Term Of Reference (TOR)

Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

I. PENDAHULUAN
Kerangka acuan ini dibuat sebagai syarat untuk diterapkan di rumah sakit yang
diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran ini mengacu kepada
Nine Life - Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang
digunakan juga oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS PERSI), dan dari
Joint Commission International (JCI). Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah
mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran ini menyoroti bagian-
bagian yang bermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi
dari konsensus para ahli atas permasalahan ini. Diakui sistem yang baik secara intrinsik
adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat
mungkin sasaran secara umum, difokuskan pada solusi sistem yang menyeluruh.
Latar Belakang
Pelayanan berfokus pada pasien merupakan tujuan utama pelayanan kesehatan di
RS yang sesuai dengan standar akreditasi RS versi SNARS. Pada program persiapan
akreditasi ini, maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong peningkatan
spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran ini menyoroti area yang bermasalah dalam
pelayanan kesehatan dan menguraikan tentang solusi atas konsensus berbasis bukti dan
keahlian, baik itu secara intrinsik / menyatu dalam pemberian asuhan yang aman dan
bermutu tinggi, tujuan sasaran umumnya difokuskan pada solusi secara sistem, bila
memungkinkan.
Sasaran juga terstruktur, sama halnya seperti standar lain, termasuk standar
(pernyataan sasaran / goal statement), maksud dan tujuan, atau elemen penilaian. Sasaran
diberi skor sama seperti standar lain dengan “memenuhi seluruhnya”, “memenuhi
sebagian”, atau tidak memenuhi”. Peraturan Keputusan Akreditasi termasuk pemenuhan
terhadap Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) sebagai peraturan keputusan yang terpisah.
II. Tujuan
Tujuan Umum
Mempersiapkan survey akreditasi rumah sakit dalam program akreditasi khususnya
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP).
Tujuan Khusus
1. Menjamin keamanan dan meminimalkan risiko dalam pelayanan kesehatan terhadap
pasien.
2. Meningatkan kualitas RS terkait dengan keselamatan pasien.
3. Meningkatkan safety pasien.
4. Mengevaluasi hasil implementasi dari tim KP
III. Kegiatan Pokok
A. Evaluasi dan Monitoring Rencana Tindak Lanjut
B. Evaluasi dan Monitoring Implementasi SKP
C. Edukasi
D. Rapat dan pertemuan
IV. Cara Melaksanakan Kegiatan
A. Penyusunan dokumen sesuai standar nasional akreditasi rumah sakit terkait sasaran
keselamatan pasien
B. Telusur ke unit kerja pelayanan
C. Melakukan edukasi dokumen terkait sasaran keselamatan pasien
D. Mengadakan rapat rutin dan melakukan koordinasi dengan unit terkait.
E. Pemilihan dan pembuatan program SKP
F. Sosialisasi pelaksanaan program SKP di RSIA NUN Surabaya.

V. Rincian Kegiatan
A. Evaluasi dan Monitoring Rencana Tindak Lanjut
1) Melengkapi dokumen SKP
2) Melakukan revisi dokumen
3) Sosialisasi SPO yang baru dan yang telah direvisi
4) Telaah rekam medis
5) Koordinasi dengan komite PPI dan PMKP
B. Evaluasi dan Monitoring Implementasi SKP
1) Telusur unit kerja, termasuk staf/karyawan rumah sakit mengenai SKP 1 sampai
dengan SKP 6
2) Analisa hasil telusur
3) Penyusunan Rencana Tindak Lanjut
C. Edukasi
1) Sosialisasi SPO yang sudah ada
2) Melakukan edukasi berkala kepada seluruh karyawan
3) Melakukan edukasi karyawan baru
D. Rapat dan Pertemuan
1) Rapat berkala internal pokja
2) Rapat besar akreditasi
3) Rapat Koordinasi dengan Komite PMKP dan PPI
4) Rapat Koordinasi dengan Divisi YanMed
5) Rapat Koordinasi dengan unit kerja lainnya

VI. Sasaran
A. Telusur dokumen tercapai 100%
B. Telusur unit kerja dan staf/karyawan tercapai >90%
 C. Rapat rutinitas dengan kehadiran >60%, tercapai >80%
D. Rapat koordinasi sesuai jadwal tercapai 100%

VII. Pelaksanaan Kegiatan

Terlampir

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Jadwal kegiatan akan dievaluasi setiap bulan sehingga dapat diketahui apakah ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal yang dapat mengganggu pelaksanaan
program.

IX. Pencatatan, pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

A. Membuat analisa hasil pelaksanaan evaluasi kegiatan dan dilaporkan kepada ketua
akreditasi.
B. Membuat evaluasi pelayanan dilakukan setiap bulan.
C. Catatan perbaikan dan perencanaan terus menerus dilaksanakan.

X. Penutup
Program kerja termasuk dalam regulasi karena memiliki sifat pengaturan dalam
rencana kegiatan beserta anggarannya. Oleh karena itu program kerja selalu dijadikan
acuan pada saat dilakukan evaluasi kinerja. Program persiapan akreditasi harus dijadikan
acuan dalam pelaksanaan kegiatan mempersiapkan akreditasi di masa yang akan datang
agar sesuai dengan perencanaan dan anggaran yang telah dibuat.

Surabaya, Juni 2018

Menyetujui Mengetahui
Ketua Akreditasi Ketua Pokja SKP

Alfita Widyaningrum, dr. MM Rizqi Khusnul K, AMd. Keb

Direktur RSIA NUN Surabaya

Numbi Mediatmapratia, dr. M.Kes