Laporan 1 Semester Julii

LAPORAN VALIDASI DATA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP) PERIODE JANUARI – JUNI
RSIA PERMATA SARANA HUSADA

Pamulang Permai Blok D3 No. 1-3 Pamulang, Tangerang Selatan
Telp.(021) 7407421 / Fax. (021) 7496346
Email : psarhus@gmail.com
2022
LAPORAN VALIDASI DATA
INDIKATOR MUTU RSIA PERMATA SARAN
HUSADA
PERIODE JANUARI-JUNI
A PENDAHULUAN
Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Sarana Husada sebagai salah satu sarana
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran yang
sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Oleh
karena itu Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Sarana Husada dituntut untuk memberikan
pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat dijangkau oleh
seluruh lapisan masyarakat. Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit
pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan keperawatan, maupun pada unit
pelayanan administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu yang wajib
dipantau. Program dalam mewujudkan Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Sarana Husada
yang bermutu adalah suatu program berkelanjutan yang disusun secara objektif dan
sistematik untuk memantau dan menilai indikator mutu serta kewajaran pelayanan yang
diberikan kepada pasien.
Program penjaminan mutu merupakan aktivitas mendefinisikan, mendesain,

memeriksa, memantau, mensurvei dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.
Aktivitas-aktivitas ini disusun secara komprehensif dan terintegrasi yang meliputi struktur,
proses, dan output/outcome. Teknis pemantauan terhadap kualitas pelayanan rumah sakit
memerlukan penetapan indikator mutu yang digunakan sebagai variabel untuk mengukur
suatu perubahan dengan menggunakan instrumen yang tepat. Saat ini telah ditetapkan
indikator mutu Prioritas , terdiri dari: 8 (delapan) indikator klinik, 9 (sembilan) indikator
manajerial, 6 (enam) indikator keselamatan pasien.
Indikator mutu yang telah ditetapkan tersebut telah dipantau dengan instrumen yang
disusun berdasarkan kebutuhan data yang diperlukan. Setelah dilakukan pengumpulan data
oleh masing-masing unit dalam rumah sakit, maka rumah sakit menggunakan proses
internal untuk melakukan validasi data sebelum dilaksanakan pelaporan dan publikasi data.
Proses internal di dalam Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Sarana Husada dalam rangka
validasi data indikator mutu adalah Tim PMKP melakukan keliling yang dilaksanakan oleh
tim mutu yang ditunjuk berdasarkan surat perintah mengambil data indikator mutu.
Validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan
untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat
keputusan. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas
untuk pengukuran, pemilihan indikator yang harus diukur, pemilihan dan pengujian
ukuran, pengumpulan data, validasi data dan penggunaan data untuk perbaikan. Tujuan
dari validasi data ini adalah tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar
menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan,
pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap
kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
B. Kegiatan Validasi
Sesuai dengan pedoman manajemen data indikator mutu RSIA Permata Sarana
Husada indikator mutu yang dilakukan validasi data adalah :
a. Indikator area klinis :
1. Kelengkapan Assesmen medis dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien masuk

rawat inap.
2. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorim.
3. Penundaan operasi elektif.
4. Kepatuhan penggunaan formularium rs non provider BPJS.
5. Ketidak lengkapan assesmen pra anestesi.
6. Kejadian Reaksi Transfusi
7. Ketersediaan isi dan penggunaan catatan medis
8. Infeksi luka infus (ILI/Plebitis).
b. Indikator area manajemen :
1. Ketersediaan Obat emergency di IGD dan Farmasi
2. Ketepatan waktu pengiriman laporan penggunaan obat NAPZA , laporan
insiden keselamatan pasien
3. Kejadian Tertusuk jarum suntik
4. Keterlambatan Respon time genset
5. Tingkat kepuasan pasien rawat inap di RSIA Permata Sarana Husada
6. Tingkat Kepuasan Karyawan
7. Cost Recovery Rate
8. Kejadian lantai basah tidak diberi papan peringatan
c. Indikator keselamatan pasien
1. Ketepatan memakai gelang identitas pasien

2. Pelaksanaan verifikasi DPJB setelah dilakukan read back dalam waktu 1x24 jam
3. Kepatuhan Pemberian label obat High-Alert dan LASA
4. Angka kelengkapan pengisian surgical shecklist dikamar operasi.
5. Kepatuhan cuci tangan.
6. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap.
C. Pelaksanaan Validasi
Kegiatan validasi data indikator mutu dilaksanakan tanggal 1 Juli sampai dengan 10 Juli
2022, dilaksanakan oleh petugas validasi data mutu dari unit PMKP ( pengumpul data II).
Form yang digunakan sama dengan form pengumpul data I.
D. Hasil Validasi
Kegiatan validasi data mutu sudah dilaksanakan dari tanggal 1 Juli sampai dengan 10 Juli
2022, adapun hasil validasi data mutu adalah sebagai berikut :
A. Indicator IKP
1 Kepatuhan identifikasi pasien
Kepatuhan identifikasi pasien
120
100
80
60
40
20
0
JANUAR FEBRUA MARET

APRILMEIJUNI
I RI
TARGET 100 100 100 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100 100 100 100
Plan Do Study Action
Mempertahankan memonitoring dan Capaian telah 1 Penyampaian

capaian indikator evaluasi setiap unit memenuhi hasil capaian
Ketepatan memakai dalam Ketepatan standar yaitu oleh tim mutu
gelang identitas memakai gelang 100% 2 Mempertahan
pasien 100% identitas pasien kan capaian
indikator yang
telah dicapai.
Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien
Dasar Pemikiran Permenkes No 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan, Pelayanan
Tergambarnya proses indentifikasi pasien bila dilakukan,

