BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Pelayanan rawat jalan poli gigi dilaksanakan pada hari kerja di setiap rumah sakit yang
mudah dan cepat diakses oleh pasien. Frekuensi pelaporan pasien dilakukan setiap bulan yang
dibuat oleh kepala ruang rawat jalan dan telah diperiksa oleh kepala instalasi rawat jalan.

A. Kepuasan Pasien
Judul Kepuasan Pasien
Dasar Pemikiran 1. Undang-undang mengenai pelayanan public
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar upaya
peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan di semua unit
yang mampu memberikan kepuasan pasien
Definisi Operasional 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien
terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan Kesehatan
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang berada
di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah menerima
pelayanan
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan sampel dari
Morgan dan Krejcie
4. Survei kepuasan pasien adalah kegiatan pengukuran secara
komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien terhadap
kualitas layanan yang diberikan oleh penyelenggara pelayanan
kepada pasien
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat dalam
penyelenggaraan pelayanan sebagai variable penyusunan
survei kepuasan untuk mengetahui kinerja unit pelayanan
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini meliputi:
- Persyaratan
- Sistem, mekanisme, dan prosedur
- Waktu penyelesaian
- Biaya/tarif
- Produk spesifikasi jenis pelayanan
- Kompetensi pelaksana
- Perilaku pelaksana
- Penanganan pengaduan, saran dan masukan
- Sarana dan prasarana
7. Indeks kepuasan adalah hasil pengukuran dari kegiatas Survei
Kepuasan berupa angka
Jenis Indikator Outcome
Satuan Pengukuran Indeks
 Numerator Tidak ada
Denominator Tidak ada
Target Pencapaian ≥ 76.61
Kriteria Inklusi Seluruh Pasien
Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak kompeten dalam mengisi kuisioner dan/atau
tidak ada keluarga yang mendampingi
Formula
Total Nilai Persepsi Seluruh Responden x 25
Total Unsur yang Terisi dari Seluruh Responden

Metode Survei
Pengumpulan Data
Sumber Data Hasil survei
Besar Sampel Sesuai table sampel Krejcie dan Morgan
Cara Pengambilan Stratified Random sampling
Sampel
Periode Semesteran
Pengumpulan Data
Periode Analisa dan Semesteran, Tahunan
Pelaporan Data
Metodelogi Analisa Run chart
Data Tabel
PIC
Publikasi

B. Kepatuhan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Kebersihan Tangan

Judul Kepatuhan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Kebersihan
Tangan
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan
Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
3. Dokter harus memperhatikan kepatuhan dalam melakukan
kebersihan tangan sesuai dengan ketentuan WHO
4. Dokter harus melakukan penilaian terhadap sarana dan
prasarana kebersihan tangan sesuai dengan ketentuan
WHO
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan penyediaan sarana prasarana kebersihan
tangan oleh pemberi layanan Kesehatan sebagai dasar untuk
memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat
menjamin keselamatan petugas dan pasien/pengguna layanan
dengan cara mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan
Kesehatan.
Definisi operasional 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan
menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak
 kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan
alcohol (alcoholbased handrub) dengan kandungan
alcohol 60-80% bila tangan tidak tampak kotor
2. Ketersediaan sarana dan prasarana kebersihan tangan
adalah tersedianya sarana dan prasarana untuk melakukan
kebersihan tangan yang meliputi alcohol (alcohol-based
handrub), tempat cuci tangan dengan air mengalir, sabun
cair, pengering tangan sekali pakai dan media edukasi tata
cara melakukan kebersihan tangan
3. Tempat kebersihan tangan adalah media untuk melakukan
cuci tangan yang dapat berupa wastafel, atau bentuk lain
4. Pengering tangan sekali pakai adalah tissue, handuk sekali
pakai, atau alat pengering tangan sekali pakai lainnya
5. Observer adalah pasien yang akan melakukan pengukuran
terhadap kepatuhan dokter/dokter gigi dalam penyediaan
sarana dan prasarana kebersihan tangan
Jenis Indikator Input
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah total skor
Denominator 100
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi Tidak ada
Kriteria Eksklusi Pasien dengan gangguan indra penglihatan
Formula Jumlah total skor
x 100%
100
Metode pengumpulan Observasi
data
Sumber Data Hasil Observasi
Instrumen Pengambilan Formulir kepatuhan penyediaan sarana dan prasarana
Data kebersihan tangan
Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Consecutive Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Triwulan
Data
Periode Analisa dan Triwulan
Pelaporan Data
Metodelogi Analisa Data Tabel
Run chart
PIC / Pengumpul data
Diseminasi laporan

