BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Klinik Utama Central Medical merupakan salah satu Klinik di Kabupaten
Mojokerto yang masuk kewilayah Kecamatan Pungging. Klinik Utama Central
Medical didirikan untuk membangun kebersamaan antara seluruh warga Klinik
Utama Central Medical (Dokter, Karyawan, Paramedis, dll) sebagai pelanggan
internal dengan pasien dan keluarganya sebagai pelanggan eksternal.
Fungsi Klinik Utama Central Medical adalah melaksanakan upaya
kesehatan masyarakat dalam bentuk program-program kesehatan untuk
masyarakat terutama program promosi kesehatan, kesehatan lingkungan, dan
lain-lain. Disamping itu juga dilaksanakan upaya kesehatan perorangan dalam
bentuk pelayanan dalam gedung.
Dengan motto Klinik Utama Central Medical:” Kepuasan Anda Harapan
Kami” demi kepuasan pelanggan diharapkan dapat meningkatkan animo
masyarakat dari semua kalangan untuk berkunjung dan menjadikan Klinik
Utama Central Medical sebagai pilihan utama masyarakat.

1
1. PROFIL ORGANISASI
VISI DAN MISI
1) Visi Klinik Utama Central Medical
VISI
“Klinik Utama Central Medical”
2) Misi Klinik Utama Central Medical
MISI
a. Menyelenggarakan pelayanan promotive, preventif, kuratif yang
humanistic.
b. Mewujudkan pelayanan berstandar yang berlaku secara optimal.
c. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia (SDM) secara bertahap.
d. Mewujudkan sistim keuangan yang kuat untuk pengembangan klinik.
e. Memberdayakan masyarakat sekitar untuk berperilaku hidup sehat.
TUJUAN Klinik Utama Central Medical:
Untuk mewujudkan perilaku hidup sehat dan memiliki derajat Kesehatan
yang optimal.
BUDAYA KERJA
P Memberikan pelayanan yang
Profesionalism
professional dan terkini
Memberi pelayanan dengan cepat,
R Responsibility tanggap, tepat daermutu sesuai
standart dan manajemen yang
berlaku
Membina kerja sama yang baik
T Team Work kepada seluruh karyawan dan
pelanggan

MOTTO
“Kepuasan anda adalah harapan kami”.
TATA NILAI
Tujuan Tata Nilai :
Untuk mewujudkan perilaku hidup sehat dan memiliki derajat Kesehatan
yang optimal.
“HEBAT” (Humble, Efektif, Berakhlak, Amanah, Tanggap)
Humble : Rendah Hati
Efektif : Tepat Dalam Pelayanan
Berakhlak : Pelayanan Kompeten
Amanah : Dapat Dipercaya
Tanggap : Segera Mengetahui Keadaan

2
2. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan Mutu
“Klinik Pungging bertekat memberikan pelayanan dengan adil dan tulus
ikhlas demi terwujudnya masyarakat yang mandiri dan peduli kesehatan”.
Pimpinan Dan staf Klinik Pungging Sepakat Untuk:
1. Kepala Klinik dan seluruh karyawan Klinik Utama Central Medical wajib
berpartisipasi dalam program mutu/kinerja Klinik.
2. Pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan program
mutu yang diselenggarakan di seluruh jajaran klinik.
3. Tata nilai dalam penyediaan pelayanan disepakati bersama dan
menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada masyarakat.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai klinik dalam memberikan pelayanan
disusun secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan
kinerja.
5. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan
visi,misi,dan tujuan klinik.
6. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja
manajemen dan perencanaan mutu pelayanan klinis.
7. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi perencanaan
mutu/kinerja manajemen dan perencanaan mutu pelayanan klinis.
8. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi paling tidak:
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kajibanding kinerja dengan klinik lain
e. Penilaian perjanjian kerjasama dengan pihak ketiga
10. Audit internal dilakukan tiap bulan dan secara periodik diulang tiap tiga
bulan.
11. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi paling tidak:
a. Penilaian kinerja UKM dan tindak lanjutnya
12. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator.
b. Kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu yang terkoordinasi
dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
c. Pengukuran mutu dilakukan dengan pemilihan
indikator,pengumpulan data,untuk kemudian dianalisis dan ditindak
lanjuti dalam upaya peningkatan mutu.
d. Indikator meliputi indikator manajerial,indikator kinerja UKM,indikator
klinis yang meliputi struktur,proses,dan outcome.
e. Upaya perbaikan mutu melalui standarisasi,perancanagn
sisten,rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu.
f. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan.
3
 g. Program dan kegiatan peningkatan mutu pelayanan.
h. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu.
i. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan,tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang
dilakukan.
j. Rencana monitoring dan evaluasi program
12. Dalam upaya perbaiakan mutu/kinerja klinik melibatkan lintas
sektor,lintas program,dan masyarakat sebagai pengunaan pelayanan
untuk berperan mulai perencaan,pelaksanaan,monitoring,evaluasi dan
tindak lanjut program kegiatan mutu klinik.
13. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir
dibawah ini:
a. Konsisten dengan visi,misi,tujuan dan tata nilai klinik dan
perencanaan klinik.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat dan staf.
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM,pedoman praktik
klinik klinis, standart pelayanan klinis, kepustakan ilmiah dan
berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari kementarian
kesehatan.
d. Sesuai dengan praktik klinis yang baik.
e. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.
f. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
14. Seluruh kegiatan mutu/kinerjaklinik harus didokumentasikan.
15. Hasil peningkatkan mutu harus disosialisasikan kepada pihak terkait
yang membutuhkan.
16. Penanggungjawab manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan
peningkatan mutu kepada kepala klinik tiap bulan

3. PROSES PELAYANAN (Proses Bisnis)

Klinik Pratama Rawat Inap dan Bersalin Eka Medika memiliki proses
pelayanan yang terdiri dari Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) dan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Semua pelanggan akan melalui
proses pelayanan UKP dan UKM. Dalam memberikan pelayanan kepada
pelanggan dilakukan intervensi dalam rangka perbaikan mutu pelayanan
dan berdasarkan kebijakan mutu Klinik Pratama Rawat Inap dan Bersalin
Eka Medika yaitu perbaikan yang terus menerus dengan harapan ada
kepuasan pelanggan.
Pelanggan di Klinik Utama Central Medical terdiri dari :
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan meliputi :
1) Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medik
2) Peayanan Pemeriksaan Umum
3) Pelayanan Radiologi

