BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Manajemen Mutu ini menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu
Klinik Pratama AZ-ZAHRA. Semua ketentuan maupun persyaratan serta kebijakan yang
tertuang dalam Pedoman Manajemen ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan
operasional KlinikPratama AZ-ZAHRA.
Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk menjadikan gambaran secara
umum sistem manajemen mutu dalam mencapai komitmen mutu, sasaran mutu, serta
kepuasan pelanggan sehingga tujuan Klinik Pratama AZ-ZAHRa secara keseluruhan dalam
aspek mutu tercapai.
1. Profil organisasi/ klinik
a. Gambaran umum organisasi
Klinik Pratama AZ-ZAHRA adalah klinik swasta milik CV. AZ ZAHRA
yang berdomisili di Komp. Purnabakti Sitanala RT 03/03 Kecamatan
Neglasari Kota Tangerang, Tlp. (021) 55761827 dan berdiri berdasarklan
surat izin Klinik dari Dinas Kesehatan Kota Tangerang dengan No: 445.5 /
Kep-20 / BPPMPT / KLINIK/2014 berlaku dari tanggal 03 September 2014
sampai dengan 03 September 2019.
Dan adapun tenaga medis yang ada di klinik kami :

Nama : dr. Ahmad choir

Alamat : Jl. Batu raden II/6 rt 05/12, kel : bencongan, Kec:
kelapa dua, Kabupaten Tangerang.
No.Surat Izin Praktek : 446/6439/DKK.Dr.230.SIP III/ IX / 2014

Dokter Gigi
Nama : drg. Ardyni Febri Kusrianti
Alamat : Jln. Tanjung Raya 1/30 RT 002/007 Kel.Perak
Barat Kec: rembangan, Kota Surabaya

1
 No.Surat Izin Praktek : 446/drg.152/SIP.I/DPMPTSP/2017

Bidan
Nama : bd. Marthia Ikhlasiah, SST, MKM
Alamat : Komp. Purnabakti Sitanala n0.17 Rt 03/03
No.Surat Izin Praktek : 446/927/DKK/BD. 005. 2014
b. Visi organisasi
“PELAYAN PRIMA ERORIENTASI PADA KESEHATAN IBU DAN ANAK
DI KECAMATAN NEGLASARI KOTA TANGERANG 2022”
c. Misi organisasi
- Melaksanakan pelayanan kesehatan ibu dan anak secara komprehensif yang
terjangkau bagi seluruh lapisan masyarakat
- Melakukan inovasi pelayanan khususnya pada bidang kesehatan ibu dan anak
sesuai dengan perkembangan ilmu dan kebutuhan masyarakat
- Melakukan eningkatan mutu pelayanan dengan menyediakan sumber daya
manusia yang kompeten di bidangnya dengan pendidikan serta pelatihan yang
berkesinambungan
- Berperan aktif dalam meggerakkan pembangunanberwawasan kesehatan di
sekitar wilayah kerja klinik
d. Motto
“KEPUASAN ANDA KEBANGGAN KAMI”

2. Kebijakan mutu:
a. Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Klinik Pratama AZ-ZAHRA yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.
b. Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi atau tujuan Klinik Pratama AZ-
ZAHRA
c. Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi
pencapaian sasaran serta acuan perbaikan yang akan dilakukan .
d. Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh karyawan
Klinik

2
 e. Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya

Kebijakan Mutu Klinik Pratama AZ-ZAHRA adalah:

”Klinik Pratama AZ-ZAHRA Berkomitmen untuk memberikan pelayanan Prima
sesuai dengan indikator mutu yang telah di tetapkan dengan melakukan evaluasi
dan tindak lanjut secara terus menerus dan berkesinambungan.

3. Proses pelayanan (proses bisnis)

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
- Pelayanan promosi kesehatan
- Pelayanan lanjut usia / Program Prolanis

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

- Pendaftaran dan rekam medis
- Pelayanan Umum
- Pelayanan Kesehatan Anak / Poli Anak
- Pelayanan Kesehatan Ibu
- Pelayanan Gigi
- Pelayanan Imunisasi
- Pelayanan KB
- Pelayanan Obat
- Pelayanan Gawat Darurat

B. Ruang Lingkup:
Pedoman Manajemen Mutu ini digunakan pada seluruh pelayanan Klinik Pratama AZ-
ZAHRA, meliputi Upaya kesehatan Perorangan (UKP) serta upaya kesehatan masyarakat
(UKM) yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan
pelayanan klinis memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan
manajemen risiko.