C. Penurunan Skor Oral Hygiene Index Simplified (OHIS) Pasien

Judul Penurunan Skor Oral Hygiene Index Simplified (OHIS)
Pasien
Dasar Pemikiran 1. Riskesdas tahun 2013, masalah gigi dan mulut mencapai
25,9%, dengan karies di atas 12 tahun mencapai 72,9%.
Perilaku menyikat gigi pada anak di atas umur 10 tahun
mencapai 93,8%, namun yang menyikat gigi dengan benar
hanya 2,3%, inilah penyebab dari karies dentis yang masih
tinggi prevalensinya.
2. Dalam Riskesdas tahun 2018 perilaku menyikat gigi setiap
hari pada umur diatas 3 tahun mencapai 94,7%, namun
menyikat gigi dengan benar pada umur di atas 3 tahun
hanya 2,8%
Dimensi Mutu Efektif
Tujuan Meningkatkan jumlah pasien dengan oral hygiene yang baik
sesuai kategori OHIS sebagai tolok ukur kinerja dokter gigi
dalam memberikan pelayanan kepada pasiennya
Definisi operasional 1. Oral Hygiene Index Simplified (OHIS) adalah angka yang
menyatakan keadaan klinis atau kebersihan gigi dan mulut
seseorang yang didapat pada waktu dilakukan
pemeriksaan
2. Nilai dari OHIS diperoleh dengan melakukan penilaian
debris indeks (DI) dan kalkulus indeks (CI)
3. Penilaian OHIS dilakukan dengan melakukan
pemeriksaan klinis pada 6 gigi indeks, yaitu 16 (sisi
bukal), 11 (sisi labial), 26 (sisi bukal), 36 (sisi lingual), 31
(sisi labial) dan 46 (sisi lingual) yang mewakili 6 sekstan
dalam rongga mulut
4. Syarat gigi indeks untuk dapat dilakukan pemeriksaan
adalah gigi telah erupsi sempurna dan tidak ada karies
yang menutupi atau mengurangi ketinggian area
permukaan yang akan diperiksa
5. Bila gigi indeks tidak ada/tidak memenuhi syarat, maka
aturan gigi penggantinya adalah sebagai berikut:
- Pengganti gigi 11 adalah gigi 21
- Pengganti gigi 31 adalah gigi 41
- Pengganti gigi 6 adalah gigi 7, bila gigi 7 juga tidak
memenuhi syarat, dapat diganti gigi 8 (bila posisinya
menempati area gigi 7)
- Bila gigi pengganti sebagaimana dimaksud pada angka
5 huruf a sampai dengan huruf c tidak ada/tidak
memnuhi syarat, maka tidak dapat dilakukan skoring
pada sekstan yang bersangkutan
6. Penilaian untuk Debris Indeks (DI) adalah sebagai
berikut:
- Skor 1: bila terdapat debris pada 1/3 permukaan
servikal gigi atau dijumpai stain ekstrinsik
- Skor 2: bila terdapat debris pada 1/3 – 2/3 permukaan
gigi
 - Skor 3: bila terdapat debris pada > 2/3 permukaan gigi
7. Penilaian untuk Kalkulus Indeks (CI) adalah sebagai
berikut:
- Skor 1: bila terdapat kalkulus supragingival pada 1/3
permukaan servikal gigi tanpa kalkulus subgingiva
- Skor 2: bila terdapat kalkulus supragingival pada 1/3 –
2/3 permukaan gigi dan/atau terdapat kalkulus
subgingiva berupa titik titik yang tidak melingkari
leher gigi
- Skor 3: bila terdapat kalkulus supragingival pada > 2/3
permukaan gigi dan/atau terdapat kalkulus subgingiva
yang melingkari leher gigi
8. Skor total OHIS didapatkan dari penjumlahan DI dan CI
yang dibagi dengan jumlah gigi indeks yang diperiksa
9. Kategori OHIS:
- Baik: jika nilainya antara 0 – 1,2
- Sedang: jika nilainya antara 1,3 – 3,0
- Buruk: jika nilainya antara 3,1 – 6,0
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator Jumlah pasien dengn Penurunan Skor OHIS
Denominator Jumlah Total Pasien
Target Pencapaian 20%
Kriteria Inklusi - Pasien dalam periode gigi bercampur (mixed dentition)
- Pasien dalam periode gigi permanen sempurna
Kriteria Eksklusi - Pasien tidak bisa membuka mulut
- Pasien berkunjung hanya sekali
- Pasien yang tidak memiliki gigi indeks OHIS pada salah
satu atau beberapa sekstan
Formula
Jumlah Pasien dengan Penurunan Skor OHIS x 100%
Jumlah Total Pasien