Tujuan pemberian obat Pemberian pengobatan termasuk nutrisi,
pemberian darah dan produk darah
Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identifikasi
pasien menggunakan minimal 2 identifikas dari 3
identifikasi yang tercantumnpada label atau bentuk
Definisi Operasional identitas laiinya sebelum memberikan pelayanan sesuai
dengan regulasi yang berlaku dirumah sakit. Identifikasi
pasien dilakukanr secara benar oleh petugas pada saat
pemberian obat, pemberian pengobatan termasuk nutriasi
Jenis Indikator Persentase
Satuan Pengukuran %
Semua pasien rawat inap yang mendapatkan ientifikasi

Numerator
dengan baik dan benar dalam periode tertentu
Denumerator Semua pasien yang dirawat inap dalam periode tertentu
Target Pencapaian 100%
Kriteria Inklusi Semua Pasien
Kriteria Eksklusi Semua Pasien
Jumlah Pasien yang mengenakan identitas pasien

Formula
Jumlah Pasien yang tidak menggunakan identitas x100
Metode Retrospektif
Pengumpulan data
Sumber data Sensus pada saat pengambilan data/observasi
Instrumen Observasi
Pengambilan Data
Populasi / Sampel 505/223
Periode Sebulan
Pengumpulan data
Tempat Pengambilan RSIA Permata Sarana Husada
Data
Periode Analisa 1 semester
1. Menggunakan metode sampling (systematic random
Metode Validasi
sampling)
2. Sampel yang diambil 223
3. Telaah dokumen RM rawat inap
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien saat validasi 100%
Hasil Validasi 2. Tingkat validasi 100%
3. Data dinyatakan valid
Penanggung Jawab Staf Rawat Inap
2. Pelaksanaan verifikasi DPJP setelah dilakukan read back dalam waktu 1 x 24 jam
Pelaksanaan Verifikasi DPJP Setelah Dilakukan Read Back Dalam Waktu 1 x 24 Jam
120
100
80
60
40
20
0
FEBRUA
JANUARI MARET APRIL MEI JUNI
RI
TARGET 100 100 100 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100 100 100 100
Mempertahankan memonitoring dan Capaian 1. Penyampaian hasil

capaian indikator evaluasi. telah capaian oleh tim
memenuhi mutu
Pelaksanaan Pelaksanaan standar 2. Mempertahankan
verifikasi DPJP verifikasi DPJP yaitu 100% capaian indikator
setelah dilakukan setelah dilakukan yang telah
dicapai.
read back dalam read back dalam
waktu 1x24 jam waktu 1x24 jam
di unit rawat inap
100%
Judul Verifikasi pelaporan hasil kritis pemeriksaan
laboratorium dengan teknis Read Back dari petugas
rawat inap kepada DPJP dan ditanda tangani dalam 24 jam
Dasar Pemikiran Peraturan mentri kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang

keselamatan pasien.
Dimensi Mutu Efektivitas keamanan
Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien dengan prosedur pelaporan hasil
kritis pemeriksaan laboratorium dengan teknis Read
Back
Definisi Operasional Hasil kritis pemeriksaan laboratorium adalah hasil harus
segera disampaikan oleh dokter laboratorium pada jam
kerja atau analis penanggung jawab diluar jam kerja pada
DPJP karena hasil tersebut menggambarkan nilai yang
harus segera ditangani. Yang dimaksud dengan hasil
kritis adalah
a. CK-MBmass (tinggi >2xbatasatasNilainormal)
b. Glukosadarah(<45mg/dlatau>400mg/dl)
c. HB <8gr/dlatau>18gr/dl
d. Lekosit>10.0
e. HBSAg (+)
f. Protein Urine +>1/2/ 3
Satuan Pengukuran %
Numerator Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis laboratorium
dengan teknik Read Back dari petugas rawat inap kepada
DPJP dan di tanda tangani dalam 24 jam (hitung
perjumlah pemeriksaan)
Denumerator Jumlah seluruh hasil tes kritis pemeriksaan laboratorium

dalam 1 bulan yang dilaporkan ke ruangan/petugas rawat
inap (hitung perjumlah pemeriksaan)
Kriteria Inklusi Seluruh hasil laboratorium

Kriteria Eksklusi
Formula Jumlah verifikasi pelaporan hasil kritis÷jumlah
seluruh hasil kritis lab dalam1bulan x 100%
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
Sumber Data Survey
Periode Sebulan
Pengumpulan
Data
Metode Validasi 1. Menggunakan metode sampling (systematic random
sampling)
Hasil Validasi 1. Pelaksanaan verifikasi DPJP setelah dilakukan

read back dalam waktu 1 x 24 jam saat validasi
100%
2. Tingkat validasi 100%
Penanggung Jawab Staf Rawat Inap
3. Kepatuhan pemberian label obat High-Alert dan LASA
Kepatuhan Pemberian Label Obat High-Alert Dan LASA