4
4) Pelayanan Gawat Darurat
5) Pelayanan TBC

5
 ALUR PELAYANAN
RAWAT JALAN DAN UGD Klinik Utama Central Medical

Pasien
datang

Gawat
darurat
ya

UGD Loket pendaftaran

Pasien diperiksa Poli tujuan

Diagnosa

Rujukan Rujukan
rawat rawat
Rujuk jalan jalan
ya

ya Tidak

Rujuk
ya

Tidak
ya
Kajian Rujukan
profesi internal
lain

Tidak

Obat dan tindakan

Pasien
pulang
6
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pedoman mutu disusun berdasarkan standar akreditasi
Klinik Utama Central Medical yang meliputi persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya dan
proses pelayanan.
Proses pelayanan terdiri dari UKP dan UKM.
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan meliputi :
1. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medik
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum
3. Pelayanan Gawat Darurat
4. Pelayanan Rawat Jalan
5. Pelayanan TBC

C. TUJUAN
Pedoman manual mutu ini disusun sebagai acuan bagi Klinik Utama
Central Medical dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk
penyelenggaraan UKM dan UKP untuk memberikan kepuasan pada
pelanggan.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah:
1. Undang – Undang Republik Indonesia nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009
nomor 112, tambahan Lembaran Negara Republik Imdonesia nomor 4437);
2. Undang – Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 tahun 2014 tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Klinik, Klinik Pratama, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter;
5. Keputusan menteri pendayagunaan aparatur negara nomor
63/KEP/MENPAN/7/2006 tentang Pedoman Penyusunan Standar
Pelayanan Publik;
6. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang
Kebijaksanaan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat.

7
 Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. Standar Akreditasi Klinik diterbitkan oleh Direktorat Jenderal BinaUpaya
Kesehatan Direktorat Upaya Kesehatan Dasar tahun 2015;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Direktorat Upaya Kesehatan Dasar tahun 2015.
7. Permenkes Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan pasien

E. ISTILAH DAN DEFINISI

Istilah dan definisi yang berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu yang
digunakan di dalam Manual mutu ini :

No Istilah Definisi operasional

Orang yang menggunakan/ Memanfaatkan
1 Pelanggan
pelayanan Klinik secara tetap
Kepuasan Perasaan senang (Lega) terhadap suatu
2
Pelanggan kinerja/Pelayanan
Orang sakit yang mempergunakan
3 Pasien
pelayanan kesehatan Klinik

4 Koreksi Pembetulan / Pembuatan

Tindakan perbaikan diambil untuk

5 Tindakan Korektif mengurangi ketidaksesuaian agar tidak
terulang kembali
Tindakan pencegahan ditetapkan untuk
mengurangi penyebab ketidaksesuaian
6 Tindakan Preventif
yang potensial untuk mencegah agar
ketidaksesuaian tidak terjadi.
Pernyataan kebijakan mutu kepada
7 Pedoman Mutu
pelanggan yang ada.
8 Dokumen Tulisan yang memuat informasi.
9 Rekaman Jenis dokumen khusus
Kemampuan menghasilkan output / Hasil
10 Efektifitas
yang diinginkan.
Sejauh mana waktu, tenaga atau biaya
11 Efisiensi yang di gunakan untuk melakukan suatu
kegiatan.
12 Proses Urutan pelaksanaan atau kejadian yang
terjadi secara alami atau didesain,mungkin
menggunakan waktu,ruang, keahlian atau

8
 sumberdaya lainnya yang menghasilkan
suatu hasil.
Target dari suatu organisasi dalam
13 Indikator Mutu melakukan suatu proses yang ingin dicapai
dalam jangka waktu tertentu.
Perencanaan program manajemen untuk
14 Perencanaan Mutu
penerapan Sistem Manajemen Mutu

Berkotmitmen untuk mewujudkan visi dan

15 Kebijakan Mutu misi Klinik Utama Central Medical
Kabupaten Sidoarjo

Segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai

16 Sarana
alat dalam mencapai maksud dan tujuan.
Segala sesuatu yang merupakan
17 Prasarana penunjang utama terselenggaranya suatu
proses.

9
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU
DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
Klinik Utama Central Medical menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem menajemen mutu sesuai dengan standart akreditasi Klinik.
Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya Klinik maupun pelayanan klinis,
yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan itu sendiri mulai dari perencanaan yang
berdasarkan kebutuhan masyakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana
yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap proses
pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi :
1. Dokumen level 1 : Kebijakan.
2. Dokumen level 2 : Pedoman/manual.
3. Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur.
4. Dokumen level 4 : Rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.
Prosedur pengendalian dokumen di Klinik Utama Central Medical harus
ditetapkan oleh kepala Klinik yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di Klinik
Utama Central Medical
Tujuan pengendalian dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen.
Identifikasi kebutuhan dokumen dilakukan pada tahap self assesment
dalam pendampingan akreditasi. Hasil selfassesment digunakan sebagai
acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar akreditasi yang
sudah ada di Klinik Utama Central Medical. Bila dokumen sudah ada maka
dapat diidentifikasikan dokumen tersebut masih efektif atau tidak.