Metode pengumpulan Retrospektif

data
Sumber Data Rekam Medik
Instrumen Pengambilan Daftar tilik
Data
Besar Sampel Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Sampel
Periode Pengumpulan Triwulan
Data
Periode Analisa dan Triwulan
Pelaporan Data
 Metodelogi Analisa Data Tabel
Run chart
PIC / Pengumpul data
Diseminasi laporan

Daftar Tilik Pengambilan Data

Indikator Penurunan Pasien Skor OHIS
No No. Rekam Skor OHIS pada Skor OHIS pada Kesimpulan
. Medis Kunjungan Kunjungan (Naik/Turun/Tetap)
Pertama Terakhir

D. Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

Judul Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan 1. Mengukur kepatuhan petugas rumah sakit dalam
menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan pengguna layanan
dengan cara mengurangi resiko infeksi
Definisi operasional 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang
dirancang sebagai penghalang terhadap penetrasi zat,
partikel padat, cair, atau udara untuk melindungi
pemakainya dari cedera atau transmisi infeksi atau
penyakit
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas
dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan
indikasi Ketika melakukan Tindakan yang memungkinkan
tubuh atau membrane mukosa terkena atau terpercik darah
atau cairan tubuh atau cairan infeksius lainnya
berdasarkan jenis risiko transmisi (kontak, droplet dan
airborne)
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian
terhadap petugas dalam menggunakan APD sesuai
indikasi dengan tepat saat memberikan pelayanan
Kesehatan pada periode observasi
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang terindikasi
menggunakan APD, contoh dokter, dokter gigi, bidan,
perawat, petugas laboratorium
5. Observer adalah orang yang melakukan observasi atau
penilaian kepatuhan dengan metode dan tool yang telah
ditentukan
6. Periode observasi adalah waktu yang ditentukan sebagai
periode yang ditetapkan dalam proses observasi penilaian
kepatuhan
 Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah petugas Kesehatan yang menggunakan APD sesuai
indikasi dan paparan dalam satu periode pengamatan
Denominator Jumlah petugas Kesehatan diamati dalam menggunakan APD
dalam satu periode tertentu
Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan
APD sesuai indikasi dalam periode observasi
x 100%
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi
menggunakan APD dalam periode observasi

Metode pengumpulan Observasi

data
Cakupan data Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Kriteria Inklusi Semua petugas yang ter-indikasi harus menggunakan APD
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Frekuensi Analisa Data Bulanan, Triwulan, Tahunan
Target Pencapaian 100%
Metodelogi Analisa Data Tabel, Run Chart
Sumber data Hasil observasi
PIC / Pengumpul data
Diseminasi laporan

E. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya Pelaksanaan Identifikasi Pasien untuk
keselamatan pasien
Definisi operasional  Identifikasi Pasien adalah Prosedur Identifikasi yang
dilakukan petugas Kesehatan dengan cara menanyakan 2
dari 3 identitas pasien yang terdiri dari nama, tanggal lahir
dan no rekam medik pasien yang dicocokkan dengan
gelang identitas pasien
 Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat, antara lain:
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
Sebelum melakukan Tindakan diagnostic / therapeutic
Jenis Indikator Proses
Numerator Seluruh pasien yang dilakukan identifikasi dengan benar saat
pemberian obat, pemberian pengobatan termasuk nutrisi,
pemberian produk darah, pengambilan specimen, dilakukan
 Tindakan diagnostik
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diobservasi dan diwawancarai
Formula Numerator x 100%
Denominator
Metode pengumpulan Observasi
data
Cakupan data Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Kriteria Inklusi Semua petugas yang ter-indikasi harus menggunakan APD
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Frekuensi Analisa Data Triwulan
Target Pencapaian 100%
Metodelogi Analisa Data Tabel, Run Chart
Sumber data Hasil observasi
PIC / Pengumpul data
Diseminasi laporan

F. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya waktu pasien menunggu di pelayanan sebagai
dasar untuk perbaikan proses pelayanan di unit rawat jalan
agar lebih tepat waktu dan efisien sehingga meningkatkan
kepuasan pasien
Definisi operasional 1. Waktu tunggu rawat jalan adalah rata-rata waktu yang
diperlukan mulai dari pasien kontak dengan petugas
pendaftaran sampai mendapat pelayanan dokter/dokter
spesialis
2. Kontak dengan petugas pendaftaran adalah proses saat
petugas pendaftaran menanyakan dan mencatat/menginput
data sebagai pasien atau pada saat pasien melakukan
konfirmasi kehadiran untuk pendaftaran online
- Pasien datang langsung, maka dihitung sejak pasien
kontak dengan petugas pendaftaran sampai mendapat
pelayanan dokter/dokter spesialis
- Pasien mendaftar online, maka dihitung sejak pasien
melakukan konfirmasi kehadiran kepada petugas
pendaftaran sesuai jam pelayanan pada pendaftaran
online sampai mendapat pelayanan dokter/dokter
spesialis
- Pasien anjungan mandiri, maka dihitung sejak bukti
pendaftaran tercetak pada anjungan mandiri sampai
mendapat pelayanan dokter/dokter spesialis
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di
 poliklinik sampai dengan dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan
Formula Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar
tiba di poliklinik sampai dengan dilayani dokter

Jumlah seluruh sampel atau

jumlah seluruh pasien rawat jalan
Metode pengumpulan Survey
data
Cakupan data Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Kriteria Inklusi Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan pendaftaran
Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak datang pada waktu yang ditentukan, atau
saat dipanggil
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Frekuensi Analisa Data Triwulan
Target Pencapaian ≥ 80%
Metodelogi Analisa Data Tabel, Run Chart
Sumber data Instalasi Rawat Jalan
Catatan : survey observasi langsung (sampling) bila jumlah
pasien >50 pasien per bulan
Kriteria Penilaian WTRJ (menit):

WTRJ ≤ 60  skor = 100

60 < WTRJ ≤ 80  skor = 75
80 < WTRJ ≤ 100  skor = 50
100 < WTRJ ≤ 120  skor = 25
WTRJ > 120  skor = 0
PIC / Pengumpul data Kepala Instalasi Rawat Jalan
Diseminasi laporan

G. Kepatuhan waktu kedatangan dokter

Judul Kepatuhan waktu kedatangan dokter
Dasar Pemikiran Kepatuhan waktu kedatangan dokter terhadap jadwal kerja
setiap harinya harus dilaksanakan secara tepat sesuai dengan
waktu yang ditentukan, unutk mempercepat proses dan
pengambilan keputusan dalam manajemen pasien rawat jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan
waktu memberikan pelayanan medis kepada pasien yang
menjadi tanggung jawabnya
Definisi operasional
Jenis Indikator
Numerator
Denominator
Formula
 Metode pengumpulan Retrospektif
data
Cakupan data Jumlah seluruh kepatuhan waktu kedatangan dokter
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Frekuensi Pengumpulan Setiap hari
Data
Frekuensi Analisa Data Data dianalisa sederhana setiap bulan
Target Pencapaian 100%
Metodelogi Analisa Data Line chart
Sumber data Instalasi rawat jalan
PIC / Pengumpul data
Diseminasi laporan

H. Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathways)

