FOLLOW UP PASIEN POST PEMASANGAN IMPLAN

Prosedur Tindakan / Operasi : ............................................... Stiker Identitas pasien

Tanggal Prosedur :
Dokter Operator :

No.HP Pasien / FOLLOW UP KUNJUNGAN PASIEN POST PEMASANGAN IMPLAN

Keluarga Pasien CATATAN MONITORING & EVALUASI
Jenis Nomor Tanggal Nama Perawat Nama Penerima
No Penanggung Jawab Tanggal Datang PASIEN POST PEMASANGAN IMPLAN
Implan Implan Pasien Yang Telp/Hubungan Keterangan
Pasien Yang Bisa Kontrol
Dihubungi Menghubungi dgn Pasien Ya Tdk KONDISI LUKA : Isi dengan Tanda (✔)
Dihubungi
Luka Bersih Luka Kotor
Tidak ada
Ada Bengkak
bengkak
Tidak ada Pus Ada Pus
Tidak ada Ada
Pendarahan Pendarahan
KELUHAN PASIEN :

RENCANA TINDAK LANJUT/JADWAL

KONTROL BERIKUTNYA
Luka bersih Luka Kotor
Tidak ada Ada Bengkak
Bengkak
Tidak ada Pus Ada Pus
Tidak ada Ada
Pendarahan Pendarahan
KELUHAN PASIEN :

RENCANA TINDAK LANJUT/JADWAL

KONTROL BERIKUTNYA