PEDOMAN INTERNAL MUTU

KLINIK PRATAMA NALA

Disusun Oleh :

TIM MUTU
KLINIK PRATAMA NALA
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan bimbingan dan
petunjuk kepada kita semua sehingga kami berhasil menyusun buku Pedoman Internal Mutu di
Klinik Pratama Nala.

Panduan ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan
dalam pelaksanaan persiapan akreditasi baik oleh pimpinan maupun seluruh staff Klinik Pratama
Nala .

Akreditasi mempersyaratkan adanya pembuktian pelaksanaan seluruh kegiatan pelayanan

melalui dokumentasi dan penelusuran, karena pada prinsip akreditasi, seluruh kegiatan harus
tertulis dan apa yang tertulis harus dikerjakan dengan sesuai. panduan ini berisi pedoman-
pedoman atau manual mutu yang dapat digunakan dalam pelaksanaan peningkatan mutu di
klinik Pratama Nala.

Pada kesempatan ini perkenankan kami menyampaikan ucapan terima kasih dan apresiasi
kepada semua pihak yang terlibat dalam proses penyusunan Pedoman Mutu Klinik Pratma Nala.
Semoga dengan digunakannya panduan ini dapat mempermudah pembaca dalam menyiapkan
dokumen akreditasi Klinik Pratama Nala serta mengimplementasikannya dalam kegiatan sehari-
hari dalam rangka peningkatan mutu di Klinik Pratama Nala.

Bogor, Oktober 2023

Tim Penyusun Mutu

1
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Visi Indonesia Sehat tahun 2025 adalah tercapainya hak hidup sehat bagi seluruh
lapisan masyarakat melalui sistem kesehatan yang dapat menjamin hidup dalam
lingkungan yang sehat, perilaku masyarakat yang proaktif memelihara kesehatannya serta
mampu akses dalam pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai yang tertera dalam
kebijakan pembangunan jangka panjang bidang kesehatan tahun 2005-2025.
Tujuan diselenggarakannya pembangunan kesehatan adalah meningkatkan
kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat
kesehatan masyarakat yang optimal. Keberhasilan pembangunan Kesehatan berperan
penting dalam meningkatkan mutu dan daya saing sumber daya manusia Indonesia.
Visi misi Kota Bogor menuangkan prioritas pembangunan yaitu peningkatan
pelayanan publik dalam mengembangkan daya saing daerah menuju Kota Termaju di
Indonesia. Salah satu pencirinya adalah Peningkatan Mutu Dan Aksesibilitas Pelayanan
Pendidikan dan Kesehatan.
Pelayanan kesehatan yang baik dan berkualitas adalah pelayanan yang sesuai
dengan peraturan dan perundangan dan pada sisi lain mampu memenuhi harapan dan
kebutuhan masyarakat. Beberapa dimensi pelayanan yang berkualitas adalah berkaitan
dengan persyaratan bangunan, sarana dan prasarana, administrasi dan manajeman,
pelayanan kesehatan masyarakat dan pelayanan perseorangan.
Pada pelaksanaan harus tetap memperhatikan hak dan kewajiban pasien dan
sasaran serta senantiasa menjaga keselamatan pasien. Seluruh upaya tersebut
diperlakukan panduan dalam penyelenggaraannya yang menjadi pedoman. Dalam rangka
visi Klinik Pratama Nala yaitu menjadikan klinik Pratama Nala sebagai pusat layanan
kesehatan yang profesional, terpercaya dan terbaik di Kota Bogor dan sekitarnya. dengan
meletakkan misi meningkatkan pelayanan yang professional dan unggul, memberikan
pelayanan kesehatan berorientasi pada keselamatan dan kenyamanan, meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat melalui pelayanan terbaik mengutamakan kepercayaan dan
kepuasan pasien dengan memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan ramah.
Pedoman Mutu layanan Klinik Pratama Nala yang saat ini menjadi acuan kualitas
pelayanan dirasa masih banyak memerlukan perbaikan dan tambahan sehingga dapat
dijadikan perbaikan dan peningkatan mutu selanjutnya. Semua ketentuan/persyaratan

2
 serta kebijakan yang tertuang dalam manual mutu ini merupakan acuan untuk
menjalankan kegiatan operasional Klinik Pratama Nala.
B. PROFIL KLINIK
C. PETA KLINIK
D. VISI
E. MISI
F. NILAI
G. MOTTO
H. LOGO
I. KEPEMILIKAN, NAMA, DAN KEDUDUKAN (ALAMAT)
J. KETERANGAN LUAS LAHAN DAN BANGUNAN
K. PELAYANAN
L. FASILITAS YANG TERSEDIA

3
A.Kebijakan Mutu

a. Meningkatkan mutu pelayanan dengan menerapkan sistem manajemen mutu di

semua tingkatan penyelenggaraan kegiatan klinik.
b. Memberikan pelayanan yang merata dan sebaik mungkin untuk mencapai
kepuasan pelanggan dan keselamatan untuk pasien dan pegawai dan terus
melakukan upaya perbaikan untuk mencapai hasil yang lebih optimal.
c. Mencapai masyarakat yang sehat dengan meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat Proses Pelayanan

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 menegaskan fungsi Klinik sebagai
berikut: menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis
dasar dan atau spesialistik. Dalam rangka meningkatkan aksesibilitas pelayanan, Klinik
didukung oleh jaringan pelayanan Klinik dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan. Jaringan
pelayanan Klinik mencakup fasilitas berikut:

a. Rumah Sakit/ Puskesmas jejaring yang memberikan pelayanan kesehatan secara

permanen di suatu lokasi dalam wilayah kerja Klinik.
b. Bidan jejaring yang ditempatkan dan bertempat tinggal dalam wilayah kerja Klinik.
Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan adalah klinik, puskesmas, rumah sakit, apotek,
laboratorium, dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Klinik dapat berkoordinasi dan
memberikan instruksi langsung kepada jaringannya dalam melaksanakan peran dan
fungsinya. Klinik menjalankan peran dan fungsinya agar dapat melaksanakan
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam mencapai tujuan menuju Indonesia
Sehat.

B. Ruang Lingkup

Lingkup Pedoman Mutu ini disusun berdasarkan Standar Akreditasi Klinik yang meliputi
: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, maanjemen sumber

daya, proses pelayanan. Dalam penyelenggaraan pelayanan memperhatikan sasaran keselamatan

pasien serta dengan menerapkan manajemen resiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik dalam peningkatan mutu dan

keselamatan pasien baik untuk penyelenggaraan pelayanan.