10
Jenis dokumen akreditasi di Klinik Utama Central Medical:
a. Dokumen Induk.
Dokumen asli dan telah disahkan oleh kepala Klinik.
b. Dokumen terkendali.
Dokumen yang distribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam daftar distribusi dokumen terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel “ TERKENDALI “
c. Dokumen tidak terkendali.
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Klinik Utama Central Medical digunakan untuk
keperluan insindentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stenpel “ TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggungjawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
d. Dokumen Kedaluwarsa.
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasikan dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
2. Penyusunan Dokumen.
Kepala Tata Usaha ( KaTU ) Klinik Utama Central Medical,
penanggungjawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim
akreditasi Klinik Pungging dengan mekanisme sebagai berikut :
a. SOP yang sudah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan
ke tim mutu/tim akreditasi.
b. Fungsi tim mutu/tim akreditasi klinik di dalam penyusunan dokumen
adalah:
1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan.
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit.
3) Melakukan cek terhadap dokumen yang akan di tanda tangani oleh
kepala klinik Pungging.

c. Pengesahan dokumen
Dokumen disahkan oleh kepala klinik.
d. Sosialisasi

11
 Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh palaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
e. Pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen.
Kepala klinik menunjuk salah satu anggota Tim mutu/tim akreditasi
sebagai petugas pengendali dokumen.
Petugas pengendali dokumen mempunyai tanggungjawab :
1) Penomoran dokumen.
a) Tata cara penomoran dokumen.
Penomoran dokumen diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan :
1. Semua dokumen harus diberi nomor.
2. Klinik membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai
dengan tata naskah yang dijadikan pedoman.
3. Pemberian nomor mengikuti tata naskah klinik atau ketentuan
penomoran (bisa menggunakan garis miring atau dengan
sistem digit)
4. Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
5. Apabila ada penomoran dokumen berbeda namun judul atau
nama dokumen sama maka dokumen tersebut tidak salah
karena untuk mempermudah pencarian,penempatan, serta
penataan dokumen.
6. Penomoran surat keputusan.
7. a. SK Akreditasi
Contoh: 188.4/A.III.SK/No.Urut/416-102.23/2017
188.4 adalah kode surat keputusan
A.III: kode sesuai admin
No.urut: No urut SK
416-102.23 adalah kode kabupaten mojokerto dan kode
dinas kesehatan serta no.urut klinik
2017 adalah tahun pembuatan
b. Penomoran Standart Operasional Prosedur
Contoh: No.bab.standart.Kriteria.EP/Pokja/No.urut/2017
Untuk nomor urut diawali dari pokja masing-masing mulai
EP pertama tiap bab dan dilanjutkan bab berikutnya.

2) Format dokumen.
a) Format dokumen surat keputusan terdapat pada lampiran.
Format dokumen surat keputusan terdapat pada lampiran.
Ukuran paper : custom size width : 21 cm, height : 33 cm.
Margin : left : 3cm, right : 3 cm, top : 3 cm, bottom: 3 cm
Theme font : arial, ukuran 12cm, spacing lines 1.5 cm.
Bagian surat keputusan adalah kop dokumen dan isi dengan
ketentuan :

12
  Nama Kab. Sidoarjo dan dinas kesehatan ukuran font 14,
Klinik ukuran font 20, alamat klinik font 12.
 Logo Kab.Sidoarjo berada sebelah kanan ukuran
menyesuaikan.
 Surat keputusan dibuat ukuran font 12, huruf kapital, spaci
single.
 Setelah menimbang adalah : diikuti huruf kecil, ditutup
dengan (;) .
Isi menimbang adalah tentang alasan mengapa surat keputusan di
buat.
 Setelah mengingat adalah : diikuti huruf besar, ditutup
dengan tanda baca ( ; ) . Isi mengingat adalah tentang undang
dengan urutan sebagai berikut 1. Undang – undang,
Peraturan pemerintah, keputusan pemerintah, peraturan
presiden, keputusan presiden, peraturan mentri, keputusan
menteri, peraturan gubernur, keputusan gubernur, perda,
perbub.
Kemudian nomer dan tahun diurutkan dari yang terkecil
keterbesar.
b) Format dokumen standar Operasional Prosedur ( SOP ) terdapat
pada lampiran.
Ukuran paper : custom size width : 21 cm, height : 33 cm.
Margin : left : 3cm, right : 3 cm, top : 3 cm, bottom: 3 cm
Theme font : arial, ukuran 12cm, spacing lines 1,5cm.
c) Tata cara pendistribusian dokumen.
1. Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau kepala tata usaha klinik sesuai
tata naskah.
2. Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda
terima.
3. Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
4. Klinik Pungging belum mempunyai e-file untuk
mendistribusikan dokumen, namun apabila sudah mempunyai
e-file maka distribusi dokumen bisa melalui jaringan area
lokal, dan diatur kewenangan otoritas disetiap unit kerja,
sehingga mengetahui batas kewenangan dalam membuka file.
d) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan
dokumen.

13
 e) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “ Kadaluwarsa” dan menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun.
f) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan.
3. Tata cara penyimpanan dokumen.
a. Dokumen induk (master dokumen yang sudah dinomori dan
ditanda tangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi klinik atau
bagian tata usaha puskemas, sesuai dengan ketentuan di klinik tentang
tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai methode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
klinik, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi
atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen
yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat tim mutu atau bagian
tata usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih
berlaku saja. Sekretariat tim mutu atau bagian tata usaha klinik dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun
dokumen asli tetap disimpan dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di klinik.
c. Dokumen di unit kerja klinik harus diletakan ditempat yang
mudah dilihat, mudah diambil dan mudah dibaca oleh pelaksana.
4. Pengesahan dokumen
Prosedur pengendalian dokumen dibuat untuk mengendalikan
dokumen internal dan eksternal (seperti dokumen milik pelanggan,
dokumen dari Klinik Utama Central Medical). Dokumen baru dan revisi
disetuji oleh yang berwenang sebelum diterbitkan (lihat tabel persetujuan
dibawah), perubahan yang terjadi diidentifikasi dengan jelas. Setelah
mendapatkan persetujuan, koordinator tim mutu mendistribusikan dokumen
yang baru dan menarik dokumen yang lama untuk dimusnahkan. Dokumen
yang kadaluwarsa yang masih disimpan untuk dipergunakan untuk tujuan
lain diberi tanda yang jelas.

