A.

Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan mengenai Keselamatan Pasien.
2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk
menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan dan
mencegah insiden keselamatan pasien.
Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan
indikator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan
pemberi pelayanan dalam melakukan proses identifikasi. Dengan
adanya indikator tersebut diharapkan pemberi pelayanan akan
menjadikan identifikasi sebagai proses rutin dalam proses
pelayanan.
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan
identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
Definisi Operasional 1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga
kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang
dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal
dua penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir,
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di
Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau
verbal (lisan).
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar
pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti :
 Pemberian pengobatan: pemberian obat, pemberian cairan
intravena, pemberian darah dan produk darah, radioterapi,
dan nutrisi.
 Prosedur tindakan: tindakan operasi atau tindakan invasif
lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit.
 Prosedur diagnostik: pengambilan sampel, pungsi lumbal,
endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi, dan
lain-lain.
 Kondisi tertentu: pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan
ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan
melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang dilakukan
dengan benar.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien
secara benar dalam periode observasi
Denominator (penyebut) Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode
observasi
Target Pencapaian 100%
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan kesehatan.

Kriteria Eksklusi: Tidak ada

Formula Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi
pasien secara benar dalam priode observasi x100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
dalam periode observasi
Metode Pengumpulan Observasi
Data
Sumber Data Hasil observasi
Instrumen Pengambilan Formulir Observasi Kepatuhan Identifikasi Pasien
Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart Run chart

Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan

Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawata
 B. Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Judul Indikator Kepatuhan Waktu Visite Dokter

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
3. Pelayanan kesehatan harus berorientasi kepada kebutuhan
pasien, bukan kepada keinginan rumah sakit.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan 1. Tergambarnya kepatuhan dokter melakukan visitasi
2. kepada pasien rawat inap sesuai waktu yang ditetapkan.
Waktu yang ditetapkan untuk visite adalah pukul 06.00 – 14.00.
Definisi Operasional Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter untuk melihat
perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya.
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 06.00 – 14.00
Denominator (penyebut) Jumlah pasien yang diobservasi
Target Pencapaian ≥ 80%
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Visite dokter pada pasien rawat inap

Kriteria Eksklusi:
 Pasien yang baru masuk rawat inap hari itu
 Pasien konsul
Formula Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 00.06-14.00 x100

Jumlah pasien yang di observasi

Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
Sumber Data Data sekunder berupa laporan visite rawat inap dalam rekam
medik
Instrumen Pengambilan Formulir Kepatuhan Waktu Visite Dokter
Data
Besar Sampel 1. Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
2. Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Probability Sampling – Stratified Random Sampling (berdasarkan
unit pelayanan)
Periode Pengumpulan Bulanan
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis dan Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat inap
 C. Kepuasan pasien

Judul Indikator Kepuasan Pasien

Dasar Pemikiran 1. Undang-Undang mengenai pelayanan publik
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi mengenai Pedoman Penyusunan
Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik.
Dimensi Mutu Berorientasi kepada pasien
Tujuan Mengukur tingkat kepuasan masyarakat sebagai dasar upaya-
upaya peningkatan mutu dan terselenggaranya pelayanan
di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pasien
Definisi Operasional 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien
terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan.
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang
berada di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah
menerima pelayanan.
3. Besaran sampel ditentukan dengan menggunakan sampel
dari Krejcie dan Morgan.
4. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran secara
komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien terhadap
kualitas layanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan kepada pasien.
5. Unsur pelayanan adalah faktor atau aspek yang terdapat
dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai variabel
penyusunan survei kepuasan untuk mengetahui kinerja
unit pelayanan.
6. Unsur survei kepuasan pasien dalam peraturan ini meliputi:
a. Persyaratan.
b. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur.
d. Waktu Penyelesaian Biaya/Tarif.
e. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan.
f. Kompetensi Pelaksana.
g. Perilaku Pelaksana.
h. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan.
i. Sarana dan prasarana.
7. Indeks Kepuasan adalah hasil pengukuran dari kegiatan
Survei Kepuasan berupa angka.