4
D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

1. Kepmenkes Nomor 828 Tahun 2008 tentang Petunjuk Teknis Standar Pelayanan Minimal di

Bidang Kesehatan Kabupaten/Kota.

2. Permenkes Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit

3. Permenkes Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik

E. Istilah dan Definisi

1. Koreksi : pembetulan; perbaikan; pemeriksaan.

2. Tindakan korektif : tindakan yang dilakukan untuk mencegah supaya tidak terulang

kembali/perbaikan sehingga tidak terjadi pelanggaran pada hari-hari berikutnya.

3. Tindakan preventif : tindakan yang dilakukan untuk mendorong pegawai menaati standar dan

peraturan sehingga tidak terjadi pelanggaran atau bersifat mencegah tanpa ada yang

memaksakan yang pada akhirnya akan menciptakan disiplin diri

4. Pedoman mutu : Acuan dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu.

5. Kepuasan pelanggan : Tingkat perasaan dimana seseorang menyatakan hasil perbandingan

atas kinerja produk/jasa yang diterima dan yang diharapkan.

6. Pasien : orang sakit yang dirawat dokter dan tenaga kesehatan lainnya di tempat praktek.

7. Dokumen : kumpulan data yang berbentuk nyata dan diperoleh berdasarkan sistem

pengelolaan data yang disebut dengan proses dokumentasi.

8. Rekaman : bukti dilakukannya aktivitas mutu yang ditentukan.

9. Efektivitas : suatu kondisi atau keadaan, dimana dalam memilih tujuan yang hendak dicapai

dan sarana atau peralatan yang digunakan, disertai tujuan yang diinginkan dapat dicapai

5
dengan hasil yang memuaskan.

10. Efisiensi : suatu proses internal atau sumber daya yang diperlukan oleh organisasi untuk

menghasilkan satu satuan output. Oleh sebab itu efisiensi dapat diukur sebagai ratio output

terhadap input.

11. Proses : adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau didesain,

mungkin menggunakan waktu, ruang, keahliaan atau sumber daya lainnya, yang

menghasilkan suatu hasil. Suatu proses mungkin dikenali oleh perubahan yang diciptakan

terhadap sifat-sifat dari satu atau lebih objek di bawah pengaruhnya.

12. Sasaran mutu : sesuatu yang dicari atau dituju, berkaitan dengan mutu.

13. Perencanaan mutu : penetapan dan pengembangan tujuan dan kebutuhan untuk kualitas serta

penerapan manajemen sistem kualitas.

14. Kebijakan mutu : suatu maksud atau arahan secara menyeluruh sebuah organisasi tentang

mutu.

15. Sarana : segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud dan tujuan.

16. Prasarana : segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu proses

(usaha, pembangunan, proyek).

17. Ruang Lingkup: Pedoman ini disusun berdasarkan standar akreditasi Klinik yang meliputi

pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan, dan Administrasi

manajemen, dan Keselamatan Pasien.

6
 BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Persyaratan umum

Klinik Pratama Nala menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu

sesuai dengan standar akreditasi Klinik. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan
kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya Klinik maupun pelayananan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan,
kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri
mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap
rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen

Prosedur pengendalian dokumen di Klinik Pratama Nala harus ditetapkan oleh Kepala Klinik
Pratama Nala dan dijadikan acuan oleh seluruh unit di Klinik.

Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan,

penerbitan, distribusi, dan sirkulasi dokumen. Tahapan pengendalian dokumen adalah:

1. Identifikasi Penyusunan / Perubahan Dokumen

Dokumen yang disusun dilaksanakan berdasarkan identfikasi kebutuhan Klinik yang
mengacu pada standar yang telah ditetapkan. Bila dokumen sudah ada maka dapat
dilaksanakan identifikasi apakah dokumen tersebut masih relevan atau tidak dengan
situasi dan kondisi saat ini
2. Penyusunan Dokumen
7
 Kepala Klinik Pratama Nala, Sekretaris Akreditasi dan Penanggung Jawab masing-
masing Pokja bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim
mutu dengan mekanisme sebagai berikut:
a. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu
b. Fungsi tim mutu Klinik di dalam penyusunan dokumen adalah:
c. Memberikan tanggapan, mengkoreksi, dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan
3. Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi duplikasi atau
tumpang tindih dokumen antar unit
4. Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala Klinik
5. Pengesahan Dokumen
6. Dokumen disahkan oleh Kepala Klinik Pratama Nala
7. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
8. Pencatatan Dokumen, Distribusi, dan Penarikan Dokumen
9. Kepala Klinik menunjuk salah satu anggota Tim Mutu sebagai Petugas Pengendali
Dokumen. Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran Dokumen
Tata cara penomoran dokumen
- Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
- Semua dokumen harus diberi nomor,
- Klinik membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan tata naskah
yang dijadikan pedoman
- Pemberian nomor mengikuti pedoman tata naskah Klinik
- Pemberian nomor dilakukan secara terpusat
- Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal dan Dokumen Internal
- Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
b. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel tidak terkendali

1) Tata cara pendistribusian dokumen

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada koordinator

unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat

digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini

dilakukan oleh tim mutu atau bagian Administrasi dan manajemen Klinik sesuai

8
pedoman tata naskah

b) Distribusi harus memakai buku ekspedisi tanda terima

c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi juga bisa untuk unit

kerja lainnya

d) Salinan dokumen yang didistribusikan harus memakai stempel "TERKENDALI"

e. Menarik dokumen lama apabila dokumen yang baru adalah dokumen pengganti serta

mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen

f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan stempel

“KEDALUWARSA”, dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun.

g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan

6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar

disimpan di tempat yang telah ditentukan atau tim mutu. Penyimpanan dokumen yang asli

harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.

b. Dokumen terkendali disimpan di masing-masing unit pelayanan Klinik, dimana dokumen

tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja

wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut ke Tim Mutu, sehingga

di Unit Kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Tim Mutu dapat memusnahkan

fotokopi dokumen yang sudah tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen asli tetap

disimpan, dengan lama penyimpanan 2 tahun.

