FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

UPTDPUSKESMAS SAITI KECAMATAN NUHON

BULAN : TAHUN :

No Tanggal Nama Petugas yg Unit / Ruangan Nama Observer Indikasi (Melakukan HR atau HW) Tidak
Diobservasi Dilakukan
Sebelum Setelah Sebelum Setelah Setelah bersentuhan
kontak dgn kontak dgn melakukan bersentuhan dgn lingkungan
pasien pasien prosedur dgn cairan pasien
antiseptik tubuh pasien
FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
UPTD PUSKESMAS SAITI KECAMATAN NUHON
BULAN : TAHUN :
No Tanggal Nama Petugas yg Unit / Ruangan Nama Observer Penggunaan APD
Diobservasi Lengkap Sesuai
Indikasi
Ya Tidak
 FORM OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
UPTD PUSKESMAS SAITI KECAMATAN NUHON
BULAN : TAHUN :
No Tanggal Nama Petugas yg Unit / Ruangan Nama Observer Tindakan Intervensi Pasien
Diobservasi
Pemberian atau Prosedur Prosedur Prosedur Tindakan Prosedur Prosedur
Penyerahan Obat Pemberian Cairan Tindakan di di Ruang KIA, KB Tindakan di Pengambilan
Intervena Ruang Tindakan & Imunisasi Ruang Sampel
& Gawat Darurat Pelayanan Gigi

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

 FORM KEBERHASILAN PENGOBATAN PASIEN TB SO (Sensitif Obat)
DI PUSKESMAS . . . . . . . . . . . . . .
BULAN . . . . . . . . . . . . . . TAHUN 2021

NO NO Nama Pasien NIK Tgl Lahir JK / Alamat/Nama PMO PEMBERIAN OBAT Keteranga
Rekam Sex Desa/Kelurahan PEMERIKSAAN DAHAK YG TEPAT & PEMANTAUAN PENGOBATAN & EFEK PENCATATAN HASIL AKHIR n
SESUAI REGIMEN &
Medis & Kecamatan BENAR AMPING REKAM MEDIS PENGOBATAN
DOSIS YG TEPAT(TB 01)
Pemeriksaan
Diagnosis Pemeriksaan Ulang Dahak Pemantauan Lengkap Tdk Sembuh Lengkap
Terduga TB Efek Samping & Benar Lengkap
Permohonan Pemeriksaa Tahap Tahap Lanjutan Akhir Akhir Akhir & Benar
Pemeriksaan n Awal Bulan Ke Bulan ke Bulan ke
Bakteriologis TCM/Xpert 2 5 6
Dilaku Tidak Terkonfir Neg Pos Neg Ada Tdk 1 2 1 2 3 4 Pos Neg Pos Neg Pos Neg Ada Tdk
kan masi Tb Ada Ada

1
 FORM PELAYANAN ANTE NATAL CARE (ANC) SESUAI STANDAR
DI PUSKESMAS SAITI
BULAN JANUARI S/D OKTOBER TAHUN 2021

NO NO Rekam Tgl Bersalin Nama Pasien NIK Tgl Lahir Alamat/Nama Nama Petugas Ibu Hamil yang Mendapatkan Pelyanan ANC Sesuai Standar
Urut Medis Desa/Kelurahan &
Kecamatan Periksa Laborato
K1 K2 K3 K4 BB/ TB Ukur Tinggi Fundus Denyut Status Tablet Gol.
LILA Uteri Jantung Imun & TT Fe Darah
Janin

1 06-01-20021 LILI NUR INDAH SARI 7201134609940001 8/20/1993 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya Ya 56/165 28 31 140 TT3 90

2 1/22/2021 NURUL HIDAYAH 7201134507000001 6/5/2000 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya Ya 60/147 25 31 140 TT2 90

3 1/30/2021 ULFAINI 7201135011880001 11/10/1988 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya Ya 56/158 28 28 130 − 90

4 2/4/2021 FITRIAH 7201135209840001 9/12/1984 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya Ya 79/160 33 32 130 − 90

5 2/25/2021 IKA WAHYU K 7201136205970001 5/22/1997 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya Ya 78/158 29 32 132 TT3 90

6 2/28/2021 NISWATIM 7201134112880001 12/1/1988 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya Ya 62/146 30 28 134 − 90