14
 Jenis Disetujui
No Dibuat Oleh Diperiksa Oleh
Dokumen Oleh
1 Pedoman Koordinator Koordinator Tim Kepala Klinik
mutu Tim Manajemen
Manajemen Mutu
Mutu
2 Prosedur Masing- Koordinator Tim Kepala Klinik
masing bagian Manajemen
Mutu
3 Dokumen Masing- Koordinator Tim Koordinator
penunjang masing bagian Manajemen Tim
Mutu Manajemen
Mutu

Semua penerima dokumen menjaga agar dokumen tidak diperbanyak

tanpa seijin Koordinator Tim Manajemen Mutu, dokumen tersedia pada
tempat dimana dokumen tersebut dibutuhkan dan dokumen yang lama
ditarik dari peredaran untuk diserahkan pada Koordinator Tim Manajemen
Mutu.
Masing-masing kepala unit mencatat dokumen yang berasal dari luar
Klinik Pungging seperti keluhan pelanggan, dan spesifikasi pelanggan.
Kepala unit secara periodik memeriksa status dokumen untuk memastikan
pengguna dokumen menggunakan versi yang terakhir. Apabila menerima
dokumen yang baru yang relevan atau perubahan dari dokumen yang lama,
maka kepala unit menginformasikan kepada pihak terkait dibagian masing-
masing atau bagian lain yang memerlukan.

C. PENGENDALIAN REKAMAN
Setiap Kepala Unit bertanggungjawab untuk mengumpulkan catatan
mutu, memisahkannya berdasarkan indeks dan menyimpannya sedemikian
rupa sehingga mudah diambil bila diperlukan. Waktu kadaluarsa untuk setiap
catatan mutu ditetapkan sesuai dengan kebutuhan masing-masing catatan
mutu. Catatan mutu disimpan di dalam almari sehingga terhindar dari
kerusakan dan kehilangan namun tetap mudah dicari bila diperlukan.

15
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Klinik, Koordinator Tim Manajemen Mutu, penanggung jawab
upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Klinik
mempunyai komitmen untuk membangun dan menerapkan Sistem
Manajemen Mutu dan secara berkesinambungan meningkatkan efektifitasnya
yang dibuktikan dengan:
1. Mengkomunikasikan kepada seluruh bagian mengenai pentingnya
pemenuhan kebutuhan pelanggan, ketentuan maupun peraturan yang
berlaku, serta aspek-aspek hukum serta membuat komitmen staf terhadap
peningkatan kinerja mutu.
2. Menetapkan Kebijakan Mutu dan Indikator Mutu. (Lampiran)
3. Memimpin pertemuan Tinjauan Manajemen.
4. Pertemuan Tinjauan Manajemenyang diadakan tiap 6 bulan sekali.
5. Menyediakan sumber daya yang diperlukan.
6. Klinik Pungging menyediakan sumber daya baik sarana, prasarana,
SDM, melakukan perbaikan dan peningkatan kualitasnya.

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh Klinik dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan, penyelenggaraan upaya klinik dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.

C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan Mutu Kabupaten Sidoarjo adalah seluruh jajaran Kabupaten
Sidoarjo berkotmitmen untuk mewujudkan visi dan misi Klinik Utama Central
Medical Kabupaten Sidoarjo. Apabila dikemudian hari, kami melanggar
komitmen yang telah disepakati, maka kami bersedia dikenakan sanksi yang
telah ditentukan sesuai perundang – undangan yang berlaku.
Kebijakan Mutu digunakan sebagai kerangka kerja dalam menetapkan
dan meninjau sasaran mutu klinik yang dikomunikasikan dan diterapkan oleh
semua unit kerja dan ditinjau kesesuaian pencapaiannya secara berkala.

16
 Kebijakan Mutu Klinik Utama Central Medical diwujudkan dengan :
1. Memberikan pelayanan prima dengan orientasi
kepuasan pelanggan tanpa membedakan status ekonomi, sosial dan
budaya
2. Konsep sistem manajemen mutu wajib dipahami
dan dilaksanakan oleh pimpinan dan seluruh karyawan secara bertanggung
jawab
3. Selalu mengidentifikasi dan menindak lanjuti
kebutuhan dan harapan pelanggan
4. Upaya perbaikan yang terus menerus dan
berkelanjutan
5. Kemampuan sumber daya manusia selalu
ditingkatkan untuk mencapai profesionalisme

D. PERENCANAAN SISTEM MUTU DAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

Indikator mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja, standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator pelayanan UKM,UKP serta
Administrasi dan Manajemen. Perencanaan disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta
upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu
Puskemas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak atau kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

1. Kepala Klinik Bertugas :
a) Mengesahkan Indikator mutu disetiap progam / upaya atau unit kerja.
b) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap bagian
untuk mencapai indikator mutu kinerja yang telah ditetapkan.
2. Koordinator Tim Managemen Mutu
Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing –
masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Klinik.
3. Kebijakan :
a) Kepala Klinik menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakan Klinik
b) Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :

17
 - Perencanaan tanggung jawab unuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Klinik.
- Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
4. Kepala Klinik mengadakan tinjauan rencana manajemen mutu jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan
baru atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Klinik.

F. KOORDINATOR TIM MANAJEMEN MUTU.

Koordinator Tim Manajemen Mutu ditunjuk oleh Kepala Klinik untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Klinik.
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, di implementasikan
dan dipelihara.
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu
dan kinerja pelayanan
3. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Klinik dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan.
4. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/pasien.
Tugas dan tanggung jawab Koordinator Tim Manajemen Mutu:
1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar
2. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi
3. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan
4. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus
5. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala
Klinik
6. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam
sistem manajemen mutu
7. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu
8. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran
mutu ke seluruh karyawan
9. Memberikan penghargaan kepada karyawan yang berprestasi dalam
kegiatan sistem manajemen mutu
10. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
11. Mengkoordinasikan kegiatan audit internal

18
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan
kegiatan yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya
sistem komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal
sbb:
1. Kepala Klinik mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya
dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai.
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan.
7. Komunikasi internal dilakukan dengan cara: Minilokakarya Lintas Program
yang dilaksanakan setiap bulan, pertemuan dan diskusi antara pelaksana,
penanggungjawab program maupun pelayanan dengan Kepala Klinik.

19
 BAB IV
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam
rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam
implementasi Sistem Manajemen Mutu.Pertemuan tinjauan manajemen
dilakukan minimal dua kali dalam setahun.

