LAPORAN HASIL TRIWULAN

PERIODE JANUARI-MARET
MUTU UNIT PERINATOLOGI DAN ANAK
RUMAH SAKIT SURYA ASIH PRINGSEWU

RUMAH SAKIT SURYA ASIH PRINGSEWU

PRINGSEWU- LAMPUNG
TAHUN 2023
I. PENDAHULUAN

Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda,
namun berimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan mutu adalah pendekatan
pendidikan, edukasi berkelanjutan, dan perbaikan proses-proses pemberian
pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang berkepentingan
lainnya. Definisi mutu Rumah Sakit Surya Asih adalah derajat kesempurnaan
pelayanan Rumah Sakit Surya Asih untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit
Surya Asih secara wajar, efisien, efektif, serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hokum, dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan rumah sakit dan masyarakat
konsumen.
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah
konsumen, pembayar atau perusahaan atau asuransi, Rumah Sakit Surya Asih, staf
rumah sakit, masyarakat, pemerintah, dan ikatan profesi. Setiap kepentingan yang
disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu, karena
itu mutu adalah multi dimensional. Dimensi mutu atau aspeknya adalah keprofesian,
efisiensi, keamanan pasien, kepuasan pasien, dan aspek sosial budaya.
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan
yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem.
Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses, dan outcome. Struktur adalah sumber
daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan, dan sumber daya lain-lain
pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari
kewajaran, kuantitas, biaya, dan mutu komponen-komponen struktur itu. Proses
adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi,
diagnosis, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi
penyulit, dan follow up.
Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,
efektifitasnya, dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan
paling langsung terhadap mutu asuhan. Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan
tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat
kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian
besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya
outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.
Pengukuran mutu di Rumah Sakit Surya Asih sudah diawali dengan penilaian
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
 struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Surya Asih harus melakukan
berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Surya Asih
dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil
kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan.

II. LATAR BELAKANG

Program peningkatan mutu melibatkan seluruh unit di Rumah Sakit Surya
Asih pringsewu dengan berbagai pelayanan yang diberikan dan tenaga yang
bervariasi. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien bermanfaat jika
dapat berpengaruh terhadap keselamatan pasien, keluarga dan karyawan. Evaluasi
program dilakukan agar dapat diketahui adanya kendala-kendala dalam
pelaksanaannya agar dapat diambil langkah-langkah tindak lanjutnya dalam
rangka meningkatkan mutu pelayanan.

III. TUJUAN
1. Tersusunya sistem monitoring upaya peningkatan mutu unit melalui
pemantauan indikator mutu rumah sakit.
2. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien terutama ibu dan bayi
serta monitoring mutu unit .
3. Untuk mengetahui kendala – kendala yang terjadi dalam pelaksanaan program
4. Sebagai evaluasi kesesuaian jadwal pelaksanaan program
5. Sebagai masukan dalam merencanakan program selanjutnya
6. Sebagai informasi kepada pimpinan tentang pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
1. KEPATUHAN VISITE DOKTER TIDAK LEBIH DARI PUKUL 14.00 WIB

Indikator Bulan Standar

JANUAR FEBRUARI MARET

I

Jumlah pasien yang di visite 79 27 80%

dokter kurang dari pukul 14.00

Jumlah pasien yang divisite 118 108

dokter

Capaian waktu Visit Dokter di 70.37% 52.94%

Ruang Perinatologi dan Anak

Waktu visite dokter

90.00%

80.00%

70.00%

60.00%

50.00%
40.00%

30.00%

20.00%

10.00%

0.00%
JANUARI FEBRUARI MARET

waktu visite dokter standar

PLAN DO STUDY ACTION

(P) (D) (S) (A)
Mengetahui Kepatuhan jam Setelah dianalisa masih Setelah
kepatuhan visite dokter dari ada DPJP di ruang koordinasi dengan
waktu visit bulan Januari - kebidanan yang tidak direktur
DPJP Maret, belum patuh waktu visit memberikan
diatas standar dikarenakan rata-rata rekomendasi
(80%) DPJP memiliki dua kepada DPJP agar
sampai tiga tempat tidak dilakukan
praktek lain penundaan jam
visit dokter.
2. KEPATUHAN PETUGAS DALAM PELAKSANAAN STANDAR
KESELAMATAN DALAM KEBERSIHAN TANGAN