7 2/24/2021 NUR AZIZAH 7201134112880001 8/21/1994 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya Ya 56/158 23 31 134 − 90

8 2/27/2021 FATIMAH − SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya Ya 55/145 26.5 30 140 − 90

9 1/8/2021 SITI WAHYUNI 7/1/1990 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya Ya 54/147 27 29 130 − 90

10 3/29/2021 DESI IKA WAHYUNI 12/10/1987 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya Ya 64/150 27.5 32 145 TT3 90

11 4/11/2021 HIKMAWATI 7201134107840003 4/1/1984 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya Ya 91/160 33 31 132 TT3 90

12 5/4/2021 FITRI AMINAH 7201134605890002 06-0501989 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya Ya 54/148 30 26 142 TT2 90

13 6/8/2021 TRISNA DEWI SAFITRI 5203137108980001 8/31/1998 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya Ya 50/146 28.5 16 140 − 90

14 NOVITA HANDAYANI 7201135207030002 7/12/2003 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya Ya 48/145 26.5 20 124 TT2 90

15 8/28/2021 RAWINA LABABA 7201134809990003 9/8/1999 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya Ya 51/147 25 13 − − 90

16 HARIYANI 7201136201970001 1/22/1997 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya Ya 88/150 33 29 140 TT2 90

17 LISWATI 11/11/1999 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya Ya 50/152 23.5 32 142 − 90

18 6/28/2021 INDAH SRIYANI 7201134107840002 7/1/1984 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya Ya 55/150 27.5 17 133 − 90
19 9/4/2021 Novi 7201134911980001 9/11/1998 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 41/148 21,5 cm _ _ _ 90

20 7/8/2021 siti halimah 7201134908870001 9/8/1987 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 41/147 26,5 cm _ _ _ 90

21 4/4/2021 Iqra Yasin 7201026010940002 20/10/1994 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 57/156 25,5 cn 26 cm 140x/mnt II 90

22 4/4/2021 Raodatul jannah 7201134311010001 3/11/2001 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 52/156 23 cm 28 cm 135x/mnt II 90

23 6/12/2021 Evi N 7201135505020001 5/6/2002 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 69 kg/158 28 cm 20 cm 120x/mnt I 90

24 6/17/2021 Kt.Suri 7201134107840005 1/7/1984 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 72/160 28,5 cm 22 cm 130x/mnt I 90

25 5/4/2021 Rosna 7201077112860002 i/i/1982 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 45/155 23,7 cm 26 cm 140x/mnt II 90

26 5/12/2021 Indra 7201134204870002 2/4/1987 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 49/150 22,5 cm 23 cm 135x/mnt _ 90

27 6/20/2021 Asmil biroh 7201136006820001 20/6/1982 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 60/154 28 cm 20 cm 130x/mnt _ 90

28 abrtus Yayuk L 7201131201800001 6/3/1982 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 62/157 28,5 cm _ _ 90

29 2/28/2021 Jamiatul Aini 7209054303850001 3/3/1985 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 64/158 23 cm 30 cm 145x/mnt _ 90

30 9/8/2021 Amalia 7201134810850001 8/101996 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 45/148 22 cm 30 cm _ 90

31 27/8/2021 Suparti 720113610210001 2/7/1988 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 60/155 25,5 cm _ _ 90

32 13/8/2021 Nurjanah L 7201136201970002 22/juni/1997 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 56/155 26 cm _ 90

33 2/28/2021 Sri asmawati 7201104811930001 8/11/1983 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 62/156 22,5 cm 33 cm 140x/mnt I-II 90

34 4/21/2021 Utami 7201134808940002 8/8/1998 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 65/160 25,5 cm 30 cm 145x/mnt II 90

35 7/4/2021 Khotnul 7208071810970002 27/9/1997 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 51/148 24,5 cm 16 cm 130x/mnt I 90

36 5/23/2021 Ngah Dani 7201134107830038 1/7/1983 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 69/160 28 cm 26 cm 141x/mnt II 90

37 5/19/2021 Munairoh 72011303780008 1/7/1989 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 70/161 29,5 cm 29 cm 130x/mnt II 90

38 22021 Sumiati 7201134410940003 4/10/1994 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 59/156 28 cm balt 90

39 9/9/2021 Unun 7201136705950001 27/5/1995 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 70/160 30 cm balt 90