B. MASUKAN PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Pertemuan Tinjauan Manjemen Terdiri Dari :
1. Koordinator Tim Manajemen Mutu melaksanakan pertemuan tinjauan
manajemen setiap 6 bulan sekali.
2. Pertemuan tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau
dinotulenkan.
3. Agenda pertemuan tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum
evaluasi dilaksanakan.
4. Agenda pertemuan tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb :
a) Hasil audit internal
b) Umpan balik pelanggan
c) Umpan balik keluhan pelanggan
d) Kinerja penilaian kinerja
e) Membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya
f) Hasil kegiatan pelayanan klinik
g) Proses penyelenggaraan upaya klinik
h) Rekomendasi untuk perbaikan

C. LUARAN TINJAUAN MANAJEMEN

Luaran dari Pertemuan tinjauan manajemen harus memasukkan keputusan
dan tindakan untuk:
a) Peningkatan Sistem Manajemen Mutu dan proses yang berkaitan.
b) Peningkatan pelayanan sesuai dengan keinginan pelanggan.
c) Identifikasi perubahan termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan.

20
 BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Klinik berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk menyelenggarakan di klinik. Penyediaan sumber daya
meliputi :
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan meliputi :
1) Pelayanan Pendaftaran dan Rekam medik
2) Pelayanan Pemeriksaan Umum
3) Pelayanan Radiologi
4) Pelayanan Gawat Darurat
5) Pelayanan Laboratorium

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menerangkan penyediaan sumber daya manusia, proses
rekrutmen,proses kredensial (Kompetensi Pekerjaan), pelatihan dan
peningkatan kompetensi yang kompeten dalam menerapkan Sistem
Manajemen Mutu di Klinik.
Proses Kredensial untuk jenis kompetensi yang dibutuhkan oleh klinik
dilakukan oleh Dinas Kesehatan kemudian diverifikasi administrasinya oleh
Kepala Tata Usaha Klinik

C. INFRASTRUKTUR
1. Belanja Modal
a) Merencanakan kebutuhan klinik baik fisik maupun alkes
b) Mengusulkan RUK ke Dinas Kesehatan
c) Proses Pengadaan
d) Evaluasi Pengadaan
2. Pemeliharaan
a) Pembuatan daftar jenis pemeliharaan selama 1 tahun
b) Pelaksanaan pemeliharaan sesuai jadwal
c) Monitoring fungsi alat medis dan non medis
d) Kalibrasi alat
e) Tindak lanjut hasil monitoring

21
D. LINGKUNGAN KERJA
1. Ventilasi
Ventilasi alami di seluruh ruangan tidak kurang dari 15% terhadap luas
lantai ruangan
2. Pencahayaan
Terdistribusikan rata dalam ruangan sesuai lampiran standar Permenkes
75/2014
3. Sistem Sanitasi
Sistem sanitasi terdiri sistem air bersih, sistem pembuangan air kotor dan /
air limbah, kotoran dan sampah serta penyaluran air hujan sesuai lampiran
Permenkes 75/2014
4. Sistem Kelistrikan
Sistem kelistrikan dirancang tidak membahayakan, mudah dioperasikan
dan tidak mengganggu lingkungan
5. Sistem Komunikasi
Alat komunikasi diperlukan untuk hubungan dilingkup dan keluar klinik
untuk mendukung layanan
6. Sistem Gas
Gas medis yang digunakan adalah O2, direncanakan dan diletakkan
dengan mempertimbangkan keselamatan pengguna
7. Sistem Proteksi Petir
Sistem proteksi petir untuk melindungi semua bagian dari bangunan klinik
8. Sistem Proteksi Kebakaran
Klinik menyediakan Alat Pemadam Kebakaran (APAR).

22
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT KLINIK

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
Klinik telah membentuk proses-proses yang dibutuhkan untuk realisasi
pelayanan UKM.
Dalam merencanakan realisasi pelayanan, klinik telah menentukan hal-hal
sbb:
- Jenis pelayanan sesuai harapan masyarakat
- Persyaratan pelayanan
- Membentuk proses-proses, dokumen-dokumen dan menyediakan sumber
daya yang diperlukan untuk pelayanan
- Rekaman, baik medis maupun non medis yang diperlukan untuk
menunjukkan bukti kesesuaian proses dan pelayanan terhadap
persyaratan
Pengukuran kinerja dalam pelayanan UKM berdasarkan Standar Pelayanan
Minimal (SPM) yang ditetapkan Pemerintah Kabupaten dan dievaluasi
setiap bulan serta berdasarkan Penilaian Kinerja Klinik (PKP).
a) Akses
Semua kegiatan UKM direncanakan untuk semua desa di Wilayah Kerja
UPT Klinik Pungging, jadi diharapkan semua masyarakatnya mudah
untuk mengaksesnya.
b) Pengukuran Kinerja
Pengukuran Kinerjaadalah tinjauan atau evaluasi terhadap sasaran
apakah sudah sesuai dengan kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten.
Semua upaya kesehatan masyarakat dalam periode tertentu melakukan
evaluasi kegiatan UKM agar dapat berjalan dengan baik dalam
pelaksanaan program upaya Klinik.
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran Program
Klinik dalam memberikan pelayanan kepada sasaran menentukan :
- Persyaratan yang diminta sasaran (sesuai harapan sasaran)
- Persyaratan yang tidak disebutkan atau peraturan pemerintah jika ada
- Persyaratan yang ditentukan Klinik
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Klinik harus meninjau persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan
sebelum klinik memberikan komitmen untuk menyediakan pelayanan,
Klinik harus memastikan :
- Persyaratan pelayanan telah ditentukan.

