidak diberikan antibiotik.
- Antipiretik (hindari aspirin karena dapat merusak platelet)
- Analgesik
- Istirahat baring selama 48 jam sampai suhu tubuh normal
- Pemasukan cairan dan nutrisi yang tidak merangsang dan mudah ditelan
- Kompres es dileher
Tonsilitis kronis sedang sampai berat dan sering kambuh :

1. Pemberian antibiotik dilaksanakan pada periode kambuh dan diteruskan sampai
48 jam setelah hilangnya gejala-gejala. Antibiotik yang biasanya digunakan ialah
ampisilin, amoxyllin, augmentin.
2. Kompres es di leher
3. Antipiretik (hindari aspirin karena dapat merusak platelet)
4. Analgesik
5. Istirahat baring
6. Pemasukan cairan dan nutrisi yang tidak merangsang dan mudah ditelan.
7. Tindakan operasi dilakukan terutama bila ada resiko terjadi komplikasi.
IV. DIAGNOSA KEOPERAWTAN, HASIL YANG DIHARAPKAN/ EVALUASI RENCANA

TINDAKAN
Sakit menelan sehubungan dengan tonsil membesar, meradang.
Hasil yang diharapkan/ evaluasi :

Sakit berkurang sampai hilang pada waktu menelan
Rencana tindakan :
- Kaji sejauh mana derajat sakit menelan.
- Observasi tanda-tanda peradangan daerah tenggorokan
- Jelaskan penyebab sakit menelan dan cara mengatasinya.
- Anjurkan pasien untuk :
Tidak takut makan dan minum.
Makan makanan yang dingin dan tidak asam.
Menghindari makan makanan yang keras dan yang menimbulkan rasa pedih
(juice jeruk, apel)
Mengunyah makan sampai halus.
Memelihara kebersihan mulut.
- Beri obat analgesik sesuai dengan program medik.
- Beri dukungan untuk tetap makan dan minum yang cukup
- Libatkan keluarga untuk memberi dukungan pada waktu makan.
- Catat pemasukan dan pengeluaran.
Hiperemia sehubungan dengan peradangan tonsil

Suhu tubuh dalam batas normal (36-37 C).
Rencana tindakan :
- Kaji perubahan rasa panas tubuh yang dirasakan pasien.
- Observasi suhu setiap 4 jam.
- Sediakan minum 2-3 liter/24 jam.
- Berikan istirahat baring.
- Berikan kompres es.
- Beri obat antipiretik sesuai dengan program medik.
- Beri dukungan untuk minum 2-3 liter/24 jam.
- Catat dan ukur minum dan urin.
Diagnosa keperawatn 3
Nyeri sehubungan dengan peradangan pada tonsil

- Rasa sakitnya berkurang.
- Pasien mendemonstrasikan keterampilan untuk mengurangi nyeri.
Rencana tindakan :
- Kaji keluhan pasien, tentukan skala intensitas nyeri.
- Observasi tanda-tanda peradangan.
- Anjurkan pemeliharaan kebersihan mulut tiap sesudah makan dengan kumur-kumur
air garam hangat atau obat kumur yang telah ditetapkan.
- Bila perlu analgetik sesuai program medik.
- Anjurkan untuk melakukan aktivitas untuk mengurangi rasa tidak nyaman.
- Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.
Kecemasan sehubungan dengan akan dilakukan tindakan operasi.

Kecemasan berkurang sampai hilang yang ditandai dengan perilaku verbal dan non
verbal tampak relaks.
Rencana tindakan :
- Kaji sejauh mana kecemasan pasien. Jelaskan hal-hal yang akan terjadi dan yang akan
dialami setelah operasi.
- Bina hubungan saling percaya antara pasien dan perawat.
- Ajarkan tehnik relaksasi.
- Ciptakan lingkungan yang tenang.
- Anjurkan pasien mengungkapkan masalahnya.
- Dengarkan keluhan-keluhan pasien.
- Rencanakan tindakan bersama pasien untuk mengatasi kecemasan.
- Diskusikan rencana tindakan yang telah disepakati.
- Kolaborasikan dengan pastoral care, psikolog. Psikiater bila diperlukan.
Kurang pengetahuan tentang persiapan operasi, hal-hal yang mungkin
dialami setelah operasi serta perawatannya sehubungan dengan kurangnya
informasi.

Pasien dapat menyebutkan prosedur persiapan operasi, hal-hal yang dapat dialami
setelah operasi serta perawatannya.
Rencana tindakan :
- Kaji pemahaman pasien tentang persiapan operasi, hal-hal yang dapat dialami setelah
operasi dan perawatannya.
- Berikan informasi kepada pasien sesuai kebutuhan, meliputi :
Tindakan keperawatan/ prosedur sebagai persiapan operasi :
Pengambilan darah vena
Glycerin spuit/ pemberian microlax jelly
Puasa
Pemberian premedikasi
Hal-hal yang dapat dialami setelah operasi dan perawatannya :
Anjurkan pasien untuk bekerja sama dengan petugas kesehatan (perawat dan
dokter) selama perawatannya.
Jelaskan kepada pasien agar bertanya kiepada perawat/ dokter bila ada hal-hal
yang dirasakan tidak/ kurang jelas
Evaluasi pemahaman tentang informasi yang diberikan
Berikan pujian dan dukungan kepada pasien bila ada kemajuan atau keterlibatan
pasien.
A. Pemeriksaan laboratorium
I. Lekositosis keperawatan
Potensial infeksi sekunder sehubungan dengan proses penyakit.
- Sarankan pasien untuk menghindari orang yang sedang menderita penyakit
menular.
- Kaji tanda dan gejala infeksi pasien seperti : peningkatan temperatur, peningkatan
nadi, edema, kemerahan dan pengeluaran cairan dari jaringan tubuh.
- Catat dan informasikan kepada dokter tentang perubahan kondisi pasien seperti :
panas, peningkatan nadi dan frekuensi pernafasan serta lekositosis.
2. Meningkatnya hitung jenis lekosit

Potensial infeksi sehubungan dengan mikro organisme dalam darah (bakteri dan
virus)
Potensial infeksi sehubungan dengan stress dan alergi
Perubahan pemeliharaan kesehatan sehubungan dengan infeksi virus dan stress
Lakukan pemeriksaan darah
- Bila netrofil meningkat menunjukan keadaan sedang terjadi infeksi akut
- Bila eosinofil meningkat, sedang terjadi alergi
- Bila monosit meningkat, sedang terjadi infeksi
- Bila limfosit meningkst, sedang terjadi infeksi nvirus atau keadaan penyakit kronis
Kaji tanda dan gejala infeksi
3. Hapusan tonsil/ tenggorokan

Terdapat lekosit, sel epitel mati dan kuman patogen.
B. Obat-obatan
1. Antibiotik
Pemakaian umum
Pengobatan dan pencegahan infeksi oleh bakteri, lihat kembali brosur pada masing-
masing obat.
Cara kerja
Anti infeksi membunuh atau menghambat pertumbuhan bakteri (bakteriostatik)
patogen yang rentan, tidak menghambat aktivitas virus atau jamur. Anti infeksi
dibagi dalam kategori-kategori, tergantung pada susunan kimia yang sama dan
spectrum anti microbal.
Kontra indikasi
Individu yang telah diketahui sangat sensitif terhadap golongan penicilin atau
cephalosporin.
Perhatian, perlu dilakukan modifikasi dosis pada pasien yang menderita insufisiensi
ginjal dan hepar.
Penggunaan broad spectrum anti infeksi dalam waktu lama dapat menyebabkan
jamur menjadi ganas atau bakteri reisten.
Pengkajian
- Kaji tanda dan gejala infeksi sebelum dan selama terapi.
- Menentukan hipersensitivitas pada pasien yang mendapat golongan penicilin atau
cephalosporin.
- Periksa kultur dan sensitifitas dari bahan ( darah, urin, feces, sekret tubuh, sputum
dll) sebelum mulai dengan pengobatan sesuai program dokter.
- Observasi tanda dengan gejala alergi terhdap antibiotik.
- Informasikan segera pada doter bila timbul reaksi alergi.

- Kurang pengetahuan tentang obat-obatan.
- Ketidakpatuhan dalam menjalani pengobatan.
Implementasi
Hampir semua anti biotik harus diberikan dalam interval waktu yang sama dalam 24
jam, untuk mempertahankan kadar dosis terapeutik obat tersebut dalam serum.
Penyuluhan
- Ingatkan pasien meneruskan minumobat dalam interval; waktu yang sama dalam
24 jam, sampai dosis yang ditentukan habis walaupun sudah merasa baik.
- Menganjurkan pasien untuk melaporkan tanda-tanda infeksi sekunder (rasa verbal
pada lidah, gatal/ keluar cairan dari vagina atau feses berbau khas) pada dokter.
Evaluasi
Respon klinis dapat di evaluasi dengan hilangnya tanda dan gejala infeksi. Lamanya
waktu pemulihan total tergantung dari organisme dan beratnya infeksi serta kondisi
pasien.
2. Antipiretik
Pemakaian umum
Untuk demam dengan berbagai sebab infeksi dan peradangan.
Cara kerja
Antipiretik bekerja pada sistem saraf untuk menurunkan suhu tubuh dan
menghalangi kerja prostaglandin periperal.
Kontra indikasi
Hindari aspirin atau ibuprofen pada pasien dengan gangguan perdarahan, pasien
anak dan remaja.
Perhatian
Penggunaan aspirin atau ibuprofen pada pasien dengan penyakit ulkus/ tukak
lambungharus hati-hati. Hindari pemakaian yang terus menerus dari acetaminophen
dengan dosis besar.
Jenis obat yang masuk golongan antipiretik

- Acetaminophen
- Aspirin
- Ibuprofen
Pengkajian
Demam
Catat adanya gejala-gejala yang terkait yaitu banyak keringat, takikardi dan malaise.

- Hipertermi
- Kurang pengetahuan sehubungan dengan pengaturan obat.
Implementasi
- Beri makanan atau antasid sebelum menggunakan antipiretik untuk mengurangi
iritasi lambung.
- Berikan antipiretik melalui oral/ rectal (sesuai program medik)

Beritahu pasien mengenai pentingnya konsultasi dengan dokter bila : demam tidak
berkurang dengan dosis yang telah ditentukan, bila suhu lebih dari 39,5 C atau bila
demam lebih dari 3 hari.
Evaluasi
Efektifitas terapi ditetapkan bila panas menurun.
3. Analgetik (nan narkotik/ non steroid)

Pemakaian umum
Obat kelompok ini digunakan untuk mengontrol nyeri ringan/ sedang demam dan
berbagai kondisi peradangan seperti : rhematoid, arthritis atau osteoarthritis.
Acetaminophen mempunyai kekuatan analgetik dan antipiretik terapi tidak efektif
sebagai anti peradangan.
Cara kerja
Kelompok besar dari non narkotik analgetik adalah anti peradangan dengan non
steroid. Mekanisme dari analgetik adalah untuk menghalangi sintesa prostaglandin
disusunan saraf pusat dan vasodilatasi.
Kontra indikasi
- Hanya golongan acetaminophen kurang aman dan untuk sekali-sekali dipakai pada
kehamilan atau menyusui.
Pencegahan
Penggunaan obat ini harus hati-hati pada pasien dengan riwayat perdarahan
gastrointestinal, penyakit hati/ jantung yang berat dan gangguan masa perdarahan
serta pada waktu wanita hamil.
Interaksi
Golongan obat ini memperpanjang waktu perdarahan dan potensial mempengaruhi
anti koagulan dan trombolitik. Penggunaan obat yang lama dan kombinasi penukaran
aspirin dapat menyebabkan meningkatnya efek sampingan pada saluran cerna dan
menurunkan efektivitas.
Pengkajian
- Pasien gangguan asma, alergi aspirin dan polip hidung mempunyai resiko untuk
menjadi peka terhadap reaksi obat tersebut.
- Pantau rhinitis, asma dan urtikaria.
- Kaji nyeri/ sakit : lokasi, intensitas sebelum dan setelah 1 jam pemberian
analgetik.

- Perubahan rasa nyaman : nyeri
- Gangguan mobilisasi fisik.
- Kurang pengetahuan sehubungan dengan program pengobatan.
Implimentasi
- Jangan memberikan bersamaan dengan analgetik narkotika karena dapat
menimbulkan efek ketagihan, bila diberikan juga dibolehkan dengan dosis
rendah.
- Agar dapat memberikan efek analgetik yang cepat, diberikan obat tersebut 30
menit sebelum makan atau 2 jam sesudah makan.
- Untuk mengurangi iritasi lambung dapat diminum bersama dengan susu, makanan
atau antasida.
- Penggunaan obat bersama dengan makanan itu lambat reaksinya tetapi tidak
mengurangi luasnya obsorbsi.

- Berikan pasien dan keluarga agar pasien minum obat secara teratur sesuai
instruksi, bila lupa segera diminum. Tetapi bila waktunya berdekatan dengan
waktu pemberian yang kedua, jangan diminum (hindari dosis ganda)
- Obat analgetik dapat menyebabkan aktivitas yang memerlukan konsentrasi/
kewaspadaan sampai efek obat hilang.
- Menghindari penggunaan analgetik bersamaan dengan analkohol, aspirin,
acetaminophen atau obat lain tanpa konsultasi dengan dokter.
- Beritahu dokter bila merasa gatal, kemerahan atau kedinginan, demam,
penglihatan terganggu, tinitus (gejala ketidakseimbangan). Edema, tinja hitam,
Diare atau sakit kepala.
Evaluasi
- Rasa nyeri berkurang
VII. PENYULUHAN
Hasil yang ingin dicapai :

- Kondisi dan prosedur
- Diet
- Obat-obatan dan terapi
- Aktivitas/ perawatan diri
- Pencegahan
- Tindak lanjut yanhg diperlukan
Metode
- Ceramah
- Diskusi
Materi
I. Kondisi dan prosedur
Pasien dan keluarga diberi informasi mengenai kondisi saat ini, keluhan-keluhan yang
dialami, riwayat sakit dan pemeriksaan fisik. Adanya infeksi pada tonsil yang dapat
dipastikan dengan peningkatan lekosit dalam darah. Berikan juga penjelasan
mengenai tujuan dan prosedur pemeriksaan laboratorium. Program pengobatan dan
persiapan untuk tindakan pembedahan bila direncanakan. Bila pasien kan di operasi
maka informasikan kepada pasien dan keluarga
mengenai :
- Penandatanganan ijin operasi oleh pasien atau keluarga.
- Pengambilan darah vena untuk pemeriksaan darah lengkap, masa pendarahan,
pembekuan dan protrombine.
- Pemberian glycerin spuit atau microlax jelly
- Mulai dan berakhirnya puasa
- Jadwal operasi
- Situasi dan apa yang dialami di kamar bedah dan ruang pemulihan
- Macam anastesi yang digunakan
- Situasi yang dapat dialami sesudah operasi dan bantuan yang disediakan,
misalnya :
Sakit saat menelan dapat dibantu dengan pemberian analgetik, makan cair
dingin dan latihan menelan yang lebih sering dengan minum minuman yang
telah disediakan serta kompres es di leher.
Perdarahan dapat dibantu dengan pemberian obat anti perdarahan dan
kompres dileher.
II. Diet
Anjurkan pasien untuk tetap makan dan minum, hindari makanan yang keras dan
menimbulkan pedih misalnya : Juice, jeruk, atau makanan yang mengandung cabe,
lada jahe. Bila proses peradangan dan pembengkakan pada tonsil berkurang atau
hilang, konsentrasi makan dapat ditingkatkan dan pasien dapat makan makanan
yang lain. Pada keadan panas tinggi dianjurkanpasien untuk minum 2-3 liter dalam
24 jam.
III. Obat-obatan dan terapi

Penyuluhan yang diberikan mengenai nama obat, cara pemberian dosis, kegunaan,
efek samping obat, dan keluhan-keluan yang harus dilaporkan (lihat penyuluhan
pada inplikasi keperawatan tentang obat-obatan)
IV. Aktivitas/ perawatan diri

Pasien memerlukan istirahat baring selama suhu normal ( +48 jam).selama istiraha
baring pasien dapat dapat melakukan aktivitas ringan sesuai kemampuannya untuk
memenuhi kebutuhan makkan, minum dan perubahan posisi tubuh di tempat tidur.
Perawatan diri yang harus diperhatikan selain keberihan diri secara umum, yaitu
keberihan mulut dan adanya tanda-tanda infeksi pada daerah tenggorokan.
V. Pencegahan
Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai usaha pencegahan yang dapat dilakukan :
Berikan istirahat yang cukup
Berolahraga yang teratur
Makan dan minum yang adekuat
Menghindari minum es, bagi yang alergi
Memelihara kebersihan mulut
VI. Tindak lanjut yang diperlukan

Kontrol kembali kedokter yang merawat untuk mengevaluasi pemulihan dan
pemantauan terapi.
TONSILEKTOMI
I. DEFINISI
Tonsilektomi adalah tindakan operasi mengangkat tonsil.
Tonsilektomi dilakukan pada pasien tonsilitis kronis yang sering kambuh/ pada
tonsilitis yang sedang/ berat atau pada pasien tonsilitis yang mempunyai resiko
terjadinya komplikasi.
II. PENGKAJIAN
a. Data subjektif
Nyeri daerah operasi
Dahak bercampur darah
Sakit menelan
Badan meriang
b. Data objektif
Ada luka bekas tonsilektomi
Dahak bercampur darah
Suhu subfebris
Darah lengkap
Masa [perdarahan, pembekuan dan protrombin
Analisa urin
d. Potensial komplikasi
Perdarahan
Aspirasi darah dan sekresi
Infeksi

Pengangkatan tonsil biasanya tidak dilakukan pada keadaan infeksi akut atau
gangguan hematologi seperti hemofili, anemia aplastik, purpura atau leukemi.
Pemberian obat-obatan : antibiotik, analgetik dan anti perdarahan.
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL YANG DIHARAPKAN/ EVALUASI, RENCANA

TINDAKAN.
Potensial tidak efektif pembersihan jalan nafas sehubungan dengan ketidakmampuan
mengeluarkan sekresi akibat nyeri, pengaruh narkose

Frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan normal, tidak ada dispnea atau sianosis
Rencana tindakan :
- Pantau irama, frekuensi dan kualitas pernafasan.
- Berikan posisi tidur dengan :
Kepala miring 45 derajat pada anstesi lokal.
Tertengkurap/ miring pada satu sisi yaitu pada anastesi umum,
sampai pasien dapat mengeluarksn sekresinya sendiri dan refleks menelan telah
pulih kembali.
- Observasi kemampuan : Mengeluarkan lendir, batuk dan menelan.
- Perhatikan ada tidaknya pengimpulan lendir didaerah tonsil.
- Anjurkan pasien untuk mengeluarkan lendir secara perlahan.
- Bila perlu penghisapan lendir, dilakukan dengan hati-hati dan perlahan-lahan,
jangansampai luka menjadi iritasi.
Potensial berkurangnya volume cairan sehubungan dengan perdarahan yang
berlebihan