40 3/4/2021 Asrotun 7201134107820008 1/7/1982 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 71/158 30 cm 37 cm 145x/mnt _ 90

41 4/3/2021 Hasni 7201134101860001 1/1/1986 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 47/147 22,5 cm 12 cm 120x/mnt _ 90
42 6/18/2021 Muawanah 7201175506920001 5/6/1992 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 63/149 29,5 19 cm 123x/mnt I 90

43 5/15/2021 Kt Sudarni 7201136712890001 27/12/1989 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 63/147 27 cm 22 cm 135x/mnt _ 90

44 5/15/2021 Alfira M 7201135605990001 16/5/1999 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 45/151 21,5 cm 17 cm 130x/mnt I 90

45 4/4/2021 Fara novita 7201135905960002 24 Jaya makmur Puji Ya Ya Ya Ya 61,4/150 24.5 135 1x 90

46 4/20/2021 Suryati 7201134107870027 34 Jaya makmur Puji Ya Ya Ya Ya 52/145 26 136 1x 90

47 4/21/2021 Husnaniah belum ada KK 20 Jaya makmur Puji Ya Ya Ya Ya 39/143 27 132 2x 90

48 4/12/2021 Santi mulyani 7201134107820060 37 Jaya makmur Puji Ya Ya Ya Ya 52/145 30 1x 90

123

49 5/30/2021 Tulus 7201176008950000 25 Jaya makmur Puji Ya Ya Ya Ya 51/144 25,5 1x 90

120

50 6/21/2021 Ismawati 35 Jaya makmur Puji Ya Ya Ya Ya 1x 90 3

53/153 26 -

51 6/21/2021 Lilik sri ngatmini 7201134510860002 34 Jaya makmur Puji Ya Ya Ya Ya 1x 90

60/156 30 123

52 6/18/2021 Sahimin 30 Jaya makmur Puji Ya Ya Ya Ya 1x 90

56/154 22 124

53 Ewatin 33 Jaya makmur Puji Ya Ya Ya Ya 1x 90

65/152 30 120

54 31-Mar-21 NI KOMANG SURIANTINI 7201136306920003 6/23/1992 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya Ya Ya 53,9/151 26 BALLT (+) 3/16/2021 90

55 4/3/2021 KOMANG RUSMITA DEWI 7201176112950001 12/21/1995 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya Ya Ya 44,5/147 21.5 BALLT (+) 3/16/2021 90

56 4/27/2021 NURHALIMAH 7201136606000001 6/26/2000 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya Ya Ya 42/151 20 BALLT (+) 90

57 4/10/2021 ASLAMIAH 7201021001950002 4/10/1994 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya Ya Ya 75/162 30 BALLT (+) 3/16/2021 90

58 5/12/2021 KETUT SUPARMI 7201134511870001 11/5/1987 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya Ya Ya 65/158 27.5 BALLT (+) 3/16/2021 90

59 5/30/2021 JERO MADE WATI 7201135512860003 7/1/1986 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya Ya Ya 51/146 BALLT (+) 90

60 5/28/2021 NI KETUT SRI NINGSIH 7201134409940001 9/4/1994 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya Ya Ya 50/146 BALLT (+) 90

61 5/28/2021 NI WAYAN ASTINI 7201135110890001 10/11/1989 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya Ya Ya 45/144 26 BALLT (+) 90

62 6/10/2021 SITI SAHRO 7201134107860018 7/1/1986 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya Ya Ya 52/160 BALLT (+) 90

63 6/20/2021 SURIANI 7201135407990001 7/14/1999 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya Ya Ya 49/145 10 CM 90

64 4/20/2021 NI KADEK NILAYANI 7201134808960001 8/8/1995 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya Ya Ya 90
50/149 18 CM 130 X/M
65 5/29/2021 NINGSIH KUMALASARI 7201136405920001 5/24/1992 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya Ya Ya 3/16/2021 90
52/150 25 CM 134 X/M

66 NI WAYAN DEVI P. 72011358079600001 7/18/1996 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya Ya Ya 90

49,3/148 24 19 CM 136 X/M

67 24/3/2021 INDAH SARI 7201134811990001 8/11/1999 PIBOMBO Ni Komang Suci Suastini Ya Ya Ya Ya 67/157 26,3 31CM 145 TT1 90