23
 - Klinik mempunyai kemampuan untuk melakukannya.
- Catatan dari hasil tinjauan yang timbul harus disimpan.
- Jika sasaran tidak memberikan persyaratan yang tertulis, maka Klinik
harus memastikan persyaratan telah dikonfirmasi sebelum diterima.
- Jika persyaratan berubah, klinik harus memastikan seluruh dokumen
terkait diubah dan personil yang terkait mengetahui adanya
perubahan tersebut.
c. Komunikasi dengan sasaran
Klinik harus melakukan aktifitas komunikasi kepada pelanggan
mengenai:
- Pelayanan yang diberikan melalui brosur, leaflet, papan
pengumuman, baner, siaran radio, sms pengaduan dan siaran keliling.
- Umpan balik pelanggan termasuk keluhan pelanggan.
3. Pembelian
Klinik telah menetapkan dan menerapkan prosedur tetap permintaan
pembelian dari penanggung jawab UKM maupun pelayanan ke bagian Tim
Manajemen Mutu untuk disampaikan ke pengurus barang Klinik untuk
memastikan barang-barang yang diminta tidak tersedia di Klinik. Dari
pengurus barang permintaan akan disampaikan ke bendahara Klinik untuk
dibelikan barang sesuai dengan permintaan penanggungjawab program
serta pelayanan.
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Penyelenggaraan semua kegiatan UKM sudah terinci mulai dari
kegiatan, tujuan, sasaran, target, rincian kegiatan, jadwal pelaksanaan,
penanggungjawab dan sumber dana.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Proses dalam Klinik yang hasil akhirnya tidak dapat diverifikasi, pada
tahap pemeriksaan berikutnya harus divalidasi untuk menunjukkan
kemampuan dari proses dalam menghasilkan pelayanan yang
diinginkan. Setiap penanggung jawab upaya harus melaporkan hasil
pencapaian kinerja tiap bulan dengan indikator Standart Pelayanan
Minimal(SPM) melalui Minilokakarya Klinik serta setiap triwulan melalui
Pencapaian Kinerja Klinik. Laporancapaian Standart Pelayanan Minimal
(SPM)dianalisis setiap bulan sedangkan capaian PKP dianalisis setiap 3
bulan dan dilakukan tindak lanjut apabila terdapat kesenjangan
pencapaian target.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Setiap kegiatan yang dilakukan penanggung jawab upaya harus
terdokumentasi dan dapat ditelusuri apabila diperlukan.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak sasaran Klinik meliputi :
1. Informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan yang berlaku
di Klinik

24
 2. Mendapatkan informasi atas :
- Penyakit yang diderita
- Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyakit
sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasi dan alternatif yang
lain.
3. Meminta konsultasi medis
4. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan
dengan pelayanan.
5. Memperoleh pelayanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan
manusiawi.
6. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan,
tujuan tindakan, alternatif tindakan, resiko, biaya dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang diberlakukan.
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya kecuali
untuk kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan masyarakat.
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
Kewajiban yang dibawa pasien untuk datang berobat ke klinik pratama
rawat inap dan bersalin eka medika :
1. Membawa kartu identitas (KTP/ KK/ SIM) dan mengetahui alamat
dengan jelas untuk kunjungan pertama. Kunjungan berikutnya
diharapkan membawa kartu identitas khusus warga.
2. Membawa kartu:
a. KTP dan KK bagi pasien yang berobat
b. BPJS Kesehatan
c. Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung
membawa kartu kunjungan/ berobat
d. Mengikuti alur pelayanan Klinik
e. Mentaati peraturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta
petunjuk pengobatan
f. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Klinik.

e. Manajemen risiko dan keselamatan.

Klinik Utama Central Medical melaksanakan manajemen resiko dan
keselamatan pasien dalam rangka melaksanakan kegiatan upaya
kesehatan masyarakat. Pelaksana kegiatan UKM melakukan identifikasi
setiap resiko dalam kegiatan UKM baik resiko yang membahayakan
maupun resiko yang dianggap kurang berbahaya, serat melakukan
upaya keselamatan sasaran sehingga resiko kejadian yang terjadi di
minimlisasi dan bahkan bisa di lakukan pencegahan.

25
5. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
a. Umum
Seluruh bagian yang terkait dengan pelayanan pasien
merencanakan dan menetapkan aktifitas monitoring, pengukuran,
analisa, dan peningkatan proses yang dibutuhkan untuk memastikan
kesesuaian pelayanan. Hal ini meliputi penetapan instruksi kerja yang
tertuang dalam SOP yang diperlukan dan dipergunakan, termasuk
penggunaan teknik statistik.
Seluruh tahapan kegiatan UKM di Klinik Pratama Rawat Inap dan
Bersalin Eka Medika Kabupaten Mojokerto yang terkait dengan proses
pengawasan dan pemeriksaan, dimonitor, dievaluasi dan dianalisa untuk
menjamin kesesuain terhadap perencanaan
b. Pemantauan Dan Pengukuran
1. Kepuasaan Pelanggan
Kepuasaan terhadap pelanggan yang diberikan klinik pratama rawat
inap dan bersalin eka medika dan pencapaian sasaran mutu harus
dipantau secara berkala.
2. Audit Internal
Pada interval yang terencana UPT Klinik Pratama Rawat Inap dan
Bersalin Eka Medika Kabupaten Mojokerto melaksanakan Audit
Internal untuk menetapkan apakah sistem manajemen mutu yang
memenuhi persyaratan akreditasi klinik sesuai dengan yang
direncanakan telah dilaksanakan dan dipelihara secara efektif.
Manajemen UPT Klinik Pungging Kabupaten Mojokerto menjamin
bahwa semua ketidaksesuaian yang ditemukan pada saat Audit
Internal segera diperbaiki, dihilangkan penyebab ketidak sesuaiannya
dan diverifikasi apakah telah efektif dan efisien
3. Pemantauan dan pengukuran proses
a) Pemantauan dan pengukuran terhadap rencana yang telah dibuat.
b) Data kegiatan pengukuran/pemantauan dikumpulkan untuk
dianalisa
c) Hasil dari analisa dipakai untuk :
 Membuktikan kesesuaian pelayanan
 Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
 Melakukan perbaikan secara terus-menerus
 Memastikan tercapainya sasaran mutu
 Metoda pemantauan, pengukuran, analisa, perbaikan, dipastikan
sesuai dengan tujuan.
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan :
 Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan sesuai
prosedur.