7. Penataan Dokumen

Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen Klinik, maka dokumen dikelompokkan

pada masing-masing bab/kelompok pelayanan

8. Revisi atau perubahan dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta harus mendapat pengesahan dari kepala klinik

b. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen

9
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi:

1) Kebijakan

2) Pedoman/Manual

3) Standar Operasional Prosedur

4) Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan,

pedoman, dan prosedur.

Pengendalian dokumen di Klinik Pratama Nala antara lain :

1. Seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk dilakukannya verifikasi mutu terhadap kegiatan-

kegiatan yang saling berhubungan harus dikendalikan dan diperlakukan sebagai bukti

bahwa sistem manajemen mutu telah dilakukan efektif dan efisien

2. Dokumen-dokumen seperti Pedoman, Prosedur, dan Dokumen Eksternal tertentu yang

dibutuhkan Klinik Pratama Nala harus dikendalikan dengan menggunakan

a. Cap dengan tulisan “TERKENDALI” berwarna merah untuk dokumen copy/ salinan

resmi yang dikendalikan

b. Cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI” berwarna merah untuk dokumen yang

tidak dikendalikan.

c. Cap “KEDALUWARSA” dengan tulisan berwarna merah untuk dokumen Asli yang

sudah tidak berlaku lagi (kedaluwarsa).

3. Dokumen yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di dalam Klinik Pratama Nala

harus berada di tempat yang telah ditentukan serta terjamin keabsahannya. Setiap

pemegang dokumen bertanggung jawab untuk menjamin bahwa hanya dokumen yang

masih berlaku saja yang digunakan, sedangkan dokumen yang tidak berlaku lagi harus

segera disingkirkan.

10
4. Ketua Tim Mutu bertanggung jawab untuk membuat dan memelihara Daftar Induk

Dokumen, baik Dokumen Internal maupun Dokumen Eksternal untuk menghindari

penggunaan dokumen yang tidak sah atau penggunaan dokumen kadaluwarsa tanpa ijin.

5. Ketua Tim Mutu bertanggung jawab atas penyimpanan semua dokumen asli, baik yang

masih berlaku maupun kadaluwarsa, yang meliputi Pedoman, Prosedur, dan dokumen

terkait lainnya.

Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan menggunakan tanggal berlaku meliputi:

a. Kebijakan

b. Pedoman

c. Prosedur

1. Dokumen Internal yang dikendalikan dengan tidak menggunakan tanggal berlaku adalah

formulir, dikendalikan dengan menggunakan judul.

2. Ketua Tim Mutu harus memeriksa Pedoman Mutu, dan Standar Operasional Prosedur di

tiap unit pelayanan untuk memastikan bahwa keseluruhannya masih berlaku.

3. Setiap perubahan atau penambahan terhadap dokumen merupakan tanggung jawab Ketua

Tim Mutu.

4. Dokumen mutu Asli yang tidak berlaku lagi (kedaluwarsa) disimpan oleh Ketua Tim

Mutu, sedangkan semua salinannya dimusnahkan untuk menghindari penggunaan yang

tidak sesuai.

Dokumen Eksternal dikendalikan dengan cara:

1. Dokumen eksternal yang harus dikendalikan

a. Peraturan Perundang-Undangan

b. Standar nasional / internasional

c. Buku-buku panduan

2. Dokumen eksternal yang digunakan dicatat dalam Buku Dokumen Eksternal dan

ditandatangani oleh Ketua Tim Mutu.

11
Tanggung jawab dan Wewenang:

1. Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan perubahan atas

dokumen mutu yang sudah ada yang kemudian diserahkan kepada personel yang

berwenang untuk meninjau dan atau mengesahkannya.

2. Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan/mengesahkan dokumen mutu

internal adalah sebagai berikut :

Tabel 4 Tanggung Jawab dan Wewenang Pengendalian Dokumen

Jenis

Dokumen

Dibuat Oleh Diperiksa

Oleh Disetujui Oleh

Pedoman Mutu Tim Mutu Ketua Tim

Mutu

Kepala Klinik

Prosedur Staf pada Bagian

masing - masing

Koordinator

Pokja

Kepala Klinik

12
Distribusi dokumen dilaksanakan dengan cara:

1. Ketua Tim Mutu bertanggung jawab atas distribusi dokumen seperti Pedoman/Kebijakan,

Prosedur, dan dokumen eksternal lainnya serta memelihara daftar distribusinya.

2. Ketua Tim Mutu harus menjamin bahwa dokumen yang berlaku senantiasa tersedia di

bagian atau fungsi yang kegiatan nya sangat erat kaitannya dengan sistem manajemen

mutu.

Perubahan Dokumen

1. Usulan perubahan dokumen yang terjadi dapat berasal dari hasil audit internal maupun

eksternal, tinjauan manajemen, keluhan pelanggan, maupun inisiatif dari personel

internal. Setiap usulan perubahan tersebut dituangkan dalam Formulir Permintaan

Tindakan Perbaikan dan Pencegahan.

2. Setiap perubahan terhadap dokumen harus dicatat dalam Catatan Perubahan yang

menjelaskan perubahan-perubahan yang dilakukan terhadap dokumen revisi sebelumnya

(misalnya, untuk dokumen dengan revisi 01 maka riwayat perubahan tersebut

menjelaskan perubahan yang terjadi antara revisi 00 dengan revi 01, demikian juga untuk

revisi 02 dengan 01 dan seterusnya).

3. Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan dimusnahkan,

sedangkan dokumen Asli revisi lamanya tetap disimpan oleh Ketua Tim Mutu dan diberi

cap “KEDALUWARSA”. Kemudian, Ketua Tim Mutu mendistribusikan kembali

dokumen tersebut dengan revisi baru.

4. Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi adalah sama dengan

dokumen sebelumnya. Persetujuan oleh pejabat lain hanya dimungkinkan atas dasar

pertimbangan-pertimbangan tertentu.

Identifikasi Dokumen

1. Kode dari masing-masing jenis dokumen adalah sebagai berikut:

13
a. SK : Surat Keputusan

b. SOP : Standar Operasional Prosedur

c. Pengendalian Rekaman

Pengendalian rekaman yang dimaksud adalah semua rekaman pelaksanaan atau bukti

telusur yang harus dikendalikan dengan cara:

1. Identifikasi

Setiap rekaman harus dapat dengan mudah diidentifikasi dan dapat dengan mudah

mengetahui tujuan penggunaan rekaman tersebut.