Judul
Area Klinis
Perspektif Proses Bisnis Internal
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan system manajemen klinik
(good clinical governance) berbasis mutu dan keselamatan
pasien
Dasar Pemikiran - Permenkes 1438/2010 tentang standar pelayanan
kedokteran
- Standar akreditasi rumah sakit
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan
keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis,
mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya
variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang
tepat waktu serta penggunaan sumber daya yang efisien dan
konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi
dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti
Definisi operasional Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway) adalah
kepatuhan para staf medis/DPJP dalam menggunakan alur
klinis (clinical pathway) untuk memberikan asuhan klinis
pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Setiap rumah sakit menetapkan 5 alur klinis untuk penyakit
atau kondisi yang memenuhi satu atau lebih kriteria yang
berlaku di rumah sakit tersebut berdasarkan:
a. Penyakit atau kondisi yang paling seringa tau banyak
terjadi (High volume)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High
Risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi
(High Cost)
 d. Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman
dalam pengelolaannya
Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 alur klinis
tersebut adalah:
- Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan
monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan
asuhan klinis (indicator proses) dan terhadap lama hari
perawatan / LOS (indikator output)
- Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas
rekam medis.
Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada
kasus tanpa varian tambahan. Audit clinical pathway
dilakukan berkala setiap bulan.
Jenis Indikator Proses
Numerator Jumlah pasien yang dirawat sesuai dengan clinical pathways
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dengan clinical pathways
Formula
Jumlah pasien yang dirawat sesuai dengan clinical pathways
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dengan clinical pathways

Metode pengumpulan Retrospektif

data
Cakupan data Jumlah seluruh kepatuhan waktu kedatangan dokter
Kriteria Inklusi Pasien yang menderita penyakit sesuai CP yang diukur
Kriteria Eksklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama perawatan
Pasien yang meninggal
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Frekuensi Analisa Data Triwulan
Target Pencapaian Ada 5 CP sudah diimplementasikan terintegrasi dalam berkas
Rekam Medik dan sudah dievaluasi
Kriteria Penilaian Ada 5 CP yang diimplementasikan di rekam medik dan
dievaluasi  skor = 100
Ada 5 CP yang diimplementasikan, tapi belum dievaluasi 
skor = 75
Ada CP, belum diimplementasikan  skor = 50
Belum ada CP  skor = 25
Metodelogi Analisa Data Run chart
Sumber data Rekam medik
PIC / Pengumpul data Ka. SMF/Departemen Medik, ka. Instalasi Rawat Inap, ka.
Komite Medik, ka. Komite Mutu
Diseminasi laporan

I. Kecepatan waktu tanggap complain

Judul Kecepatan waktu tanggap komplain
Dasar Pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efektifitas dan mutu pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi operasional Kecepatan respon terhadap complain adalah kecepatan rumah
sakit dalam menanggapi complain baik tertulis, lisan atau
melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko
dan dampak risiko dengan penetapan grading/dampak risiko
berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning), rendah (hijau), dan
dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time
complain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak
risiko.

- Warna Merah : cenderung berhubungan dengan polisi,

pengadilan, kematian, mengancam system/kelangsungan
organisasi, potensi kerugian material, dll
- Warna kuning : cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll
- Warna Hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik
material mauppun immaterial

Kriteria Penilaian:
1. Melihat data rekapitulasi complain yang dikategorikan
merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut complain setiap kategori yang
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah complain yang
ditindaklanjuti terhadap seluruh complain di setiap
kategori
a. Complain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Complain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Complain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Jenis Indikator Output
Numerator KKM + KKK + KKH (%)
Denominator 3
Formula KKM + KKK + KKH
3
Metode pengumpulan
data
Cakupan data
Kriteria Inklusi Complain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
 Data
Kriteria Penilaian KRK (%) :
75 < KRK ≤ 100%  skor = 100
50 < KRK ≤ 75%  skor = 75
25 < KRK ≤ 50%  skor = 50
KRK < 25%  skor = 25
Target Pencapaian >75%
Metodelogi Analisa Data
Sumber data Survei kepuasan pelanggan, laporan, rekapitulasi
complain/keluhan
PIC / Pengumpul data Kepala bagian pelayanan pelanggan
Diseminasi laporan