- Tanda vital stabil, dalam batas normal
- Tidak gelisah
- Akral hangat
Rencana tindakan :
- Kaji, ukur dan catat jumlah perdarahan
- Observasi tensi, nadi, pernafasan, kehangatan akral, tingkat kesadaran, warna kulit
apakah ada indikasi perdarahan berlebihan.
- Infeksi rongga mulut adanya darah yang mengalir dari luka operasi.
- Informasikan ke dokter bila ditemukan indikasi perdarahan yang berlebihan. Dan
siapkan untuk kemungkinan tindakan operasi/ kauterisasi ulang.
- Laksanakan program medik : (bila terjadi perdarahan)
- Pantau jumlah pemasukan dan pengeluaran cairan
- Kurangi batuk dan bicara, karena akan mengiritasi luka dan menambah perdarahan.
- Pasang kompores es daerah leher untuk mengurangi perdarahan
- Libatkan nkeluarga untuk memberi dukungan bagi pasien
Nyeri sehubungan dengan intervensi pembedahan

- Pasien mengungkapkan rasa sakitnya berkurang
- Pasien mendemonstrasikanketeramoilan untuk mengurangi nyeri dengan rileks
Rencana timdakan :
- Pasien skala intensitas nyeri
- Anjurkan pasien untuk mengurangi nyeri dengan :
Minum air dingin/ air es, bila perlu beri kompres es pada daerah leher
Minum analgetik sesuai dengan program medik
Menghindari makanan yang panas, pedas, asam atau keras
Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman
Jelaskan kepada pasien bahwa nyeri telinga dapat dialami selama 2-3 hari sesudah
operasi.
Potensial infeksi sehubungan dengan intervensi pembedahan.
Hasil yang dihrapkan/ evaluasi :

Tidak terjadi infeksi yang ditandai dengan suhu normal, tidak ada pembengkakan dan
tidak ada pus pada luka operasi.
Rencana tindakan :
- Anjurkan pasien untuk memelihara kebersihan mulut dengan kumur-kumur air garam
atau obat kumur yang telah ditetapkan setiap sesudah makan.
- Beri antibiotik sesuai program medik
- Anjurkan pasien untuk mencegah kontak dengan orang lain yang menderita infeksi
saluran pernafasan
- Anjurkan pasien agar cuikup istirahat dan mengurangi aktivitas fisik yang berat selama
masa penyembuhan.
Persyaratan operasi
a. Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, hb, ht, leukosit, trombosit, defferensial,
masa perdarahan, masa pembekuan harus dalam batas darah normal.
b. Tidak ada kelainan darah, seperti : leumi, hemofili, anemia anaplastik, atau purpura.
B. Obat-obatan
- antibiotik
- Analgetik
- Antipiretik
- Anti perdarahan
Pada umumnya menggunakan golongan : Tranezamic acid
Pemeriksaan Umum
Untuk mengurangi perdarahan karena berbagai sebab misalnya : pasca bedah atau
pasien dengan henofilia
Cara Kerja
Menghalangi aktivitas plasminogen
Kontra indikasi
Pasien yang hipersensitif pada golongan tersebut, pasien dengan perdarahan
subarakhnoid dan pasien yang mengalami gangguan untuk membedakan warna.
Efek samping
- Gastro intestinal, mual, muntah, kram perut atau diare
- Kardio vaskuler : hipotensi (pada pemberian yang cepat)
Pencegahan/ perhatian
Hati-hati pemberian pada pasien dengan penyakit ginjal yang ringan/ sedang/ berat.
Pengkajian
- Kaji keseimbangan cairan jika pengeluaran urin menurun. Catat dan informasikan
pada dokter dan hentikan obat tersebut.
- Peneriksaan darah : Faktor pembekuan dan perdarahan
- Adakah tromboplebitis
- Adakah peningkatan tekanan darah dan nadi.
- Kaji reaksi alergi seperti : panas, kemerahan, ikterik atau gtal-gatal
- Kaji perdarahan pada selaput mukosa epistaksis, petechi atau hemetemesis
- Informasikan segera ke dokter yang merawat bila ada tanda-tanda diatas.
- Resiko perdarahan
- Ketidaktaatan dalam pemberian obat
- Kurang pengetahuan sehubungan dengan program pengobatan
Implementasi
Bila obat tersebut diberikan secara intervena maka :
- Berikan secara perlahan-lahan untuk menghindari hipotensi
- Setelah diberikan bilas dengan NACL/ Dektrose 5 % in W atau RL.
Berikan obat tepat pada waktunya, berikan setelah makan untuk menghindari efek
samping pada gastrointestinal.

- Anjurkan pasien mencatat dan melaporkan setiap tanda-tanda perdarahan (gusi,
dibawah kulit, urine, feces, emesis, miopati atau gejala gastrointestinal yang lain)
- Merubah posisi secara perlahan-lahan untuk mengurangi hipotensi ortostatik
- Anjurkan pasien untuk melaporkan kepada dokter bila merasa tidak ada kemajuan,
mual atau diare setelah minum obat.
Evaluasi
Dapat di evaluasi dengan berkurang/ hilangnya perdarahan dan tidak mengalami efek
samping obat.
VI. PENYULUHAN
Pasien dan keluarga dapat menjelaskan :
- Kondisi dan prosedur
- Diet
- Aktivitas/ perawatan diri
- Pencegahan
- Tindak lanjutyang diperlukan.
Materi :
Pasien/ keluarga diberi informasi mengenai kondisi saat ini. Keluhan-keluhan yang
dialami seperti kesulitan menelan, nyeri pada tenggorokan, dahak bertambah dan
bercampur darah serta perasaan mual, kadang-kadang muntah.
Informasikan juga tentang tindakan pengobatan dan perawatan yang akan diberikan
untuk mengatasi keluhan pasien setelah operasi. Jelaskan kepada pasien dan keluarga
bahwa :
- Bila pasien mengalmi sakit tenggorokan, akan digunakan obat anti sakit yang
tersedia, kompres es pada leher atau kumur-kumur dengan air garam.
- Perasaan sakit pada telinga adalah hal yang normal setelah operasi dan akan
berkurang atau hilang 2-3 hari, informasikan kepada dokter yang merawat bila sakit
telinga masih berlanjut atau jika disertai dengan peningkatan suhu tubuh.
- Informasikan kepada dokter yang merawat bila terjadi peningkatan suhu tubuh
beberapa hari setelah operasi.
- Perdarahan kadang-kadang dapat terjadi terutama dalam 5-10 hari setelah operasi.
Bila hal ini terjadi, dianjurkan :
a. Pasien dan keluarga tenang
b. Pasien kumur-kumur air es
c. Baringkan pasien beri kesempatan untuk tidur tenang
d. Segera bawa ke dokter bila dalam 5 menit perdarahan tidak berhenti
- Usahakan tidak batuk keras untuk mencegah terjadi perdarahan. Bila perlu minta
obat batuk pada dokter yang merawat.
2. Diet
Bila sudah reflek menelan, minuman dan makanan dapat diberikan. Dimulai dari
minum dan makanan cair,saring dan dingin. Bentuk makanan dapat ditingkatkan
sesuai kemampuan menelan pasien. Pada pasien dengan kesulitam menelan perlu di
observasi dan didukung secara konsisten. Makanan yang panas, pedas asam atau
keras harus dihindari sampai luka operasi sembuh.
Penyuluhan yang diberikan mengenai nama obat, cara pemberian, dosis, kegunaan,
efek samping obat dan keluhan-keluahn yang harus dilaporkan.

Sesudah pengaruh narkose hilang, pasien dianjurkan mobilisasi bertahap. Perawatan
diri yang perlu diperhatikan adalah memelihara kebersihan mulut dan memperhatikan
tanda-tanda infeksi daerah operasi, batasi aktivitas/ latihan yang berat dan hindari
terkena langsung sinar matahari selama 2-3 minggu.

Sesuai dengan program pengontrolan untuk mengevaluasi penyembuhan luka dan
melakukan konsultasi pada dokter yang merawat.
STANDAR
ASUHAN PELAYANAN
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA HIPERTROPI PROSTAT
52 0 21 April 2008 15 -17 dr. Erana Herawati, SE

I. DEFINISI
Hipertropi prostat adalah bertambah besarnya sel-sel/hiperlusia dari kelenjar

periuretral yang akan mendesak kelenjar prostat, sehingga mengakibatakan kelenjar
prostate menjadi gepeng dan akan membentuk kapsul prostat
PATOFISIOLOGI
Dengan bertambahnya usia seseorang pra di atas 50 tahun mulai terjadi

pemnambahan ukuran dan berat dari kelenjar prostat.
Kelenjar prostat yang menjadi hipertropi membesar kea atas ke daerah kandung
kemih dan menekan aliran urine pada orifisium vertikal.
Etilogi tidak jelas, beberapa bukti menunjukan bahwa ketikseimbangan hormon
endokrin :
- Tetosteron ; mempengaruhi bagian tepi dari prostat.
- Estrogen ; mempengaruhi bagian tengah dari prostate.
- Endrogen ; bila kurang menyebabkan estrogen relatif bertambah
Dapat merupakan pencetus terjadinya hiperplasia.
Hiperplasia prostat dapat menyebakan penyumbatan terhadap aliran urine
sehingggaurine bertahan pada kandung kemih.
Tetahannya urine akan memudahkan dan menyebabkan teerjadinya infeksi atau
gangguan lain pada saluran kemih dan ginjal.
II. PENGKAJIAN
a. Data Subyektif
- Buang air kecil (b.a.k) sedikit-sdikit dan sering
- Lebih sering b.a.k. pada malam hari
- Lama saat b.a.k.
- Sulit saat mulai b.a.k.
- Air seni/urine menetes setalah b.a.k.
- Tak bisa menahan b.a.k.
- B.a.k. tidak tuntas
- Mengatakan ; ragu-ragu untuk berkemih
- Air seni/urine ada darah
- Jumlah urine sedikit
- Derasnya urine berkurang
- Rasa pegal pada saluran kemih
- Rasa pegal pada panggul dan pinggang
- Nyeri di pinggang
- Nyeri perut bagian bawah
b. Data obyektif :
- B.a.k. sering
- B.a.k. sedeikit-sedikit (sekali b.a.k. 30 50 cc)
- Lebih sering b.a.k. pada malam hari (nokturial) setaip 3 jam atau lebih
- Lama saat mulai b.a.k.
- Urine menetes setelah b.a.k.
- Obstruksi pada leher kandung kemih : retensi urine akut
- Tidak bisa menehan b.a.k.
- Urine bercampur darah (hematuri)
- Tampak mengejan saat muali b.a.k.
- Palpasi kandung kemih masih ada urine setelah b.a.k.
- Nyeri tekan pada suprapubis, pinggang
- Colok dubur ; teraba hipertropi prostat
c. Data Laboratorium :
- Urine analisa (rutin)
- Urine biakan dan resistensi
- Ureum darah
- Kreatinin darah
- Fostatosa asam
- Leukosit (WBC)
d. Data diagnostik
- Sistoskopi-sistogram
- USG abdomen bawah
- Kateterisasi
- NB. Ditemukan prostat membesar
e. Potensial komplikasi
- Pielonefritis
- Hidroneprosa
- Azotemia (kelebihan urea atau senyawa nitrogen lainnya dalam darah
- Uremia (kadar ureum dalam darah yang tinggi)

- Pemasukan cairan >3000 cc/ hari bila tidak ada kontra indikasi.
- Pemberian antibiotika
- Monitor pemasukan pengeluaran cairan
- Retensi urine akut :
o Kateterisasi untuk mengurangi tekanan pada kantung kemih
o Pemberian analgetik untuk mengontrol sakit
o Infuse
- Operasi :
o T.U.R prostat
o Suprapublik prostatektomi
o Sistostomi drainase kandung kemih
o Perineal prostatektomi.
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL YANG DIHARAPKAN, RENCANA TINDAKAN

PREOPERASI
Retensi urine behubungan dengan pembesaran prostate

- Buang air kecil dalam jumlah yang cukup dengan tidak ada tanda bahwa kandungan
kemih penuh.
- (-1 cc/kgBB/jam)
- Mengukur Volume urine tersisa (residu) kurang dari 75-100 cc
Rencana tindakan :
- Kaji keluhan pasien
- Kaji kekuatan aliran air seni, frekuensi, waktu yang diperlukan untuk mulai mengalir.
- Gunakan catatan harian tentang b.a.k
- Kaji pemasukan dan pengeluaran cairan setiap 4-8 jam
- Anjurkan pasien b.a.k setiap 2-4 jam untuk mengendalikan rangsangan b.a.k
- Hati-hati bila memberi obat-obatan yang bisa menyebabkan retensi saluran kemih.
- Batasi minuman seperti alkohol, keju, teh dan coca cola
- Kolaborasi : Warna, jumlah, frekuensi derasnya aliran urine
- Gunakan pengukur urine untuk mengukur urine
- Monitor ureum dan kreatinin darah sesuai program medik.
Perubahan pola eliminasi urine : b.a.k sering, nokturia, menetes berhubungan dengan
pembesaran prostate.
Hasil yang diharapkan:

Pola eliminasi kembali normal (N : urineren lampias, tidak menetes, residu urin < 100 cc )
Rencana tindakan :
- Kaji keluhan pasien
- Observasi : warna, jumlah, frekuensi, lamanya dan derasnya aliran urine.
- Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang perubahan pola eliminasi urine.
- Jelaskan penyebab dari perubahan pola eliminasi urine
- Jelaskan dan anjurkan minum air putih kurang lebih 2000 cc/ hari bila tidak ada kontra
indikasi.
- Sediakan air putih 2000 cc dan bersama-sama pasien menentukan jumlah air yang
diminum pada shift pagi, siang dan malam.
- Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang kemungkinan pemasangan kateter sesuai
program dokter.
- Pasang kateter dengan tehnik steril (kolaborasi medis).
- Observasi tanda-tanda vital : TD, S, N, P dan HR.
- Observasi keluhan pasiensetelah pemasangan keteter.
- Observasi dan catat warna, jumlahurine setelah kateter terpasang.
- Rawat kateter setiap hari dengan baik.
Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan pemakaian kateter saluran kemih dan
atau retensi urine

- Suhu dalam batas normal (36-37 derajat celcius).
- Urine jernih, kuning tanpa bau.
- Kandungan kemih jelas tidak penuh/ kembung.
Rencana tindakan :
- Kontrol suhu setiap 4 jam sesuai kebutuhan dan kolaborasikan pada dokter bila suhu
diatas 37,5 derajat celcius.
- Beri kompres dan minuman ekstra bila perlu.
- Catat sifat urine : kolaborasikan apakah ada darah.
- Jika ada kateter urethra, perhatikan posisi kateter.
- Gunakan tehnik steril untuk memasang kateter secara intermiten selama dirawat.
- Monitor perut/ kandung kemih apakah kambung atau penuh.
- Monitor dan kolaborasikan tanda-tanda serta gejala infeksi saluran kemih.
- Gunakan tehnik cuci tangan yang baik, ajarkan dan anjurkan pasien untuk melakukan
hal yang sama.
Nyeri berhubungan dengan retensi saluran kemih akut

- Keluhan rasa sakit berkurang (intensitas kurang lebih 5).
- Ekspresi wajah dan posisi tubuh rileks.
Rencana tindakan :
- Kaji kebiasaan, intensitas, lokasi, lamanya + pengendapan dan faktor yang dapat
mengurangi rasa nyeri.
- Beri kenyamanan dengan cara bukab pengobatan : bantu pasien pada posisi nyaman.
- Ajarkan tehnik relaksasi dan beri petunjuk untuk membayangkan hal yang
menyenangkan, serta anjurkan melaksanakan aktifitas sesuai kemampuan.
- Pantau dan catat rasa nyeri berkurang atau tidak dan efek sampingan yang tidak
menyenangkan.
- Kolaborasikan pada dokter bila sakit tidak berkurang atau rasa sakit bertambah.
Cemas berhubungan dengan tindakan operasi

Kecemasan pasien berkurang.
Rencana tindakan :
- Jalin hubungan saling percaya antara perawat pasien/ keluarga.
- Dengarkan keluhan pasien dengan penuh perhatian.
- Kaji tingkat kecemasan pasien.
- Dampingi pasien dan beri kesempatan untuk bertanya.
- Libatkan keluarga untuk memberi support.
- Libatkan pemuka agama dan petugas pastoral bila diperlukan.
Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses
penyakit, pengobatan, gejala-gejala penyakit untuk melapor ke dokter (perawatan di
rumah dan tindak lanjut instruksi)

Pasien dan keluarga atau orang yang membantu lainnya mengungkapkan bahwa mereka
mengerti proses proses penyakit, gejala-gejala yang akan dilaporkan kepada dokter,
pengobatan, perawatan di rumah dan tindak lanjut instruksi serta demonstrasi mengukur
urine.
Rencana tindakan :
- Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya.
- Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang tindakan pre dan post operasi.
- Kaji tingkat pengetahuan tentang therapi yang diberikan.
- Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya, tindakan yang akan
dilakukan pre dan posy operasi, therapi.
Persiapan pre-operasi
- Keuangan
- Surat persetujuan
- Cek laboratorium
- Persiapan darah.
- Ro thorax, BNO-IVP-cystogram
- Kalau perlu USG, EKG
- Pemasangan kateter Cukur daerah sekitar kemaluan
- Lavament
- Puasa 6-8 jam
- Obat-obatan premedikasi
Post-Oiperasi :
- Masuk unit perawatan intensif bedah bila diperlukan
- Ada infus
- Ada kateter
DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL YANG DIHARAPKAN, RENCANA TINDAKAN

POST OPERASI.
Perubahan poal eliminasi urine berhubungan dengan :
Obstruksi mekanis (bekuan darah, edema, trauma post operasi)
Tekanan dan iritasi balon kateter
Hilangnya tonus kandung kemih karena over pre operasi atau dekompresi yang
terus menerus