2. Penyimpanan

Rekaman harus disimpan dalam keadaan baik dan aman baik berupa rekaman tertulis

diatas kertas maupun dalam media elektronik

3. Keamanan

Bila rekaman dalam bentuk hard copy, dokumen disimpan dalam lemari yang terkunci.

Untuk data elektronik, terdapat upaya yang sesuai untuk menjamin data tidak hilang.

4. Mudah Diperoleh

Setiap rekaman harus disimpan sedemikian rupa sehingga dapat diambil kapan saja

dibutuhkan dengan cepat dan mudah.

5. Masa Simpan

Setiap rekaman ditentukan masa simpannya yaitu sesuai kebutuhan rekaman tersebut.

6. Pemusnahan

Untuk menjamin rekaman yang sudah lewat masa simpannya dapat dimusnahkan dengan

aman, maka rekaman mutu dimusnahkan di bawah pengawasan Tim Mutu.

14
 BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen

Kepala Klinik, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab Klinis, dan seluruh

karyawan Klinik bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang terdapat

pada Pedoman Mutu ini

B. Fokus Pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Klinik dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.

Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan

penyelenggaraan Pelayanan Klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring, dan evaluasi serta

tindak lanjut pelayanan.

C. Kebijakan Mutu

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada

pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang

berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat Keputusan Kepala Klinik yang

meliputi kebijakan mutu Pelayanan Klinis.

Kebijakan Mutu Klinik Pratama Nala adalah sebagai berikut:

1. Meningkatkan mutu pelayanan dengan menerapkan sistem manajemen mutu di semua

tingkatan penyelenggaraan kegiatan klinik.

2. Memberikan pelayanan yang merata dan sebaik mungkin untuk mencapai kepuasan

pelanggan dan keselamatan untuk pasien dan pegawai dan terus melakukan upaya

perbaikan untuk mencapai hasil yang lebih optimal.

15
3. Mencapai masyarakat yang sehat dengan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat

Tata nilai dalam menyediakan pelayanan disepakati bersama dan menjadi acuan dalam

pemberian pelayanan kepada masyarakat.

Tata nilai tersebut adalah :

Profesional

Adil

Ramah

U Unggul

4. Kebijakan mutu dan tata nilai Klinik dalam memberikan pelayanan disusun secara

bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja.

5. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan

Klinik.

6. Melaksanakan upaya perbaikan dengan menerapkan budaya 5S ( Senyum, Sapa, Salam,

Sopan, Santun ), dan 5R (Ringkas, Rapi, Resik, Rawat, Rajin).

7. Melakukan upaya perbaikan dan peningkatan mutu kinerja pelayanan secara

16
berkesinambungan.

8. Memberikan pelayanan yang bekualitas dan professional kepada semua lapisan

masyarakat.

9. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen, dan

perencanaan mutu pelayanan klinis.

10. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak meliputi:

a. Penilaian kinerja manajemen.

b. Pelaksanaan audit internal.

c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen

d. Kaji banding kinerja dengan Klinik lain

11. Audit internal dilakukan untuk memonitor kinerja pelayanan Klinik.

12. Tim audit internal wajib menyusun rencana audit tahunan, unit kerja yang diaudit secara

periodik dilakukan audit ulang untuk memonitor tindak lanjut terhadap audit sebelumnya.

13. Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan paling tidak dua kali dalam setahun.

14. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi paling tidak:

a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan

evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan

mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya

masalah.

b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien

c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien

yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.

d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,

pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

17
e. Indikator meliputi indikator manajerial dan indikator klinis.

f. Melakukan pengamatan terhadap kejadian-kejadian yang berkaitan dengan risiko

keselamatan pasien (KPC, KNC, KTD, KTC) dan sigap mengambil tindakan.

g. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan

pasien.

h. Berperan aktif dalam peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di

Klinik melalui pencapaian layanan mutu klinis dan sasaran keselamatan pasien.

i. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan

permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.

j. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.

15. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja Klinik dan keselamatan pasien

melibatkan/memberdayakan masyarakat sebagai pengguna pelayanan untuk berperan

mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-

program kegiatan mutu/kinerja Klinik dan keselamatan pasien.

16. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:

a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Klinik, dan perencanaan Klinik,

b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf.

c. Menggunakan pedoman praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah

dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,

d. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,

e. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Klinik,

f. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,

g. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,

h. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan.

18
16. Seluruh kegiatan mutu/kinerja Klinik dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.

17. Hasil-hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disosialisasikan kepada pihak-

pihak terkait yang membutuhkan.

18. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien kepada Kepala Klinik tiap tribulan.

19. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta

mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas

yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan mutu/kinerja pelayanan klinis dan

keselamatan pasien adalah:

a. Kelengkapan pengisian identitas di rekam medis.

b. Kelengkapan pengisian rekam medis

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Kinerja Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan minimal yang

meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya Klinik.

Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan

kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.

Perencanaan mutu Klinik dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan

peningkatan mutu meliputi:

1. Penggalangan komitmen

2. Pembentukan tim mutu

3. Menyusun pedoman mutu dan menetapkan indikator mutu

4. Menetapkan kebijakan mutu

19
5. Sosialisasi dan koordinasi dengan unit kerja terkait tentang pedoman mutu, kebijakan mutu

dan indikator mutu layanan klinis

6. Identifikasi risiko dan keselamatan pasien

7. Analisis kinerja pelayanan klinis

8. Penetapan area prioritas

9. Pelaksanaan survei kepuasan pelanggan

10. Pelaksanaan audit internal

11. Pengukuran indikator mutu layanan klinis

12. Manajemen complain

13. Melaksanakan kegiatan pertemuan upaya perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien

14. Laporan hasil monitoring, evaluasi, dan rencana tindak lanjut indikator mutu layanan klinis

15. Rapat tinjauan manajemen

E. Tanggung Jawab, Wewenang Dan Komunikasi

Kepala Klinik, Penanggung Jawab Mutu, Penanggung Jawab Klinis, dan seluruh karyawan

wajib berperan aktif dalam upaya penyelenggaraan peningkatan mutu

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Manajemen Mutu

Kepala Klinik menunjuk seorang Penanggung Jawab Mutu yang bertanggung jawab untuk

mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Klinik:

1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara

2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja

pelayanan

3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan

sasaran/pasien

G. Komunikasi Internal

Komunikasi internal dilakukan dengan cara pertemuan/rapat mingguan, bulanan, mendadak,

20
Whatsapp, zoom meeting untuk melakukan komunikasi internal dengan

menerapkan methode SBAR. S artinya Situasi, B artinya Background, A artinya Assesment

dan R artinya Rekomendasi.

