MR 9/ VIII

No. RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama Pasien :
Prof. DR. W. Z JOHANNES
Jenis Kelamin :
KUPANG
Tanggal Lahir :
CHECK LIST SERAH TERIMA PASIEN
PRE DAN POST OPERASI
PRE OPERASI
N Hal-hal yang dioperkan oleh petugas ruangan Perawat ruangan Perawat kamar KET
O operasi
Ya Tida Ya Tidak
k
1 Identitas Benar gelang pasien
pasien Benar nama
Benar No RM
Benar Tgl Lahir
2 Inform Bedah
consent Anestesi
3 Site marking
4 Alergi ( gelang tanda alergi terpakai )
Jenis alergi
Reaksi alergi

5 Evaluasi pre Pra Anestesi

operasi Pra Bedah
6 Hasil Laboratorium
pemeriksaan PA
7 Rontgen Thorak
Foto lain
8 Operasi CT Scan Angio
khusus Echo
jantung Kateterisasi jantung
9 Hasil Konsul Penyakit dalam
Anestesi
Bagian Lain :
1
2
10 Tranfusi Persiapan tranfusi
Persetujuan tranfusi
11 Prothesa Implant
Pace maker
Alat bantu dengar
Lensa kontak/kaca mata
12 Gigi Gigi palsu
Gigi goyang/ lepas
13 Persiapan Mandi besar
khusus Cuci rambut
Potong kuku
Hapus make up,cat kuku
Pakaian khusus
Urus-urus
Huknah Tinggi, jam
Rendah, jam
14 Puasa mulai jam :
15 Barang-barang milik pasien
16 Cek vital sign terakhir jam :
17 Cek BB : kg TB: cm
18 Program obat-obatan yang perlu diserah terimakan

19 Petugas Nama

Tanda tangan

Tanggal/jam

POST OPERASI

N Hal-hal yang diserahkan oleh petugas kamar Perawat kamar Perawat KET
O operasi. operasi ruangan
 ya Tida ya tidak
k
1 Blangko Catatan keperawatan peri
operatif
Cek list keselamatan pasien.
Catatan anestesi
Laporan operasi
Pemakaian alat.
Kitir tindakan
Blangko ILO
Catatan terintegrasi
2 Bahan PA
pemeriksa Kultur
an
3 Rontgen Thorak
Foto lain

4 Barang-barang milik pasien

5 Vital sign terakhir

6 Program terapi post operasi

7 Petugas Nama

Tanda Tangan

Tanggal/jam