3
C. Tujuan:
Panduan mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik Pratama AZ-ZAHRA dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.

D. Landasan hukum dan acuan:

- Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 91 tahun 2014, tentang
Klinik
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015, tentang
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
- Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota
E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):
a. Pelanggan
b. Kepuasan pelanggan
c. Pasien
d. Koreksi
e. Tindakan korektif
f. Pedoman mutu
g. Dokumen
h. Rekaman
i. Efektivitas
j. Efisiensi
k. Proses
l. Sasaran mutu
m. Perencanaan mutu
n. Kebijakan mutu

4
 o. Sarana
p. Prasaran
BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARA PELAYANAN

A. Persyaratan umum:
Klinik Pratama AZ-ZAHRA menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi klinik. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya klinik maupun
pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan,
dan verifi kasi terhadap proses pelayanan dan hasilhasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun meliputi :
Dokumen level 1: Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level 3: standar
prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai
akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Prosedur Pengendalian Dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut :
- Cara pembuatan dokumen
- Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
- Peninjauan ulang dan revisi dokumen
- Penempatan/ penggunaan dokumen
- Identifikasi dan ketelusuran dokumen
- Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku

5
C. Pengendalian rekaman
Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik .
- Rekaman adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan
yang telah dilaksanakan.
- Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan
dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
- Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi
sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
- Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masing-masing koordinator unit
pelayanan/ program.

6
 BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen
Penaggung jawab klinik, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Klinik Pratama AZ-
ZAHRA bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual
mutu ini. Untuk itu maka diwajibkan Kepala Klinik dan koordinator unit
pelayanan/program untuk:

a) Memahami konsep sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara

konsisten.
b) Mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pelanggan.
c) Memastikan seluruh karyawan memahami esensi sistem manajemen mutu.
d) Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran-sasaran yang ingin dicapai
e) Melakukan evaluasi untuk melihat efektivitas sistem manajemen mutu.
f) Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
g) Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan

B. Fokus pada sasaran/pasien:

Pelayanan yang disediakan oleh klinik dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.
Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya klinik dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan mutu:
a) Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi Klinik Pratama AZ-ZAHRA yang memuat
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan.

7
 b) Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi atau tujuan Klinik
c) Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran mutu, mengevaluasi
pencapaian sasaran serta acuan perbaikan yang akan dilakukan .
d) Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh karyawan Klinik
e) Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya

Kebijakan Mutu Klinik Pratama AZ-ZAHRA adalah:

”Klinik Pratama AZ-ZAHRA Berkomitmen untuk memberikan pelayanan Prima
sesuai dengan indikator mutu yang telah di tetapkan dengan melakukan evaluasi
dan tindak lanjut secara terus menerus dan berkesinambungan.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu.

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya klinik.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan
Perencanaan mutu Klinik dan keselamatan
pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a) Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b) Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c) Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d) Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e) Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f) Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g) Peningkatan mutu pelayanan obat
h) Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.

E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/ pimpinan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan
mutu dan kepuasan pelanggan

8
 a) Setiap pegawai Struktural dan staf pelaksana dipastikan memahami tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya.
b) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat oleh Kepala Klinik
c) Dokumen uraian tugas dipegang oleh staf yang bersangkutan dan salinan disimpan
di Unit Tata Usaha Klinik.
d) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi perubahan
proses pekerjaan.
e) Uraian tugas dibuat berdasarkan Tupoksi yang ada.

F. Ketua tim mutu

Ketua tim adalah seorang pegawai internal Klinik Pratama AZ-ZAHRA yang
ditunjuk oleh Kepala Klinik dan bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan
efektivitas implementasi sistem manajemen mutu.

Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan tugas dan
tanggung jawabnya sbb :

a) Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.

b) Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
c) Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
d) Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
e) Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala Klinik
f) Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam sistem
manajemen mutu.
g) Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu.
h) Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran mutu
keseluruh karyawan.
i) Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
j) Mengkoordinasikan kegiatan internal audit

G. Komunikasi internal

9
Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur
dengan baik. Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya),
pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi

10
 BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang Lalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/sistem pelayanan

C. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan
identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.