120
100
80
60
40
20
0
FEBRUA
JANUARI MARET APRILMEI JUNI
RI 100
100
TARGET100 100 100 100 100
CAPAIAN100 100 100 100 100
Mempertahankan memonitoring Capaian telah 1 Penyampaian

capian target dan evaluasi memenuhi hasil capaian
kepatuhan standar yaitu oleh tim mutu
kepatuhan
pemberian label 100% 2 Mempertahankan
pemberian label obat High-Alert capaian indikator
obat High-Alert dan LASA di yang telah
unit farmasi dicapai
dan LASA
sebesar 100%
Judul Kelengkapan pemakaian label High-Alert dan LASA
Dasar Pemikiran Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang

Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keamanan keselamatan

keselamatan pasien dalam pemberian obat elektrolit
pekat
Definisi Obat-obatan yang perlu di waspadai (highalert) adalah obat
Operasional
yang memiliki resiko lebih tinggi untuk menyebabkan atau
menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan
pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan
atau penyimpanan

Satuan Pengukuran %
Numerator
Insiden kejadian/kesalahan yang terkait dengan keamanan
obat-obatan yang perlu diwaspadai
Denumerator
Jumlah total insiden/kejadian kesalah yang terkait dengan
keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai dalam
bulan tersebut
Targe Pengukuran 0%
Indikator
Kriteria Inklusi - Penyimpanan obat high alert tidak dilakukan secara benar
- Pemberian obat high alert tidak menggunakan prosedur
5 benar
- Tidak ada daftar obat high alert di masig masing unit
- Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang
bersifat LASA/NORUM
Kriteria Eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong high alert

Formula Insiden kejadian/kesalahan yang terkait dengan keamanan
obat-obatan yang perlu diwaspadai / Jumlah total
insiden/kejadian kesalah yang terkait dengan keamanan
obat-
obatan yang perlu diwaspadai dalam bulan tersebut X 100%
Metode Concurrent
Pengumpulan Data
Sumber Data Laporan insiden
Populasi / Sampel Tidak Ada
Periode Perbulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa 1 semestser
Pelaporan Data Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, akan melakukan
Analisa
Analisa data. Untuk bulan berikutnya Analisa akan dilakukan
pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian
Metode Validasi
1. Telaah dokumen di unit farmasi
Hasil Validasi 1. Kepatuhan pemberian label obat High-Alert dan LASA

saat validasi 100%

Penanggung Jawab Staf farmasi
4. Kepatuhan petugas operasi dalam melakukan time out sebelum

prosedur pembedahan SC
Kepatuhan Petugas Operasi Dalam Melakukan Time Out Sebelum Prosedur Pembedahan SC
120
100
80
60
40
20
0 JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
TARGET 100 100 100 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100 100 100 100
Mempertahankan memonitoring Capaian 1. Penyampaian

capian target dan evaluasi telah hasil capaian
memenuhi oleh tim mutu
kepatuhan petugas kepatuhan
standar 2. Mempertahanka
operasi dalam petugas operasi yaitu 100% n capaian
melakukan time dalam melakukan indikator yang
telah dicapai
out sebelum time out sebelum
prosedur prosedur
pembedahan SC pembedahan SC
sebesar di unit OK
100%
Judul Angka kelengkapan pengisian surgical cheklist di kamar

operasi
Dasar Pemikiran Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap
keselamatan pasien tindakan operasi
Definisi Operasional
Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian
cheklist keselamatan opeasi pada form yang dlakukan
oleh ptugas meliputi :
1. Tahapan sign in
Dilakukan sebelum induksi anastesi minimal dilakukan

oleh perawat dan dokter anastesi
2. Tahapan time out
Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter

anastesi, dan operator
3. Tahapan sign out
Dilakukan sebelum pasien meningalkan kamar operasi /

OK di isi oleh perawat, dokter anastesi dan
dokter operator
Satuan Pengukuran %
Numerator Jumlah pasien bedah diruang operasi yang telah diisi

lengkap cheklist keselamatan pasiennnya sesuai tahapan
Denumerator Jumlah pasien pembedahan diruang operasi
Target Pengukuran 100%

Indikator
Kriteria Inklusi Operasi yang dilakukan diruang ok
Kriteria Eksklusi -
Formula Pengukuran
Jumlah pasien bedah diruang operasi yang telah diisi
lengkap cheklist keselamatan pasiennnya sesuai tahapan
/ Jumlahpasien pembedahan diruang operasi X 100 %
sebulan
Metode Pengumpulan Retrospekstif
Data
Sumber Data Catatan Data Pasien Operasi
Periode Pengumpulan Sebulan

Data
Metode Validasi 1. Menggunakan metode sampling (systematic

random sampling)
3. Telaah dokumen di OK
Hasil Validasi 1. Kepatuhan petugas operasi dalam melakukan time
out sebelum prosedur pembedahan SC saat
validasi 100%

Staf instalasi rawat inap dan kamar operasi
Penanggung Jawab
5. Kepatuhan cuci tangan dengan 6 langkah pada pasien dan keluarga pasien
Kepatuhan Cuci Tangan Dengan 6 Langkah Pada Pasien Dan Keluarga Pasien
86
84
82
80
78
76
74
72
70
68
66
FEBRUAR
I
TARGET 85 85 85 85 85 85
CAPAIAN 73 81 85 85 80 85
Meningkatkan Memonitoring Belum 1 Penyampaian

capian target dan evaluasi tercapainya hasil capaian
kepatuhan cuci setiap pegawai standar oleh tim mutu
tangan sampai RS dalam kepatuhan 2 Meningkatkan
85% mengedukasi cuci tangan capaian
dan indikator
mengimplemen kepatuhan cuci
tasikan tangan dengan
kepatuhan cuci meningkatkan
tangan edukasi
pentingnya cuci
tengan kepada
staf RS dan
pasien
Judul Kepatuhan cuci tangan
Dasar Pemikiran Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017