68 6/26/2021 PUTU YULIDAMAYANTI 11/5/2003 PIBOMBO Ni Komang Suci Suastini Ya Ya Ya Ya 60/152 271 29 CM 144 TT1 90

69 6/10/2021 UHDA BUNGALAWA 7201135210800001 12/10/198 PIBOMBO Ni Komang Suci Suastini Ya Ya Ya Ya 75/163 35,3 16CM 90

70 7/4/2021 FERTIN PENISI 7201024101930006 1/1/1993 PIBOMBO Ni Komang Suci Suastini Ya Ya Ya Ya 59/155 24,6 11 CM 90

71 8/10/2021 SITI RUBIANI 7201135806820001 18/6/1982 PIBOMBO Ni Komang Suci Suastini Ya Ya Ya Ya 60/146 27 15 CM 90

72 8/2/2021 JHERLY HALIDU 7201136207960001 22/7/1996 PIBOMBO Ni Komang Suci Suastini Ya Ya Ya Ya 48/151 26.2 BALT 90

73 5/9/2021 AYU WANDIRA 7201134506940002 5/8/1994 PIBOMBO Ni Komang Suci Suastini Ya Ya Ya Ya 65/150 27,5 26 CM 145 TT4 90

74 YENICE SIBANGUN 7201134911540003 9/11/1981 PIBOMBO Ni Komang Suci Suastini Ya Ya Ya Ya 61/147 28,2 BALT 90

75 7/24/2021 SRI ENDANG PUTA 7201134107860017 27/2/1989 PIBOMBO Ni Komang Suci Suastini Ya Ya Ya Ya 59/155 28,4 BALT 90

76 3/30/2021 Sinta Sahodek 7201046205010002 22-May-00 Tetesulu Setiyowati Ya Ya Ya Ya 47/145 24 24 132 90

77 6/7/2021 Min Susanti 7201134107940010 3/16/1997 Tetesulu Setiyowati Ya Ya Ya Ya 47,5/144 26 20 140 90

78 15/05/2021 Marta Pontiti 7201135012790001 10/12/1979 Kabua-bua Filadelvia Mantong Ya Ya Ya Ya 51/149 27 14 144 90

79 10/5/2021 Ester Ayuariani 7201134107750016 1/7/1975 Kabua-bua Filadelvia Mantong Ya Ya Ya Ya 50/156 25 13 cm - 90

80 24/03/2021 Serly ~ 1/7/1990 mantan-b Ni Kadek mariaseh Ya Ya Ya Ya 62/158 25 14 cm - 90

81 7/23/2021 Nopriance labangka 7201130704170003 5/11/1999 mantan-b ni Kadek mariaseh Ya Ya Ya Ya 67/152 27,3 31 cm 144 TT1 90

82 SC (18-01-2021) Sunarti Haka 7/1/1972 Binohu Wiwik Dewi Hardianti Ya Ya Ya Ya 46/149 23,3 balt ~ ~ 90

83 4/18/2021 Riawati Unon 31/08/1997 Binohu Wiwik Dewi Hardianti Ya Ya Ya Ya 56/152 27,6 balt ~ ~ 90

84 30-01-2021 Wahyuni Toana 28/10/1998 Binohu Wiwik Dewi Hardianti Ya Ya Ya Ya 62,5/153 28,5 Balt _ TT3 90

85 4/27/2021 Fahria Olii 27/09/1985 Binohu Wiwik Dewi Hardianti Ya Ya Ya Ya 54,6/147 26 Balt _ TT2 90

86 27-01-2021 Nirma Maela 19/06/1980 Binohu Wiwik Dewi Hardianti Ya Ya Ya Ya 51,1/145 25 Balt _ TT1 90

87 25-07-2021 Marlina Latingara 17/8/1988 Binohu Wiwik Dewi Hardianti Ya Ya Ya Ya 50/153 29,5 Balt _ TT2 90
88 26-07-2021 Esti yanti 12/8/1992 Binohu Wiwik Dewi Hardianti Ya Ya Ya Ya 74/160 24,5 14 cm 142 x/m TT3 90

89 8/2/2021 Sarina Latare 10/1/1994 Binohu Wiwik Dewi Hardianti Ya Ya Ya Ya 45/154 28,5 Balt _ 90

90 8/4/2021 Asni Sabu 16/12/1991 Binohu Wiwik Dewi Hardianti Ya Ya Ya Ya 61/157 33,5 Balt _ 90