11
 BAB V

MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan sumber daya

a) Penanggung jawab klinik berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Klinik Pratama AZ-ZAHRA. Sumberdaya
untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai sasaran yang
telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan disampaikan
kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur
c) Sumber daya yang diperlukan meliputi sarana dan prasarana di Klinik Pratama
AZ-ZAHRA.

B. Manajemen sumber daya manusia

Umum
Kepala Klinik menjamin karyawan yang bekerja di Puskemas memiliki kompetensi
berdasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan,dan ketrampilan yang sesuai

Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas dan
tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah
direncanakan harus dipastikan dipenuhi.
Kepala Klinik bertanggung jawab untuk:
a) Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya
b) Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk, atau
kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada karyawan.
c) Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan

12
 d) Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil

h) Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap

karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi
kepuasan pelanggan
f) Meminta Kabag TU untuk mengelola arsip karyawan yang memuat informasi
mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.

C. Infrastruktur / sarana kerja

a) Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran dan
persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi.
b) Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
c) Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti
sesuai prosedur yang berlaku.
d) Ka Bag TU bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan
sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya.

D. Lingkungan kerja
a) Lingkungan tempat kerja dikendalikan
b) Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa dalam
keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c) Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar lingkungan
kerjanya terkendali.
d) Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu dan
kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses
pelayanan yang telah ditetapkan.
e) Kepala Klinik mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program tata graha
(5R= Ringkas – Rapih – Resik –Rawat – Rajin)

13
 f) Setiap Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan program 5 R dipahami
dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit kerjanya.

BAB VI

PENYELENGGARA PELAYAN

A. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Klinik Pratama AZ-ZAHRA menetapkan dan merencanakan agar realisasi pelayanan
konsisten dengan persyaratan-persyaratan dari sistem manajemen mutu, serta telah
didokumentasikan dalam bentuk yang sesuai dengan metode-metode operasional yang
digunakan oleh klinik.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan proses untuk realisasi
pelayanan:

a. Sasaran mutu untuk pelayanan,

b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta memberikan sumber-
sumber daya dan fasilitas terhadap pelayanan,
c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk pelayanan,
d. Catatan-catatan yang diperlukan agar memberikan kesesuaian dari proses-proses dan
pelayanan yang dihasilkan.

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

Kepala Klinik memastikan proses yang berhubungan dengan pelanggan untuk
memenuhi kepuasan pelanggan sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Management Representative mengidentifikasi dan memastikan persyaratan pelanggan
untuk dipenuhi sesuai dengan sistem pelayanan mutu klinik dan menjamin pemenuhan
persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan pelayanan sesuai dengan
sasaran mutu untuk memenuhi persyaratan pelanggan dan melakukan perbaikan untuk
memenuhi persyaratan pelanggan

14
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
Klinik Pratama AZ-ZAHRA menjamin bahwa setiap barang yang dibeli sesuai
dengan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.
Kepala Klinik menetapkan prosedur pengadaan barang di Klinik

Tim pengadaan dan pengelolaan Barang

 Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur pengadaan barang di

semua unit pelayanan.
 Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi kebutuhan yang
diperlukan
Koordinator Unit Pelayanan Terkait

 Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di unit pelayanan

masing-masing
Klinik Pratama AZ-ZAHRA dapat memenuhi kebutuhan barang yang diperlukan oleh
pelanggan dalam proses pelayanan.

a) Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah :

 Alat Medis
 Alat Non Medis
 Obat-obatan
 Bahan habis Pakai
 Alat Tulis Kantor
b) Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menetukan kebutuhan barang yang
diperlukan dalam proses palayanan.
c) Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi pengadaan dan pengelolaan
barang.

15
 d) Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan produk harus dibahas
secara jelas.
e) Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu dibuat sebelum dilaksanakan.
f) Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain, maka harus
dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai keterlibatan/wewenang unit-unit
terkait.
g) Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang harus tercatat.

b. Verifikasi barang yang dibeli

Klinik Pratama AZ-ZAHRA menetapkan dan melaksanakan aktifitas verifikasi
penerimaan untuk menjamin barang atau material yang dibeli sesuai dengan
persyaratannya.

c. Kontrak dengan pihak ketiga

Klinik Pratama AZ-ZAHRA membuat perjanjian kontrak kerjasama / MOU dengan
pihak ketiga yaitu apotek.
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Klinik Pratama AZ-ZAHRA menentukan pengendalian pelayanan dan proses
pelayanan ruang lingkup klinik melalui:
a) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b) Menetapkan prosedur kerja (SPO) yang dibutuhkan.
c) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk proses
pelayanan.
d) Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.

b. Validasi proses pelayanan

Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan meliputi;

a) Prosedur peninjauan-ulang dan adanya kriteria persetujuan dari proses-

proses.