Jenis Indikator Outcome

Satuan Pengukuran Indeks
Numerator (pembilang) Tidak ada
Denominator (penyebut) Tidak ada
Target Pencapaian ≥ 76,61
Kriteria: Kriteria Inklusi:
Seluruh pasien
Kateria Eksksekusi:
Paasien yang tidak kopempeten dalam mengisi kuisioner dan/ atau
tidak ada keluarga yang mendampingi

Formula Total nilai persentasi seluruh responden x25

Total unsur yang terisi dari seluh responden

Metode Pengumpulan Survei
Data
Sumber Data Hasil survei
Instrumen Pengambilan Kuisioner (terlampir)
Data
Besar Sampel Sesuai tabel Sampel Krejcie dan Morgan
Cara Pengambilan Sampel Stratified Random Sampling
Periode Pengumpulan Semesteran
Data
Penyajian Data  Tabel
 Run chart
Periode Analisis dan Semesteran, Tahunan
Pelaporan Data
Penanggung Jawab Kepala Bagian Humas
 INDIKATOR MUTU PELAYANAN RAWAT INAP
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUNDA NONI PALEMBANG
BULAN NOVEMBER 2021

A. Indetifikasi Pasien Rawat Inap Januari 2022

Indetifikasi Pasien Rawat Inap
Sebelum
TANGGAL NO.RM NAMA Melakuka
Pemberia Pemberia Pemberia Pengambila n tindakan
n Obat n Nutrisi n darah n Specimen diagnostik
01/04/202 01.18.5
Novianti
2 2   -  
01/05/202 01.14.8 Rima Putri
2 6 Aprillia   -  
By.Ny.Rima
01/05/202 01.18.6
Putri
2 2
Aprillia   -  
01/07/202 01.18.9 By.Ny.Tri
2 2 Utami   -  
01/07/202 00.42.1
Tri Utami
2 6   -  
Indah
01.19.8
16-1-2022 Permata
3
Sari   -  
01.20.1 Juliana
18-01-2022
6 Afrianty   -  
01.20.2
19-01-2022 Putri
6   -  
01.20.2 Rosmita
20-01-2022
7 Hartati   -  
AdnAn
01.20.3
21-01-2022 Shakeel
9
Mannaf   -  
01.20.7 Yesi
24-01-2022
8 Sarianti   -  
01.20.9 By.Ny.Yesi
24-01-2022
3 Sarianti   -  
01.21.0
25-01-2022 Triwati
1   -  
Amelia
01.20.9
25-01-2022 Septya Dwi
7
Astuti   -  
01.18.5
26-01-2022 Yuliana
6   -  

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien

secara benar dalam priode observasi x100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
dalam periode observasi
 15
= X 100 % = 100%
15

Indetifikasi Pasien Rawat Inap Februari 2022

Indetifikasi Pasien Rawat Inap

Sebelum
TANGGAL NO.RM NAMA Melakuka
Pemberia Pemberian Pemberia Pengambila n tindakan
n Obat Nutrisi n darah n Specimen diagnostik
02/01/202 01.21.7
Mariam
2 9   -  
02/05/202 00.75.1 Khansa
2 8 Almahyra Fani
02/06/202 01.22.1
Eny Wahyuni
2 8   -  
02/06/202 01.22.0
Annisa Ismelia
2 7
02/07/202 01.22.4
Yulianah
2 8   -  
02/08/202 01.22.6 R.A.Indah
2 1 Purnama Sari
02/08/202 00.80.0 Putri Nur
2 0 Hidayatullah   -  
02/09/202 01.22.7
By.Siti Fatimah
2 9
02/09/202 01.22.7 Anggun
2 8 Anjasari   -  
02/10/202 01.18.3
Bella Windiara
2 2
02/10/202 01.22.9
Siti Sahara
2 8   -  
02/10/202 01.22.9 By.Ny.Bella
2 1 Windiana
02/10/202 01.22.8
Anti Cattlea
2 3   -  
02/10/202 01.22.9
Rizka Yolanda
2 9
02/01/202 01.23.0
Ranti Agustina
2 6   -  

Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien

secara benar dalam priode observasi x100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
 dalam periode observasi
15
= X 100 % = 100%
15

A. Indetifikasi Pasien Rawat Inap Maret 2022

Indetifikasi Pasien Rawat Inap
Sebelum
TANGGAL NO.RM NAMA Melakuka
Pemberia Pemberia Pemberia Pengambila n tindakan
n Obat n Nutrisi n darah n Specimen diagnostik
03/01/202 01.25.8
v
2 2   -  
03/01/202 01.25.8 Rima Putri
2 9 Aprillia   -  
By.Ny.Rima
03/02/202 01.26.0
Putri
2 6 Aprillia -
   
03/02/202 01.26.0 By.Ny.Tri
2 7 Utami   -  
03/02/202 01.22.9
Tri Utami
2 8   -  
Indah
03/02/202 01.26.0
Permata
2 5 Sari -
   
03/03/202 01.26.1 Juliana
2 8 Afrianty   -  
03/03/202 01.26.9
Putri
2 2   -  
03/08/202 01.26.5 Rosmita
2 9 Hartati   -  
AdnAn
03/08/202 01.26.6
Shakeel
2 1 Mannaf -
   
03/12/202 01.26.7 Yesi
2 7 Sarianti   -  
03/12/202 01.26.7 By.Ny.Yesi
2 9 Sarianti   -  
03/12/202 01.26.7
Triwati
2 8   -  
Amelia
03/12/202 01.26.7
Septya Dwi
2 7 Astuti -
   
00.02.7
13/3/2022 Yuliana
1   -  
 Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien
secara benar dalam priode observasi x100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi
dalam periode observasi
15
= X 100 % = 100%
15

Identifikasi Pasien Rawat Inap

110%
100% 100% 100%
90%
70%
Persentase

50%
30%
10%
januari februari maret
Capaian 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100%

a. Kepatuhan Waktu Visite Dokter Januari

Tanggal Nama RM VISITE DOKTER JAM VISITE DOKTER >JAM
06-14.00 14.00
01/04/2022 Novianti 01.18.52 
Rima Putri 
01/05/2022 01.14.86
Aprillia
By.Ny.Rima 
01/05/2022 01.18.62
Putri Aprillia
01/07/2022 By.Ny.Tri Utami 01.18.92 
01/07/2022 Tri Utami 00.42.16 
Indah Permata 
16-1-2022 01.19.83
Sari
18-01-2022 Juliana Afrianty 01.20.16 
19-01-2022 Putri 01.20.26 
20-01-2022 Rosmita Hartati 01.20.27 
AdnAn Shakeel 
21-01-2022 01.20.39
Mannaf
24-01-2022 Yesi Sarianti 01.20.78 
By.Ny.Yesi 
24-01-2022 01.20.93
Sarianti
25-01-2022 Triwati 01.21.01 
Amelia Septya 
25-01-2022 01.20.97
Dwi Astuti
 26-01-2022 Yuliana 01.18.56 

Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 00.06-14.00 x100

Jumlah pasien yang di observasi

12
= X 100 % = 80%
15

Kepatuhan Waktu Visite Dokter Februari

Tanggal Nama RM VISITE DOKTER JAM VISITE DOKTER >JAM

06-14.00 14.00
02/01/2022 Mariam 01.25.82 
Khansa
02/05/2022 01.25.89
Almahyra Fani
02/06/2022 Eny Wahyuni 01.26.06 
02/06/2022 Annisa Ismelia 01.26.07 
02/07/2022 Yulianah 01.22.98 
R.A.Indah
02/08/2022 01.26.05
Purnama Sari
Putri Nur 
02/08/2022 01.26.18
Hidayatullah
02/09/2022 By.Siti Fatimah 01.26.92
Anggun 
02/09/2022 01.26.59
Anjasari
02/10/2022 Bella Windiara 01.26.61 
02/10/2022 Siti Sahara 01.26.77 
By.Ny.Bella
02/10/2022 01.26.79
Windiana
02/10/2022 Anti Cattlea 01.26.78 
02/10/2022 Rizka Yolanda 01.26.77
02/01/2022 Ranti Agustina 00.02.71 

Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 00.06-14.00 x100

Jumlah pasien yang di observasi

11
= X 100 % = 73,3%
15
Kepatuhan Waktu Visite Dokter Maret

Tanggal Nama RM VISITE DOKTER JAM VISITE DOKTER >JAM

06-14.00 14.00
03/01/2022 Mariam 01.18.52 
Khansa 
03/01/2022 01.14.86
Almahyra Fani
03/02/2022 Eny Wahyuni 01.18.62 
03/02/2022 Annisa Ismelia 01.18.92 
03/02/2022 Yulianah 00.42.16 
R.A.Indah 
03/02/2022 01.19.83
Purnama Sari
Putri Nur 
03/03/2022 01.20.16
Hidayatullah
03/03/2022 By.Siti Fatimah 01.20.26 
Anggun 
03/08/2022 01.20.27
Anjasari
03/08/2022 Bella Windiara 01.20.39 
03/12/2022 Siti Sahara 01.20.78 
By.Ny.Bella 
03/12/2022 01.20.93
Windiana
03/12/2022 Anti Cattlea 01.21.01 
03/12/2022 Rizka Yolanda 01.20.97 
13/3/2022 Ranti Agustina 01.18.56 

Jumlah pasien yang di-visite dokter pada pukul 00.06-14.00 x100

Jumlah pasien yang di observasi

13
= X 100 % = 86,6%
15
 Kepatuhan Waktu Visite Dokter
110%
100% 100% 100%
90% 86%
80%
70% 74%
Persentase

50%

30%

10%
Januari februari Mart
Capaian 80% 74% 86%
Target 100% 100% 100%

b. kepuasan pasien rawat inap November

TANGGAL NO RM NAMA PASIEN SEKOR

01/04/2022 01.18.52 Novianti 100%
01/05/2022 01.14.86 Rima Putri Aprillia 60%
By.Ny.Rima Putri 100%
01/05/2022 01.18.62
Aprillia
01/07/2022 01.18.92 By.Ny.Tri Utami 100%
01/07/2022 00.42.16 Tri Utami 100%
16-1-2022 01.19.83 Indah Permata Sari 100%
18-01-2022 01.20.16 Juliana Afrianty 100%
19-01-2022 01.20.26 Putri 60%
20-01-2022 01.20.27 Rosmita Hartati 80%
AdnAn Shakeel 100%
21-01-2022 01.20.39
Mannaf
24-01-2022 01.20.78 Yesi Sarianti 80%
24-01-2022 01.20.93 By.Ny.Yesi Sarianti 80%
25-01-2022 01.21.01 Triwati 100%
Amelia Septya Dwi 80%
25-01-2022 01.20.97
Astuti
26-01-2022 01.18.56 Yuliana 80%
01/04/2022 01.18.52 Novianti 80%

Total nilai persentasi seluruh responden x25

Total unsur yang terisi dari seluh responden

kepuasan pasien rawat inap November

TANGGAL NO RM NAMA PASIEN SEKOR

02/01/2022 01.09.38 Mariam 100%
Khansa Almahyra
02/05/2022
Fani
02/06/2022 01.08.45 Eny Wahyuni 100%
02/06/2022 Annisa Ismelia
02/07/2022 01.08.46 Yulianah 100%
R.A.Indah Purnama
02/08/2022
Sari
Putri Nur 100%
02/08/2022 01.09.45
Hidayatullah
02/09/2022 By.Siti Fatimah
02/09/2022 00.74.02 Anggun Anjasari 80%
02/10/2022 Bella Windiara
02/10/2022 01.06.79 Siti Sahara 80%
By.Ny.Bella
02/10/2022
Windiana
02/10/2022 01.09.78 Anti Cattlea 100%
02/10/2022 Rizka Yolanda
02/01/2022 01.10.29 Ranti Agustina 80%