91 7/28/2021 Suhartini Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 51/153 23,5 Balt _ 90

92 _ Humairoh 7201134107960001 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya 51/147 31 Pertengahan sym-pst 155 x/m 90

93 _ Supiati 7201136608910001 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya 54/161 24,5 cm 19 cm 120x/mnt _ 90

94 _ Ece 7201134604960001 4/6/1996 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya 40/145 24,5 cm 20 cm 121x/mnt I 90

95 _ Khusnul khotimah 7201132204960001 22/4/1996 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya 47/155 25 cm _ _ _ 90

96 0 IRMA MAYA SARI 7201136707040003 7/27/2003 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya − − − 90

39/140 20.5

97 SITI IMROMAH 720113131203001 2/13/2001 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya 90

49/144 24

98 10/28/2021 LIFA SUHADA 8/12/2002 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya Ya 90

47/145 25.5

99 CIKA SINTIYA DEWI 6/28/2004 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya 90

48/143 26

100 10/17/2021 FITRIANI MAPPEAERE 7201134805850003 5/8/1996 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya Ya 90

57/148 29

101 RINA CRISTINA WATI 7201045408820007 8/14/1984 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya 90

90/161 35

102 KETUT TIA 8/28/1995 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya 90

BALLT (+)

103 NI KADEK WARNITI 1/23/1988 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya 90

BALLT (+)

104 7/12/2021 Nadra Lamahiya 11/2/1993 Binohu Wiwik Dewi Hardianti Ya Ya 43,9/145 23,5 17 cm 150x/m 90

105 Yani Sele 7201136707900001 1/27/1990 Kabua-bua Filadelvia Mantong Ya Ya Ya 90/158 35 90

106 5/18/2021 MEI JAMALU 7201135305850001 15/05/1985 PIBOMBO Ni Komang Suci Suastini Ya Ya Ya Ya 46/147 21,3 29 CM 146 YA 90

107 INDRA DEWI SAIDING 2/10/1986 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya Ya 90

108 MASRIKAH 9/23/1981 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya Ya ya 90

109 Lili Darwati 7201130602080225 15/1/1985 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya Ya 57/154 24,5 cm balt - - 90

110 _ Amalia 7201134810850001 8/101996 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya 45/145 22 cm 30 cm _ 90

111 _ Suparti 720113610210001 2/7/1988 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya 60/159 25,5 cm _ _ 90

112 _ Nurjanah L 7201136201970002 22/juni/1997 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya 56/153 26 cm _ 90

113 _ Ani salamah 7201137003970003 30/3/1997 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya 48/150 23 cm _ _ _ 90

114 _ Ermayati 7209045306980001 13/6/1998 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya 42/147 22 cm _ _ _ 90

115 Anis Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya 45/143 21 cm _ _ _ 90

116 KOMANG RIA TENA A. 7201135404000001 4/14/2000 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya Ya 90
BALLT (+)

117 ZULFA AZIZAH 7201136704910001 4/27/1991 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya 90

57/155 28

118 SUKRIYAH 7201134107890011 9/27/1994 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya 90

44/149 25

119 MARIANI 7/1/1990 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya 90

70/159 36

120 MAEMUNAH 7/1/1989 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya 90

47/151 26.5

121 - PINCE LAPISANYO 7201136603900002 26/3/1990 PIBOMBO Ni Komang Suci Suastini Ya Ya Ya 65/150 28,2 BALT ~ ~ 90

122 8/5/2021 Olivia lili sampawei 7201137103860001 31/3/1986 mantan-b ni Kadek mariaseh Ya Ya Ya Ya 72/151 29,5 27 cm 144 TT3 90

123 Ni kadek mariaseh 12/3/1989 mantan-b ni Kadek mariaseh Ya Ya Ya 68/156 25,2 21 cm 124 90

124 8/22/2021 Yertin 1/7/1984 mantan-b ni Kadek mariaseh Ya Ya Ya 68/150 28,3 25 cm 133 TT1 90