Struktur organisasi Mutu dan Keselamatan Pasien

I. Uraian Tugas Dan Wewenang

1. Uraian Tugas Tim Peningkatan Mutu Dan Keselmatan Pasien

➢ Wewenang

Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sebagai

tim mutu dan Keselmatan pasien

➢ Tanggung Jawab

Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem

manajemen mutu dan keselamatan pasien

➢ Tugas

• Menyusun Kebijakan dan Strategi Manajemen Mutu.

• Menyusun Program Indikator Mutu.

• Melakukan koordinasi dengan tim terkait dalam penyusunan program

peningkatan mutu.

• Mensosialisasikan seluruh program peningkatan mutu

• Memantau pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.

• Mengevaluasi pelaksanaan seluruh program peningkatan mutu.

• Mensosialisasikan hasil pencapaian program peningkatan mutu.

• Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di unit bidang Keselamatan pasien

• Mendokumentasikan hasil pengukuran, melakukan pencatatan dan pelaporan

terkait dengan KPC, KNC, KTC dan KTD

• Menyusun bahan rekomendasi terhadap pencapaian hasil pemantauan indikator

21
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko.

• Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu dan keselamatan

pasien.

• Melaksanakan kegiatan Rapat Tinjauan Manajemen

• Memfasilitasi tindak lanjut hasil rekomendasi.

• Melakukan koordinasi tentang program patient safety dengan tim terkait dalam

pembuatan RCA dan FMEA.

• Memfasilitasi kegiatan terkait penyelenggaraan pengembangan,inovasi dan

Kendali mutu.

• Mengkoordinasikan program penyegaran dan pelatihan untuk peningkatan

kompetensi petugas.

➢ Tugas Tambahan

Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan klinik

2. Uraian Tugas Tim Tim Pencegahan Pengendalian Infeksi

➢ Wewenang

Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sebagai

tim pencegahan dan pengendalian infeksi

➢ Tanggung Jawab

Bertanggung jawab untuk mengawasi, monitoring dan mengevaluasi semua unit

pelayanan terkait pencegahan dan pengendalian infeksi

➢ Tugas :

• Membuat dan mengevaluasi kebijakan pencegahan dan pengendalian

infeksi.

• Melaksanakan sosialisasi kebijakan Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi Klinik agar kebijakan dapat dipahami dan dilaksanakan oleh

karyawan klinik.

22
• Membuat pedoman, prosedur tetap pencegahan dan pengendalian

infeksi di Klinik

• Memberikan usulan kepada Kepala klinik untuk mengembangkan dan

meningkatkan cara pencegahan dan pengendalian infeksi;

• Bersama Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (TPPI)

melakukan investigasi terhadap kejadian luarbiasa (KLB) infeksi di

Klinik

• Mengusulkan kepada Kepala Klinik penetapan karantina, penutupan

atau isolasi suatu ruangan/unit kerja sebagai hasil investigasi KLB

infeksi;

• Menerima laporan berkala dari Tim Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi (TPPI) dan melaporkan hal-hal penting kepada Kepala Klinik.

➢ Tugas Tambahan

Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan klinik

3. Uraian Tugas Tim Audit

➢ Wewenang

Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara sistematik, objektif

dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan manajemen mutu telah sesuai

dengan pengaturan

➢ Tanggung Jawab

Bertanggung jawab kepada tim mutu atas hasil audit internalnya untuk menyelesaikan

permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari perspektif mutu dan kepuasan pelanggan

dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi secara umum.

➢ Tugas

23
• Menyusun program Audit

• Mengkoordinasi rapat Audit (Ruang lingkup, metode, teknik, kriteria dan aturan)

• Mempersiapkan data/dokumen pendukung dan pertanyaan untuk audit.

• Melaksanakan audit secara periodik di setiap unit kerja sesuai rencana audit

• Mencatat bukti bukti ketidak sesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu.

• Menginformasikan kepada audite terkait tentang ketidak sesuaian dan keadaan

yang tidak memuaskan selama pelaksanaan audit mutu internal.

• Membuat laporan pelaksanaan audit dan menyampaikan kepada ketua Tim Mutu

4. Uraian Tugas Tim MFK

➢ Wewenang

Memiliki wewenang dalam proses manajemen fasilitas dan keselamatan

➢ Tanggung Jawab

Bertanggung jawab kepada ketua tim mutu atas hasil manajemen fasilitas dan

keselamatan untuk menyelenggarakan program-program yang terkait dengan manajemen

fasilitas dan keselamatan

➢ Tugas

• Menyusun perencanaan semua aspek dari 7 bidng manajemen fasilitas dan

keselamatan (MFK).

• Bertanggung jawab penuh atas pelaksanaan program-program yang berada

dibawah tanggung jawab MFK.

• Melakukaan koordinasi dengan bidang keselamatan dan keamanan untuk

pelaksanaan disaster program, pencegahan dan pengendalian kebakaran di klinik

Albarqah Medika.

• Melakukan koordinasi dengan bidang bahan berbahaya dan beracun (B3) dalam

hal pengelolaan B3 dan penganganan limbah B3 secara aman.

• Melakukan koordinasi dengan bidang manajemen dan emergensi unutk

24
pelaksanaan perencanaan efektif tanggap terhadap wabah, bencana dan keadaan

emergensi.

• Melakukaan koordinasi dengan bidang pengamanan dan kebakaran dalah hal

pelaksanaan pencegahan dan pengendalian kebakaran.

• Melakukaan koordinasi dengan bidang peralatan medis dalam hal pemilihan,

pemeliharaan peralatan medis untuk mengursngi resiko.

➢ Tugas Tambahan

Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan klinik

5. Uraian Tugas Tim Survei Kepuasan Pelanggan & Tim Komplain

➢ Wewenang

Memiliki wewenang dalam proses penampungan dan penyelesaian komplain masyarakat

➢ Tanggung Jawab

Bertanggung jawab kepada ketua tim mutu atas hasil manajemen komplain untuk

menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari keluhan pelanggan

➢ Tugas

• Membuat perencanaan survei identifikasi kebutuhan pasien.