26
  Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayana untuk
memastikan semua persyaratan hasil pelayanan terpenuhi.
 Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang
telah ditentukan
 Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam
Prosedur Kerja pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan.
 Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan
harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
4. Pemantauan Dan Pengukuran Hasil Layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan UKM dilakukan
dengan melakukan evaluasi apakah kegiatan UKM tersebut sudah
sesuai dengan target yang telah ditetapkan.

c. Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai

Jika hasil kegiatan UKM tidak memenuhi target maka dilakukan
pengendalian dengan melakukan cara agar kegiatan tersebut segera
tercapai yaitu dengan melakukan kegiatan inovatif UKM , melakukan
evaluasi hambatan kegiatan, serta melakukan kaji banding ke klinik yang
lebih baik capaian programnya.
d. Analisis Data
Semua kegiatan UKM dilakukan analisis data apakah target
tercapai atau tidak, dengan dianalis datanya maka data akan terbaca
dan di carikan solusi terbaik.
e. Peningkatan Berkelanjutan
Semua kegitan UKM dilakukan evaluasi atau analisis sehingga
kegiatan yang sudah baik dilakukan perbaikan – perbaikan untuk
meningkatkan kepuasan pelanggan.
g. Tindakan Korektif
Kegiatan UKM yang kurang benar dilakukan korektif atau perbaikan
baik dari segi jadwal, waktu, pelaksanakan kegiatan untuk meningkatkan
kepuasan sasaran program.
g. Tindakan Preventif
Klinik Pungging melakukan tindakan preventif atau pencegahan
apabila ada kegiatan UKM mengandung unsur risiko terhadap
masyarakat. Dengan melakukan tindakan pencegahan atau preventif
maka kegiatan UKM akan terhindar dari risiko kegiatan yang tidak
diinginkan.

B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN/UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Perencanaan klinis merupakan perencanaan yang dibuat oleh
PelayananPemeriksaan umum, Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan

27
 Laboratorium, Pelayanan Klinik Sanitasi, Pelayanan TBC, Pelayanan
Pendaftaran dan Rekam Medik. Perencanaan klinis ini merupakan kegiatan
klinis yang akan direncanakan satu tahun terhadap jenis – jenis tindakan
klinis yang dilakukan.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
Dalam rangka meningkatkan mutu klinik serta memenuhi kebutuhan
dan harapan masyarakat maka Klinik Pungging khususnya pelayanan klinis
akan melibatkan pelanggan untuk memperbaiki mutu dengan melakukan
survey kepuasan pelanggan, Survey kebutuhan dan harapan masyarakat,
umpan balik pelanggan, umpan balik keluhan pelanggan serta mengadakan
pertemuan dengan pelanggan.
3. Pembelian/Pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
Klinik Pungging mengadakan pembelian dan pengadaan barang atau
belanja modal apabila diperlukan dalam melaksanakan kegiatan klinis
agar sesuai dengan kebutuhan pelanggan, untuk memenuhi kebutuhan
klinis dilakukan inventarisasi sarana dan prasarana di klinis, apabila
belum sesuai standar klinis maka barang tersebut dimasukan dalam
perencanaan klinik.
b. Verifikasi barang yang dibeli.
Semua barang yang dibeli dilakukan verifikasi dengan teliti serta diuji
fungsi bila diperlukan oleh bendahara barang dan bendahara
pengeluaran apakah barang yang diterima sesuai dengan pesanan.
c. Kontrak dengan pihak ketiga.
Kontrak pihak ketiga untuk kegiatan klinis dilakukan oleh Klinik
Pungging.
4. Penyelenggaran Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis.
Pengendalian pelayanan klinis dilakukan dengan menggunakan standar
Operasional Prosedur (SOP ) yang disusun oleh masing-masing unit.
Dengan adanya SOP ini maka pengendalian klinis akan terjamin dan
kualitas mutu dapat dipercaya oleh masyarakat.
b. Validasi proses pelayanan
Untuk validasi proses pelayanan klinis yaitu dilakukan monitoring dan
evaluasi oleh penanggungjawab UKP dan kepala klinik, serta umpan
balik pelanggan.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
Identifikasi dan ketelusuran pelayanan klinis dengan dilakukan survey
kebutuhan dan harapan masyarakat serta umpan balik pelanggan
sehingga pelayanan klinis dapat diidenfikasi sesuai kebutuhan dan
harapan masyarakat.
d. Hak dan kewajiban Pasien.
Hak Pasien

28
 1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi.
4. Memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu, efektif dan efisien.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
6. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain (second opinion) yang memiliki Surat ijin Prakteik (SIP) baik di
dalam maupun di luar Klinik
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
9. Memberikan informasi yang meliputi diagnose dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi dan pronosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
10. Memberi persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakitnya.
11. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
12. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
13. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Klinik
14. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Klinik terhadap
dirinya.
15. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya.
Kewajiban Pasien
1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang di berlakukan di klinik
2. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya.
3. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter yang merawat.
4. Melunasi / member imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (Spesimen, rekam medis, dsb)
Barang milik pelanggan akan dikelola oleh klinik dan dijaga
kerahasiannya. Yang boleh melihat atau mengetahui isinya harus ijin
kepala Klinik atau Koordinator Tim manajemen Mutu untuk kepentingan
penyelidikan atau untuk kepentingan masyarakat.
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien.

29
 Risiko yang terjadi dalam melaksanakan kegiatan klinis, baik risiko
yang membahayakan manusia sampai risiko sekecil apapun harus
dihentikan. Dengan teridentifikasinya risiko yang terjadi disemua
pelayanan klinis akan menjamin keselamatan pasien dengan melakukan
usha-usaha pencegahan.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien.
a. Penilaian indikator kinerja klinis.
Setiap unit pelayanan klinis membuat indikator kinerja klinis sesuai
dengan kebutuhan pelayanan klinis untuk menunjang pelayanan yang
sesuai kebutuhan dan harapan pelanggan.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien.
Pengukuran sasaran keselamatan pasien dilakukan dengan pencegahan
yang dilakukan akan menjamin keselamatan pasien.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Semua insiden akibat dari pelayanan klinis dilakukan pencatatan dan di
lakukan pengkajian terhadap kejadian tersebut.
d. Analisis dan tindak lanjut.
Semua insiden akibat pelayanan klinis dilakukan analisis dan dilakukan
tidak lanjut terhadap hasil analisis kejadian dipelayanan klinis.
e. Penerapan manajemen risiko.
Semua unit pelayanan menerapkan manajemen risiko yaitu dengan
melakukan identifikasi risiko yang mungkin terjadi dalam memberikan
pelayanan klinis
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
a. Umum
Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dilakukan
pengukuran kemudian dilakukan analisis serta perbaikan atau
penyempurnaan terhadap hasil analisis tersebut.
b. Pemantauan dan
Pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Untuk mengetahui kepuasan pelanggan maka dilakukan survey
kepuasan pelanggan dengan mengacu pada peraturan yang berlaku.
2) Audit internal
Untuk menjaga mutu pelayanan maka dilaksanakan audit mutu
internal paling sedikit 1 bulan sekali. Audit dilakukan berdasarkan
kepentingan dan status dari aktivitas mutu, dan Penanggung Jawab
Manajemen Mutu menyusun rencana audit mutu internal.
Koordinator Tim Manajemen Mutu menentukan koordinator
pelaksana audit internal serta personal pelaksana audit internal
(Auditor) dari personal internal Klinik Pungging yang mempunyai
kemampuan dan mandiri dari tanggungjawab bagian yang diaudit.