- Jumlah urine normal (1/2-i cc/kg BB/Jam) tanpa retensi.
- Pasien menunjukan prilaku yang meningkatkan kontrol kandung kemih (mampu
menahan b.a.k sesuai keinginan).
Rencana tindakan :
- Kaji pengeluaran urine (jumlah, warna, konsistensi) dan sistem kateter/ drain
terutama bila dilakukan irigasi kandung kemih.
- Bantu pasien untuk posisi normal dalam berkemih setelah kateter diangkat.
- Catat waktu, jumlah dan besar aliran urine setelah kateter diangkat.
- Catat keluhan kandung kemih penuh, tidak bisa b.a.k perasaan tidak bisa menahan
b.a.k
- Anjurkan pasien b.a.k bila ada rasa ingin berkemih, tetapi tidak lebih dari tiap 2-4 jam.
- Ukur volume urine residu bila ada kateter suprapubis (sistostomy).
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan pemasukan cairan sedikitnya 2000 cc/hari, dan
batasi pada malam hari.
- Anjurkan pasien latihan perineal.
- Jelaskan kepada pasien bahwa biasanya urine menetes setelah kateter diangkat.
Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan :
Vaskularisasi daerah operasi, sukar pengontrolan pendarahan
Pembatasan asupan makanan/ cairan pre operasi

mempertahankan hidrasi yang adekuat :
- Tanda vital stabil.
- Nadi perifer teraba.
- Pengisian kapiler baik.
- Embran mukosa lembab.
- Output urine N (1/2-1 cc/kgBB/jam)
Perdarahan minimal, terkontrol
Rencana tindakan :
- Fiksasi kateter dengan tepat, hindari manipulasi berlebihan.
- Monitor intake output.
- Observasi produk katetr : perhatikan adanya pendarahan yang berlebihan atau terus
menerus.
- Evaluasi warna dan konsistensi urine.
- Perhatikan balutan luka operasi/ drain, catat pembentukan hematom.
- Monitor tanda-tanda vital, perhatikan peningkatan nadi dan pernafasan, penurunan
tekanan darah, keringat dingin, pucat, pengisian kapiler lambat, membran mukos
kering, kaji adanay gelisah, bingung, perubahan perilaku (tanda-tanda kekurangan
cairan).
- Tingkatkan asupan cairan kurang lebih 2000 cc/hari sesuai kondisi pasien.
- Kolaborasikan dengan medik pemeriksaan : hemoglobin, hematokrit, trombosit,
ureum, creratinin.
- Berikan therapi infus/ transfusi sesuai medik.
- Pertahankan traksi kateter, fiksasi pada paha sesuai program medik.
Kurangnya pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan pengobatan berhubungan
dengan :
Kurang keterbukaan
Salah pengertian tentang informasi

- Dapat mengungkapkan pengertian tentang prosedur operasi dan pengobatan.
- Dapat melakukan prosedur yang perlu dengan tepat dan menjelaskan alasan
tindakan.
- Berpartisipasi dalam pengobatan.
Rencana tindakan :
- Kaji tingkat pengetahuan dan harapan yang akan datang.
- Diskusikan anatomi dasar sistem perkemihan, jujur dalam memberikan jawaban
terhadap pertanyaan pasien.
- Tekankan kepentingan nutrisi yang baik, tingkatkan intake buah-buahan dan makana
berserat.
- Diskusikan pembatasan aktivitas pada awal operasi, misal : hindari mengangkat
beban terlalu berat, latihan yang berlebihan, duduk lama atau perjlanan jauh dengan
kendaraan bermotor.
- Tingkatkan latihan perineal yang berkesinambungan.
- Anjurkan perawatan kateter urethra, bila ada.
- Kaji tanda dan gejala yang memerlukan wvaluasi medis, misal : erytema, drainase
purulenta pada luka operasi : perubahan dalam kateter, jumlah urine, adanya rasa
ingin b.a.k lebih sering, pendarahan yang hebat, demam/ menggigil.
Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa kandung kemih, refleks spasme otot
berhubungan dengan prosedur operasi dan atau tekanan pada kandung kemih (traksi)

- Pasien mengungkapkan nyeri hilang/ terkontrol ( rentang nyeri <5).
- Mendemonstrasikan penggunaan tehnik relaksasi.
- Ekspresi wajah releks, tidur/ istirahat dengan tepat.
Rencana tindakan :
- Kaji keluhan nyeri, lokasi, intensitas (rentang 0-10)
- Jaga kepatenan kateter dan sistem drainase.
- Anjurkan minum 2000 cc/hari, sesuai kemampuan dan bila tidak ada kontra indikasi.
- Tingkatkan rasa nyaman pasien (mengganti posisi, menggosok punggung).
- Ajarkan pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi seperti, latihan nafas dalam,
imajinasi.
- Berikan obat-obatan antispasmodic sesuai program medik.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, peralatan selama operasi,
kateter, iritasi kandungan kemih yang sering.
Rencana tindakan :
- Mencapai penyembuhan pada waktunya.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi.
Rencana tindakan :
- Jaga sterilitas sistem kateterisasi, rawat kateter secara teratur dengan sabun dan air.
Olesi Zalf antibiotik sekitar orifisium uretra.
- Jaga drainase urine, hindari masuknya urine masuk kembali ke dalam kandung kemih.
- Monitor tanda-tanda vital, perhatikan adanya pans, demam, nadi dan pernafasan
cepat, tidak bisa istirahat, sensitife, disorientasi.
- Observasi cairan yang keluar dan sekitar luka, sekitar kateter suprapublika.
- Ganti balutan secara teratur (supra iretropublika dan insisi perineal), bersihkan dan
keringkan kulit dengan baik.
- Berikan antibiotik sesuai program medik.
Resiko tinggi terjadi disfungsi sexual berhubungan dengan situasi kritis (intontinensia,
urine merembes setelah kateter dilepas), perubahan dalam status kesehatan.

- Ekspresi wajah rileks dan melaporkan kecemasan berkurang.
- Mengungkapkan pengertiannya tentang situasi individual.
- Mendemonstrasikan kemampuan mengatasi masalah.
Rencana tindakan :
- fasilitasi pasien untuk mengungkapkan secara terbuka tentang kondisinya-
inkontinensia dan fungsi sexual.
- Berikan informasi yang akurat tentang kembalinya fungsi sexual.
- Diskusikan anatomi dasar.
- Jujur dalam menjawab pertanyaan pasien.
- Kalau perlu kolaborasi kapada sexual konselor.
A. Pemeriksaan laboratarium.
1. Urine analisa (rutin)
- Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan adanya infeksi atau penyumbatan
saluran kemih.
- Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan adanya mikro organisme
didalam ginjal atau kandung kemih atau kedua-duanya.
- Instruksikan pasien bahwa bahan urine diambil untuk pemeriksaan, langsung
diantar ke laboratorium tidak boleh dari 30 menit.
- Bantu pasien menampung urine yang dibutuhkan.
- Dapatkan riwayat pasien tentang setiap obat-obatan yang sedang di makan.
- Dapatkan riwayat pasien tentang makanan dalam jumlah yang berlebihan yang
dpat mempengaruhi hasil pemeriksaan.
- Kaji keadaan cairan pasien : contoh/ bahan urine pada pagi hari, dehidrasi,
berkurangnya pemasukan cairan biasanya mempengaruhi konsebtrasi urine.
2. Urine biakan dan resisten.

Diagnosa keperawtan :
- Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan adanya organisme (kuman) dalam
urine.
- Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan adanya micro organisme yang
menyerang tubuh.
- Jelaskan tentang prosedur untuk memperoleh contoh aor seni/ urine.
- Jika pasien berpartisipasi dalam pengumpulan contoh urine, review prosedur.
- Berikan antibiotika sesuai program setelah contoh urine dikumpulkan.
- Jika obat yang diberikan, obat-obatan tersebut harus dicatat pada slip laboratorium.
- Antarkan contoh air seni/ urine segera ke laboratorium tidak boleh ditundan lebih
dari 30 menit.
- Kumpulkan contoh urine dengan menggunakan tehnik aseptik secara tepat.
- Beri penutup dan label pada bokal urine steril.
- Kontrol suhu.
3. Fosfatase asam.
Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan hambatan b.a.k karena penyakit
pada kelenjar prostat.
Diakui masalah klinis yang berhubungan dengan peningkatan serum asam prostat.
Peningkatan tingkat serum asam prostet terjadi karena penyebaran kanker kelenjar
prostat.
Nyatakan pada slip laboratorium bila pasien telah dilakukan pemeriksaan prostat 24
jam yang lalu sebelum test. Masase kelenjar prostat atau palpasi kelenjar prostat
dapat meningkatkan serum asam prostat.
Kontrol serum asam prostat selama berlangsungnya pengobatan karsinoma kelenjar
prostate. Dengan intervensi operasi tingkat serum menurun dalam 3-4 jam.
4. Lekosit (white blood cell=WBC)

Diagnosis keperawatan :
- Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan proses penyakit-penyakit infeksi.
- Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan infeksi akut dan
nekrose jaringan.
- Ajarkan pasien untuk mengontrol efek sampingan obat-obatan paten yang dapat
menyebabkan agranulasis, leukopeni.
- Anjurkan pasien leukopeni untuk menghindar dari orang-orang dengan macam-
macam kondisi penyakit menular.
- Kontrol tanda-tanda vital, tanda dan gejala peradangan serta infeksi.
- Kolaborasi medik tentang perubahan kondisi pasien (demam, nadi meningkat, nama
pernafasan meningkat dan lekosit meningkat).
B. Pemeriksaan diagnostik.
Sistoskopi sistogram
Diagnosis keperawatan :
- Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan prosedur pemeriksaan.
- Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan infeksi saluran kemih yang
disebabkan karena memasukan alat sistoskop.
- Resiko tinggi terjadi retensi urine berhubungan dengan sumbatan bekuan darah,
penyempitan spingter.
- Nyeri berhubungan dengan adanya disuri dan spasme pada kandung kemih.
Dapatkan riwayat mengenai adanya sistitis. Prostatitis yang dapat disebabkan
karena sepsis oleh prosedur yang dilakukan.
o Jelaskan prosedur pemeriksaan
o Kontrol hiprsensitivitas terhadap anastesi
o Kaji pola perkemihan ; jumlah,warna,bau, berat jenis dan ukur tanda-tanda
vital.
Post Test :
- Diakui komplikasi yang dapat terjadi karena akibat dari sistoskopi;
perdarahan,perforasi kandung kemih, retensi urine dan infeksi.
- Monitor tanda-tanda vital, bandingkan dengan data dasar tanda-tanda vital.
- Informasikan kepada pasien bahwa sedikit rasa panas bila berkemih yang
akana terjadi pada 1 atau 2 hari pertama.
- Monitor urine selama 24 jam setelah sistoskopi.
- Lapor bila terjadi gros hematuri, informasikan kepada pasien bahwa ada
bercak darah dalam urine adalah hal biasa.
- Obesrvasi tanda-tanda dan gejala infeksi sperti : demam, kedinginan,
takhikardia, rasa panas bila b.a.k., sakit. Antibiotika kemungkinan diberi
sebelum dan sesudah pemeriksaan sebagai profilaksis.
- Nasehatkan pasien untuk mnghiondariminuman alkohol selama 2 hari setelah
pemeriksaan.
- Beri kompres panas pada daerah abdomen bawah utuk mengurangi rasa sakit
san spasme pada otot.
Intravena Pielografi (IVP)

- Cemas berhubungan dengan prosedur pemeriksaan dan kemungkinann hasil
pemeriksaan.
- Resiko tinggi terjadi perlukaan berhubungan dengan penggunaan zat kontras.
- Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan penyakit-penyakit ginjal.
- Dapatkan riwayat tentang alergi ; khusnya makanan-makanan laut , zat
kontras.
- Beri kesempatan pasaien untuk bertanya dan mengekspresikan
permasalahannya.
- Kolaborasikan dengan medis bila ureum dalam darah >40mg/dl.
Post Test :
- Monitor tanda-tanda vital dan pengeluaran urine.
- Obserrvasi dan informasikan kemungkinan adanya reaksi zata kontras
( dispnea, ruam, kedinginan, urtikaria takhikardia)
- Kontrol terjadinya iritasi atau hematoma pada lokasi injeksi, kalau perlu
kolaborasikan dengan medik.
C. Obat-obatan
1. Antibiotika (Anti Infeksi)

Pemakaian Umum :
Pengobatan dan pencegahan berbagai infeksi bakteri lihat obat-obat khusus untuk
spektrum dan indikasinya.
Bebrapa infeksi dapat memerlikan tambhan tindakan pembedahan dan terapi
pendukung.
Kontra Indikasi :
Bila diketahuihipersensitif terhadap jenis antibiotika yang digunakan.
Tindakan pencegahan :
Modiofikasi dosis diperlukan pada pasien dengan insufisiensi ginjal atau hepar.
Digunkan secara berhati-hati pada wanita hamil dan menyusui
Pengkajian :
o Kaji tanda dan gejala infeksi sebelum dan selama terafi.
o Kaji adanya riwayat hipersensitifitas terhadap antibiotika.
o Kolaborasikan dengan medis untuk pemeriksaan kultur dan resistensi
sebelum mulai terafi
o Resiko tinggi infeksi.
o Kurang pengetahuan berhubungan dengan cara pengaturan obat.
Implikasi :
hampir semua anti infeksi harus diberkan pada waktu dan jarak yang konsisten
untuk mempertahankan kadar obat dalam serum
Penyuluhan Pasien dan Keluarga :

o Anjurkan pasien minum obat secara teratur sampai hampir habis, walaupun
sudah merasa sembuh.
o Anjurkan pasien jangan mengobati sendiri tanpa konsultasi dengan medis.
o Anjurkan pasien kembali ke dokter untuk evaluasi.
Evaluasi :
Efektif terafi dapat dilihat dari keadaan yang semakin membaik.
VI. PENYULUHAN
a. Pengetahuan tentang Kondisi
Jelaskan kepada pasien tentang proses terjadinya pembesaran kelenjar prostat
atau disebut hipertropi prostate.
Pada umumnya pembesran kelenjar prostate terjadi pada pria berusia diatas 50
tahun. Hal ini disebabkan karena ketidakseimbangan hormon endokrin dalam
tubuh yang mempengaruhi betambah besarnya sel-sel kelenjar periuretral, yang
mendesak kelenjar prostat sehingga membentuk kapsul yang semakin besar
sehingga menekan saluran kemih.
Paseien diajarkan tentang tanda-tanda dan gejala yang menentukan bahwa
pasien dalam kondisi atau keadaan sakit , antara lain : sering berkemih setiap
3-4 jam sekali terutama pada malam nhari, jumlahnya sedikit-sedikit 30-50
cc. Air seni menetes-netes setelah b.a.k., atau timbul ragu-ragu saat mau b.a.k.
air seni bercampur darah dan lain-lain.
Jelaskan bila urine mengalir tidak lancar pada saat berkemih atau terjadi retensi
urine maka memudahkan terjadinya infeksi pada salauran kemih dan ginjal
dengan tanda-tanda sebagai berikut : b.a.k.terasa panas dan nyeri, demam,
suhu tuh meningkat diatas 38C, urine keruh dan berbau.
Anjurkan pasien untuk melapor bila mengalami kondisi seperti ini.
Tekankan pada pasien bahwa harus taat mengikuti nasehat dokter tentang
tindakan-tindakanpemeriksaan dan pengobatan terhadapnya. Hal ini dilakukan
agar dapat memanyau perkembangan sakit /kondisi tertentu.
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang prosedur pre operasi dan post
operasi bila dokter merencanakan operasi.
Prosedur Pre-Operasi
- Pemeriksaan-pemeriksaan Diagnostik seperti :

Laboratorium dan pemeriksaan darah, urin.
Rontgen : torak, BNO_IVP.
Endoscopy : sistocopi, sistogram.
Kalau perlu USG.
Rekam jantung ; EKG
Pendampingan pastoral/pemuka agama bila diperlukan
Surat persetujuan operasi
Keuangan (biaya perawatan dan operasi)
Persiapan darah untuk operasi (sesuai golongan darah pasien)
Pemasangan kateter
Cukur daerah yang akan dioperasi
Klisma
Puasa 6-8 jam sbelium operasi
Obat-obat premidikasi
Operasi selam operasi berlangsung
Keluarga menunggu di ruang tunggu kamar operasi
Bila diperlukan masuk ke Ruang Intensive Bedah setelah operasi kalau
perlu pasien diorientasikan ke ICU bedah.
Prosedur Pos-Operasi
- Setelah dari kamar operasi, masuk ke ruang pulih s/d pasien sadar dan diantar
ke ruangan.
- Bila keadaaan membutuhkan untuk perawatan intensive maka masuk ke
intensive bedah untuk beberapa hari.
- Ada infus
- Rasa nyeri pada daerah operasi bila hilang kadar pembiusan
- Rasa mengganjal karena pemakaian kateter
- Spasme kandung kemih karena penuh yang disebabkan karena tersumbatnya
lubang kateter oleh lendir atau bekuan darah.
- Irigasi kandung kemih secara terus menerus s/d urine kateter berjalan lancar
tidak ada bekuan drah dalam urine.
- Bila rasa nyeri bertambah segera lapor agar diberi obat-obat untuk mengurangi
sakiyt (analgetika) sesuai intruksi dokter.
b. Pengetahuan tentang Diet

Jelaskan pada pasien bahwa bila telah terjadi infeksi atau kelalaian sebagai
pengaruh dari hipertropi prostate, maka pasien diet sesuai yang telah ditentukan :
- Infeksi ; diet TKTP dan harus dihabiskan.
- Ureum meningkat > 40 gr/60 gr, tergantung program medik.
- Tekanan darah meningkat ; diet rendah garam I,II,III disesuaikan dengan jenis
hipertensi
Disamping diet makanan maka dianjurkan agar dibatasi minuman alkohol, kopi,
teh, sebaiknya minum air putih > 2000cc/hari bila tidak ada kontra indikasi.
c. Pengetahuan tentang obat dan terafi

- Anjurkan pasien tahu tentang nama dan dosis, waktu pemberian, maksud,
kegunaan, egek sampingan obat-obatan yang didapat.
- Tekankan kepada pasien bahwa obat-obat yang diminum harus dihabiskan
sesuai aturan, walaupun keluhan atau keadaan sakit sesudah tidak ada.
- Pasien harus menghindari memakan obat yang berlebihan tanpa anjuran dokter
- Jelaskan kepada pasien tentang pentingnya kontak teratur dengan dokter, agar
dokter dapat memantau perkembangan pengobatan dan penyembuhan
penyakit.
- Anjurkan pasien untuk segera konsultasi ke dokter apabila terjadi efek sampimg
obat, contoh : gatal-gatal, bentol-bentol pada kulit, kemerahan, gelisah, sesak
napas, dan sebagainya.
d. Pengetahuan tentang aktifitas

- Anjurkan pasien untuk melakukan aktifitas atau mobilisasi bila memungkinkan
atau sesuai kemampuan.
- Tekankan pada pasien untuk menghindari perjalanan yang panjang dengan
kendaraan karena akan menahan b.a.k. yang kemungkinan akeluar sewaktu-
waktu atau bila sudah terasa b.a.k.
- Anjurkan teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri dengan menarik napas
dalam dan keluarkan pela-pelan.
- Nasehatkan pasien untuk istirahat baring di tempat tidur selama fase akut
(prostatitis)
- Beritahukan pasien untuk tidak mengangkat benda-benada yang berat atau
melakukan senggama selama pase akut prostitis.
e. Pengetahuan tentang Perawatan Diri.