J. Emergency Response Time (Waktu tanggap pelayanan gawat darurat ≤ 5 menit)

Judul Emergency Response Time (Waktu tanggap pelayanan gawat
darurat ≤ 5 menit)
Area Manajerial
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat,
responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu
yang dibutuhkan mulai pasien dilakukan Triage di IGD
sampai mendapat pelayanan dokter. Triage adalah usaha
pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat
kegawatdaruranan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan sumber daya
yang ada
Jenis Indikator Persentase
Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan di rumah sakit
tersebut
Denominator Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruranan di rumah sakit
tersebut
Formula Numerator
Denominator
Metode pengumpulan
data
Cakupan data
Kriteria Inklusi Semua pasien gawat, pasien darurat dan pasien gawat darurat
Kriteria Eksklusi Situasi bencana (disaster) / musibah massal
Frekuensi Pengumpulan
 Data
Frekuensi Analisa Data
Target Pencapaian
Metodelogi Analisa Data
Sumber data Sensus harian unit gawat darurat
PIC / Pengumpul data
Diseminasi laporan

K. Waktu tunggu operasi elektif

Judul
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dalam penjadwalan
operasi
Definisi operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai
dokter memutuskan untuk operasi yang terrencana sampai
dengan operasi mulai dilaksanakan pada pasien yang rawat
inap. Standar yang ditetapkan waktu tunggu operasi elektif
adalah kurang dari 2 hari
Jenis Indikator
Numerator Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana
Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien dengan
operasi yang terencana
Formula Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana
dari seluruh pasien yang dioperasi

Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien

dengan operasi yang terencana
Metode pengumpulan
data
Cakupan data
Kriteria Inklusi Pasien yang masuk rawat inap dengan rencana operasi
Kriteria Eksklusi Operasi dibatalkan karena kondisi pasien yang tidak
memungkinkan dilakukan operasi, ditunda/dibatalkan atas
permintaan keluarga, fasilitas (ruangan atau perlatan tidak
dapat dipakai disebabkan kondisi diluar kendali manajemen)
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Frekuensi Analisa Data
Target Pencapaian
Metodelogi Analisa Data
Sumber data Instalasi Bedah Sentral
Catatan : sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Kriteria Penilaian WTE (jam) :
 WTE ≤ 48  skor = 100
48 < WTE ≤ 72  skor = 75
72 < WTE ≤ 96  skor = 50
96 < WTE ≤ 120  skor = 25
WTE > 120  skor = 0
PIC / Pengumpul data Kepala Instalasi Bedah Sentral
Diseminasi laporan
A. Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Angka Kepatuhan Identifikasi Pasien
Area Manajerial
Rasional Pemilihan Mandatory
Tujuan Tergambarnya Pelaksanaan Identifikasi Pasien untuk
keselamatan pasien
Definisi Operasional  Identifikasi Pasien adalah Prosedur Identifikasi yang
dilakukan petugas Kesehatan dengan cara menanyakan 2
dari 3 identitas pasien yang terdiri dari nama, tanggal lahir
dan no rekam medik pasien yang dicocokkan dengan
gelang identitas pasien
 Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan
secara benar oleh petugas pada saat, antara lain:
5. Pemberian obat
6. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
7. Pemberian darah dan produk darah
8. Pengambilan specimen
9. Sebelum melakukan Tindakan diagnostic / therapeutic
Dimensi Mutu Keselamatan
Tipe Indikator Proses
Populasi Seluruh pasien yang diberikan terapi obat
Sumber Data Hasil observasi dan wawancara dari pasien
Cara Pengumpulan Survey Pasien
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Periode Analisa Triwulan
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan pemberian obat, pemberian
pengobatan termasuk nutrisi, pemberian produk darah,
pengambilan specimen, dilakukan Tindakan diagnostik
Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak sadar
Numerator Seluruh pasien yang dilakukan identifikasi dengan benar saat
pemberian obat, pemberian pengobatan termasuk nutrisi,
pemberian produk darah, pengambilan specimen, dilakukan
Tindakan diagnostik
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diobservasi dan diwawancarai
Cara Pengukuran / (N/D) x 100%
Formula
Prosedur Pengumpulan Data dikumpulkan melalui observasi langsung dan
Dara wawancara yang dilakukan oleh kepala unit/ruangan kepada
pasien, dan keluarga pasien jika pasien adalah anak-anak,
dimana kepatuhan Identifikasi dinilai jika petugas kesehatan
menanyakan 2 identitas dari pasien (nama dan tanggal lahir).
Pengambilan sampel pasien untuk rawat inap dibagi
berdasarkan ruang rawat inap lantai 5 dan 6 3 pasien/hari, lt
3A,7,Ged B, Delivery dan Onkologi 2 pasien/hari
Target 100%
 PIC / Pengumpul Data Keperawatan/ Selma Napitu, S.Kep
Diseminasi Laporan Direktur Utama; Direktur Medis dan Keperawatan; Komite
PMKP