125 Milce laponte 16/6/1988 mantan-b ni Kadek mariaseh Ya Ya Ya 46/145 25.2 balt 90

126 Ratna Pamanyo 7201130107910014 10/11/1991 Kabua-bua Filadelvia Mantong Ya Ya Ya 50/146 26,5 4 cm 90

127 Nur Imama 26 thn Jaya makmur Puji Ya Ya Ya 60/154 24 90

128 Sindi Ariani 20 thn Jaya makmur Puji Ya Ya Ya 47/146 23.8 90

129 Windatul Nikma 20 thn Jaya makmur Puji Ya Ya Ya 68,5/150 25 90

130 Robiatul Alawiyah 34 thn Jaya makmur Puji Ya Ya Ya 49,2/145 24 90

131 Siti Rosana 30 thn Jaya makmur Puji Ya Ya Ya 65,1/144 26 90

132 Sugiarti 28 thn Jaya makmur Puji Ya Ya Ya 61/148 24 90

133 Ning Ainun Mardiah 20 thn Jaya makmur Puji Ya Ya Ya 80/160 28 90

134 Sulfia 36 Thn Jaya makmur Puji Ya Ya Ya 66/152 24.2 90

135 Novi Catur Wulandari 19 Thn Jaya makmur Puji Ya Ya Ya 96/163 32 90

136 Witri 23 Thn Jaya makmur Puji Ya Ya Ya 51/150 23.8 90

137 Harini 28 thn Jaya makmur Puji Ya Ya Ya 51/153 34 90

138 Munca Rohma 20 thn Jaya makmur Puji Ya Ya Ya 48/151 23.8 90

139 Sri Surami 33 thn Jaya makmur Puji Ya Ya Ya 50/147 24 90

140 Ika Adi Setiawati 28 thn Jaya makmur Puji Ya Ya Ya 49/145 24.2 90

141 Sumiyem 26 thn Jaya makmur Puji Ya Ya Ya 47/151 90

142 Risnawati Kilou 23/01/1991 Binohu Wiwik Dewi Hardianti Ya Ya Ya 49/146 24,5 15 cm 146 x/m 90

143 10/20/2021 Siti Nurwati Otiu 4/12/1989 Binohu Wiwik Dewi Hardianti Ya Ya Ya Ya 72,1/164 27 20 cm 155 x/m 90

144 NURUL AINI 7201134607810001 7/6/1981 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya 90

44/146 22.8

145 NURDAHLIA 7201136703990001 3/27/1999 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya 90

50/145 26

146 SARTIKA MANOPO 7201136603010001 3/26/2001 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya 90

54/155 27

147 WINI NIA ANDIKA 7201134107840001 4/24/1984 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya 90

68/156 28

148 10/21/2021 ZULAEHA LAKORO 11/21/2007 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya Ya 90

43/152 21.5

149 ROPIAH 7201135210880001 10/12/1988 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya 90

65/148 33

150 DIAN ISLAMIATI 2/2/1999 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya Ya 45/146 90

21.5

151 Yeni Lamadi 2/12/1988 Binohu wiwik Dewi Hardianti Ya Ya Ya 66,4/154 30 19 cm 148 x/m 90

152 8/15/2021 NI WAYAN LASMI DEWI 7201135310900001 10/13/1991 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya Ya Ya 25 90

153 8/21/2021 ITA PUSPITA 7207015508000001 22 tahun DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya Ya Ya 90

154 PUTU KARIASIH 7201134311840001 11/3/1984 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya Ya Ya 90

155 KETUT SUARGENI 7201134107870061 7/1/1987 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya Ya 90

156 Ika 36 Thn Jaya makmur Puji Ya Ya Ya 90

157 Sutini 36 Thn Jaya makmur Puji Ya Ya Ya 90

158 Bibit Wijianti 21 th Jaya makmur Puji Ya Ya Ya 90

159 Khusnul 22 th Jaya makmur Puji Ya Ya Ya 90

160 Mia Andina 21 th Jaya makmur Puji Ya Ya Ya 90

161 Armi Susanti 30 thn Jaya makmur Puji Ya Ya Ya 90

162 siti umamah 7201136108910001 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya 50/146 23,5 cm 19 cm 110x/m 90

163 Miftahul Rohmah 2701135912010002 2/15/2000 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya 55/148 25 cm _ _ 90

164 Nymn Rawit 7201134902930003 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya 58/154 25 cm 20 cm 120x/mnt 90

165 Jamilatun nafila 7201137112970001 12/31/1997 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya 70/156 31 cm _ _ 90