Nasehatkajn pasien Untuk :
o Memelihara kebiasaan dan kebersihan diri dengan mandi secara teratur,
memakai sabun, memakai pakaian yang bersih dan sesuai khususnya
kebersihan pada alat genetalia dan sekitarnya.
o Makan makanan yang mengandung gizi atai diet yang sesuai
kondisi/penyakit.
o Minum 2000 cc/hari, sebaiknya minum lebih banyak air putih.
o Pasien tidak boleh membiarkan kandung kemih terlalu penuh.
o Pasien membiaskan diri berkemih setiap 2-4 jam, mentaati rangsangan
b.a.k.
Ajarkan pasien untuk mengukur dan mencatat air seni/urine sesudah b.a.k.
mencatat keragua-raguan saat mulai berkemih, kerasnya aliran urine b.a.k.
sering dan sedikit serta keluhan ini, kolaborasikan ke dokter sebaik mungkin.
Ajarkan pasien untuk melaporkan tanda-tanda dan gejala terjadinya infeksi
saluran kemih.
F. Pengetahuan tentang Pencegahan

- Jelaskan pentingnya hygiene perineal
- Jelaskan tentang teknik mencuci tangan yang baik
- Jelaskan dan anjurkan minum air putih 2 liter/ hari.
- Tekankan pada pasien untuk membatasi minuman alkohol, kopi, teh
- Ajarkan pasien untuk memakai penyokong skrotum selama terjadi
edema, sebab dengan penyokong dapat mengurangi rasa sakit.
- Beritahu pasien untuk tidak mengangkat benda-benda yang berat,
atau melakukan senggama selama fase akut (prostitis).
- Jelaskan tentang pentingnya cukup minum. Karena apabila minum
kurang akan mempengaruhi konsentrasi urine.
STANDAR
ASUHAN PELAYANAN
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KANKER PAYUDARA

No. No. Revisi Tanggal Terbit Halaman Ditetapkan oleh
Dokumen Direktur RS. Rosela
52 0 21 April 2008 15 -17

I. DEFINISI
Kanker payudara adalah tumor ganas pada payudara atau salah satu payudara.
PATOFISIOLOGI
Kanker payudara sering terjadi pada wanita diatas umur 40-50 tahun, merupakan
penyakit yang mempunyai banyak factor terkait dan tergangtung pada tempat lokasi,
jaringan terserang.
Penyebab tidak dapat ditemukan dengan pasti. Ada 3 factor yang dapat mendukung
yaitu hormone, virus dan genetic.
Kanker payudara dapat menjalar langsung pada struktur tubuh terdekat atau berjarak
oleh emboli sel kanker yang dibawa melalui kelenjar getah bening atau pembuluh
darah.
Kelenjar getah bening di axilla, supra clavicula atau mediastinal merupakan tempat
penyebaran pertama, sedangkan struktur tubuhlain adlah : paru, hati, tulang belakng,
tulang pelvis.
Diagnosa dini sangat diperlukan untuk keberhasilan pengobatan dan prognosa
penyakit ini tergantung dari luasnya daerah yang diserang.
Faktor resiko kanker payudara
a. Resiko tinggi
- Usia lanjut
- Anak pertama sesudah berumur 30 tahun
- Ikatan keluarga dekat (ibu, kakak, bibi dari ibu) menderita kanker payudara
- Riwayat tumor payudara
- Diagnosa sebelumnya kanker payudara
b. Resiko sedang
- Menstruasi dini (sebelum umur 12 tahun)
- Menopouse lambat (sesudah 50 tahun)
- Penggunaan hormone pada gejala menopouse
- Terkena radiasi berlebihan dibawah umur 35 tahun
- Mempunyai riwayat kanker uterus, ovarium atau calon
c. Kemungkinan beresiko
- Penggunaan reserpin prolacitin dalam waktu lama
- Kegemukan, konsunsi lemak berlebihan
- Stress psikologi kronis
Kanker payudara merupakan massa/ benjolan tunggal, sering terdapat didaerah

kuadran atas bagian luar. Benjolan ini tidak sakit, keras, bentuknya tidak beraturan
dan dapat digerakan.
II. PENGKAJIAN
a. Data subjektif
- Ada benjolan dipayudara, tidak sakit, letaknya dikuadran atas bagian luar
- Ada pembengkakan dan eritema dipayudara
- Puting susu berubah, kadang keluar cairan
- Merasa tegang, tidak berdaya terhadap sakitnya
- Mengeluh mual, tidak ada nafsu makan
- Mengungkapkan kekhawatiran tentang keadaan sakitnya
b. Data objektif
- Benjolan dipayudara, tidak sakit dan letaknya di kuadran luar bagian atas
- Putting susu retraksi, kadang keluar cairan
- Edema, eritema, bentuk payudara berubah
- Adenopaty di axilla
- Pada metastase : nyeri tulang, pleura effuse
- Kelihatan cemas, tegang, cepat marah
- Darah : hematokrit, leukosit
- Carcineombryonic (CEA)
- Human chorionic gonadotropin (HCG)
d. Data pemeriksaan diagnostik
- Foto dada
- Mammography
- Scanning (axilla tomography)
- Injeksi
- Metastase
- Perdarahan

A. Radioterapi
B. Kemoterapi
C. Biopsi/ operasi
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL YANG DIHARAPKAN/ EVALUASI DAN

RENCANA TINDAKAN
Sebelum terapi
Diagnosis keperawatan 1
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi cara pencegahan dan
deteksi dini kanker payudara
Hasil yang diharapakn :

- Menyampaikan rasa takut dan factor resiko yang berhubungan dengan kanker payudara
- Mendemonstrasikan cara pemeriksaan payudara
Intervensi :
- Kaji kesiapan untuk belajar
- Kaji tingkat kecemasan, observasi perilaku
- Kaji kekhawatiran tentang penyakit kanker payudara
- Beritahu pasien cara mendeteksi tanda dan gejala kanker payudara
- Beritahu frekuensi pemeriksaan baik dilakukan sendiri maupun waktu pemeriksaan
mammography
- Observasi ukuran, perbedaan kulit, putting, bentuk dll
- Palpasi payudara dengan cara yang tepat
Potensial perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
makanan yang tidak memadai

- Dapat menghabiskan makanan yang disajikan
- Berat badan pasien tidak turun
Intervensi :
- Kaji nafsu makan pasien dan porsi yang dihabiskan
- Beri makanan dalam porsi kecil tapi sering (4-6 kali)
- Hidangkan dalam bentuk yang menarik
- Beri makanan yang disukai
- Temani saat makan, libatkan keluarga
- Anjurkan dan ajarkan menarik nafas dalam saat mual
- Beri lingkungan yang nyaman
Potensial kerusakan integritas kulit berhubungan dengan meningkatnya kerapuhan kulit
- Tidak terdapat kemerahan atau iritasi
- Kulit tidak kering
Intervensi :
- Kaji kulit sekitar payudara dan tanda kemerahan atau iritasi
- Menjaga kulit bersih dan kering
- Menjaga kebutuhan nutrisi maksimal
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Mengenakan BH yang tidak menekan
1. Carcinoembryonic antigen serum atau plasma (CEA)
- Kecemasan berhubungan dengan kemungkinan keganasan dari hasil tes
- Potensial tidak efektifnya mekanisme penyesuaian berhubungan dengan hasil
pemeriksaan atau pengobatan
- Ketidaknyamanan menyesuaikan berhubungan dengan tidak menerima perubahan
status kesehatan
- Menjelaskan bahwa pemeriksaan ini sering digunakan untuk manajemen
pengobatan kanker tetapi peningkatan CEA tidak selalu menunjukan adanya kanker
- Dukung pasien dan keluarga dalam menunggu hasil laboratorium
- Pemberian hepari 2 hari sebelum test dan tuliskan pada formulir laboratorium
tanggal dan waktu pemberian dengan tepat
2. Human chorionic gonadotrophin (HCG)

- Kecemasan berhubungan dengan hasil pemeriksaan
- Tanyakan pasien bilamana menstruasi terakhir
- Dengarkan penjelasan pasien
- Beritahu pasien bahwa pemeriksaan ini akan menunjang ketepatan diagnosa
B. Pemeriksaan diagnostik
1. Foto dada/ thorax
2. Mammography
- Kecemasan berhubungan dengan kemungkinan kanker dari hasil pemeriksaanya
- Perubahan rasa nyaman berhubungan dengan kompresi mammae
- Gangguan konsep diri berhubungan dengan ditemukannya benjolan
- yakin bahwa pasien tidak sedang hamil
- Beritahu pasien untuk tidak menggunakan minyak, bedak atau deodorant pada
mammae atau daerah ketiak pada waktu peneriksaan
- Tanyakan pasien untuk mengantisipasi benjolan yang ada
- Beritahu pasien untuk tidak cemas bila foto tambahan diperlukan
- Dukung pasien dan biarkan pasien mengungkapkan kecemasan dan ketakutanya
- Anjurkan pasien untuk memeriksa sendiri setiap bulan, demonstrasikan caranya
3. Nuclear scans (tulang, hati)

- Kecemasan berhubunagan dengan penggunaan radioactive isotop
- Potensial perlukaan berhubunan dengan penggunaan radio nuklir
- Kurang pengetahuan berhubungan dengan alat yang digunakan (gambar alat)
- Jelaskan pada pasien maksud dan tujuan prosedur
- Dapatkan riwayat singkat tentang tindakan radioisotope yang pernah dilakukan,
alergi, kehamilan, menyusui dan obat
- Jelaskan dosis radiasi yang diberikan
- Beritahu obat radionuklir yang diberikan tidak akan mempengaruhi keluarga, tamu
dan dikeluarkan dari tubuh 6-24 jam
- Jelaskan bahwa alat akan bergerak keseluruh bagian tubuh yang diperlukan dan
tidak akan merasa apa-apa
- Beritahu bahwa tindakan ini memerlukan waktu 30-60 menit tergantung luasnya
- Beritahu pasien untuk melepaskan semua perhiasan atau barang dari metal
- Pasien harus datang tepat waktu dan menjalankan instruksi yang diminta
- Informasikan dokter bila pasien mengalami perubahan, beri dukungan dan anjurkan
pasien untuk bertanya
- Tuliskan obat-obatan yang dilarang mengandung iodine
A. RADIOTERAPI
I. PENGKAJIAN
a. Data subjektif
- Menanyakan tujuan dari terapi dan akibatnya
- Mengeluh sukar tidur
Data objektif
- Kulit daerah radiasi : eritema, pruritis, edema, kulit kering, hiperpigmentasi,
arthrophy dan nyeri
- Mual
- muntah
- Anoreksia
- Berat badan menurun
- Cepat lelah : rasa tidak enak badan
- Meningkatan kepekaan terhadap infeksi
Data laboratorium
- Darah lengkap
- Thrombosit
- Elektrolit
Potensial komplikasi
- Infeksi
- Anemia
II. PENATALAKSANAAN MEDIK

- Antiemetik
- IV/ intravena terapi
- Antibiotika
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL YANG DIHARAPKAN/ EVALUASI DAN RENCANA

TINDAKAN
a. Pra- Radioterapi
1. Kecemasan yang berhubungan dengan tindakan pengobatan radioterpi
- Menyatakan cemas dengan pengobatan yang akan dialami
- Mengerti maksud dari prosedur yang harus dilakukan.
Intervensi :
- kilaborasi dengan dokter untuk menjelaskan prosedur dan manfaat
pengobatan pada pasien.
- Dorong untuk mendiskusikan rasa cemas, ketidakjelasan dan persepsi yang
salah
Tentang pengobatan.
- Jelaskan daerah yang akan diradiasi.
- Jelaskan prosedur dan apa yang harus dilakukan oleh pasien.
- Prosedur tidak menyakitkan tetapi pasien harus mencaga posisi sesuai
dengan terapi minimal 10 menit atau lebih.
b. Post - Radioterapi
1. Potensial kerusakan integritas kulit berhubungan dengan akibat tindakan
radiasi
Hasil yang di harapkan :
- mencegah atau mengurangi masalah kulit yang mungkin timbul
Intervensi :
- Jelaskan pentingnya mengindari dari orang yang terkena infeksi.
- Diskusikan tanda dan gejala infeksi : demam, kemerahan dan nyeri kulit
sekitar radiasi
- Jelaskan pentingnya menjaga diet nutrisi dan masukan cairan 3 liter/
hari.
- Jangan segera makan setelah pengobatan.
- Jelaskan pada pasien efek pengobatan tidak akan kelihatan langsung
tetapi kemudian.
- Jelaskan pentingnya kebersihan.
- Jelaskan tanda gejala mual,muntah, sakit kepala, kemerahan dan gatal
serta nyeri didaerah terapi.
- Jelaskan nama obat, dosis, waktu pemberian, tujuan dan efek samping.
IV. IMPLIKASI KEPERAWATAN

a. Obat-obatan
1. Anti emetik
Pemakian Umum :
Digunakan untuk mual dan muntah yang disebabkan operasi, anastesi dan
terapi antineoplastik (phenothiazine, berqinanide dan metoclopromide)
Scopolamin dan ondancentron di gunakan untuk antineoplastik.
Cara kerja :
- Phenotiazine, berquinanide berperan sebagai chenorespirator untuk
mual dan muntah
- Scopolamin dan mechizine berperan antiemetik untuk mabuk
- Metoclpromide untuk menurunkan mual/ muntah dengan mempengaruhi
pengosongan lambung.
- Dronobinal menurunkan mual dan muntah
Kontra Indikasi :
- Kepekaan yang hebat sebelumnya.
Pencegahan/ perhatian :
- Penggunaan phenothiazine sebaiknya tidak dianjurkan pada anak yang
sakit karena virus.
- Hati-hati memilih obat pada ibu hamil
Interaksi :
Penekanan susunan saraf pusat yang terus menerus dapat diberikan dengan
obat penekanan sususnan saraf antidepresi, antihistamin, analgetic narcotik
Phenothiazine dapat menimbulkan hipotensi bila digunakan berasama
dengan antihipotensi, nitrat atau alkihol.
Implikasi Kperawatan :
Pengkajian ;
- Kaji mual, muntah, bising usus dan sakit daerah perut sebelum dan
sesudah pemberian obat
- Monitor status dehidrasi
- Bila muntah terus menerus pasang infuse sebagai tambahan antiemetic.
Potensial Diagnosa Keperawatan :

- Potensial kekurangan volume cairan
- Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
- Potensial perlukaan
Implementasi :
Penggunaan obat-obatan tertentu, pencatatan waktu efektif yang
mempengaruhi respon muntah

- Anjurka pasien atau keluarga agar pasien minum sedikit-sedikit, makan
porsi kecil, kebersihan mulut, menjaga lingkungan.
- Obat dapat menimbulkan agensik, maka anjurkan pasien untuk minta
bantuan bila akan ambulasi
- Anjurkan alih baring perlahan-lahan untuk mencegah perasaan baik
tidak nyaman akibat arthostatik hipotensi.
Evaluasi :
- Menurunya mual dan muntah
Obat antiemetik meliputi :

- Anticholinergic : Scopolamine
- Antihistamin : Mechizine, Chlopromazine
- Phenetiazines : Perphenazine, pronethozine, Thiethylperozine
- Misculloneons : berzquinanide, dronnabinol, metoclopramide,
ondancentron, trimethoberzamide
V. PENYULUHAN
1. Perawatan Kulit Post-radiasi payudara
- Cuci daerah terapi radiasi dengan sabun yang lembut dan air kemudian
keringkan
- Jaga agar kulit bersih dan kering.
- Jangan mengoleska krem, lotion atau minyak-minyakan pada daerah tersebut
kecuali ; dianjurkan/diminta oleh petugas radioterapi
- Jangan memakai pakaian yang dapat menimbulkan iritasi
- Pkai BH yang halus jangan banyak jaitan.
- Jangan menghilangkan tanda yang dibuat oleh petugas
- Bila kulit menjadi merah, gatal atau mengelupas laporka pada petugas.
- Daerah luka jangan terkena panas atau dingin (kantong panas atau kompres
dingin).
B. KEMOTERAPI
Merupakan pengobatan kangker dengan menggunakan obat-obatan yang

dapatmempengaruhi siklus sel. Pengobatan ini bermanfaat bila ada : penyebaran
penyakitatau bila ada: penyebaran penyakit atau bila ada resiko tinggi untuk berulang
kembali, penyakit dapat disembuhkan, ada harapan untuk memperpanjang hidup atau
penderitaan dapat di ringankan. Sering digunakan sebagai tindak lanjut atau profilatik
sesudah operasi atau sesudah operasi atau sesudah terapi radiasi.
I. PENGKAJIAN
- Respon fisik terhadap kondisi tertentu.
- Kemampuan dan hasrat untuk belajar.
- Hambatan untuk belajar, kelelahan, penyangkalan.
- Pengetahuan tentang rencana pengobatan, diagnosa penyakit, harapan akan hasil,
persepsi pasien akan perannya.
- Sikap terhadap pengobatan terapetik.
- Respon psikososial berdasarkan mekanismepenyesuaian pasien, system dukungan,
pengalaman dengan kemoterapi yang laludan jumlah informasi yang diberikan
berkaitandengan proses penyakit.
- Pengkajian dasar sebelum kemoterapi dan berlanjut periode pengobatan.
Potensial komplikasi
- Effek samping dan tingkat kerancunan khusus dan tiap pengobatan.
- Masalah umum antara lain :
o Penekanan pada produksi sumsum tulang.
o Manesfestasi perklitan.
o Disfungsi alat pencernaan, pernapasan, ginjal jantung dan lain-lain.
II. PENATALAKSANAAN MEDIK

a. Obat-obatan
- Antineoplastik
- Antiemetik
- Antaside
- Cairan infus
b. Laboratorium tes
- Leucosit
- Trombosit
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL YANG DIHARAPKAN / EVALUASI DAN

RENCANA TINDAKAN
a. Pra kemoterapi
1.Kurang pengetahuan tentang proses penyakit dan tindakan pengobatan
kemoterapi
- Menyatakn rasa takut mulai dapat diatasi sedikit demi sedikit
Intervensi
- Kaji persoalan terdahulu derngan pengobatan yang diberikan, pemahaman akan
kemoterapi
- Menghilangkan tahayul dengan fakta informasi
- Membantu pasien dan orang lain untuk mengenali dan klasifikasi rasa takut
dengan mengembangkan strategi klasifikasi penyesuaian yang dapat
membantu
- Mendampingi pasien agar dapat menggunakan keterampilan penyesuaian
dirinya
b. Post kemoterapi
1. Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
pemasukan yang tidak adekuatkarena mual, muntah, anoreksia dan
stomatis.
- Masukan kalori meningkat, mampu menghabiskan makanan yang disediakan
- Berat badan meningkat
Intervensi :
- Kaji status nutrisi dan perkembanganya
- Ukur berat badan dan tinggi badan, bandingkan dengan berat badan ideal
- Kaji nilai laboratorium untuk albumin, hitung jenis, leukosit.
- Evaluasi adnya kelelahan, depresi, kecemasan dan nyeri
- Jelaskan tanda dan gejala yang dapat mengurangi masuknya nutrisi, mual,
muntah, sakit tenggorokan, sukar menelan dan perut terasa penuh
- Jaga kebersihan kulit
- Hindari makanan yang panas dan berbumbu
- Dorong keluarga untuk menyiapkan makanan yang disukai
- Jaga masukan cairan 2500 cc perhari
- Diit TKTP, timbang badan perminggu
- Jelaskan cara mengatasi perubahan selera
- Evaluasi status hidrasi dan turgor kulit
- Monitor keseimbangan cairan
- Jelaskancara mencegah konstipasi
- Kaji tanda dan gejala mual, muntah, frekuensi dan penyebabnya
- Perawatan mulut sebelum dan sesudah makan serta sebelum tidur
- Kontrol rasa terbakar pada mulut, perubahan terhadap makanan yang
ditoleransi
- Ajarkan tanda-tanda yang membutuhkan tindak lanjut
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek tindakan

kemoterapi.
- Tidak terjadi luka
- Perbaikan integritas kulit
Intervensi :
- Kaji kondisi kulit terhadap : warna, suhu, kelenturan, gatal-gatal dan turgor
- Periksa kulit didaerah lipatan : ketiak, perineum
- Tentukan status cairan dan nutrisi
- Ajarkan perawatan kulit
- Hindari sinar matahari langsung terhadap kulit
- Ajarkan kepada pasien tanda dan gejala perubahan kulit
- Bila kulit menjadi kering, gunakan cairan pelembab
- Gunakan pakaian yang terbuat dari katun
3. Kurang volume cairan berhubungan efek tindakan kemoterapi.