Indikator Bulan Standar

JANUARI FEBRUAR MARET

I

Jumlah petugas yang 15 12 100%

mematuhi cuci tangan dengan
standar

Jumlah petugas di ruangan 16 16

Capaian kepatuhan Cuci 96.87% 80 %

Tangan dengan Standar 5
Momen dan 6 Langkah Cuci
Tangan di Ruang Perinatologi
dan Anak

kepatuhan cuci tangan

120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
JANUARI FEBRUARI MARET

kepatuhan cuci tangan standar

Analisis Pencapaian:
Angka Kepatuhan cuci tangan menurut Permenkes No. 11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien adalah 100%. Pada bulan JANUARI 2023 didapatkan hasil
audit Angka Kepatuhan cuci tangan di ruang Perinatologi dan Anak RS Surya Asih
Pringsewu yaitu sebesar 96.87 % pada bulan JANUARI. 80 % pada bulan Februari (
4 dari 5 momen cuci tangan petugas yang di observasi) belum mencapai standar.
Momen cuci tangan yang rendah yaitu momen 1 dan 5.
 Momen 1: Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum menyentuh pasien
(permukaan tubuh atau pakaian pasien), sebelum menangani obat-obatan dan
sebelum menyiapkan makanan pasien
 Momen 5: setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien, meliputi: tempat tidur
pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat disekitar pasien atau
peralatan lain yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada
 disekitar pasien, setelah kontak dengan permukaan benda mati dan objek
termasuk peralatan medis.

PLAN DO STUDY ACTION

(P) (D) (S) (A)
Kepatuhan Kepatuhan Cuci Tangan Setelah di analisa Kerjasama
Cuci Tangan dengan Standar 5 petugas di ruang dengan PPI
dengan Momen dan 6 Langkah Perinatologi dan untuk re-
Standar 5 Cuci Tangan di Ruang anak sudah patuh sosialisasi
Momen dan 6 Perinatologi dan anak dalam dan 6 ulang tentang
Langkah Cuci pada bulan JANUARI – Langkah Cuci kepatuhan cuci
Tangan di Februari mengalami Tangan namun tangan dengan
Ruang penurunan masih di masih ada ada Standar 5
Perinatologi bawah standar sebagian yang Momen dan 6
dan Anak belum patuh cuci Langkah Cuci
tangan dengan Tangan
standard 5 moment

3. KEPATUHAN WAKTU TANGGAP COMPLAIN

Indikator Bulan Standar

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah pasien komplain 0 2 100 %

Jumlah komplain yang 0 2

teratasi

Capaian respon terhadap 100 % 100 %

komplain di Perinatologi dan
Anak

Respon terhadap komplain

120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
JANUARI FEBRUARI MARET

respon terhadap komplain standar

PLAN DO STUDY ACTION

 (P) (D) (S) (A)
Respon Respon Setelah di analisa setiap Meningkatan mutu
terhadap terhadap ada complain dari pasien serta pelayanan rumah
komplain complain di dan keluarga, petugas sakit agar tidak terjadi
ruang langsung menyelesaikan complain di kemudian
Perinatologi komplain hari
dan Anak
sudah baik

4. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Indikator Bulan Standar

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah petugas yang 16 16 100%

melakukan identifikasi
pasien

Jumlah petugas diruangan 16 16

Capaian kepatuhan 100% 100 %

identifikasi pasien di ruang
Perinatologi dan anak

IDENTIFIKASI PASIEN DI RUANG PERINA DAN ANAK

120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
JANUARI FEBRUARI MARET

pemakaian gelang bayi standar

PLAN DO STUDY ACTION

(D) (S) (A)
Mempertahankan Pada bulan JANUARI Seluruh perawat Menerapkan
kepatuhan Seluruh petugas sudah melakukan kepatuhan
identifikas pasien Perawat telah identifikasi pasien identifikasi
melakukan identifikasi pasien
pasien
5. KEPATUHAN DALAM UPAYA PENCEGAHAN RESIKO JATUH PADA
PASIEN