166 Irna wati 7201135504990001 22 th Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya 53/151 26,5 cm _ 90

167 Eni W Sari 7201174105030001 18 th Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya 44/148 21 cm _ _ 90

168 Kt.Anggraini 7101095511880212 33 th Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya 53/150 24 cm _ _ 90

169 Rasti 17 th Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya 78/157 30 cm _ 90

170 Sugiharti 29 th Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya 65/150 32 cm _ _ 90

171 Maonah 36 th Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya 70/154 30 cm _ _ 90

172 Sutanti salam 7201135004860001 4/10/1986 Saiti Rahima Gusti Ya Ya Ya 45/150 25 cm _ _ 90

173 Irmawati Mahmud 23/06/2001 Binohu wiwik Dewi Hardianti Ya Ya Ya 46,3/146 25,5 Balt _ 90

174 Fadila Sukri 7209057010000000' 30/10/2000 Binohu wiwik Dewi Hardianti Ya Ya Ya 93,7/155 33 Balt _ 90

175 Dwi Yulianti 7201135011890002' 10/10/1989 Binohu wiwik Dewi Hardianti Ya Ya Ya 53,9/158 27,5 Balt _ 90

176 Renice kulenta 1/3/1995 mantan-b ni Kadek mariaseh Ya Ya Ya 59/154 28.5 21 cm 144 90

177 NURLIAN PUTA 7201136107970001 21/7/1997 PIBOMBO Ni Komang Suci Suastini Ya Ya Ya 57/150 27.5 BALT 90

178 ERNIAWATI 7/3/1991 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya 90

53/150 25.5

179 SITI RAMLAH 10/5/1983 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya 90

56/147 27
180 RIZKA DEWI 9/3/1998 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya 90
43/151 24.5