B. Angka Kelengkapan Dokumentasi TulBaKon (Tulis, Baca, Konfirmasi)

Judul Angka Kelengkapan Dokumentasi TulBaKon (Tulis, Baca,
Konfirmasi)
Area Klinis
Rasional Pemilihan Mandatory
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan komunikasi yang efektif antar
petugas pelayanan kesehatan sebagai upaya meningkatkan
keselamatan pasien
Definisi operasional Kelengkapan Dokumentasi TulBaKon adalah
ditandatanganinya isi pesan oleh pemberi pesan, kurang dari
atau sama dengan 24 jam setelah pesan diberikan
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tipe Indikator Proses
Populasi Dokumentasi TulBaKon di Bangsal Rawat Inap
Sumber data Rekam Medik Pasien
Cara Pengumpulan Retrospektif
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Periode Analisa Triwulan
Kriteria Inklusi Seluruh dokumentasi TulBaKon
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah Dokumentasi TulBaKon yang ditandatangani kurang
dari atau sama dengan 24 jam
Denominator Jumlah Seluruh Dokementasi TulBaKon
Cara Pengukuran / (Jumlah dokumentasi TulBaKon yang ditandatangani kurang
Formula dari atau sama dengan 24 jam dibagi Jumlah seluruh
dokumentasi TulBakon) x 100%
Prosedur pengumpulan Rekam medik di sampling dengan melihat rata-rata jumlah
data pasien baru tiap bulan dari seluruh rawat inap mulai dari
Januari-Mei 2016 dimana rata-rata jumlah pasien baru 1371.
Dengan menggunakan rumus Slovin untuk sampling maka
sampel yang diambil adalah 310 setiap bulan
Target ≥ 80 %
PIC / Pengumpul data Keperawatan/ Selma Napitu, S.Kep
Diseminasi Laporan Direktur Utama; Direktur Medis;Keperawatan; Komite
PMKP

C. Kelengkapan Label High Alert pada Obat yang Termasuk High Alert Medication
Judul Kelengkapan Label High Alert pada Obat yang Termasuk
High Alert Medication
Area Manajerial
Rasional Pemilihan Mandatory
 Tujuan Terlaksananya pengawasan pada obat-obat yang perlu
diwaspadai
Definisi Operasional Kelengkapan label high alert pada Obat yang termasuk High
Alert Medication adalah jumlah pelabelan high alert pada obat
yang dikategorikan high alert medication yaitu obat yang
persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadinya
kesalahan / error dan / atau kejadian sentinel (sentinel event),
obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak
diinginkan (adverse outcome) termasuk obat-obat yang
tampak mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip /
NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike / LASA)dan termasuk
pula elektrolit konsentrasi tinggi.
Dimensi mutu Keselamatan
Tipe Indikator Proses dan Outcome
Populasi Seluruh Obat yang Masuk dalam Daftar High Alert rumah
sakit
Sumber data Laporan Bulanan Farmasi
Cara pengumpulan Observasi
Frekuensi pengumpulan Bulanan
Periode Analisa Triwulan
Kriteria Inklusi Seluruh Obat yang Masuk dalam Daftar High Alert rumah
sakit
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah seluruh obat High Alert yang diberi label High Alert
Denominator Jumlah sampel obat High Alert yang diobservasi kelengkapan
label High Alert
Cara Pengukuran / (Jumlah seluruh obat High Alert yang diberi label High Alert
Formula dibagi Jumlah obat High Alert yang dikirimkan ke ruangan) x
100%
Prosedur pengumpulan Data dikumpulkan dengan cara pengambilan sampel obat
data High Alert di depo farmasi. Teknik pengambilan sampling
ialah Sistematis sampling yaitu sistem pengambilan sampel
yang dilakukan dengan menggunakan selang interval tertentu
secara berurutan. Setiap obat High Alert ditarik secara acak
dan setiap jenis obat diambil 5 buah obat
Target 100%
PIC / Pengumpul data PJ Mutu Farmasi/ Suvina Fonger, S.Farm.,Apt
Diseminasi Laporan Direktur Utama; Direktur Operasional; Komite PMKP