- Keseimbangan cairan tetap terjaga, tidak ada tanda-tnda dehidrasi
Intervensi :
- Kaji masukan dan keluaran cairan
- Observasi turgor kulit, selaput lendir mulut
- Kaji berat badan dan tanda vital secara teratur
- Evaluasi nilai tes diagnostik
- Dorong pasien untuk minum 2500 cc/hari
- Pemberian IV bila diperlukan
- Identifikasi dan perhatikan efek samping yang mempengaruhi masukan cairan
- Kaji factor-factor yang dapat menimbulkan kehilangan cairan
4. Potensial gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan fisik dan

fungsi akibat kemoterapi
- Pasien menyadari adanya perubahan dalam harga dirinya
- Menunjukan usaha mengadakan perbaikan dengan konsep dirinya
Intervensi :
- Kaji factor pencetus dari : proses penyakit, pengobatan atau pengetahuan
pasien.
- Evaluasi bagaimana diagnosa dan pengobatan mempengaruhi gaya hidup
pasien
- Evaluasi system dukungan yang ada
- Tentukan strategi penyesuaian pasien/ keluarga
- Beri kesempatan diskusi tentang keadaan diri secara fisik dan peran fungsi dan
ketergantungan dan kemandirian
- Kaji kebutuhan akan konsultasi pada profesional
5. Ketidakmampuan merawat diri berhubungan dengan kelemahan fisik

- Mampu beradaptasi dan secara bertahap kembali mandiri
Intervansi :
- Tentukan tingkat ketergantungan pasien
- Kaji kesediaan keluarga dalam membantu pasien
- Dukung pasien
- Biarkan pasien melakukan hal yang dapat dilakukan tanpa bantuan
- Puji pasien atas perkembangan yang telah tercapai
- Bantu pasien dalam merencanakan asuhan jangka panjang, atur untuk
perawatan di rumah
- Ajarkan keluarga untuk perawatan dirumah
6. Kurang pengetahuan tentang kemoterapi

- Memahami tentang konsep penyakit, pengobatan dan efek samping dari terapi
dan tindakan untuk mengatasinya
Intervensi :
- Kaji kemampuan dan hasrat untuk belajar
- Kaji pengetahuan dan tingkat pemahaman tentang penyakitnya
- Kaji harapan dan hasil pengobatan tersebut, baik sebelum maupun sesudah
pengobatan
- Jelaskan cara pemberian, frekuensi dan lamanya pengobatan ini
- Berikan bahan bacaan tentang pengobatan ini
- Jelaskan efek samping pengobatan : mual/ muntah
- Libatkan keluarga dalam perencanaan
IV.IMPLIKASI KEPERAWATAN
1. obat-obatan
1.1 Antineoplastik
Pemakaian Umum:
Digunakan untuk pengobatan berbagai tumur ganas lympoma dan leukemia serta
gagguan autoimun seperti arthritis. Biasanya digunakan kombinasi untuk
mengurangi keracunan dan meningkatkan respon. Pengobtan inisering
dikombinasikan dengan pengobatan lain, operasi, radiasi. Besarnya dosis
tergantung pada berat ringanya penyakit, penggunaan pengobatan lain dan
kondisi pasien.
Cara Kerja :
Umumnya mempengaruhi DNA dan kegiatan tidak terbatas pada sel neoplastik
saja.
Kontra Indikasi :
- Depresi, Hipersensitivitas dari susmsum tulang
- Kehamilan dan laktasi
Pencegahan :
- Allopurinol menurunkan metabolisme dari mercaptopurine, racun dari
methotrexate dapat meningkatkan karena obat nephorotoxic lain atau dosis
tinggi aspirin/ obat anti peradangan.
- Depresi susmsum tulang menimbulkan ketagihan.
Pengkajian :
- Kaji tanda gejala : demam, menggigil, sakit kerongkongan, tanda-tanda infeksi.
- Beri tahu dokter bila terjadi infeksi
- Monitor jumlah sel darah selama terafi, kaji perdarahan yang dapat terjadi
(perdarahan gigi, petechia dan lain-lain)
- Bila terjadi thrombocitopeni hindari penyuntikan i.m dan penekanan vena
selama 10 menit.
- Monitor intake dan output, selera makan, intake nutrisi, konfirmasi dengan
dokter untuk pemberian obat antiemetik.
- Sesuaikan diet ang ditoleransi untuk menjaga keseimbangan cairan, elektrolit
dan status nutrisi.
- Bila terjadi anemi, monitor peningkatan rasa lelah, dyspea, hipertensi
orthostatic.
- Monitor tanda gejala gout (uric acid meningkat, sakit sendi dan edema)
- Dukung pasien untuk minum paling sedikit 2 liter/hari, alluporinol diberikan
untuk menurunkan uric acid, alkalinasi urine dapat diberikan untuk
meningkatkan pengeluaran uric acid
Potensial Diagnosa ;
- infeksi
- perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan
- kurang pengetahuan tentang obat-obatan
Implementasi :
- cairan suntikan disiapkan khusus, gunakan sarung tangan, masker waktu
melakukan prosedur.
Penyuluhan pasien/ keluarga :

- Beri tahu pasien untuk menghindari infeksi atau orang yang diketahui terinfeksi.
- Meberitahu segera bila ada tanda/ gejala timbul
- Beri tahu pasien bila terjadi perdarahan yang tidak biasa, kemungkinan
disebabkan thrombositopeni
- Obat ini dapat menyebabkan supresi gonadal, pasien tetap menggunakan
kontrasepsi dan beri tahu doter segera bila ia hamil.
- Diskusikan dengan pasien kemunkinan rambut rontok, eksplorasi cara
penyesuaian yang digunakan pasien
- Beritahu pasien untuk memeriksa mukosa mulut ddari eritema dan userasi. Bila
terjadi userasi anjurkan pasien menggunakan sikat gigi lembut, berkumur
setelah makan dan minum, beritahu dokter bila sakit mengganggu waktu
makan.
- Beritahu pasien untuk tidak mendaptkan vaksinasi tanpa nasihat dokter.
- Anjurkan pasien untuk menindaklanjuti pengobatan danmelakukan laboratorium
tes rutin.
Obat-obatan Antineoplastin
1. Alkylating
- Busulpan
- Carboplastin
- Clhorambucil
- Cisplatin
- Cyclophoshamide
- Mechlorethamine
- prozerbazine
2. Antimetabolit
- Cytarabine
- Flouroucil
- Mercaptopurine
- Metritrexate
2. Laboratorium
1.2 Thrombositopenia
Diagnosis Keperawatan :
- Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perdarahan yang sulit
dihentikan.
Implikasi Keperaweatan :
- periksa trombosit, terutama jika ada perdarahan, penggunaan obat-obatan
kemoterafi
- observasi tanda dan gejala perdrahan : [etechia, hematemesis, perdarahan
rectal dan laporkan pada dokter.
Leukopenia
Diagnosis Keperawatan :
- Potensial infeksi berhubungan dengan proses penyakit infeksi
- Potensial perlukaan berhubungan dengan infeksi akut dan nekrose
jaringan.
- ajarkan pasien untuk mengontrol efek samping dari obat-obatan
paten yang dapat menyebabkan penurunan leukosit darah,
agranulosis.
- Anjurkan pasien leukopeni untuk menghindari dari orang yang
macam-macam kondisi penyakit menular.
- Monitor tanda vital, tanda dan gejala peradangan atau infeksi.
- Informasikan pada dokter bila terjadi perubahan kondisi pasien
(demam,nadi meningkat, irama napas meningkat dan lekosit
menurun)
C. MASTECTOMI
I. DEFINISI
Mastectomi adalah tindakan operasi untuk mengangkat payudara dan dilakukan
untuk pengobatan kanker payudara.
Macam tindakan :
Standar radical mastectomi
Extended radical mastectomi
Modified radical mastectomi
Total (simple) mastectomi
Prophylastic mastectomi
II. PENGKAJIAN
Post Operasi
a. Data subyektif
- Mengeluh rasa sakit di luka operasi
- Lengan sakit digerakan
- Menyatakan bahwa tubuhnya tidak sempurna, penampilan tidak menarik
- Bertanya apakah akan mempengaruhi keharmonisan keluarga
- Luka operasi etrasa kebal
c. Data Obyektif
- luka operasi
- lengan yang terpengaruh tidak dapat digerakan dengan bebas
- Tampak sedih, diam dan murung

- Operasi
- Obat-obatan antibiotika, sedative
- Mobilisasi sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien.
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN , HASIL YANG DIHARAPKAN DAN PERENCANAAN

a. Pre-operasi
Kecemasan berhubungan dengan takut rasa sakit sesudah operasi, perubahan
peran dan gaya hidup
Hasil yang diharapkan

Menyatakan kecemasan berkurang
Menyatakan pemahaman tentang rasa sakit sesudah operasi, pengaruh operasi
Intervensi :
Kaji tanda dan gejala ketakutan, kecemasan
Kolaborasi dengan dokter untuk menjelaskan dan klarifikasi prosedur operasi.
Jelaskan semua prosedur diagnostic tes dan laboratorium
Berikan lingkungan yang tenang.
Bantu apsien untuk mengidentifikasi stressor khusus dan cara penanganan.
Sertakan keluarga dalam dukungan pada pasien.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan persiapan tindakan operasi dan
sesudah operasi

Berpartisipasi dalam persiapan tindakan operasi
Mendemonstrasikan cara-cara yang perlu dilakukan sesudah operasi
Intervensi
Kaji stressor yang ada pada pasien
Kaji sumber dukungan yang dapat digunakan
Dorong pasien untuk bertanya, mengungkapkan apa yang dipikirkan dan
menyampaikan rasa cemas
Jelaskan pada pasien pentingnya mengungkapkan emosi dan tekanan yang dialami
Ciptakan hubungan terapeutik
Dengarkan keluhan pasien
Libatkan keluarga untuk membantu pasien beradaptasi
Kolaborasikan dengan dokter untuk penjelasan tentang penyakitnya.
b. Post-operasi
Nyeri berhubungan dengan adanya luka operasi

- Rasa nyeri hilang bertahap
- Tanda vital dalam batas normal
Rencana tindakan :
- Kaji dan catat intesitas nyeri
- Jelaskan penggunaan drai/alat bantu
- Ajarkan dan anjurkan untuk menarik napas panjang dan batuk yang benar
- Beri obat analgetik sesuai pesanan dokter
- Kaji efek dari analgetik pada pasien tersebut
- Observasi dan catat tanda vital tiap 4 jam kalau perlu extra
- Observasi dan catat tanda perdarahan, bila perlu hubungi dokter
- Dampingi saat pasien merasa kesakitan atau nyeri
- Libatkan keluarga untuk mendampingi pasien
- Beri lingkungan yang nyaman dan aman
Gangguan mobilisasi fisik/ keterbatasan rentang gerak lengan berhubungan
dengan efek dari operasi yang dilakukan
Hasil yang diharapkan:

- Pasien sedini mungkin beradaptasi dalam latihan tangan
- Pasien dapat eaktifitas kembali normal
Rencana tindakan :
- Jelaskan penyebab keterbatasan aktifitas
- Jelaskan pentingnya : aktifitas bagi tubuh dan latihan
- Ajarkan (demonstrasikan) pasien untuk ltihan awal
- Gerakan tangan : flexi dan extensi jari pronasdi dan supinasi lengan
- Sesudah operasi : berikan bola tangan dari karet untuk digenggam pada tangan
yang sakit
- Latihan untuk menggosok gigi dan menyisir rambut sendiri
- Berikan dukungan saat pasien melakukan latihan
- Kaji kembali sejauh mana kemampuan pasien dalam latihan
- Libatkan keluarga.
Gangguan gambaran diri berhubungan dengan denag nefek dari tindakan
mastectomy

- Dapat menerima perubahan penampilan dirinya
- Merencanakan untuk memilih pakaian yang tepat
- Mengungkapkan akan menggunakan prostese
Intervensi :
- Kaji perubahan emosi pasien sesudah operasi
- Dengarkan keluhan pasien
- Beri penjelasan apa yang dapat dilakukan pasien untuk tetap berpenampilan baik
- Anjurkan penggunaan pakaian yang tepat
- Kaji dukungan keluarga dan libatkan keluarga
- Dukungan suami sangat diperlukan
- Libatkan petugas pastoral jika diperlukan
Kesedihan yang diantisipasi berhubungan dengan hilangnya bagian tubuh

- Mengungkapkan bahwa kesedihan sudah dapat diatasi
- Mampu mengintegrasikan perubahan tubuh dalam gambaran yang positif
- Berani untuk melihat luka operasian mengungkapkan perasaanya
Intervensi
- Dampingi pasien dalam beradaptasi dengan perubahan fisiknya
- Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaanya
- Bantu pasien untuk mengidentifikasi kemampuan individu dan dukung untuk
melakukan dari sisi positif
- Kaji kebutuhan akan bantuan dari orang yang berwenang
Potensial infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi

- Luka kering tanpa adanya tanda-tanda kemerahan, keluar cairan
- Cairan keluar dari drain
Intervensi :
- beri posisi semi fomler agar drain mengalir dengan lancar
- Observasi tanda dan gejala infeksi pada luka operasi
- Menjaga luka balutan agar tetap bersih, bebas dari kontaminasi
- Catat cairan yang keluar dari drain
- Rawat luka dengan steril
- Tidak boleh mengukur tensi pada lengan dekat daerah operasi
Kurang pengetahuan berhubungan dengan program rehabilitasi sesudah
operasi

- Memahami manfaat latihan dan mau melaksanakn
- Mendemonstrasikan rehabilitasi yang dilakukan
Intervensi :
- Kaji pengetahuan pasien tentang tindakan/ latihan sesudah operasi
- Jelaskan tujuan dan manfaatnya latihan teratur
- Ajarkan latihan bertahap :
o Memanjat dinding
o Mengayun lengan
o Menarik satu siku direntangkan lebar
o Kaji kemampuan pasien melakukan latihan
o Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan
o Ajarkan cara merawat luka
o Anjurkan untuk berkonsultasi pada rehabilitasi orthopedic atau agen yang
menyediakan alat bantu/ protese
a. Obat-obatan
1. Antibiotika
Penggunaan umum :
Untuk pengobatan dan pencegahan berbagai infeksi oleh bakteri
(lihat kembali brosur pada masing-masing obat)
Cara kerja :
Individu yang telah diketahui sangat sensitife terhadap antibiotic
Perhatian :
Perlu dilakukan modifikasi dosis untuk pasien yang menderita insufisiensi ginjal dan
hepar. Perlu hati-hati bila digunakan pada wanita hamil dan menyesui
Penggunaan broad spectrum anti infeksi dalam waktu lama dapat menyebabkan
jamur menjadi ganas atau resisten
Pengkajian :
- Potensi infeksi
- Kurang pengetahuan berhubungan dengan aturan/ cara pengobatan
- Ketidaktaatan menjalankan pengobatan
Implementasi :
Hampir semua anti infeksi harus diberikan dalam interval waktu yang sama dalam 24
jam, untuk mempertahankan kadar dosis terapeutik obat tersebut dalam serum.