16
 b) Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
c) Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
d) Kebutuhan untuk catatan-catatan
e) Validasi ulang

c. Identifikasi dan ketelusuran

a) Seluruh pelayanan klinik yang telah dilaksanakan harus diidentifikasi sehingga
mampu ditelusuri
b) Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses rekam medik, buku
registrasi, laporan kegiatan, laporan program, dan sebagainya

d. Hak dan kewajiban pasien

Hak Pasien
a) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
b) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional
c) Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar
dari kerugian fisik dan materi
d) Memilih dokter dan dokter gigi serta perawatan sesuai dengan keinginannya
dan peraturan yang berlaku di klinik
e) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter dan
dokter gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik didalam
maupun diluar klinik
f) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-
data medisnya
g) Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan.
h) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya

17
 i) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
j) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama
hal ini tersebut tidak mengganggu pasien lainnya.
k) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
klinik
l) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan klinik terhadap dirinya
m) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianut
n) Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasiaan
rekam medik
o) Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis
p) Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu
penelitian kesehatan
q) Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima
r) Mengeluhkan pelayanan klinik yang tidak sesuai standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan
s) Menggugat dan/atau menuntut klinik apabila klinik diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun
pidana
Kewajiban Pasien
a) Mentaati segala peraturan yang berlaku di Klinik
b) Menggunakan fasilitas klinik secara bertanggung jawab
c) Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta
petugas lainnya yang bekerja di klinik
d) Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
e) Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya

18
 f) Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di
klinik dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan
penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)

a. Klinik merawat dan menjaga dari kerusakan dan kehilangan barang milik
pelanggan selama berada di bawah kendali Klinik atau digunakan dalam
proses pemberian pelayanan kepada pelanggan ybs.
b. Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan dalam pemberian
pelayanan (seperti: Data Rekam medik pasien, spesimen laboratorium, obat
yang dibawa sendiri, alat kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut harus
diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
c. Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau tidak sesuai maka
hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai prosedur pengendalian
ketidaksesuaian pelayanan.

f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

Manajemen risiko merupakan tanggung jawab semua komponen di Klinik. Tujuan
manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan
operasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di Klinik tidak
bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya. Sistem manajemen risiko dan
keselamatan pasien meliputi : asessmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisa insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan

19
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Indikator mutu layanan klinis

No Indikator indikator kinerja klinis standar

1 Jam buka pelayanan 24 Jam

a. Poli umum a. 12 jam

b. Poli KIA b. 12 jam
c. Poli gigi c. 4 jam
d. Persalinan d. 24 jam

2 Waktu tunggu ≤ 60 menit

3 Kepuasan pelanggan ≥ 90 %

4 Waktu tunggu pelayanan

e. Obat jadi ≤ 30 menit
f. racikan ≤ 60 menit

5 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian 100%

obat

6 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam 100%

setelah selesai pelayanan

7 Waktu penyediaan dokumen rekam medic ≤ 10 menit

pelayanan rawat jalan

20
Penilaian indikator kinerja Klinis

jam buka pelayanan

Judul Buka pelayanan sesuai ketentuan

Dimensi mutu Akses

Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik

pada hari kerja di klinik
Definisi operasional Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan
rawat jalan oleh tenaga spesialis jam buka 24 jam
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka

sesuai ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik
dalamsatu bulan
Sumber data Register rawat jalan

Standar 100 %

Penanggung jawab tim mutu

pengumpulan data

Waktu tunggu rawat jalan

21
 Judul Buka pelayanan sesuai ketentuan

Dimensi mutu Akses

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada

hari kerja di setiap klinik yang mudah dan cepat
diakses oleh pasien
Definisi operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan

yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey

Sumber data Survey Pasien rawat jalan

Standar 60 menit

Penanggung jawab tim mutu

pengumpulan data

Kepuasan pelanggan

Judul Kepuasan pelanggan

Dimensi mutu kenyamanan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu

memberikan kepuasan pelanggan
Definisi operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap pelayanan yang diberikan