D. Angka Kelengkapan Pengisian Daftar Tilik Keselamatan Prosedur Pencabutan Gigi

Judul Angka Kelengkapan Pengisian Daftar Tilik Prosedur
Pencabutan Gigi
Area Klinis
Rasional Pemilihan Mandatory
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang aman dan efektif bagi
 pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan
Definisi operasional
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tipe Indikator Proses dan Output
Populasi Seluruh pasien yang dilakukan tindakan kateterisasi jantung
Sumber data Rekam medis
Cara pengumpulan Concurent
Frekuensi pengumpulan Bulanan
Periode Analisa Triwulan
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang dilakukan Tindakan pencabutan gigi
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pencabutan gigi yang
telah diisi lengkap formulir Daftar Tilik Keselamatan
Pencabutan Gigi
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilakukan tindakan pencabutan
gigi
Cara Pengukuran / (N/D) x 100%
Formula
Prosedur pengumpulan Data dikumpulkan dari staf rekam medik dengan melihat
data Formulir Daftar Tilik Keselamatan Pencabutan Gigi.
Pengambilan data dilakukan dengan sampling, dengan jumlah
80 pasien per bulan
Target 100%
PIC / Pengumpul data Ka Rekam Medik/ Dermawati P, SKM
Diseminasi laporan Direktur Utama; Direktur Medis;Keperawatan; Komite
PMKP

E. Kepatuhan Pelaksanaan Kebersihan Tangan

Judul Kepatuhan Pelaksanaan Kebersihan Tangan
Area Klinis
Rasional Pemilihan Mandatory
Tujuan Tergambarnya kepedulian staff rumah sakit dalam
pencegahan dan pengendalian infeksi
Definisi operasional Kepatuhan cuci tangan adalah kepatuhan dalam
melaksanakan 5 momen melakukan kebersihan tangan
berdasarkan WHO antara lain :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Kebersihan tangan adalah proses pembersihan kotoran dan
mikroorganisme pada tangan, kebersihan tangan dapat
 dilakukan dengan menggunakan sabun/antiseptic dan air
mengalir serta menggunakan larutan berbasis alcohol/handrub
dengan melakukan 6 langkah kebersihan tangan
Dimensi Mutu Efektif dan keselamatan pasien
Tipe Indikator Proses
Populasi Seluruh karyawan MTTB dengan sampel 255 staf
Sumber data Formular audit kebersihan tangan komite PPI
Cara pengumpulan Concuret
Frekuensi pengumpulan Bulanan
Periode Analisa Triwulan
Kriteria Inklusi Seluruh staf rumah sakit
Kriteria Eksklusi -
Numerator Jumlah hand hygiene yang dilakukan
Denominator Jumlah opportunity melakukan hand hygiene
Cara Pengukuran / (Jumlah hand hygiene yang dilakukan / dengan jumlah
Formula opportunity melakukan hand hygiene) x 100%
Prosedur pengumpulan Pengumpulan data dengan mengisi formulir audit hand
data hygiene. Berdasarkan rata-rata jumlah Staf MTTB sebesar
950 orang dengan mengunakan metode Isaac dan Michael
dengan taraf kesalahan 5% didapatkan sampel sebesar 255,
dengan teknik pengambilan incidental sampling
Target ≥ 85 %
PIC / Pengumpul data Komite PPI/Aruna Ragini, S.Kep
Diseminasi laporan Direktur Utama; Komite PMKP