- Ingatkan pasienuntuk meneruskan minum obat, dalam interval waktu yang sama
selama 24 jam, sampai habis walaupun sudah merasa lebih baik
- Menganjurkan pasien untuk melaporkan tanda-tanda super infeksi (rasa tebal pada
lidah, gatal pada vagina, atau keluaran cairan dan feces berbau khas) kepada dokter
- Anjurkan pasien untuk berobat ke dokter bila mengalami peningkatan suhu tubuh
dan diare, khususnya bila feces mengandung pus, darah atau lendir. Jelaskan kepada
pasien bahwa tidak boleh mengobati diare sendiri tanpa sepengetahuan dokter.
2. Analgetik
Analgetik narkotik
Analgetik non-narkotik/ non-steroid
Analgetik narkotik
Pemakaian umum :
Untuk nyeri/ sakit yang tidak teratasi dengan obat non-narkotik
Cara kerja :
Narkotika mempengaruhi susunan saraf pusat yang mengakibatkan perubahan
persepsian respon nyeri
Kontra indikasi :
Riwayat alergi
Pencegahan :
- Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan nyeri abdomen, trauma kepala,
penyakit hati atau mempunyai riwayat kecanduan
- Gunakan dosis kecil pada lansia atau penyakit pernafasan
- Penggunaan yang kronis menyebabkan toleransi dan membutuhkan dosis yang
lebih besar untuk mengurangi sakit
Implikasi keperawtan :
- kaji jenis, lokasi dan intensitas nyeri sebelum pemberian obat
- Kaji tensi, nadi pernafasan sebelum dan selama pemberian
- Penggunaan yang lama menyebabkan ketagihan
- Penggunaan dosis yang tinggi sering diperlukan untuk membebaskan nyeri pada
terapi lama
- Kaji fungsi defekasi secara teratur
- Tingkatkan pemasukan cairan, pemakaian laksansia untuk mengurangi efek
konstipasi
- Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan, kaji retensi urin yang dapat terjadi
- Pantau dengan ketat bila dosis perlu diulang
- Bila terjadi dosis berlebihan, pantau pasien secara ketat
Potensial diagnosa keperawatan :

- Perubahan persepsi sensorik : Penglihatan dan pendengaran (efek obat)
- Potensial terjadi perlukaan (efek potensial)
- Kurang pengetahuan berhubungan dengan program pengobatan
Implementasi :
- jelaskan nilai terapeutik dari obat yang ditentukan (akan mempertinggi efek
analgetik)
- Pemberian secara teratur lebih efektif dari pemberian sewaktu-waktu, dan lebih
efektif diberikan bila sakit belum menjadi hebat
- Pemberian bersama dengan non-narkotik dapat mempengaruhi ketagihan
analgetik, di ijinkan untuk dosis rendah
- Obat harus dihentikan secara bertahap setelah penggunaan dalam waktu lama

- Beritahu pasien bagaimana dan kapan minta obat pengurang sakit
- Sarankan pasien untuk mengubah dosis perlahan-lahan untuk meminimalkan
hipotensi ortostatik
- Beritahu pasien untuk menghindari penggunaan alkohol atau obat lain yang
berlawanan dengan pengobatan ini
- Anjurkan pasien untuk alih baring, batuk dan nafas dalam setiap 2 jam untuk
mencegah ateletaksis
Evaluasi
Menuruinkan rasa nyaman nyeri tanpa ada perubahan pada tingkat kesadaran, status
pernafasan atau tekanan darah
Jenis obat yang termasuk dalam golongan ini

- Codein - Hydromorphone - Morphine - dll
- Fentanyl - Meperidine - Oxydone
- Hydrocodone - Methadone - Propoxyphene
Analgetin non-narkotik
Pemakaian umum :
Obat kelompok ini digunakan untuk mengontrol nyeri ringan-sedang, demam dan
berbagai kondisi peradangan seperti : rematoid, arthritis, osteoartritis.
Acetaminophen mempunyai kekuatan analgetik dan anti piretik tetapi tidak efektif
sebagai anti peradangan. Phenozopyridine digunakan sebagai analgetik saluran kemih
saja.
Cara kerja :
Kelompok besar dari non narkotik analgetik adalah anti peradangan prostaglandin di
susunan saraf pusat dan vasodilatasi.
Kontra indikasi :
- Peka terhadap aspirin, merupakan kontra indikasi untuk golongan ini
- Hanya golongan acetaminophen yang aman untuk sekali-sekali dipakai pada
kehamilan atau menyusui
Pencegahan :
Penggunaan obat ini harus hati-hati pada pasien dengan riwayat gangguan perdarahan
atau perdarahan gastrointestinal, penyakit hati, ginjal atau jantung yang berat
Keamanan untuk wanita hamil tidak ditentukan
Interaksi :
Golongan ini memperpanjang waktu perdarahan dan potensial mempengaruhi
antikoagulan, thrombolitik
Penggunaan obat yang kronis dengan aspirin dapat menyebabkan meningkatnya efek
sampingan pada saluran pencernaan dan menurunkan efektifitas
Implikasi keperawtan :
Pengkajian
- Pasien dengan asma, alergi aspirin dan polip hidung mempunyai resiko untuk
menjadi peka terhadap reaksi obat tersebut
- Pantau adanya rhinitis, asma dan urtikaria
- Osteoartritis : kaji sakit dan rentang gerak sebelum dan sesudah pemberian 1-2 jam
- Nyeri/ sakit : kaji lokasi, lamanya, intensitas sebelum dan setelah 1 jam pemberian
Potensial diagnosa keperawatan

Implementasi
- Pemberian bersama antara analgetik dan narkotik dapat mempunyai efek ketagihan
bila perlu dosis rendah dapat diberikan
- Agar pengaruhnya cepat berikan 30 menit sebelum atau 2 jam sesudah makan
- Dapat diminum bersama susu, makanan atau antacid untuk mengurangi iritasi

- Anjurkan untuk minum obat dengan segelas air dan tetap pada posisi tegak 15-30
menit sesudah pemberian
- Beritahu pasien untuk minum obat sesuai pesanan, bila lupa segera minum, tetapi
bila sudah dekat waktu dengan pemberian yang kedua jangan diminum, jangan
minum dengan dosis ganda
- Dapat menyebabkan rasa mengantuk, pusing dan beritahu pasien untuk tidak
melakukan aktivitas yang memerlukan kewaspadaan sampai reaksi obat hilang
- Peringatkan pasien untuk tidak menggunakan secara bersamaan antara alkohol,
aspirin, acetaminophen atau obat lain tanpa konsultasi dokter
- Beritahu dokter bila merasa gatal, kemerahan, kedinginan, demam, penglihtan
terganggu, tinnitus (gejala ketidakseimbangan), edema, BAB hitam, diare atau sakit
kepala
Evaluasi
- Menurunkan rasa nyeri
- Meningkatkan mobilitasi sendi
VI. PENYULUHAN
1. Latihan lengan post mastectomy
- Memanjat dinding
- Berdiri menghadap dinding dengan gerak sedikit mungkin
- Tekuk siku dan tempatkan telapak tangan didinding setinggi bahu
- Gerakan kedua tangan bergantian secara terkontrol dan sejauh mungkin sampai
daerah inti terasa tertarik
- Gerakan kedua tangan kembali ke tempat semula
- Tujuan untuk latihan eksistensi penuh dengan siku lurus
2. Mengayun lengan
- Bungkukan badan dari pinggang, kedua lengan relax dan tergantung bebas
- Ayun kedua lengan bersama dari kiri kekanan (gerakan dari kedua bahu)
- Ayun kedua lengan bersamaan dalam bentuk putaran
- Berdiri perlahan-lahan
3. Menarik tali
- Kaitkan tali pada tempat yang lebih tinggi
- Pegang kedua ujungnya dan gerakan tali dengan bebas dengan mengangkat lengan
yang sakit sampai inti terasa tertarik
4. Memutar tali
- Ikatkan salah satu ujung tali dipegangan pintu
- Ujung tali dipegang oleh lengan yang sakit
- Menjauh dari pintu sampai lengan tertarik
- Sejajar dengan pintu putar tali selebar mungkin
STANDAR
ASUHAN PELAYANAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ILIEUS


. PENGERTIAN
Adalah gangguan pasase isi usus
Ilieus obstruktif
Merupakan suatu syndrom yang sangat berbahaya dan membutuhkan tindakan segera
Menurut letaknya obstruktif dibagi kedalam 2 golongan :
- Obstruksi tinggi jika mengenai usus halus
- Obstruksi rendah jika mengenai kolon
Ilieus paralityca
Gangguan pasase usus oleh karena paralytik usus dimana syaraf dari usus sebagian/
seluruhnya tidak bekerja
II. ETIOLOGI
Ilieus obstruksi, etiologinya :
- Refleks
- Peritaritis
- Obat-obatan
- Post operatif
- Sepsis
Ilieus paralityca, etiologinya :

- Kelainan didalam lumen usus akibat benda asing
- Kelainan di dalam dinding usus seperti heman, stenatis, resia congenital striktura
- Kelainan di luar dinding usus
III. TANDA DAN GEJALA

- Nyeri abdomen terus menerus
- Kembung
- Muntah
- Obstipasi
- Pet/ BV
IV. ANALISA DATA

N DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
O
1. DS : Distensi abdomen Pola napas tidak
Klien mengeluh sesak efektif
nafa dan perut
Menekan kebagian diafragma
kembung
DO :
- Respirasi >
Oksigen yang masuk dari atmosfer ke
24x
paru-paru tidak maksimal
/m
nt
- Adanya distensi
Peningkatan frekwensi nspas klien,
abdomen
napas cepat dan dangkal
- Linkar perut
kurang lebih 67 cm
Pola napas terganggu

2 DS : Peristaltik usus menurun Gangguan
Klien mengeluh keseimbangan
badan lemas cairan dan
DO : Akumulasi cairan dan gas elektrolit
- Klien tampak
lemas
- Distensi abdomen Ketegangan akibat pengaruh
- Bising usus lemah peningkatan tekanan intralumen
- Kelopak mata
cekung
- Bibir kering Terjadi peningkatan membran usus
Perpindahan cairan dari intralumen ke

rongga abdomen
Cairan ada di intravasculerberkurang
Hypovolemik
3 DS : Peristaltik usus menurun Nutrisi kurang
Klien mengeluh perut dari kebutuhan
mual, badan lemas,
klien puasa Distensi abdomen Distensi
DO : dan
Keadaan umum klien Absorbsi
tampak lemah, bising tggu
usus < 6 x/mnt
Distensi abdomen
Penekanan pada
Penurunan
Lambung suplay
nutrisi
Dlm
jaringan
Timbul rasa penuh

Metabolisme
Dan mual menurun
Lemah
4 DS : Peristaltik usus menurun Gangguan rasa

Klien mengeluh nyeri nyaman nyeri
pada bagian
abdomen Akumulasi cairan dan gas
DO :
- Klien tampak
kesakitan Distensi abdomen
- Exspresi wajah
meringis
- Nyeri pada skala 8 Rangsangan nyeri ditangkap oleh
(0-10) reseptor nyeri
- Distensi abdomen
- Bising usus lemah
<6x/mnt Rangsangan sampai nyeri ke serabut
- Platus saraf nyeri
- NGT +
Melalui traktus spinotala mikus antero

lateralis
Thalamus
Cortex cerebri
Nyeri dipersepsikan
5 DS : Peristalitik usus menurun Gangguan
Klien mengeluh pemenuhan
sudah 3 hari sudah kebutuhan
tidak BAB dan flatus Terganggunya proses pencernaan eliminasi BAB
DO : (digesti dan absorbsi)
- Adanya obstipasi
- Distensi abdomen
- Bising usus lemah Tertahanya gas dan cairan dalam
<6x/mnt saluran cerna
- Platus -
BAB/ platus tidak lancar

6 DS : Adanya distensi abdomen Gangguan
klien mengatakan aktivitas sehari-
aktifitasnya dibantu hari (ADL)
oleh keluarga karena Rasa nyeri pada abdomen
adanya nyeri
DO :
- Klien tampak Menimbul;kan rasa sakit bila bergerak
kesakitan
- ADL dibantu
keluarga/perawat ADL terganggu
- Terpasang NGT
7 DS : Adanya rasa sakit yang dialami klien Gangguan rasa
Klien mengatakan nyaman cemas
takut dan cemas
mengenai keadaan Kurang informasi tentang keadaan
penyakitnya penyakitnya
DO :
- klien dan keluarga
sering bertanya Koping klien kurang efektif
tentang penyakit
dan keadaannya
- Klien tampak Merupakan stresor psikologis bagi klien
cemas
Timbul kecemasan
V. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (TUJUAN
KRITERIA DAN RENCANA TINDAKAN)
1 2 3
1. Pola nafas tidak efektif Tujuan jangka panmjang :
berhubungan dengan Pola nafas normal / efektif (16-20 x/mnt)
adanya distensi abdomen,
yang ditandai dengan : Tujuan jangka pendek :
DS : Selama 3-4 hari perawatan ada perbaikan pada
Klien mengeluh sesak nafas pola nafas klien
dan perut kembung
DO : Kriteria :
- Respirasi > 24 x/mnt - Respirasi 16-20x/mnt
- Adanya distensi abdomen - Klien tidak tampak cemas
- Lingkar perut kurang lebih - Distensi abdomen berkurang
67 cm
Rencana tindakan :
- Cbservasi pola nafas klien setiap 24 jam.
Selama 24 jam selanjutnya setiap 4 jam
sekali
- Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemberian O2 per nasal kanule
- Atur posisi tidur setengah duduk
- Monitor pemberian O2 per nasal kanule (bila
terpasang)
- Ajarkan latihan nafas dalam
2. Gangguan keseimbangan Tujuan jangka panjang :
cairan dengan adanya Keseimbangan cairan dan elektrolit terpenuhi
distnsi abdomen yang
ditandai dengan adanya Tujuan jangka pendek :
distensi abdomen yang Selama 3-4 hari perawatan keseimbangan
disebabkan karena illeus, cairan dan elektrolit terpenuhi
ditandai dengan:
DS : Kriteria :
Klien mengeluh badan lemas - Badan klien lemas
DO : - Distensi abdomen berkurang / (-)
- Klien tampak lemas - Bising usus normal ( 8-12x/mnt)
- Distensi abdomen - Kelopak mata tidak cekung
- Bising usus lemah - Bibir tidak kering
- Kelopak mata cekung
- Bibir kering Rencana tindakan :
- Observasi pemberian cairan parenteral
- Kolaborasi untuk pemasangan cathether
- Catat intake output selama 24 jam
- Obsevasi bising usus sertiap 3-4jam sekali
- Pertahankan agar klien tetep puasa
- Jaga klebersihan bibir klien
3. Nutrisi kurang dari Tujuan jangka panjang :
kebutuhan berhubungan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan
dengan proses
digestivedan absorbsi Tujuan jangka pendek :
karena ileus ditandai Selama 3-4 hari perawatan kebutuhan nutrisi
dengan terpenuhi
DS :
Klien mengeluh perut mual, Kriteria :
badan lemas klien puasa - Mual berkurang
DO : - Bising usus normal 8-12x/mnt
- Keadaan klien tampak lemah
- Bising usus < 6x/ mnt Rencana tindakan :
- Distensi abdomen - Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemberian obat anti emetik dan parenteral
nutrisi
- Obsevasi cairan yang keluar dari magslang
- Berikan penjelasan tentang pentingnya puasa
dan pemasangan magslang
- Timbang berat badan tiap hari
4. Gangguan rasa nyaman Tujuan jangka panjang :
nyeri berhubungan dengan Rasa nyaman terpenuhi
adanya distensi abdomen
ditandai dengan : Tujuan jangka pendek :
DS : Selama 3-4 hari rasa nyaman terpenuhi
Klien mengeluh nyeri pada
abdomen Kriteria :
DO : - Klien tidak tampak kesakitan
- Klien tampak kesakitan - Klien bisa platus
- Ekpresi wajah tampak - Bising usus normal 8-12x/mnt
meringis
- Nyeri pada skala 8 (0-10) Rencana tindakan :
- Distensi abdomen - Kaji tingkat nyeri
- Bising usus lemah< 6x/mnt - Obsevasi tanda-tanda vital
- Platus - Atur posisi tidur senyaman mungkin
- NGT + - Ajarkan pasien untuk melakukan tekhnik
relaksasi
- Berikan terapi sesuai program
5. Gangguan aktivitas sehari- Tujuan jangka panjang :

hari (ADL) bila ada rasa Klien dapat melakuakan aktifitas sehari-hari
sakit, ditandai dengan :
DS : Tujuan jangka pendek :
Klien mengatakan aktifitasnya Selama 3-4 hari klien dapat beraktifitas sehari-
dibantu oleh keluarga karena hari tanpa bantuan
adanya nyeri
Do : Kriteria :
- Klien tampak kesakitan - Rasa sakit berkurang
- ADL dibantu keluarga / - Klien dapat beraktifitas sehari-hari tampa
perwat bantuan
- Terpasang NGT
Rencana tindakan :
- Bantu kebutuhan ADL klien
- Dekatkan semua kebutuhan yang diperlukan
klien
- Libatkan keluarga untuk memenuhi
kebutuhan klien
6 Gangguan rasa nyaman Tujuan jangka panjang :
cemas berhubungan Rasa nyaman cemas terpenuhi
dengan kurangnya
informasi tentang keadaan Tujuan jangka pendek :
penyakitnya yang dialami Selama 3-4 hari rasa cemas terpenuhi
klien, yang ditandai dengan
: Kritria :
DS : Klien dan keluarga mengerti tentang
Klien mengatakan takut dan penyakitnya dan cara penanganannya
cemas mengenai keadaan
penyakitnya Rencana tindakan :
DO : - Bina hubungan saling percaya antara
- Klien dan keluarga sering perawat klien dan keluarga
bertanya tentang penyakit - Kaji tingkat kecemasan yang dialami klien
dan keadaannya - Berikan penjelasan tentang kondisi
- Klien tampak cemas penyakitnya
STANDAR
PELAYANAN KEPERAWATAN
ASUHAN
KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA CEDERA KEPALA

52 0 21 April 2008 15 -17

I. KONSEP DASAR
A. DEFINISI
Cedera kepala adalah suatu cedera yang menimbulkan kerusakan atau perlukaan pada
kulit kepala, tulang tengkorak dan jaringan otak yang disertai atau tanpa disertai
perdarahan.(lukman, joan, 1993).
Cedera kepala dapat dibagi menurut berat ringannya :
1. Cedera kepala ringan
Jika (SKG) skala koma glaslow antara 13-14, dapat terjadi kehilangan kesadaran
kurang dari 30 menit, tidak ada penyerta seperti fraktur tengkorak, kontusio atau
hematom dan tidak terjadi gangguan neurologis.
2. Cedera kepala sedang
Jika SKG antara 9-12, hilang kesadaran antara 30 menit sampai 24 jam, dapat
mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan (bingung)
3. Cedera kepala berat
Jika SKG antara 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, meliputi kontusio serebral,
laserasi, hematoma dan edema serebral.
B. ETIOLOGI
Hal-hal yang dapat menyebabkan cedera kepala adalah :
- Terjatuh dari ketinggian, benturan dan pukulan
- Kecelakaan kerja dilingkungan industri
- Kecelakaan lalu lintas
- Kecelakaan saat olah raga seperti sepak bola, menyelam, tinju dll
- Trauma kelahiran
C. PATOFISIOLOGI
Cedera kepala diakibatkan karena adanya benturan kuat yang mengakibatkan struktur
intrakranial (otak, darah, cairan cerebrospinal) menjadi rusak, sehingga sukar
diabsorbsi oleh musculoligamentum (yang menjaga kepala). Tulang tengkorak yang
elastis pada anak-anak mengabsorbsi energi secara langsung dan mempengaruhi
kepala dan memberikan proteksi pada struktur intrakranial. Jaringan syaraf rentan,
tetapi biasanya untuk sampai terjadi kerusakan berarti harus ada tekanan yang kuat.
Benturan kuat dapat diakibatkan pukulan langsung pada kepala maupun bagian tubuh
lain dengan efek pantulan ke otak atau luka secara tidak langsung. Respon otak
terhadap benturan adalah berpindahnya rongga kranial ke depan. Otak dapat
memantul atau berputar pada batang otak yang disebabkan oleh defusi pada luka.
Pergerakan otak ini dapat menyebabkan luka memar atau luka robek akibat gesekan
yang berlebihan pada permukaan kranial sebelah dalam. Frekuensi kerusakan terbesar
terjadi pada tulang frontal atau lobus temporal otak.
Repon anak-anak terhadap cedera kepala sangat berbeda dengan orang dewasa dan
dipengaruhi berat ringannya cedera kepala.
Besarnya ukuran kepala dan perkembangan musculoskeletal yang belum matang
membuat anak rawan terhadap akselerasi dan deselerasi. Lokasi/ daerah kulit kepala
terdapat banyak aliran darah sehingga pada anak dapat terjadi perdarahan yang
menyebabkan kematian akibat adanya laserasi yang hebat pada kulit kepala.
D. TANDA DAN DEJALA