Tentang Keselamatan Pasien
keselamatan pasien khususnya infeksi nosokomial
Kebersihan tangan adalah segala usaha yang dilakukan
untuk membersihkan kotoran yang seca kasat mata
terlihat dengan pengangkatan miktoorganisme yang
tertinggal sementaara di tangan dengan menggunakan
sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol dalam 6 langkah (WHO, 2006)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian
kepatuhan petugas melakukan kebersihan tangan sesuai
5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan
pasien, setelah kontak dengan pasien sebelum
melakukan tindakan invasif dan aseptic, setelah kontak
dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan :
1. Sebelum kontak dengan pasien yaitu sebelum masuk
ruang rawatan pasien
2. Kontak dengan pasien meliputih menyentuh
tubuh pasien, baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh : tindakan transfusi,
perawatan luka, pemasanga katetr urin, suctioning,
perawatan daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter
intravena (vena pusat / vena perifer) kateter
arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah,
nanah, feces produksi drain dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi : menyentuh tempat
tidur pasie, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-
alat sekitar pasienatau peralatan lain yang digunakan
pasien, kertas atau lembar untuk menulis yang ada di
sekitar pasien
Enam langkah teknk melakukan kebersihan tangan

sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokan sabun dengan kedua
telapak tangan
2. Gosok punggung tangan dengan sela-seala jari
tangan kiri denga tangan kanan dan
sebalikanya
3. Gosok kedua telapak tangan dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan
saling mengunci
5. Gosok ibu jar kiri berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
6. Gosok dengan memutar ujung-ujung jari
tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri, dan sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang
bertugas di ruangan (dokter, perawat, peserta
didik, pekarya, cleaning service)
Satuan Pengukuran %
Numerator Peluang keberihan tangan
Denumerator Total kebersihan tangan yang dilakukan

Target Pencapaian 85 %
Kriteria Inklusi Semua peluang kebersihan tangan

Kriteria Eksklusi -
Formula Jumlah kumulatif kegiatan lima momen
petugasyangdiawalidenganmelakukankebersihantangan
metode enam langkah yang tepat dan benardalam suatu
periode momen÷Jumlah
kumulatifkegiatanlimamomenpetugasyangseharusnyadia
walidenganmelakukankebersihantanganmetodeenamlang
kahyangtepatdanbenardalam
suatuperiodemomenx100%
Metode Retrospekstif
Pengumpulan Data
Sumber Data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan dengan
semua unit di pelayanan pasien
Populasi / Sampel -
Data
Rencana Analisa Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC

akan melakukan analisa data
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula

terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan
angka capaian
Metode Validasi
1. Telaah dokumen ceklisan harian PPI
Hasil Validasi 1. Kepatuhan cuci tangan dengan 6 langkah pada

pasien dan keluarga pasien saat validasi 81.5%
Penanggung Jawab
PPI
FAKTOR INDIVIDU/MANUSIA
Kurangnya pemahaman dan kesadaran pentingnya cuci tangan
Kurang Kepedulian individu disetiap unit apabila habis segera mengganti botol handrub yang kosong
KEBIJAKAN
SPO
SOSIALISASI SPO
Kepatuhan
Cuci Tangan
METODE
LINGKUNGAN
Meningkatkan pengawasan terus menerus
Monitor ketersediaan stok handrub.
Edukasi kepada petugas disetiap unit
Monitor tersedianya
6. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien ranap
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien Ranap
120
100
80
60
40
20
0
FEBRUAR
I
TARGET 100 100 100 100 100 100
CAPAIAN 100 100 100 100 100 100
Mempertahankan memonitoring Tercapainya 1 Penyampaian

capian target. dan evaluasi Kepatuhan upaya hasil capaian
oleh tim mutu
Kepatuhan upaya Kepatuhan pencegahan
2 Mempertahankan
pencegahan resiko upaya resiko cedera capaian indikator
cedera akibat pencegahan akibat pasien Kepatuhan upaya
pencegahan
pasien jatuh pada resiko cedera jatuh pada pasien
resiko cedera
pasien ranap akibat pasien ranap sebesar akibat pasien
sebesar 100 % jatuh pada 100% jatuh pada pasien
ranap
pasien ranap
Judul Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien

jatuh pada pasien rawat inap
Dasar Pemikiran Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
Dimensi Mutu Keamanan dan Keselamatan
Tujuan Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah
sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan
bahkan mengancam keselamatan banyak pasien
Definisi Operasional Upaya pencegahan jatuh meliputi :

1. Screening di rawat jalan / IGD
2. Assesmen awal risiko jatuh
Asesmen awal resiko jatuh adalah
...
- Asesment ulang resiko jatuh ...
Asesment ulang resiko jatuh adalah
- Edukasi pencegahan pasien jatuh
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh
upaya penceghan jatuh pada pasien yang berisiko
sesuai
dengan standar yang ditetapkan oleh
rs Catatan :
1. Assesmen awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan, dan IGD hanya
dilakukan screening
Satuan Pengukuran %
Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan

pasien jatuh
Denumerator
Jumlah kasus semua pasien yang berisiko jatuh
Kriteria Inklusi Semua kasus berisiko jatuh