22
 Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan sekali

Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien

rawat jalan yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
(minimal n = 50)
Sumber data survey

Standar ≥ 90 %

Penanggung jawab tim mutu

pengumpulan data

Waktu tunggu pelayanan obat

Judul Waktu tunggu pelayanan obat jadi

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang

waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai
dengan menerima obat jadi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi

pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut

Sumber data survey

Standar <30 %

23
 Penanggung jawab Koordinator apotek
pengumpulan data

Racikan

Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi operasional Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah

tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep
sampai dengan menerima obat racikan
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat

racikan pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut

Sumber data survey

Standar <60 %

Penanggung jawab Koordinator apotek

pengumpulan data

Tidak adanya kesalahan pemberian obat

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan

24
 Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
obat
Definisi operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey

Sumber data Survey

Standar 100 %

Penanggung jawab Koordinator apotek

pengumpulan data

Kelengkapan pengisian rekamedik 24 jam setelah selesai pelayanan

Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam

setelah selesai pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam

kelengkapan informasi rekam medik.
Definisi operasional Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik
yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu
< 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau
setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang,
yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
Frekuensi 1 bulan

25
 pengumpulan data

Periode analisa 3 bulan

Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan

yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber data Survey

Standar 100 %

Penanggung jawab Koordinator pelayanan rekam medik.

pengumpulan data

Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik

pelayanan rawat jalan
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat

jalan
Definisi operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen
rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan
oleh petugas.
Frekuensi Tiap bulan
pengumpulan data

Periode analisa Tiap 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis

sampel rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati

26
 (N tidak kurang dari 100)

Sumber data Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat

jalan untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk
pasien lama.
Standar Rerata < 10 menit

Penanggung jawab Koordinator pelayanan rekam medis

pengumpulan data

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

No Indikator Pengukuran Monitoring Tindak Lanjut

Pengukuran sasaran
keselamatan
pasien

1 Tidak terjadi Biasa terjadi kesalahan yang Untuk menghindari

kesalahan kesalahan dalam terjadi masih bisa kesalahan
identifikasi menulis nama ditanggulangi identifikasi pasien
pasien pasien yang akan karena dilakukan harus menanyakan
berobat, seumpama pengecekan ulang nama dan
yang mau berobat sebelum tanggal lahir pasien
adalah si anak dan pemeriksaan. dan pengecekan
yang ditulis ulang sebelum
difamily folder melakukan tindakan

27
 adalah nama ibunya. atau perawatan pada
pasien
Identifikasi
dilakukan sebelum
memeriksa pasien,
pemberian obat,
perawatan,
pengambilan darah
atau spesimen,dan
lain-lain

2 Tidak Kesalahan Belum ada Untuk menghindari

terjadinya pemberian obat pelaporan tentang kesalahan pemberian
kesalahan biasanya karena ada kesalahan obat, petugas harus
pemberian obat yang tulisan pemberian obat mencek ulang obat
obat atau pengucapannya yang akan diberikan
mirip ppada pasien,
apakah sesuai resep
dan sesuai pasiennya

3. Tidak Dalam melakukan Belum ada kesalahan prosedur

terjadinya tindakan atau pelaporan tentang tindakan medis harus
kesalahan pengobatan pada kesalahan dihindari dengan
prosedur pasien harus sesuai prosedur tindakan rutin tiap tiga bulan
tindakan dengan SOP medis memberi pelatihan
medis dan pada petugas unit
keperawatan pelayanan

4 Pengurangan Pengurangan resiko Pelaksanaan hand Kebiasaan hand

terjadinya infeksi dapat hygine dan hygine dan
resiko infeksi dilakukan dengan penggunaan APD penggunaan APD
di klinik pelaksanaan hand belum maksimal harus ditingkatkan
hygine dan