1. Cedera kepala ringan
a. Cedera kepala sekunder yang ditandai dengan nyeri kepala, tidak pingsan, tidak
muntah, tidak ada tanda-tanda neurologik.
b. Komusio serebri ditandai dengan tidak sadar kurang dari 10 menit, muntah, nyeri
kepala, tidak ada tanda-tanda neurologik.
2. Cedera kepala sedang
Ditandai dengan pingsan lebih dari 10 menit, muntah, amnesia retrograd, dan
tanda-tanda neurologik (kontusio cerebri).
3. Cedera kepala berat
a. Laserasi serebri ditandai dengan pingsan berhari-hari atau
berbulan-bulan, kelumpuhan anggota gerak, biasanya disertai fraktur basis kranii.
b. Perdarahan epidural ditandai dengan pingsan sebentar-sebentar
kemudian sadar lagi namun beberapa saat pingsan lagi, mata sembab, pupil
anisokor, bradicardi, tekanan darah dan suhu meningkat.
c. Perdarahan subdural ditandai dengan perdarahan subdural, nyeri
kepala, tekanan intrakranial meningkat, lumpuh dan tergangga.
II. PENGKAJIAN
A. Data subjektif
- Perubahan tingkat kesedaran
- Sakit kepala
- Pusing, vertigo
B. Data objektif
- Postur
Rigiditas dekortikasi
Kekakuan seluruh tubuh
Gerakan sensoris/ motorik ekstremitas : unilateral, bilateral
Kelemahan, paresis, paralisis, gangguan rangsangan respons
- Perubahan mental
Peka rangsang
Gelisah
Kacau mental
Delirium
Stupor
Koma
- Respon pupil
Ukuran, kesamaan dan respon terhadap cahaya
Reflek kornea
- Integritas batang otak
Gerakan bola mata, reflek menelan
- Keefektifan jalan nafas
- Pupil tidak sama dan gerakan mata yang tidak terkoordinasi
- Edema periokular ekimosis
- Aktifitas kejang
- Hematemesis
- Muntah yang menyembur
- Laserasi dan abserasi di sekitar kepala dan wajah
- Drainase dari telinga dan hidung
- Peningkatan suhu tubuh
- Peningkatan atau penurunan tekanan darah
- Peningkatan kelemahan
- Paresis atau paralisis
- Asimetri faisal
- Afasia
- Kekakuan nukhal (kaku kuduk)
- Dehidrasi
- Poliuria
- Memar diatas arteri karotis
C. Test diagnostik
- Ro tengkorak (skedel)
Untuk mengetahui perubahan struktur tengkorak
- CT Scan kepala
Untuk mengetahui perubahan struktur tengkorak
- Angiograghy serebral
Untuk mengetahui hematoma serebral
- EEG
Untuk mengetahui pergeseran susunan garis tengah tengkorak
- Laboratorium
Pemeriksaan darah, Hb dan leukosit
A. Konservatif
- Istirahat baring di tempat tidur
- Analgetik untuk mengurangi rasa sakit
- Pemberian obat penenang
- Pemberian obat golongan osmotik diuretik (seperti manitol) untuk mengatasi
edema serebral.
- Setelah keluhan-keluahn hilang, maka mobilsasi dapat dilakukan secara bertahap,
dimulai dengan duduk di tempat tidur, berdiri lalu jalan.
B. Operatif
Operasi hanya dapat dilakukan pada kasus tertentu seperti pada perdarahan epidural
dan perdarahan subdural dengan maksud menghentikan perdarahan dan memperbaiki
fraktur terbuka jaringan otak yang menonjol keluar, atau pada fraktur dimana
fragmen0-fragmen tulang masuk ke dalam jaringan otak.
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL YANG DIHARAPKAN DAN RENCANA

TINDAKAN
Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema otak,
hematom dan perdarahan

Tidak terjadi perubaan perfusi jaringan cerebral
Tanda-tanda pital seperti tekanan darah dalam batas normal
Rencana tindakan :
Periksa respon membuka mata, respon verbal dan kemampuan mengikuti perintah-
printah sederhana
Monitor tanda vital seperti tekanan darah, pernapasan dan nadi
Evaluasi ukuran pupil, resspon terhadap cahaya
Evaluasi pergerakan bola mata
Evaluasai replek kornea
Monitor suhu tubuh
Giagnosa keperawatan 2
Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan
terganggunya sistem nerologi

Pola pernafasan normal dapat dipertahankan, tidak ada sianosis
Nilai analisis gs darah (AGD) dalam batas normal
Rencana tindakan :
Kaji kecepatan irama dan kedalaman pernafasan
Auskultasi suara nafas
Bila ada indikasi lakukan suction
Monitor pemakaian obat golongan sedativa
Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan AGD
Kolaborasi untuk pemeriksaan rontgen thorax
Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
tubuh

Pasien dapat melakukan aktifits fisik secara pertahap
Tidak terjadi kontraktur
Rencana tindakan :
Observasi kemampuan motorik dantonus otot
Bantu untuk latihan aktif dan fasif
Berikan perawatankulit massage dan menjaga agar alat tenun tetap berih dan
kering
Kolaborasi untuk pemberian TKTP
Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
lemahnya otot-otot mengunyah dan menelan

Kebutuhan nutrisi terpenuhi
Berat badan tetep atau tidak mengalami penurunan
Rencana tindakan :
Kaji kemampuan menelan atau mengunyah
Dengarkan suara peristaltik usus
Timbang berat badan tiap hari
Kolaborasi dengan ahli diet
Kolaborasi dengan dokter tentang prosedur lain untuk intake nutrisi
Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan kesadaran
dan berkurangnya sensori

Mempertahankan tingkat kesadaran
Mempertahankan fungsi sensorik
Rencana tindakan :
Menciptakan lingkungan yang tenang
Tutup jendela, trirai,matikan radio dan TV saat memberikan asuhan
Pangil pasien dengan menyebut namanya
Dorong pasien untuk membuat catatan tentang apayang dikerjakan
Gangguan rasa nyaman : nyeri kepala, pusing berhubungan dengan
kerusakan jaringan otak dan perdarahan, serta meningkatnya tekanan
intra kranial

Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi
Rencana tindakan :
Kaji lokasi nyeri dan intensitasnya

Ajarkan dan anjurkan tehnik relaksasi, serta nafas dalam
Berikan posisi tidur datar tampa bantal
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, rusaknya
kulit,dan peosedur invasi

Tidak terjadi tanda-tanda infeksi kemerahan, bengkak dan peningkatan suhu
tubuh
Rencana tindakan :
Observasi tanda-tanda vital
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan psien
Kaji keadaan sekitar luka
Kolaborasi dengan doketer untuk pemberian antibiotik dan pemeriksaan
leukosit
A. Pemeriksaan diagnostik
Poto tengkorak (skedel)
Resiko tinggi cedera berhubungan dengan perubahan struktur dan jaringan
Imlpikasi keperawatan :
Jelaskan tujuan dan prosedur foto kepala
Jelasakan pada pasien bahwa pemeriksaan sinar X memerlukan waktu 10 - 15
menit
Jelaskan pada pasien mungkin dilakukan beberapa kali sinar X dengan posisi
kepala yang berbeda. Pasien dianjurkan menunggu di ruang tunggu sekitar 10
-15 menit setelah dilakukan pemeriksaan sinar X untuk memastikan sinar X
dapat dibaca.
CT Scan Kepala
Kurang pengetahuan berhubungan dengan prosedur CT.
Resiko tinggi sehubungan dengan reaksi alergi terhadap zat kontras
Kecemasan berhubungan dengan prosedur pemenriksaan CT dan kemungkinan
hasil pemeriksaan.
Jelaskan prosedur dan tujuan pemeriksaan kepada pasien.
Jelaskan pada pasien bahwa tanpa zat kontras CT kepala memerlukan waktu 30
menit dan dengan menggunakan zat kontras perlu waktu 1 sampai 1,5 jam
Kaji riwayat alergi terhadap zat kontras pada pemeriksaan sinar X sebelumnya.
Dukung pasien dan keluarga.
Angiografi serebral
Pre pemeriksaan :
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemeriksaan angografi.
- Kaji riwayat hypersensitivitas terhadap zat kontras pda prosedur sinar X
sebelumnya.
- Jelaskan bahwa saat zat kontras disuntikan mungkin akan terasa
hangat/panas yang akan hilang dalam 1 2 menit. Pasien harus tenag
sehingga dapat diambil gambar yang jelas.
- Jelaskan bahwa pemeriksaan tidak menyebabkan nyeri tetapi mungkin
menyebabkan rasa tidak nyaman.
Pemeriksaan :
- Monitor tanda-tanda vital
- Kaji reaksi vasovagal (komlikasi umum: penurunan nadi. Dan tekanan
darah, dingin dan lembab)
Pasca pemeriksaan :
- berikanan tekanan pada lokasi penyuntikan sealama 5 10 menit.
- Monitor tanda-tanda vital.
- Berikan tirah baring 12 24 jam.
- Beri kompres dingin pada edema atau nyeri di lokasi penyuntikan.
- Kaji adanya kelemahan ekstermitas, bingung atau pembicaraan tidak jelas.
- Observasi ada reaksi alergi lambat terhadap zat kontras.
Elektroensefalogram (EEG)
Kecemasan berhubungan dengan penempatan elektroda di kepala.

Resiko tinggi sehubungan dengan gangguan kejang.
Jelaskan pada apsien bahwa tidak akan terjadi shock listrik dari mesin EEG.
Anjurkan pasien untuk makan sebelum pemeriksaan, hypoglikemia harus dicegah
karena dapat mempengaruhi aktivitas otak.
Jelaskan pada pasien bahwa pemeriksaan tidak menyebabkan nyeri.
Catat obat yang diminum yang mungkin dapat mengubah hasil EEG.
Anjurkan pasien untuk tenag dan relaks selama pemeriksaan.
B. Pemerikasan laboratorium
Leukosit
- Resiko tinggi infeksi sehubungan dengan proses penyakit infeksi.
- Resiko tinggi cedera sehubungan dengan infeksi akut dan nekrosis jaringan.
- Observasi tanda-tanda vital, serta gejala dari peradangan dan infeksi.
- Informasikan kepada dokter tentang perubahan kondisi pasien seperti : demam,
peningkatan denyut nadi dan leukositosis.
Hemoglobin
Ganguan integritas jaringan sehubungan dengan hemoglobin yang rendah
dan nutrisi tidak adekuat
Observasi tanda-tanda da gejala anemia.
Observasi tanda dan gejala dehidrasi.
Berikan makanan yang adekuat.
C. Obat-obatan
1. Anti Infeksi
Pemakain Umum
Untuk pengobatan dan pencegahan berbagai infeksi oleh bakteri.
Cara Kerja
Anti infeksi membunuh atau menghambat pertumbuhan bakteri patogen yang
rentan (bakteriostatik). Tidak menghambat aktivitas virus / jamur.
Kontra Indikasi
Individu yang telah diketahui sangat sensitif terhadap antibiotik.
Perhatian
Perlu diketahui modifikasi dosis untuk pasien yang menderita insufisiensi ginjal
dan hepar. Penggunaan anti infeksi spektrum luas dalam waktu lama dapat
menyebabkan jamur menjadi ganas dan resisten.
Pengkajian :
- Kaji tanda dan gejala sebelum dan selama terafi.
- Menentukan hypersensitivitas pada apsien yang mendapat penicilin
atau cepalosporin.
- Periksa kultur dan sensitivitas dari bahan (darah, urine, faeces, sekret
tubuh, sputum dll) sebelum mulai dengan pengobatan sesuai program
medik.
- Ketidaktahuan menjalankan pengobatan.
Potensial Diagnosa keperawatan :
- Potensial infeksi
- Kurang pengetahuan sehubungan dengan aturan / cara pengobatan.
- Ketidatahuan menjalankan pengobatan.
Implementasi :
Hampir semua anti infeksi harus diberikan dalam inteval waktu yang sama
selama 24 jam, untuk mempertahankan kadar dosis terafetik obat tersebut
dalam serum.
Penyuluhan pasien /keluarga :

- ingatkan pasien untuk meneruskan minum obat dalam interval waktu
yang sama selama 24 jam, sampai habis walaupun sudah merasa lebih
baik
- menganjurkan psien/keluarga untuk melaporkan tanda-tanda super
infeksi (rasa tebal pada lidah, gatal pada vagina / keluar cairan dan
berbau khas) kepada dokter.
- Anjurkan pasien untuk berobat ke dokter bila mengalami penigkatan
suhu tubuh dan diare, khussnya bila faces mengandung pus, darah atau
lendir.
2. Analgetik
a. Anlgetik Narkotik
Pemakaian Umum
Cara kerja
Narkotik mempengaruhi susunan saraf pusat dan mengakibatkan
perubahan persepsi dan respon nyeri.
Kontra Indikasi
Pencegahan :
- Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan nyeri abdomen,
trauma kepala, penyakit hati atau riwayat kecanduan.
- Gunakan dosis kecil pada penyakit pernapasan
- Penggunaan kronis menyebabkan toleransi dan membutuhkan dosis
Pengkajian
- kaji jenis, lokasi da intensitas nyeri sebelum pemberian obat.
- Kaji tensi, nadi, pernapasan sebelum dan selama pemberian.
- Penggunaan yang lama dapat menyebabkan ketagihan, penggunaan
dosis tinggi sering diperlukan untuk membeaskan nteri pada terafi
lama.
- Kaji fungsi defekasi secara teratur
- Tingkatkan pemasukan cairan, pemakaian lakssansia untuk
mengurangi efek konstipasi.
- Pantau pemasukan dan pengeluaran cairan, kaji retensi urine yang
dapat etrjadi.
- Pantau dengan ketat kelebihan dosis perlu diulang.
- Awasai pasien dari kecelakaan/ cedera.
- Gangguan gastrointestinal pada pemberian obat antibiotik dalam
dosis yang besar dan lama.
Potensial Diagnosa Kperawatan

- perubahan rasa nyaman : nyeri
- perubahan persepsi sensorik : penglihatan dan pendengaran (efek
obat)
- Potensial terjadi perlukaan (efek samping)
- Kurang pengetahuan sehubungan dengan program pengobatan.
Implementasi
- Jelaskan nilai terfeutik dari obat (akan mengurangi efek analgetik)
- Pemberian secara teratur lebih efektif dari pemberian sewaktu-waktu
dan lebih efektif diberikan bila sakit belum menjadi hebat.
- Pemberian bersama dengan analgetik non narkotik dapat
mempengaruhi ketagihan untuk itu diberikan dalam dosis rendah.
- Obat harus diberikan secara bertahap setelah penggunaan dalam
waktu lama.
Penyuluhan pasien / keluarga

- Beritahu pasien cara dan waktu minta obat pengurang sakit.
- Obat dapat menyebabkan ngantuk, pusing,maka beritahu pasien
untuk minta bantuan bila ambulasi.
- Sarankan pasien untuk emngubah dosis perlahan-lahan untuk
meminimalkan hipotensi orthostatik.
- Anjurkan pasien untuk pulih baring, batuk dan napas dalam setiap
24 jam untuk mencegah atelektasis.
Evaluasi
Menurunkan rasa nyeri tanpa ada perubahan pada tingkat kesadaran
status pernafasan atau tekanan darah.
b. Analgetik non narkotik/ non steroid

Pemakaian umum
Kelompok obat ini digunakan untuk mengontrol nyeri ringan dan sedang,
demam dan berbagai kondisi peradangan seperti : Rhematoid, artritis,
osteoartritis. Acetaminopen mempunyai kekuatan analgetika dan anti
piretik tetapi tidak efektif sebagai anti peradangan. Phenozopyridine
digunakan sebagai analgetik saluran kemih saja.
Cara kerja
Sebagian besar dari analgetik non narkotik adalah anti peradangan non
steroid. Mekanisme kerja analgetik adalah dengan menghalangi sintesa
prostaglandin di susunan saraf pusat dan vasodilatasi.
Kontra indikasi
- Hanya golongan acetaminophen yang aman untuk sekali=kali dipakai
pada kehamilan atau menyusui.
Pencegahan
Penggunaan obat ini harus hati-hati pada pasien dengan riwayat gangguan
tau jantung yang berat.
Interaksi
Golongan obat ini memperpanjang waktu perdarahan dan potensial
mempengaruhi antikoagulan, thrombolitik.
Penggunaan obat yang kronis dengan aspirin dapat menyebabkan
meningkatnya efek sampingan pada saluran pencernaan dan menurunkan
efektifitas.
Pengkajian :
- Pasien dengan asma, alergi aspirin dan polip hidung mempunyai
resiko untuk menjadi peka terhadap reaksi obat tertentu. Pantau
adanya rinitis, asma dan urtikaria
- Oateoartritis : kaji sakit dan rentang gerak 1-2 jam sebelum dan
sesudah pemberian.
- Nyeri/ sakit : kaji lokasi, lamanya, intensitas 1 jam sebelum dan
setelah pemberian.
Potensial diagnosa keperawatan :
Implementasi
- Pemberian bersama antara analgetik dan narkotik dapat
menyebabkan efek ketagihan. Bila perlu berikan dalam dosis rendah
- Agar pengaruhnya cepat berikan 30 menit sebelum atau 2 jam
sesudah makan dan diminum bersama susu, makanan atau antasida
untuk mengurangi iritasi.
- Beritahu pasien untuk minum obat sesuai instruksi, bila lupa segera
minum, tetapi bila waktunya berdekatan dengan pemberian kedua
jangan diminum dengan dosis ganda
- Karena dapat menyebabkan rasa kantuk, pusing maka beritahu
pasien untuk tidak melakukan aktifitas yang memerlukan
kewaspadaan sampai reaksi obat hilang
- Beritahu dokter bila merasa gatal, kemerahan, kedinginan, demam,
penglihatan terganggu, tinitus, edema, feses hitam, diare atau sakit
kepala.
Evaluasi
- berkurangnya rasa nyeri
- Bertambah mobilitas sendi
VI. PENYULUHAN
- Kondisi dan perawatan pasien
- Diet
- Aktivitas dan perawatan diri
1. Kondisi dan perawatan

Selama dalam perawatan, pasien dianjurkan untuk istirahat baring di tempat tidur
selama sampai semua keluhan hilang. Jika ada perubahan di kepala mungkin
diperlukan operasi.
2. Diet
Untuk penyembuhan luka akibat cedera kepala, perlu pemberian makanan yang
adekuat atau bergizi.