• Membuat perencanaan survei kepuasan pasien.

• Melaksanakan survei sesuai jadwal yang telah ditetapkan.

• Merekap data,mengolah dan menganalisa hasil survei.

• Memantau kotak Kritik dan Saran setiap 1 bulan sekali.

• Mendokumentasikan keluhan pelanggan dan melaporkan kepada kepala Klinik

dan penanggung jawab tim Mutu

• Melaporkan hasil Analisa survei kepada Kepala Klinik, dan penanggung jawab

tim Mutu

25
• Membahas dan menganalisa tindak lanjut bersama dengan Kepala Klinik dan

penanggung jawab tim Mutu dalam Rapat Tim Mutu setiap 3 bulan

• Mempublikasikan rencana tindak lanjut keluhan.

J.Indikator Mutu Nasional, Mutu Prioritas Dan Mutu Klinis

K. Metode Pengukuran Indikator Mutu Layanan Klinis

➢ RUANG PELAYANAN UMUM

1. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis (SOAP)

Pengisian Subjective, Objective, Assesment, dan Planning (SOAP) dalam rekam

medis harus terisi dengan jelas. Subjective dlihat dari kolom keluhan utama, Objective dilihat

dari pengisian odontogram, Asessement dilihat dari pengisian diagnosa utama dan/atau

diagnosa banding dan/atau diagnosa tambahan, Planning dilihat dari obat yang diberikan

dan/atau tindakan yang dilakukan.

Jumlah rekam medis pasien gigi dengan SOAP yang terisi lengkap

x 100

Jumlah seluruh rekam medis pasien umum

➢ RUANG PELAYANAN GIGI

1. Kelengkapan pengisian Rekam medis ( SOAP )

Pengisian Subjective, Objective, Assesment, dan Planning (SOAP) dalam rekam medis harus

terisi dengan jelas. Subjective dlihat dari kolom keluhan utama, Objective dilihat dari

pengisian odontogram, Asessement dilihat dari pengisian diagnosa utama dan/atau diagnosa

banding dan/atau diagnosa tambahan, Planning dilihat dari obat yang diberikan dan/atau

26
tindakan yang dilakukan.

Jumlah rekam medis pasien gigi dengan SOAP yang terisi lengkap

x 100%

Jumlah seluruh rekam medis pasien gigi

BAB IV

TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum

Rapat Tinjauan Manajemen dilakukan empat kali dalam setahun

B. Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan tinjauan manajemen meliputi:

1. Hasil audit

2. Umpan balik sasaran/masyarakat

27
3. Pencapaian sasaran mutu

4. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu

5. Perubahan terhadap Kebijakan Mutu

6. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem pelayanan

C. Laura Tinjauan

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem manajemen

mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-

perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.

D. Langkah-langkah Tinjauan Manajemen

1. Penanggungjawab manajemen mutu bersama Kepala Klinik mempersiapkan pertemuan

tinjauan

manajemen meliputi : rencana, waktu, agenda dan sasaran yang diundang,

2. Penanggungjawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan,

3. Kepala klinik membuka acara tinjauan manajemen,

4. Penanggungjawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen, memimpin

proses diskusi selama pertemuan berlangsung,

5. Penanggungjawab manajemen mutu memberikan umpan balik rapat tinjauan manajemen,

6. Penanggung jawab manajemen mutu melakukan pemantauan sesudah pertemuan tinjauan

manajemen.

BAB V

MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya

28
Kepala Klinik berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan

pelayanan di Klinik. Penyediaan sumber daya meliputi sumberdaya untuk penyelenggaraan

pelayanan klinis

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan

peningkatan kompetensi.

1. Perencanaan

Perencanaan tenaga kesehatan di Klinik harus sesuai dengan tingkat kebutuhan Klinik dalam

membantu terwujudnya tujuan. Perencanaan yang baik dimulai dengan menetapkan program

kepegawaian dan analisis beban kerja.

2. Pengorganisasian

Pengorganisasian karyawan Klinik mengacu kepada peraturan dan perundangan pemerintah

daerah yang berlaku dimana setiap karyawan akan ditetapkan pembagian kerja, hubungan

kerja, delegasi wewenang integrasi dan koordinasinya dalam struktur organisasi Klinik.

3. Pengarahan

Pengarahan karyawan Klinik ditentukan dengan kebijakan Kepala Klinik. Tiap karyawan akan

diarahkan agar dapat bekerjasama dan bekerja efektif serta efisien dalam membantu

tercapainya tujuan Klinik. Tiap karyawan diharuskan memliki rencana kerja program masing-

masing dan langkah- langkah strategi untuk pencapaian rencana kegiatan tersebut.

4. Pengendalian

Pengendalian atau controlling karyawan Klinik meliputi kehadiran, kedisiplinan, perilaku,

kerjasama, pelaksanaan pekerjaan dan menjaga situasi lingkungan pekerjaan.

5. Pengembangan

Pengembangan karyawan Klinik dilakukan melalui pendidikan dan pelatihan yang sesuai

29
dengan kebutuhan pekerjaan.

6. Kompensasi

Kompensasi yang diberikan kepada karyawan Klinik adalah gaji pegawai yang diterima rutin

setiap bulan.

7. Pengintegrasian

Pengintegrasian antara kepentingan Klinik dan kepentingan karyawan selama ini dijalankan

secara demokratis agar tercipta kerjasama yang serasi dan saling menguntungkan. Program-

program Klinik yang merupakan tujuan Klinik harus dijalankan oleh setiap karyawan..

8. Kedisiplinan

Kedisiplinan karyawan Klinik adalah kesadaran mereka sebagai pegawai untuk mentaati

peraturan- peraturan kepegawaian yang berlaku.