181 LILI SUMARNI 11/12/1995 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya 90

39/145 24

182 LIA MUFIDAH 4/5/1998 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya 90

58/152

183 HALIMATUL SAIDA SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya 90

79/160 33

184 NI KADEK ARTINI 7202254203020002 3/2/2002 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya Ya 90

185 NI KADEK ELIS 6/16/1999 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya 90

186 NI KADEK VINA SULIASTARI 7208066808960002 8/28/1996 DAMAI MAKMUR Ni Made Ria Armawati Ya Ya 90

187 Febriyani Tiwa 7201134802980002 2/5/1998 Kabua-bua Filadelvia Mantong Ya Ya 38/142 22 90

188 Lidya Toyai 7201136802930001 2/28/1993 Kabua-bua Filadelvia Mantong Ya Ya 42/151 24 6 cm 90

189 Anti J Mantu 7201134107970018 6/16/1998 Kabua-bua Filadelvia Mantong Ya Ya 94/156 38 10 cm 90

190 SUSMANI 7201134107850035 7/1/1985 SUMBER AGUNG Anjarwati Ya Ya 90

56/154 28

191 NURLIN LAPONTE 7201134902030001 19/11/2001 PIBOMBO Ni Komang Suci Suastini Ya Ya 54/148 22.5 BALT 90

192 Santi Siba 7201135110910001' 11/10/1991 Binohu wiwik Dewi Hardianti Ya Ya 44,3/147 23,8 24 cm 145x/m 90

193 Masdaria B. Zaman 7201134904900002' 9/4/1990 Binohu wiwik Dewi Hardianti Ya Ya 72,5/158 33 Balt Balt 90

194 Sugiarti 7201137110020001' 31/10/2001 Binohu wiwik Dewi Hardianti Ya Ya 43,7/143 23,5 Balt Balt 90

195 Ria 40 th Jaya makmur Puji Ya Ya 90

196 Uswatun 21 th Jaya makmur Puji Ya Ya 90

197 Isnawati 36 th Jaya makmur Puji Ya Ya 90

198 Lia Warokah 26 thn Jaya makmur Puji Ya Ya 90

esuai Standar Keterangan

Periksa Laboratorium Tata Temu

Laksana Wicara
Hb Gluko HIV
Protin
Urin

10.4 Ya Ya

9,2 gr/dl Ya Ya

9,4 gr/dl Ya Ya

10,6 gr/dl Ya Ya

11.7 Ya Ya

11 Ya Ya

12,5 gr/dl Ya Ya

12.3 Ya Ya

11.7 Ya Ya

10,2 gr/dl Ya Ya

12,5 gr/dl Ya Ya

12.4 Ya Ya

11 Ya Ya

10.2 Ya Ya

12.4 Ya Ya

10,5 gr/dl Ya Ya

11.5 Ya Ya

12 Ya Ya
 11 Ya Ya

12 Ya Ya

11 Ya Ya

10.8 Ya Ya

10.9 Ya Ya

11,4 mg/dl Ya Ya

11 Ya Ya

10 Ya Ya

9.8 Ya Ya

9.9 Ya Ya

12 Ya Ya

11.7 Ya Ya

8.5 Ya Ya

9.7 Ya Ya

11mg/dl Ya Ya

11,4mg/dl Ya Ya

11,3 mg/dl Ya Ya

10 mg/dl Ya Ya

10,2 mg/dl Ya Ya

10,2mg/dl Ya Ya

10,1mg/dl Ya Ya

9.5 Ya Ya

11,9 mg/dl Ya Ya
11,4 mg/dl Ya Ya

11,9 mg/dl Ya Ya

9,5 mg/dl Ya Ya

10.8 Ya Ya

11.2 Ya Ya

11.6 Ya Ya

11.5 Ya Ya

10.9 Ya Ya

11 Ya Ya

12.8 Ya Ya

12.2 Ya Ya

9.7 Ya Ya

10.1 Ya Ya

11 Ya Ya

12 Ya Ya

10.7 Ya Ya

11 Ya Ya

11.8 Ya Ya

11.2 Ya Ya

10.6 Ya Ya

10.7 Ya Ya

10 Ya Ya

Ya Ya
9.8
 Ya Ya
9

Ya Ya
10.8

10,3 Ya Ya

11,4 Ya Ya

10 Ya Ya

10.5 Ya Ya

10.8 Ya Ya

11 Ya Ya

10.8 Ya Ya

10.7 Ya Ya

11 Ya Ya

9.7 Ya Ya

10.1 Ya Ya

10.3 Ya Ya

11 Ya Ya

10.8 Ya Ya

11 Ya Ya

10.3 Ya Ya

10.7 Ya Ya

10 Ya Ya

10.6 Ya Ya

11 Ya Ya

10.2 Ya Ya
11 Ya Ya

10 Ya Ya

10.5 Ya Ya

10.8 Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya
Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya
Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya
Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya
Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya

Ya Ya
 KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)
PADA UNIT LAYANAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KABUPATEN / KOTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
08.00 – 12.00*
Tanggal Survei : Jam Survei :
13.00 – 17.00*

PROFIL

Jenis Kelamin : L P Usia : . . . . . . . tahun

Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3

Lainnya . . . . . . . . . . . . . . . (Sebutkan)

Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRA USAHA

Lainnya . . . . . . . . . . . . . . . (Sebutkan)

Jenis Layanan yang diterima : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (misal : KTP, Akta, Sertifikat,Poli Umum, dll)

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

P *) P *)
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kompetensi/
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya. kemampuan petugas dalam pelayanan.
a. Tidak sesuai. 1 a. Tidak kompeten 1
b. Kurang sesuai. 2 b. Kurang kompeten 2
c. Sesuai. 3 c. Kompeten 3
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat kompeten 4

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan 7. Bagamana pendapat saudara perilaku petugas dalam
prosedur pelayanan di unit ini. pelayanan terkait kesopanan dan keramahan
a. Tidak mudah. 1 a. Tidak sopan dan ramah 1
b. Kurang mudah. 2 b. Kurang sopan dan ramah 2
c. Mudah. 3 c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat mudah. 4 d. Sangat sopan dan ramah 4

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan 8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana
waktu dalam memberikan pelayanan. dan prasarana
a. Tidak cepat. 1 a. Buruk. 1
b. Kurang cepat. 2 b. Cukup. 2
c. Cepat. 3 c. Baik 3
d. Sangat cepat. 4 d. Sangat Baik 4

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan
biaya/tarif dalam pelayanan pengaduan pengguna layanan
a. Sangat mahal 1 a. Tidak ada. 1
b. Cukup mahal 2 b. Ada tetapi tidak berfungsi 2
c. Murah 3 c. Berfungsi kurang maksimal 3
d. Gratis 4 d. Dikelola dengan baik 4

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian

produk pelayanan antara yang tercantum dalam
standar pelayanan dengan hasil yang diberikan.
a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai. 3
d. Sangat sesuai 4
Permen PAN RB No. 14 tahun 2017