Total nilai persentasi seluruh responden x25

Total unsur yang terisi dari seluh responden

TANGGAL NO RM NAMA PASIEN SEKOR

03/01/2022 01.18.52 Mariam 100%
Khansa Almahyra 60%
03/01/2022 01.14.86
Fani
03/02/2022 01.18.62 Eny Wahyuni 100%
03/02/2022 01.18.92 Annisa Ismelia 100%
03/02/2022 00.42.16 Yulianah 100%
R.A.Indah Purnama 100%
03/02/2022 01.19.83
Sari
Putri Nur 100%
03/03/2022 01.20.16
Hidayatullah
03/03/2022 01.20.26 By.Siti Fatimah 60%
03/08/2022 01.20.27 Anggun Anjasari 80%
03/08/2022 01.20.39 Bella Windiara 100%
03/12/2022 01.20.78 Siti Sahara 80%
By.Ny.Bella 80%
03/12/2022 01.20.93
Windiana
03/12/2022 01.21.01 Anti Cattlea 100%
03/12/2022 01.20.97 Rizka Yolanda 80%
13/3/2022 01.18.56 Ranti Agustina 80%
03/01/2022 01.18.52 Mariam 80%
FORMAT PENCATATAN
KUESIONER PASIEN INSTALASI RAWAT INAP
RSIA BUNDA NONI PALEMBANG

Assalamualaikum Wr, Wb,

Pelanggan yang terhormat,
Kami mohon kiranya Bapak/Ibu/Saudara dapat meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini demi perbaikan mutu
pelayanan di rumah sakit. Kami menjamin kerahasiaan Bapak/Ibu/Saudara dalam pengisian kuesioner ini.
Untuk mengisinya, cukup memberikan tanda centang (√) pada salah satu kriteria penilaian anda (Puas/Tidak Puas)
terhadap pelayanan kami dan mohon berikan alasannya. Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara. Kami sampaikan terima kasih.
No. Kuesioner :____________
Bulan/Tahun :_______________/20__
Nama :_________________________ Usia:_____ Pendidikan: _____________

ALASAN JIKA
NO PELAYANAN
TIDAK PUAS

Puas Tidak Puas

1. SATPAM
Keramahan dan sikap tanggap petugas satpam …………………………………...........
dalam menyambut pasien dan memberikan ……………………………………………
bantuan ……………………………………………
……………………………………………
2. PENDAFTARAN
Kecepatan dan keramahan petugas …………………………………...........
pendaftaran ……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
3. PELAYANAN DOKTER
Kecepatan dan ketepatan dokter dalam …………………………………...........
memberikan pelayanan. Keramahan dokter, ……………………………………………
pemberian informasi dan edukasi kepada ……………………………………………
pasien ……………………………………………
4. PELAYANAN PERAWAT
Kecepatan dan ketanggapan perawat dalam …………………………………...........
memberikan pelayanan, keramahan perawat, ……………………………………………
pemberian informasi mengenai tindakan yang ……………………………………………
akan dilakukan ……………………………………………
5. FASILITAS, SARANA &
PRASARANA RS
Kebersihan dan kenyamanan ruangan, …………………………………...........
kebersihan kamar mandi, kelengkapan fasilitas ……………………………………………
ruangan ……………………………………………
……………………………………………
6. GIZI
Variasi makanan/cita rasa makanan setiap hari, …………………………………...........
kebersihan dan penataan makanan ……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………

KRITIK DAN SARAN

…………………………………...........…………………………………...........…………………………………...........………………………
…………………………………...........…………………………………...........…………………………………...........………………….......
 Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap
102%
100% 100% 100%
98%
94%
93%
Persentase

88%
86% 86%
83%

78%

Januari februari maret

Capaian 86% 86% 94%
Target 100% 100% 100%