Indikator Bulan Standar

JANUARI FEBRUAR MARET

I

Jumlah pasien yang jatuh di 0 0 ≤ 3%

ruang Perinatologi dan Anak

Jumlah pasien resiko jatuh di 100 103

ruang Perinatologi dan Anak

Capaian presentase Kejadian 100 % 100 %

Pasien Jatuh di Perinatologi
dan Anak

presentase pasien jatuh

120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
JANUARI FEBRUARI MARET

presentase pasien jatuh standar

PLAN DO STUDY ACTION

(P) (D) (S) (A)
Mempertahank Pada bulan Setelah di analisa Direktur memberikan
an persentase JANUARI- petugas sudah rekomendasi untuk tetap
kejadian pasien februari, tidak melakukan memberikan edukasi
jatuh di ada angka assessment awal kepada petugas medik ke
Perinatologi kejadian jatuh dan assessment masing masing ruangan
dan Anak di Perinatologi ulang resiko jatuh oleh kepala ruangan dan
100% dan Anak dengan baik dan khususnya ruang bersalin
sesuai SOP serta untuk tetap
memberi gelang meningkatkan
penanda pada Kepatuhan yang lebih
pasien yang efektif dan save care
beresiko jatuh kepada pasien.
6. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Indikator Bulan Standar

JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah kasus yang masuk 0 0

2 capaian CP yang
dilakukan sesuai Clinical
Pathway
80%
Jumlah semua kasus yang 0 0
masuk 2 capaian Clinical
Pathway

Capaian Kepatuhan 100% 100 %

terhadap Clinical Pathway

Penerapan form Clinical Pathway di ruang Perina-

tologi dan Anak
120.00%

100.00%

80.00%

60.00%

40.00%

20.00%

0.00%
JANUARI FEBRUARI MARET

kesesuaian penulisan resep standar

PLAN DO STUDY ACTION

(P) (D) (S) (A)
Penerapan Kepatuhan DPJP dan Setelah di analisa hal Koordinasi
form PPA terhadap Clinical ini disebabkan karena antara ketiga
Clinical Pathway sudah sesuai dari ketiga DPJP di DPJP
Pathway di standar di mana pada ruang Perinatologi dan Perinatologi
ruang bulan JANUARI – Anak, terapi yang dan anak untuk
Perinatolog februari pencapaian diberikan tidak sesuai membahas dan
i dan Anak sebesar 100% dengan Clinical memperbaharui
Pathway yang sudah form Clinical
di buat Pathway
7. KEPUASAN PASIEN

Indikator Bulan Standar

JANUARI FEBRUAR MARET

I

Total persepsi kepuasan 4220 3656 ≥85%

pasien Perinatologi dan
anak

Jumlah pasien yg 47 40
mengisi kepuasan
pasien

Capaian kepuasan 89.78 % 91.4 %

Pelanggan di Ruang
Perinatologi dan anak

kepuasan pasien
95.00%

90.00%

85.00%

80.00%

75.00%

70.00%

65.00%
JANUARI FEBUARI MARET

kepuasan pasien standar

PLAN DO STUDY ACTION

(P) (D) (S) (A)
Mengetahui Angka kepuasan pasien Masih banyak Sosialisasi
Kepuasan dan keluarga menurut pasien yang ridak untuk
Pelanggan Permen PAN RB No. 14 mengisi kuisioner mengisi
di ruang Tahun 2017 tentang Survei kepuasan sebelum kuisioner
Perinatologi Kepuasan Masyarakat pasien pulang sebelum
dan anak adalah >85. Hasil nilai pasien
rata-rata kepuasan pasien pulang.
dan keluarga pada bulan
JANUARI sebesar 89.78
%, Februari 91.40 %