A. Uraian Pekerjaan dan Uraian Jabatan Karyawan Klinik

1. Uraian Pekerjaan dan spesifikasi Pekerjaan

Berdasarkan jabatan fungsional yang ada di Klinik, maka uraian jabatan yang

diformasikan adalah:

a. Dokter , lulusan Pendidikan Kedokteran Umum dan Profesi dokter,

b. Dokter gigi, lulusan Pendidikan Kedokteran gigi dan Profesi dokter gigi,

c. Apoteker, lulusan Pendidikan Apoteker dan Profesi apoteker,

d. Asisten apoteker, lulusan pendidikan Diploma I/III Akademi farmasi atau SMK

farmasi,

e. Perawat, lulusan Pendidikan Akademi perawat,S1 Keperawatan, atau SMK

Keperawatan

f. Bidan, lulusan Pendidikan Diploma I/III Akademi kebidanan,

30
g. Ahli teknologi laboratorium medik, lulusan Pendidikan Diploma I/III Akademi ahli

teknologi laboratorium medik

h. Asisten ahli teknologi laboratorium medik, lulusan SMK ahli teknologi laboratorium

medik.

i. Admin, lulusan Pendidikan Administrasi DIII, lulusan Pendidikan Komputer atau

SMA/SMK

j. Kasir, lulusan pendiidkan Akuntansi atau SMA/SMK

2. Uraian Jabatan

a. Kepala Klinik, seorang sarjana kesehatan,

b. Kepala administrasi dan manajemen,

c. Kepala Unit Program atau pengelola Program , seorang tenaga fungsional yang diberi

tugas tambahan.

C. Infrastruktur

Manajemen infrastruktur yang dilaksanakan meliputi manajemen prasarana yang ada di Klinik.

Perencanaan dimulai dari pengajuan Rencana Umum Kegiatan (RUK) yang berasal dari

identifikasi kebutuhan Klinik. Selanjutnya dibuat perencanaan kegiatan berdasarkan Rencana

Anggaran Belanja (RAB).

Proses pelaksanaan kegiatan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah disusun dan sesuai

dengan rincian anggaran yang telah disetujui. Proses pelaksanaan kegiatan di monitoring secara

langsung oleh bagian rumah tangga dan dilaporkan kepada Kepala Klinik.

Untuk kejadian infrastruktur yang mengalami malfungsi atau, proses perbaikan langsung

diakomodir melalui dana operasional Klinik.

D. Lingkungan Kerja

Manajemen lingkungan kerja dilaksanakan sebagai upaya memelihara lingkungan kerja agar
tetap

31
aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan. Manajemen lingkungan kerja
dikelola

oleh Staf kebersihan klinik yang ditunjuk oleh Kepala Klinik. Dimana dalam pelaksanaan

kegiatannya dilaporkan secara berkesinambungan kepada Kepala Klinik. Proses monitoring

dilaksanakan dengan menggunakan form ceklist kebersihan yang tersedia di dalam setiap
ruangan

yang pelaksanaan kebersihannya menjadi tanggung jawab masing-masing Penanggung Jawab

ruangan dan di supervise oleh penanggung jawab lingkungan kerja.

BAB VI

PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Pelayanan Klinis

1. Perencanaan Pelayanan Klinis

Masukan atau input perencanaan pelayanan klinis berasal dari masukan pasien yang terekam

dalam kotak kritik dan saran yang terdapat dalam area pelayanan klinis Klinik. Hasil atau

masukan dari pasien yang didapatkan kemudian direkap dan dianalisa permasalahannya.

Permasalahan tersebut dapat dijadikan acuan dalam proses perencanaan pelayanan klinis di

Klinik. Yang selanjutnya dapat diusulkan dalam Rencana Umum Kegiatan (RUK) dan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

Hubungan atau komunikasi dengan pasien/pelanggan dilaksanakan pada saat kegiatan

pelayanan di dalam Klinik berupa kegiatan pelayanan rawat jalan dan pelayanan penunjang

medis lainnya. Proses komunikasi juga dilaksanakan melalui kotak kritik dan saran, dan survei

kepuasan pelanggan

3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

32
a. Proses pembelian

Proses pembelian barang dalam hal menunjang pelayanan klinis di Klinik diajukan

kepada kepala sarana dan prasarana

b. Verifikasi barang yang dibeli

Proses pengecekan atau verifikasi barang yang telah dibeli dilaksanakan oleh kepala

sarana dan prasarana Klinik untuk dicek kesesuaian baik spesifikasi maupun jumlah

sesuai dengan perjanjian kerja

c. Kontrak dengan pihak ketiga

Proses pelayanan klinis maupun penunjang lainnya yang tidak dapat dilaksanakan di

Klinik dapat dialihkan kepada pihak lain atau pihak ketiga yang telah melalui uji

kelayakan melalui perjanjian atau MOU yang telah disepakati

4. Penyelenggaraan pelayanan klinis

a. Pengendalian proses pelayanan klinis

Proses pengendalian pelayanan klinis dilaksanakan melalui kegiatan monitoring dan

evaluasi yang dilaksanakan secara berkala setiap bulan. Yang hasilnya dilaporkan kepada

Ketua Tim Mutu dan diketahui oleh Kepala Klinik untuk ditindaklanjuti.

b. Validasi proses pelayanan

Validasi proses dilaksanakan melalui proses audit internal dengan acuan berupa indikator

yang telah ditetapkan oleh tim mutu.

c. Identifikasi dan telusur

Setiap kegiatan pelayanan klinis yang berhubungan dengan pasien harus tercatat dalam

rekam medis pasien. Setiap kegiatan berupa rapat atau pertemuan harus terekam dalam

notulensi pertemuan, undangan, dan terdapat daftar hadir.

d. Hak dan kewajiban pasien

Hak Pasien:

1. Memperoleh informasi mengenai peraturan dan tata tertib di Klinik

33
2. Memperoleh pelayanan medik yang layak dan profesional tanpa mengalami

diskriminasi berdasakan ras, suku, agama, jenis kelamin, status sosial, pekerjaan dan

sumber dana untuk membayar.

3. Memperoleh informasi medik tentang penyakitnya.

4. Memperoleh informasi tentang tindakan medik yang akan dilakukan oleh dokter baik

mengenai tujuan tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.

5. Menolak atau menyetujui tindakan medik yang akan dilakukan oleh dokter dengan

menandatangani informed concent, kecuali dalam situasi darurat.

6. Memperoleh surat keterangan dokter bagi kepentingan pasien yang bersifat non

yustisial, seperti surat keterangan sakit, surat keterangan untuk kepentingan asuransi,

surat kematian dan sebagainya.

7. Mendapatkan penjelasan tentang tagihan biaya yang harus dibayar.

8. Mengajukan usul atau saran perbaikan atas perlakuan Klinik terhadap dirinya.

9. Mengeluhkan pelayanan Klinik yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui

media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang

berlaku

Kewajiban Pasien:

1. Memberi informasi yg benar dan lengkap tentang penyakitnya.

2. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya.