Kriteria Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asessment ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut dan pasien menolak edukasi
Formula Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
pasien jatuh / Jumlah kasus semua pasien yang berisiko
jatuh X 100% dalam sebulan
Sumber Data Seluruh pasien rawat inap
Populasi / Sampel 505 / 223
data
Metode Validasi
sampling)

Hasil Validasi 1. Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien
jatuh pada pasien rawat inap saat validasi 100%

Kepala Rawat Inap
Penanggung Jawab
B. INDIKATOR MANAGEMENT
1 Ketidak tersediaan obat emergency di IGD dan farmasis
Ketidak Tersediaan Obat Emergency Di IGD dan Farmasi

10
8
6
4
2
0
JANUAR FEBRUA MARET APRIL MEI JUNI
I RI
TARGET 10 10 10 10 10 10
CAPAIAN 0 0 0 0 0 0
Mempertahankan memonitoring Capaian 1 Penyampaian hasil

capaian indikator dan evaluasi telah capaian oleh tim
ketidak tersediaan obat peningkatan melampaui mutu
emergency di IGD dan kinerja pegawai standar 2 Mempertahankan
Farmasi <10% terhadap yaitu <10% capaian indikator
ketidak yang telah
tersediaan obat dicapai.
emergency di
IGD dan
Farmasi.
Judul Persentase tidak terealisasinya pengadaan obat
dan alkes emergency di ruang resusitasi IGD
Dasar Pemikiran Peraturan Kementrian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Ketersediaan
Tujuan Tergambarnya ketersediaan obat dan alkes
emergency di ruang resusitasi IGD
Definisi Operasional Jumlah jenis obat atau alkes emergency di
ruang resusitasi IGD yang tidak terealisasi
Jenis Indikator
Persentase
Satuan Pengukuran
%
Numerator Jumlah jenis obat atau alkes emergency

diruang resusitasi IGD yang tidak terealisasi
Denumerator Jumlah jenis obat atau alkes emergency di ruang resusitasi
IGD yang seharusnya tersedia dalam
sebulan
Target Pencapaian
10%
Kriteria Inklusi Seluruh obat dan alkes emergency di

ruang resusitasi IGD
Kriteria Eksklusi Tidak Ada
Formula Jumlah jenis obat atau alkes emergency di ruang resusitasi
IGD yang tidak terealisasi / Jumlah jenis obat dan alkes
emergency di ruang resusitasi IGDyang seharusnya
tersediadalam
sebulan X 100%
Metode Pengumpulan
Data Retrospeksif
Sumber Data Ceklis harian IGD
Instrumen Pengambilan Instalasi IGD
Data
Populasi / Sampel -
Periode Pengumpulan
Sebulan
Data
Periode Analisa 1 semeter
Metode Validasi 1. Telaah dokumen ceklisan obat IGD
Hasil Validasi 1. Persentase tidak terealisasinya pengadaan obat
dan alkes emergency di ruang resusitasi IGD saat
validasi 100%

Penanggung Jawab Kepala IGD
2. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
120
96 99
100 90 85 9085 90 90 90 90 90
75
80
60
40
20
0
JANUARI FEBRUARI MARETAPRIL MEI JUNI
capaiantarget
Mengupayakan memonitoring dan Mulai 1 Penyampaian hasil

tercapainya capaian evaluasi dalam meningkat capaian oleh tim
target mutu yang pelaporan bulanan hasil capaian mutu.
konsisten terhadap ke dinas indikator mutu 2 Memonitoring
ketepatan waktu kesehatan dengan target unit terkait yang
pengiriman laporan yang telah melakukan
kegiatan rumah ditetapkan pelaporan ke
sakit ke dinas dinas kesehatan
kesehatan untuk selalu
mengirim dengan
tepat waktu
Judul Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan

rumah sakit ke Dinas Kesehatan
Dasar Pemikiran Peraturan Kementrian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
Dimensi Mutu Ketepatan waktu
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan
Definisi Operasional Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat

waktu (setiap tanggal 10 bulan berikutnya) ke Dinas Kesehatan

Satuan Pengukuran %
Numerator Jumlah laporan bulanan yang terkirimpada

tanggal 10 bulan berikutnya
Denumerator Jumlah laporan bulanan yang harus terkirim
pada tanggal 10 bulan berikutnya.
Kriteria Inklusi Seluruh laporan catatan medis
Formula Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap ketepatan waktu
pengiriman laporan catatan medic < 24 jam
setelah selesai pelayanan Rawat inap
Metode Pengumpulan Data Retrospeksif
Sumber Data Pengumpulan data dilakukan setiap bulan oleh
staf Bagian pelaporan mengenai laporan yang dikirim setiap
bulan
Instrumen Pengambilan Sebulan
Data
Populasi / Sampel 7
Periode Pengumpulan Data Sebulan

Tempat Pengambilan Data Unit terkait
Metode Validasi 1. Melihat laporan ceklisan ketepatan waktu pelaporan ke
dinas kesehatan
Hasil Validasi 1. Ketepatan waktu pengiriman laporan kegiatan
rumah sakit ke Dinas Kesehatan saat validasi
100%

Penanggung Jawab Tenaga medis
3. Manajemen Risiko
Manajemen Risiko
TARGET CAPAIAN
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