28
 penggunaan APD Ketersediaan APD
harus selalu ada

5 Tidak Resiko jatuh dapat Kejadian pasien untuk menghindari

terjadinya terjadi pada lantai jatuh pernah resiko jatuh, yaitu
pasien jatuh yang licin, ditangga, terjadi memasangkan tanda
di kamar mandi, dipuskesmas dan “Hati-Hati Licin “
dari tempat tidur penyebabnya baik berupa stiker
dan lain-lain adalah lantai yang atau palang kayu
licin
Dikamar mandi
dipasangkan tempat
berpegang dan
cantolan/pengait
untuk menggantung
cairan infus pasien
selama dikamar
mandi

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

1. Umum
a) Semua unit melakukan pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.

b) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan

c) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .

d) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :

 Membuktikan kesesuaian pelayanan rawat jalan

29
  Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
 Melakukan perbaikan secara terus-menerus
g. Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan dipastikan sesuai dengan
tujuan.

2) Pemantauan dan pengukuran:

a) Kepuasan pelanggan
- Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan rawat jalan yang diberikan
klinik harus dipantau secara berkala.
- Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
- Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang diperoleh
dipastikan tertuang dalam prosedur

b) Audit internal
Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan

- Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan disahkan oleh Kepala
Klinik dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit.
- Program audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan diaudit
- Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan terdokumentasi
serta mengedepankan integritas dan independensi.
- Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan.

c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja

Metode pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk mengevaluasi
efektivitas sistem manajemen mutu dan pelayanan/program harus dipastikan

30
 keabsahannya. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan. Bila hasil yang direncanakan tidak
tercapai maka tindakan koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap produk.

d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan/program Klinik untuk
memastikan semua persyaratan pelayanan /program terpenuhi. Pengukuran dan
pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan. Pemantauan dan
pengukuran pelayanan/program Klinik dilaksanakan berdasarkan kriteria yang
telah ditetapkan yang tertuang dalam rencana monitoring pelayanan/program
yang dibuat oleh MR. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran
pelayanan/program Klinik harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.

3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

a) Hasil seluruh pelayanan/program yang tidak sesuai adalah yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan pada rencana monitoring
pelayanan/program
b) Hasil pelayanan/program yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar
tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses selanjutnya
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani yang tidak
sesuai harus ditetapkan dalam prosedur .
d) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan terhadap
Pelayanan/program Klinik tidak sesuai. Di Klinik dinamakan Persetujuan Hasil
Pelayanan
e) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus dan setelah
mendapat persetujuan, minimal dari yang mewakili
f) Bila Pelayanan Klinik tidak sesuai tidak di-konsesi maka harus ditangani secara
tuntas dan efektif dengan salah satu atau beberapa cara berikut ini:
 Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
 Mengubah kegunaan

31
  Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan
 Diproses ulang
g) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
h) Bilamana pelayanan/program Klinik tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan verifikasi ulang.
i) Bilamana Pelayanan/program Klinik tidak sesuai telah terlanjur diterima
pelanggan, maka klinik harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menangani akibat /potensi akibatnya.

4) Analisis data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola
dengan baik
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit/Program, kegiatannya
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses/melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
d) Prosedur analisa data dibuat oleh MR dan menjadi acuan bagi semua fungsi
lainnya.
e) Hasil analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-sesuaian
ketidak-efektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
f) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
 Kepuasan pelanggan
 Kesesuaian terhadap persyaratan Pelayanan Klinik
 Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan Klinik
 Kinerja Pemasok
 Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang diperlukan.

5) Peningkatan berkelanjutan/ perbaikan terus menerus

32
 a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan perbaikan secara terus
menerus terhadap efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas,
tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta
tinjauan manajemen.

6) Tindakan korektif daan tindakan preventif

a) Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan dieliminasi/
dihilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja klinik secara
keseluruhan.
c) Upaya tindakan koreksi /prevensi dipastikan sesuai dengan skala dampak
yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
d) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif, dipastikan
prosedur tindakan koreksi disediakan yang mencakup:
 Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab-penyebab masalah
 Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
 Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
 Meninjau efektivitas tindakan koreksi
e) Koordinator Unit bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi/ prevensi
yang telah dilaksanakan efektif

f) Tindakan koreksi/ prevensi harus sesuai dengan dampak dari masalah

g) Prosedur tindakan koreksi/ prevensi dipastikan dibuat

33
 BAB VII

PENUTUP

Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh
penanggung jawab Klinik untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil
keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab
masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

34