30
 Auditor membuat laporan audit terhadap ketidaksesuaian yang
diidentifikasi pada saat audit dan meminta tindakan perbaikan
setelah mendapat persetujuan Koordinator Tim Manajemen Mutu
dan Kepala Unit terkait. Sejauh diperlukan, auditor membuat
rekomendasi untuk perbaikan atas ketidaksesuaian yang
teridentifikasi. Kepala Unit menjelaskan secara rinci tindakan
perbaikan dan tanggal penyelesaian pada laporan audit.
Sesuai dengan instruksi Koordinator Tim Manajemen Mutu, auditor
melaksanakan tindak lanjut dan memverifikasi status dan efektivitas
tindakan perbaikan yang dilakukan oleh bagian terkait dalamlaporan
audit. Koordinator Tim Manajemen Mutu membuat laporan audit
mutu internal sesuai dengan keadaan sebenarnya dan diberikan
kepada Kepala Klinik yang selanjutnya dimanfaatkan sebagai bahan
tinjauan sistem manajemen mutu.
3) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
Proses – proses yang berhubungan dengan realisasi pelayanan
klinis dipantau atau dilakukan monitoring untuk memastikan proses-
proses tersebut dapat menghasilkan pelayanan medik yang sesuai
dengan persyaratan.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Kepala Klinik Punggingdan penanggung jawab UKP
bertanggungjawab untuk melakukan pemeriksaan terhadap hasil
pelayanan klinis yang diberikan dan terhadap kualitas pengisian /
entridataserta penyimpanannya. KepalaKlinik Pungging bertang-
gungjawab pada saat proses pelayanan sedang berjalan. Bukti
kesesuaian dengan kriteria penerimaan dipelihara termasuk personal
yang meloloskan pelayanan medik. Seluruh hasil pelayanan medik
diperiksa,diverifikasi dan divalidasi sebelum siap diberikan ke pasien.
c. Pengendalian jika ada
hasil yang tidak sesuai
Apabila ada hasil monitoring atau pemantauan terjadi ketidak
sesuaian antara standar yang ditetapkan dan pelaksanaan maka akan
dilakukan pembahasan dalam audit internal dan Pertemuan tinjauan
manajemen.
d. Analisis Data
Seluruh data yang dihasilkan dari monitoring dan pengukuran,
dianalisa untuk memberikan berbagai informasi mengenai/dan digunakan
untuk mengetahui:
1) Kepuasan pelanggan.
2) Kesesuaian dengan persyaratan pelayanan medik.
3) Karakteristik dan kecenderungan proses dari pelayanan medik
termasuk kemungkinan untuk tindakan pencegahan.
Analisa data dilakukan secara periodik sesuai dengan sifat dari
laporan tersebut.

31
e. Peningkatan
Berkelanjutan
Kepala Klinik Utama Central Medical bekerjasama dengan
Koordinator Tim Manajemen Mutu merencanakan dan mengatur proses
yang perlu untuk peningkatan berkesinambungan terhadap Sistem
Manajemen Mutu Melalui Kebijakan Mutu, Sasaran Mutu, Hasil- hasil
Audit, Analisa Data, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan, Serta
Tinjauan Manajemen.
f. Tindakan Korektif
Tindakan perbaikan diambil untuk mengurangi ketidaksesuaian
agar tidak terulang kembali. Tindakan perbaikan yang diambil tidak
berpotensi menimbulkan masalah baru. Tindakan perbaikan juga meliputi
1) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan
pelanggan.
2) Menentukan penyebab dari ketidaksesuaian.
3) Mengevaluasi kebutuhan untuk suatu tindakan untuk
memastikan ketidaksesuaian tidak terulang.
4) Menetapkan dan menerapkan tindakan perbaikan
yang dibutuhkan.
5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
6) Meninjau tindakan perbaikan yang dilaksanakan.
g. Tindakan Preventif
Tindakan pencegahan ditetapkan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian yang potensial untuk mencegah agar ketidaksesuaian
tidak terjadi. Tindakan pencegahan yang diambil tidak berpotensi
menimbulkan masalah baru. Tindakan pencegahan juga meliputi :
1) Menetapkan ketidaksesuaian yang potensial dan penyebabnya.
2) Mengevaluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian.
3) Menetapkandan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
4) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan.
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan.

32
 BAB VII
PENUTUP

Manual mutu merupakan pedoman dalam melaksanakan kegiatan Klinik

dalam rangka memenuhi kebutuhan dan harapan pelanggan menuju pada
kepuasan pelanggan. Dalam manual mutu terdapat pedoman - pedoman
dalam meningkat mutu pelayanan yaitu peningkatan mutu administrasi, upaya
kesehatan serta pelayanan klinis. Namun apa yang terdapat dalam manual
mutu Klinik masih perlu dilakukan penyempurnaan yang dikarenakan
keterbatasan waktu dan keterbatasan pengetahuan.
Saran dan kritik akan sangat diperlukan dalam perbaikan manual mutu yang
disusun oleh Klinik Utama Central Medical sehingga dikemudian hari manual
mutu menjadi lebih sempurna dan menjadi pedoman Klinik untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan pelanggan.
Ucapan terima kasih yang tak terhingga pada semua pihak yang telah
membantu tersusunya manual mutu ini, serta puji syukur pada Allah SWT
yang telah memberikan kekuatan dalam menyelesaikan manual mutu Klinik
Utama Central Medical dan semoga bermanfaat.

33