Mempertahankan Melakukan pelatihan Hasil capaian 1 Penyampaian
capaian indikator one hand saat mutu telah hasil capaian
memegang needle 0% oleh tim mutu
Kejadian tertusuk
2 Mempertahank
jarum suntik an capaian
indikator yang
0% telah dicapai
Judul Kejadian insiden tertusuk jarum

Dasar Pemikiran Peraturan mentri kesehatan nomor 11 tahun
2017 tentang keselamatan pasien.
Dimensi Mutu Keamanan
Tujuan Mengetahui peran manajemen risiko rumah sakit
dalam mengidentifikasi insiden tertusuk jarum
serta kualitas manajemen dalam perlindungan
petugas
Definisi Operasional Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cedera yang
tidak diinginkan yang berisiko terjadi pada
seluruh staf yang berada di RSIA Permata Sarana
Husada baik staf medis, penunjang atau non
medis.
Penanganan ini sesuai dengan prosedur
tindakan penanganan pajanan ditempatkerja
oleh Risk Manajemen
Satuan Pengukur %
Numerator Jumlah tindakan resiko tertusuk jarum
Denumerator Jumlah insiden tertusuk jarum pda hari tersebut
Kriteria Inklusi Seluruh pasien di rumah sakit

Formula Jumlah insiden tertusuk jarum (orang)
Metode Pengumpulan Retrospeksif
Data
Sumber Data Pengumpulan data dilaksanakan setiap ada
insiden tertusuk jarum, dilakukan oleh tim PPI
dari setiap unit yang mengalami insiden
Populasi / Sampel Populasi 10

Sampel yang diambil 8
Data
Metode Validasi 1. Mengecek ceklisan harian pelaporan ke dinas
kesehatan
Hasil Validasi 1. Kejadian insiden tertusuk jarum saat validasi
0%
Penanggung Jawab Tim PPI RSIA Permata Sarana Husada
4. Respon time genset
Respontime Genset
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1 FEBRUA
0 RI
TARGET 0 0 0 0 0 0
CAPAIAN 0 0 0 0 0 0
Mempertahankan memonitoring Hasil 1 Penyampaian

capaian indikator dan evaluasi capaian hasil capaian
pengecekan mutu telah oleh tim mutu
Keterlambatan
genset di 0% 2 Mempertahanka
Respon Time lembat ceklis n capaian
.
Genset indikator yang
. telah dicapai.
0%
Judul Keterlambatan respon time genset
Dasar Pemikiran UUD No 25/2014 tentang pelayanan publik
Dimensi Mutu Ketepatan waktu, kesinambungan

Tujuan
Untuk memperlancar seluruh pelayanan
yang membutuhkan energy listrik
Definisi Operasional Genset tidak menyala secara otomatis dalam waktu
< 10 detik pada saat listrik (PLN) padam
Jenis Indikator Outcome
Satuan Pengukuran %
Numerator Jumlah kejadian genset menyala dalam waktu >10
detik pada saat listrik padam perbulan
Denumerator Jumlah seluruh kejadian listrik mati dalam satu bulan

tersebut
Kriteria Inklusi - Genset tidak dapat menyala otomatis pada
saat listrik padam
- Genset menyala > 10 detik pada saat listrik padam
Formula Jumlah kejadian genset menyala dalam waktu < 10
detik pada saat listrik padam pada hari tersebut :
jumlah seluruh kejadian listrik mati pada hari
tersebut
X 100%
Metode Pengumpulan Concurrent
Data
Sumber Data Laporan dari unit pemeliharaan sarana
Instrumen Pengambilan Ceklis

Data
Populasi / Sampel Pelaporan insiden
Data
Metode Validasi 1. Telaah dokumen laporan insiden
Hasil Validasi 1. Keterlambatan respon time genset saat

validasi 0.00%
Penanggung Jawab Staff Pemeliharaan Sarana
5. Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga
Harapan Dan Kepuasan Pasien Dan Keluarga
TARGETCAPAIAN
98 95
90 90
80 85 80 80 86 80 80 80
JANUARIFEBRUARIMARET APRIL MEI JUNI
Mempertahank Menghimbau Capaian telah 1. Penyampaian hasil

an capaian . kepada seluruh memenuhi capaian oleh tim
Harapan Dan SDM untuk standar yaitu mutu
Kepuasan melakukan >80 % 2. Menghimbau
Pasien Dan pekerjaan sesuai kepada petugas CI
Keluarga SOP yang telah untuk selalu
di tetapkan dan memantau kinerja
melakukan SDM di seluruh
pekerjaan sesuai unit dengan
standart melakukan
penilaian kinerja
per1 tahun
Judul : Tingkat kepuasan pasien rawat jalan dan rawat inap