3. Membayar imbalan jasa atas pelayanan yang didapat sesuai dengan ketatapan yang

berlaku bagi pasien umum

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

Barang milik pelanggan seperti spesimen (darah, urin, dahak, dll) yang telah diambil dari

pasien harus diberi tanda pengenal berupa label yang jelas. Spesimen yang telah tidak

terpakai dimusnahkan menggunakan cara-cara tertentu atau prosedur yang sesuai.

34
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien

Setiap kegiatan pelayanan klinis harus memprioritaskan keselamatan pasien sesuai dengan

kaidah 6 (enam) sasaran keselamatan pasien. Untuk itu diperlukan manajemen resiko

yang memadai agar resiko-resiko yang mungkin terjadi dapat dicegah. Dan jika telah

terjadi dapat segera ditangani. Analisa resiko yang mungkin terjadi berkaitan dengan

proses pelayanan klinis dapat dianalisa dengan menggunakan metode FMEA (Failure

Method and Effect Analysis). Sehingga dapat diketahui resiko-resiko apa saja yang dapat

menyebabkan kegawatan yang tertinggi. Area-area dengan resiko tinggi dianalisa

menggunakan metode 3H dan 1P. Hasil analisa berdasarkan FMEA dan 3H 1P dapat

menunjukkan prioritas area mana saja yang memerlukan perbaikan terlebih dahulu

B. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian indikitor kinerja klinis

Indikator kinerja klinis ditetapkan berdasarkan kejadian atau perilaku petugas yang sering

ditemukan di lapangan dan di dinilai beresiko baik untuk pasien maupun petugas

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Pengukuran dilaksanakan menggunakan metoda kuantitatif dengan indicator 6 sasaran

keselamatan pasien

c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Terkadang insiden keselamatan pasien tidak dapat terhindarkan. Setiap insiden yang terjadi

dilaporkan kepada tim manajemen risiko dan keselamatan pasien, dievaluasi dan dibuat

rencana tindak lanjutnya untuk selanjutnya dilaporkan kepada Kepala Klinik

d. Analisis dan tindak lanjut

Analisa dan tindak lanjut dilaksanakan sesegera mungkin terutama jika berkaitan dengan

resiko keselamatan pasien yang tinggi

e. Penerapan manajemen resiko

35
Penerapan manajemen resiko yang telah dilaksanakan direkam dan dilaporkan kepada Kepala

Klinik

f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan

1. Umum

Proses pengukuran kinerja pelayanan klinis dilaksanakan dalam proses audit internal

2. Pemantauan dan Pengukuran

a. Kepuasan pelanggan

Kepuasan pelanggan dalam pelayanan klinis dilaksanakan dengan menggunakan

survei kepuasan pelanggan. Umpan balik dengan pelanggan dihasilkan dari kritik dan

saran pasien baik melalui kotak kritik dan saran

b. Audit Internal

Audit internal dilaksanakan oleh tim audit internal.. Hasil audit didokumentasikan,

dianalisa, dan dilaporkan kepada ketua tim audit internal

c. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja

Proses pemantauan dilaksanakan oleh Tim Mutu dalam kegiatan monitoring dan

evaluasi setiap bulan. Dan setiap satu tahun dua kali juga dilaksanakan proses audit

internal untuk mengukur kinerja. Proses perbaikan kinerja akan dianalisa dari hasil

audit tahun ke tahun secara berkala

3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Dalam setiap kegiatan pelayanan klinis diharapkan dapat mencapai hasil kinerja sesuai

dengan standar. Jika ada hasil yang dinilai tidak sesuai dengan standar maka dinilai

seberapa besar kesenjangan yang diperoleh karena ketidaksesuaian tersebut. Kesenjangan

yang diperoleh kemudian dianalisa untuk diperoleh penyebab terjadinya dan rencana

tindak lanjut yang akan dilaksanakan. Setiap hasil audit dan rencana tindak lanjut

dilaporkan kepada ketua tim audit internal yang selanjutnya akan dilaporkan kepada ketua

36
tim mutu dan dibahas dalam rapat tinjauan manajemen mutu. Hasil rapat tinjauan

manajemen mutu akan dilaporkan kepada Kepala Klinik dan dibahas dalam lokakarya

mini bulanan staf Klinik untuk disusun tahap-tahap tindak lanjut permasalahan yang

dihadapi. Proses pengendalian ini mengikuti kaidah PDSA (Plan-Do-Study-Action).

4. Analisis data

Proses analisis data dilaksanakan oleh tim audit internal yang melaksanakan proses

pemantauan (auditor).

5. Peningkatan berkelanjutan

Hasil analisa permasalahan yang telah didapatkan dianalisa dan ditindaklanjuti oleh

masing-masing pokja yang terkait. Proses PDSA ini diharapkan dapat dilaksanakan untuk

mencapai perbaikan mutu yang berkelanjutan.

6. Tindakan Korektif

Tim mutu diharuskan untuk membuat analisa tindakan korektif atau perbaikan yang akan

dilakukan berdasarkan masalah yang diperoleh pada saat audit internal

7. Tindakan Preventif

Tim mutu pokja dharuskan untuk membuat analisa tindakan preventif atau pencegahan

pengulangan kejadian yang akan dilakukan berdasarkan masalah yang diperoleh pada saat

audit internal

BAB VII

PENUTUP

A. PENUTUP

Demikian Pedoman Mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Klinik Pratama Nala

untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan
Sistem

Menejemen Mutu serta tugas dan tanggungjawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan

37
wewenang yang telah diberikan.

Apabila Pedoman Mutu ini dapat lolos audit external dan mendapatkan sertifikasi akreditasi

Fasilitas kesehatan Tingkat pertama, hal tersebut bukanlah merupakan hasil akhir dari proses

implementasi Manajemen Mutu. Tetapi merupakan awal dari penerapan Sistem Manejemen
Mutu yang

berkualitas secara sistematis dan terorganisir serta untuk peningkatan pelayanan secara terus
menerus.

Harapan kami semoga komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh serta dapat

ditingkatkan secara berkesinambungan demi memberikan pelayanan yang berkualitas serta

memenuhi

semua persyaratan dan harapan pelanggan lebih baik.

Klapanunggal, 03 Februari 2023

Kepala Klinik Pratama Nala

38