Menjelaskan tentang obat yang diberikan, jam, cara pemberian, kegunaan dan efek
samping yang akan timbul. Pemberian obat analgetik diberikan untuk mengurangi
sakit.

Mobilisasi dan aktivitas pasien dilakukan secara bertahap, dimulai dengan dudukdi
tempat tidur dan dilanjutkan dengan berdiri lalu berjalan jika tidak ada keluhan. Di
rumah tidak beraktifitas terlalu berat dan harus banyak istirahat. Kontrol kembali 1
minggu setelah pulang dari rumah sakit.
Jika anak jangan sampai terkena benturan dan pukulan keras serta terjatuh dari
ketinggian. Menjelaskan kepada keluarga dan pasien kemungkinan adanya pusing,
sakit kepala dan kehilangan memori, mungkin masih terjadi selama 3-4 minggu
setelah pulang dari rumah sakit.
STANDAR
ASUHAN PELAYANAN
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA LUKA BAKAR

No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman Ditetapkan oleh
Direktur RS. Rosela
52 0 21 April 2008 15 -17

I. KONSEP DASAR
DEFINISI
Luka bakar adalah merupakan kerusakan jaringan yang disebabkan oleh :
- Panas : cairan, uap dan api
- Bahan kimia
- Listrik
- Radiasi matahari
- Friksi atau gesekan
Klasifikasi luka bakar

a. Luka bakar derajat 1
Mengenai lapisan permukaan epidermis yang ditandai dengan :
- Merah
- Nyeri
- Agak sensitif
- Pucat waktu ditekan
Biasanya sembuh dalam 5-7 hari misalnya : tersengat matahari.
b. Luka bakar derajat II

Merusak epidermis dan dermis, kerusakan dari kapiler menunjukan :
- Kemerahan
- Blisster (gelembung-gelembung)
- Nyeri karena iritasi ujung syaraf
Dirawat jika luas luka bakar 25-30 %, jika tidak ada infeksi dan trauma sembuh
dalam waktu 14-21 hari. Dapat mengenai jaringan dibawahnya.
c. Luka bakar derajat III

Mengenai seluruh lapisan kulit dengan kerusakan epidermis dan dermis. Dapat juga
mengenai jaringan dibawahnya yang ditandai dengan :
- Warna kulit putih sampai cokelat atau merah dan hitam
- Tidak nyeri karena ujung bekas syaraf rusak
- Edema dan pucat
d. Luka bakar derajat IV

Mengenai jaringan lemak, otot tendon, dan tulang.
Luas luka bakar

A. Rumus 10 untuk bayi
B. Rumus 10-15-20 untuk anak
C. Rumus 9 untuk orang dewasa
Luas luka bakar dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh.
Pada orang dewasa digunakan rumus 9 yaitu : luas kepala dan leher, dada,
punggung, tumit, pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, tungkai dan kaki
kanan, serta tungkai dan kaki kiri masing-masing 90 %, sisanya 1 % adalah daerah
genetalia.
Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif. Permukaan kepala anak
jauh lebih besar dan luas permukaan relatif, permukaan kaki lebih kecil karena
perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumus 10
untuk bayi dan rumus 10-15-20 untuk anak.
Untuk anak : Kepala dan leher 15 % bagian depan dan belakang masing-masing 20
%, ekstremitas atas kanan dan kiri masing-masing 10 %, ekstremitas bawah dan kiri
masing-masing 1 %
FATOFISIOLOGI
Cedera luka bakar mempengaruhi semua sistem organ dan besarnya respon patologis,
ini berkaitan dengan luas dan lokasi luka tersebut.
Pada awalnya, terdapat dilatasi dari kapiler dan pembuluh darah kecil, dengan adanya
peningkatan permeabilitas kapiler. Keadaan ini mengarah pada timbulnya kehilangan
plasma dibawah epdermis, sehingga menimbulkan edema.Pada luka bakar pada
ketebalan penuh, kapiler pada area inidapat mengalami kerusakan demikian juga
sejumlah besar eritosit. Suplai darah pada darah pada daerah ini akan berubah karena
adanya kerusakan kapiler. Kerusakan kulit menyebabkan terjadinya peningkatan
kehilanhan cairan dengan penguapan eksudasi dan permukaan.
Bila luas luka bakar kurang dari 20 % biasanya mekanisme tubuh bisa mengatasinya,
tetapi bila diatas 20 % akan terjadinya syok hipovolemik dengan gejala yang khas
seperti : gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil cepat, tekanan darah menurun
dan produksi urine berkurang. Pembengkakan terjadi pelan-pelan, maksimal terjadi
setelah 8 jam. Setelah 12-14 jam permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi
perbaikan permukaan cairan edema kembali ke pembuluh darah. Ini ditandai demngan
meningkatnya diuresis.
Luka bakar sering tidak steril. Kontaminasi pada jaringan kulit yang rusak merupakan
medium yang baik untuk pertumbuhan kuman, akan mempermudah infeksi. Kuman
penyebab infeksi pada luka bakar selain dari kulit penderita sendiri, juga dari
kontaminasi kuman. Saluran nafas atas dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah
sakit.
II. PENGKAJIAN
a. Data subjektif
- Usia korban
- Riwayat kesehatan : penyakit yang
pernah diderita dan imunisasi yang pernah didapat
- Riwayat terjadinya luka bakar
- Apakah ada cidera yang
bersamaan
- Nyeri pada daerah luka bakar
b. Data objektif
- prosentase luas permukaan tubuh yang terbakar
- Kedalaman luka bakar
- Letak anatomis luka bakar
- Kulit tampak kemerahan, gelembung/ melepuh
- Edema
- Suhu tubuh (bervariasi)
- Takikardi
Pemeriksaan darah, meliputi :
- Hematokrit meningkat
- Lekisit tinggi
- Trombosit turun
- Kalium turun, natrium klorida tinggi
- BUN tinggi
- Urine
- Terdapat hemoglobin, albumin, glukosa dan berat jenis
d. Data pemeriksaan diagnostik
- Foto thorax
- EKG : bila kekurangan ion K + terdapat segmen ST
- Sepsis
- Anemia
- Edema pulmonal
- Penurunan berat badan
- Bronchopneumonia
- Edema laring
- Kontraktur
- Ileus paralitik
- Cacat/ jaringan parut

- Pemberian cairan parenteral dan elektrolit
- Pemasangan NGT
- Pemasangan kateter tetap
- Pemberian diit : NPO, TPN
- Pemberian therapi oksigen, vemtilator, ETT
- Perawatan luka
- Skin graff
- Pemberian narkotik, sedatif, analgetik, insulin, tetanus, broncholitik, steroid, diuretika,
antasida, antibiotik, vasodilatasi dan vitamin
- Monitor hemodinamik
- Fisiotherapi
- Pemberian transfusi
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Kerusakan kulit berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan

Integritas kulit utuh, ditandai dengan tidak adanya kemerahan, iritasi, nyeri dan gatal.
Rencana tindakan :
- Monitor terhadap tanda-tanda klinis seperti : takikardia, penurunan tekanan darah,
demam, peningkatan pernafasan, penurunan bising usus, perubahan sensorum,
perdarahan dan bau dari luka
- Observasi keadaan luka (warna, kekeringan dan luasnya)
- Tutupi luka dengan kain steril, antimikrobal, topikal sesuai program medik
- Jaga luka bakar agar tetap bersih
- Gunakan tehnik aseptik ketat untuk semua prosedur
- Pertahankan prosedur isolasi
- Perawatan dalam ruang isolasi, pengunjung tidak diperbolehkan masuk ruang isolasi
- Berikan proliferasi toksoid tetanus sesuai program medik
- Periksa biakan sesuai pesanan medik
Resiko tinggi terjadi perluasan luka berhubungan dengan kerusakan jaringan
dan immobilitas

Kulit pada bagian yang tidak cidera akan tetap utuh
Rencana tindakan :
- Cegah cedera tekanan dengan memberi bantalan pada bagian tonjolan tulang
- Lindungi luka dan kulit yang tidak cedera
- Lepaskan pakaian, perhiasan yang menyesakan
- Tinggikan ekstremitas untuk menghindari edema
- Observasi ekstremitas terhadap tanda-tanda dan gejala-gejala penurunan aliran darah
Resiko terjadi kontraktur berhubungan dengan immobilitas.

Tidak terjadi kontraktur
Rencana tindakan :
- kaji tingkat kemampuan mobilisasi
- Perhatikan posisi tubuh yang benar
- Observasi ekstremitas terhadap tanda-tanda dan gejala-gejala penurunan aliran darah
- Berikan latihan ROM pasien selama 5 menit setiap hari
Dignosa keperawatan 4
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan
kurang dari yang dibutuhkan (hypeermetabolisme)

- Kebutuhan nutrisi terpenuhi
- Tidak terjadi penurunan berat badan
Rencana tindakan :
- Kaji kebiasaan makan sehari-hari/ selera makan
- Berikan diit tinggi protein, tinggi karbohidrat
- Beri makan dalam porsi kecil tapi sering
- Monitor cairan masuk dan keluar
- Timbang berat badan setiap hari
- Ciptakan lingkungan yang menyenangkan pada saat makan
- Kolaborasikan dengan dokter untuk program konsul gizi
- Laksanakan program medik : infus makanan, antacida dan vitamin
Kecemasan anak dan keluarga berhubungan dengan hospitalisasi

- Orang tua bekerja sama, ekspresi wajah tenang
- Anak tidak rewel
Rencana tindakan :
- Kaji tingkat saling percaya pada pasien dan keluarga
- Dampingi pasien dan keluarga saat dibutuhkan
- Beri kesempatan untuk mengungkapkan rasa cemasnya
- Jelaskan tentang setiap tindakan yang akan diberikan
- Beri kesempatan kepada keluarga untuk berkonsultasi dengan dokter
- Berikan masukan orang lain : pastoral
Kurang pengetahuan orang tua tentang pengetahuan keperawatan dirumah
berhubungan dengan kurangnya informasi

Keluarga dapat menjelaskan/ mengungkapkan tentang perawatan dirumah
Rencana tindakan :
- Kaji tingkat pengetahuan orang tua tentang perawatan di rumah
- Beri kesempatan orang tua untuk bertanya
- Libatkan keluarga dalam keperawatan
- Anjurkan orang tua untuk segera ke dokter bila ada tanda-tanda infeksi seperti adanya
demam, nanah, kemerahan, gatal-gatal dan anak rewel.
1. Leukosit
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan denhan cedera luka bakar
- Perhatikan tehnik aseptik ketat untuk semua prosedur
- Kolaborasi dengan dokter mengenai perubahan kondisi pasien, misalnya bila suhu
tinggi, nadi cepat dan pernafasan cepat.
2. Albumin (serum)
- Defisit volume cairan berhubungan dengan ketidakmampuan mempertahankan
cairan vaskuler akibat rendahnya albumin serum
- Resiko tinggi gangguan integritas kulit berhubungan dengan edema periferakibat
dari penurunan kdar albumin serum
- Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan
nutrisi yang buruk
- Periksa adanya edema perifer dan acites bila albumin rendah
- Kaji integritas kulit bila ada edma/ edema anasarka, lakukan tindakan untuk
mencegah kerusakan kulit
- Berikan makanan tinggi protein. Anjurkan pada klien untuk mempertahankan diet
protein 50 gr/lebih perhari.
3. Penurunan kadar eosinofil : stres (luka bakar, syok)

Resiko tinggi berhubungan dengan bakteri dan mikroorganisme virus
- Periksa jumlah leukosat dan hitung
jenis leukosit, peningkatan neutrofil menunjukan adanya infeksi akut.
- Kaji tanda-tanda dan gejala infeksi
(peningkatan suhu, peningkatan frekuensi nadi, edema, muntah dan aksudat
(drainage luka) )
- Kaji tanda-tanda dan gejala alergi
seperti mata berair, kedinginan, merah dan reaksi yang lebih hebat.
- Kaji tanda-tanda dan gejala
penyembuhan (kemampuan untuk menggerakandaerah yang cedera edema
berkurang dan eksudat).
- Prioritas utama yang harus
dilakukan pada tempat terjadinya cedera :
o Menghentikan proses kebakaran dan mencegah mencederai diri sendiri
o Nyala api harus dimatikan dengan air atau menutupinya dengan selimut atau
korban harus digulingkan di tanah
o Pakaian yang terbakar pakaian yang meleleh, ikat pinggang dan perhiasan
harus dilepas sebelum terjadi pembengkakan
B. Realementasi cairan
Tujuan :
o Memperbaiki deficit cairan, elektrolit dan protein
o Mencegah pembentukan edema yang berlebihan
o Mempertahankan pengeluaran urine
VI. PENYULUHAN
Pasien dan keluarga dapat menjelaskan dan mendokumentasikan
Kondisi dan prosedur
Diet
Obat-obatan dan terapi
Aktifitas/perawatan diri
Pencegahan
Tindak lanjut
Metode
o Ceramah
o Diskusi
Materi
1. Kondisi dan perosedur
Pasien diberitahukan tentang perkembangan kondisi sesuai hasil wawancara dan
pemeriksaan fisik. Penjelasan prosedur tentang tes laboratorium dan tindakan
diagnostik serta pengobatan atau tindakan medik lain, misalnya infus, perawatan
luka, penempatan ruang isolasi.
2. Diet
Tinggi karbohidrat dan protein harus tetap tinggi sampai luka sembuh. Dengan
terjadinya penyembuhan, diet berangsur-angsur dikurangi sesuai kebutuhan kalori
yang normal. Setelah penyembuhan sempurna metabolisme kembali normal dan BB
akan bertambah jika kebiasdaan makan tidak terkontrol dengan benar.

Jelaskan nama dan cara pemberian, kegunaan efeksamping obat dan keluhan-keluhan
yang terjadi.
4. Aktivitas / perawatan diri

Sarankan pada pasien/keluarga untuk latihan ROM dan perhatikan posisi tubuh untuk
mencegah pembentukan jaringan parut dan kontraktur sendi. Sejalan dengan
perkembangan fisik, mobilisasi/aktivitas dapat ditingkatkan secara pertahap sampai
pasien dapat mandiri.
5. pencegahan
Pencegahan luka bakar dapat dilakukan dengan memperhatikan keamanan
lingkungan :
Memperhatikan penempatan kompor, penyiompanan tempat air panas.
Hati-hati dalam mempersiapkan air mendidih.
Menjelaskan pada anak supaya tidak bermain api.
Melarang pada anak-anak bermain didapur bila ada yang masak.
Jauhkan stop kontak listrik dari jangkauan anak-anak.
Upayakan agar stop kontak listrik ditututp.
Simpan jat kimia pada tempat yang aman ( ogat-obatan, pembersih lantai,
insektisida, zat pembuat kue).
Hindari panas sinar matahari dalam waktu yang lama ( terutama diatas pukul 09.00
s/d 15.00).

Memberitahukan pasien dan keluarga agar kontrol pada waktunya dan bila ada
sesuatu keluhan segera ke dokter.

Sak Ruang Operasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sak Ruang Operasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR

ASUHAN PELAYANAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA APPENDISITIS

Tanggal Halaman Ditetapkan oleh

1 1 21 April 2011 1-8 dr. Erna Herawati, SE

Hal-hal ini disebabkan oleh:

1. Dinding appendiks lebih tipis sehingga lebih mudah terjadi perforasi.

Peradangan ini dapat dibedakan menjadi :

2. Peradangan dengan Perforasi

3. Peradangan dengan Pembusukan

4. Peradangan dengan masa lokal

- Netrofit meningkat 75%

d. Data Pemeriksaan Diagnostik

III. PENATALAKSANAAN MEDIK

a. Tindakan sebelum operasi

b. Tindakan sesudah Operasi

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL YANG DIHARAPKAN/ EVALUASI, DAN

Hasil yang diharapkan /Evaluasi:

Hasil yang diharapkan / Evaluasi :

Hasil yang diharapkan ;

Jika terdapat tanda dan gejala peritonitis maka :

Hasil yang diharapkan/ Evaluasi :

Hasil yang di harapkan / Evaluasi :

Hasil yang diharapkan :

Hasil yang diharapkan :

- Beri makan sesuai diet dan kaji toleransi pasien.

Hasil yang diharapkan :

Hasil yang diharapkan :

1. Anti Infeksi ( Antibiotika )

Potensian Diagnosa keperawatan

Penyuluhan pasiem / keluarga

Potensial Diagnosa Keperawatan

Penyuluhan pasien / keluarga

b.Analgetik non-narkotik/ Non steroid

Potensial Diagnosa Keperawatan

Penyuluhan pasien dan keluarga

3. Obat-obatan dan terapi

4. Aktifitas/ perawatan diri

ASUHAN KEPERAWATAN PADA HERNIA

d. Data Pemeriksaan Diagnostik

III. PENATALAKSANAAN MEDIK

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN, HASIL, YANG DIHARAPKAN DAN RENCANA

Hasil yang diharapkan :

Hasil yang diharapkan :

Hasil yang diharapkan :

Hasil yang diharapkan :

Hasil yang diharapkan :

Hasil yang diharapkan :

Hasil yang diharapkan :

Kemungkinan diagnosa keperawatan

2. Analgetik ( non narkotik/ non steroid )

Kemungkinan diagnosa keperawatan

Penyuluhan pasien dan keluarga

Hasil yang ingin dicapai

ASUHAN KEPERAWATAN PADA FAM ( FIBROADENOME MAMAE )

52 0 21 April 2008 15 -17 dr. Erna Herawati, SE

II. GEJALA DAN TANDA GEJALA

III. ANALISA DATA

o Analisa data pre operasi

o Analisa data post operasi

1. DS : Adanya luka operasi payudara Gangguan rasa

NO DATA SENJANG KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

o Rencana keperawatan post operasi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA FRAKTUR