Dasar pemikiran : UUD No 25/2014 tentang pelayanan publik
UUD No 44/2009 tentang RS
Dimensi Mutu : Kelayakan, manfaat
Tujuan : Mengkaji dan menganalisis keluhan pelanggan
terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh rumah sakit
Definisi Operasional : - Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi
pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat
dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau
melampaui harapan pelanggan.. Hal ini dapat
diketahui dengan melakukan survei kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
- Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan
keluarga adalah kegiatan untuk mengukur
tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang
diberikan dengan harapan pasien dan keluarga di
Rawat jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
- Kepuasan pasien keluarga diukur dengan
mendapatkan gambaran persepsi pasien dan
keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama
dilayani di RS melalui :
- Metode kuesioner atau interview dengan konversi
rentang angka *Tidak Puas * sampai *puas* à 1-
5
- Jumlah responden berdasarkan sampling
pasien Rawat Jalan / Rawat Inap dan Gawat
Darurat
- Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi
dan pengalaman pasien terhadap:
- Fasilitas : sarana, prasarana, alat
- SDM : Perawat, Dokter, Petugas lain
- Farmasi : kecepatan , sikap petugas,
penjelasan penggunaan obat
- Service à pendaftaran , ruang tunggu dan pelayanan
: kecepatan, kemudahan, kenyamanan
- Pengambilan kuesuiner àsesuai jebijakan RS
minimal 1x persemester dan dilaksanakan
olej internal eksternal RS
Pengukuran IKM dilakukan dilokasi layanan sesuai
dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur
dalam pedoman umum penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi
pemerintah.
Jenis Indikator
Rate Base
Satuan Pengukuran
%
Numerator : Jumlah kumulatif rata-rata penilaian terhadap

dimensi kualitas pelayanan rawat jalan dan rawat inap
Denumerator : Tidak ada
Kriteria Inklusi :
Semua pasien, keluarga , pengunjung
Kriteria Eksklusi : Tidak ada
Fornula Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC
akan melakukan analisa data terhadap kepuasan pasien
Rawat jalan
Metode : Concurrent
Pengumpulan data
Sumber data : Hasil kuesioner dan rekapitulasi hasil kuesioner hasil
survei
Instrumen
pengambilan Data
: 2.757/353
Populasi/sampel
Periode pengumpulan : Bulanan

data
Periode Analisa : 1 Semester
Metode valisasi : 1. Menggunakan metode sampling spesifik

random sampling
2. Sampel yang di ambil 353
3. Survey laporan ke unit terkait
:
Hasil Validasi 1. Tingkat kepuasan pasien rawat jalan dan rawat
inap saat validasi rata rata 90.6%
2. Validasi 100%

Penanggung Jawab Staff instalasi rawat jalan dan rawat inap
6. Tingkat Kepuasan Karyawan
Harapan Dan Kepuasan Staf

94
92
90
88
86
84
82
80
78
76
74
TARGET 85 85 85 85 85 85
CAPAIAN 90 80 90 85 90 92
Mempertahanka Memonitoring Capaian indikator 1 Penyampaian hasil

n capaian dan evaluasi telah memenuhi capaian oleh tim
kepuasan target standart mutu.
indikator yaitu >85%
karyawan 2 Mempertahankan
Tingkat dengan capaian indikator
Kepuasan menggunakan yang telah dicapai
sirvei bulanan
Karyawan
dengan rata-rata
>85%
Judul
Tingkat Kepuasan Karyawan
Dasar Pemikiran UUD No 25/2014 tentang pelayanan

publik UUD No 44/2009 tentang RS
Dimensi Mutu Manfaat
Tujuan Untuk mengetahui tingkat kepuasan karyawan.
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas
terhadap kemampuan rumah sakit dalam memenuhi
harapan dan memberikan kepuasan bekerja bagi karyawan
Jenis Indikator Rate Base
Satuan Pengukuran %
Numerator Jumlah kumulatif rata-rata penilaian kepuasan staf tentang
tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur
dengan kepala instalai rawat inap yang disurvei
Denumerator Jumlah seluruh kepala instansi
Kriteria Inklusi
Seluruh staf RSIA Permata Sarana Husada
Kriteria Eksklusi -
Formula
Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan staf tentang
tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direktur
dengan kepala instalasi rawat inap yang disurvei/ jumlah
seluruh kepala instalasi yang disurvei X 100
Metode Pengumpulan -
Data
Sumber Data Data survei
Instrumen Sebulan
Pengambilan Data
Populasi / Sampel Semua kepala instalasi

data
Metode Validasi 1. Telaah dokumen rekapan survey karyawan
Hasil Validasi 1. Tingkat Kepuasan Karyawan saat validasi 87,8%


Penanggung Jawab Bagian HRD
7. Cost Recovery Rate
cost recovery rate

TARGETCAPAIAN
90
87
85 85 85 8585 85 8585
80 80
JANUARI FEBRUARIMARETAPRIL MEI JUNI
Mempertahan Meningkatkan Capaian telah 1. Penyampaian hasil

kan capaian . pemasaran ke memenuhi capaian oleh tim
Cost faskes 1 untuk standar yaitu mutu
Recovery meningkatkan >80 % 2. Menghimbau kepada
Rate pasien BPJS dan petugas CI untuk
mempertahankan mengunjungi faskes
pasien umum 1 dalam melakukan
pemasaran fasilitas
yang dimiliki RSIA
PSH
Judul : Cost recovery rate
Dasar pemikiran : UUD No 17 tahun 2003 tentang keuangan negara
Dimensi Mutu : Efisiensi, Efektivitas
Tujuan : Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di
rumah sakit.
Definisi Operasional : Cost Recovery adalah jumlah pendapatan
fungsional dalam periode waktu tertentu di bagi
dengan jumlah
pembelanjaan opersional Rumah Sakit.
Jenis Indikator : Persentase
Satuan Pengukuran : %
Numerator : Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denumerator : Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu

bulan
Target Pencapaian : 85%
Kriteria Inklusi : Belanja yang telah di SPJ

Formula : Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan/
Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu
bulan x 100%
Metode : Retrospektif
Pengumpulan data
Sumber data : Catatan data keuangan

Instrumen Pengambilan : catatan
data
Populasi/ sampel : -
Metode valisasi : 1. Survey laporan ke unit terkait
:
Hasil Validasi 1. Cost recovery rate saat validasi rata rata 84,5%
2. Validasi 100%

: Bagian keuangan
Penanggung jawab
KEBIJAKAN
FAKTOR INDIVIDU/MANUSIA Penetapan SK Direktur tentang MOU dengan BPJS Kesehatan
Melakukan penambahan karyawan dikarenakan mulai bekerjasama dengan BPJS
Belum tercapainya target Cost recovery rate
METODE
Kurang nya marketing di faskes 1 LINGKUNGAN
Dilingkungan RSIA Permata Sarana Husada ada beberapa RS yang berdiri dan d
8. Kejadian Lantai Basah tidak diberi papan peringatan
Kejadian Lantai Basah tidak diberi papan peringatan

6
5
4
3
2
1
0
JANUA FEBRUA
MARET APRIL MEI JUNI
RI RI
TARGET 5 5 5 5 5 5
CAPAIAN 3 5 1 5 2 1
Mempertaha Memonitoring Capaian indikator 1. Penyampaian

nkan dan evaluasi telah memenuhi hasil capaian
capaian Kejadian target standart oleh tim mutu
indikator lantai basah yaitu <5% 2. Mempertahankan
Kejadian tidak diberi capaian indikator
lantai basah papan yang telah dicapai
tidak diberi peringatan
papan
peringatan
<5 %
Judul Kejadian lantai basah tidak diberi papan peringatan
Dasar Pemikiran Peraturan mentri kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang

keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keamanan
Tujuan Tergambarnya kepatuhan pemberian papan peringatan
pada lantai basah
Definisi Operasional Kepatuhan petugas dalam menggunakan papan
peringatan lantai basah

Satuan pengukuran %
Numerator Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas
Denumerator Jumlah seluruh kriteria / poin yang dinilai
Kriteria Inklusi Semua petugas rumah sakit yang kontak dengan
pasien
Kriteria Eksklusi Tidak ada
Formula Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas / jumlah
seluruh kriteria / poin yang dinilai X 100%
Data
Sumber Data Catatan data
Instrumen Pengambilan Seluruh ruangan
Data
Populasi/ sampel Seluruh petugas yang diharuskan menggunakan
papan peringatan lantai basah

Periode Pengumpul Sebulan
Data
Metode Validasi 1. Telaah dokumen laporan kejadian
Hasil Validasi 1. Kejadian lantai basah tidak diberi papan
peringatan saat validasi 2.8%

Penanggung Jawab Tim keselamatan pasien
C. INDIKATOR KLINIK
1. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk

rawat inap
Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam

setelah pasien masuk rawat inap
120
100
80
60
40
20
0
FEBRUA
JANUARI MARETAPRIL MEI JUNI

RI
TARGET100 100 100 100 100 100
CAPAIAN100 100 100 100 100 100
Mempertahankan Menghimbau Capaian 1. Penyampaian hasil

capaian kepatuhan Petugas untuk sudah capaian oleh tim
Kelengkapan Selalu mengisi memenuhi mutu
asesmen medis asesmen standar 2. Menghimbau kepada
dalam 24 jam setelah pasien dengan yaitu 100% petugas CI untuk
pasien masuk rawat lengkap selalu memantau
inap kinerja
perawat/bidan
pelaksana dalam
pengisian asesmen
medis pasien
Judul
Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap
Dasar Pemikiran
Peraturan mentri kesehatan nomor 11 tahun 2017
tentang keselamatan pasien
Dimensi Mutu Keselamatan, kesinambungan dan ketepatan waktu
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam melakukan
assesmen medis dalam 24 jam
Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu
24 jam setelah pasien masuk rawat inap adalah :
1. Proses kegiatan mengevaluasi pasien
2. Oleh tenaga medis
3. Paling lambat 24 jam setelah pasien masuk

rawat inap
4. Meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa

informasi dan membuat rencana pelayanan
untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi

Satuan indikator %
Numerator
Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga
medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap dalam 1 bulan tersebut
Denumerator Jumlah total pasien yang masuk rawat inap dalam waktu
24 jam dalam waktu 1 bulan
Kriteria Inklusi Tidak ada
Kriteria Eksklusi Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap atau pasien APS atau
dirujuk sebelum waktu 24 jam
Formula Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenaga
medis dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap dalam 1 bulan tersebut / Jumlah total
pasien yang masuk rawat inap dalam waktu 24 jam,
dalam waktu 1
bulan x 100
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data Catatan medis
Instrumen pengambilan Setiap hari
data
Periode Pengumpulan data Sebulan
Metode Validasi 1. Menggunakan metode sampling (systematic

random sampling)
Hasil Validasi 1. Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap saat validasi
100%
Penanggung Jawab Kepala ruangan rawat inap
2. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Lab
100.5
100 100 100 100100 100100 100100 100
100
99.5
99
98.79
98.5
98 97.77
97.5
97
96.5
TARGETCAPAIAN
Meningkatkan Menghimbau Capaian rata- 1. Penyampaian hasil

capaian Petugas untuk rata belum capaian oleh tim
Waktu Lapor Selalu melaporkan memenuhi mutu
Hasil Tes
nilai kritis standart yaitu 2. Menghimbau
Kritis
Laboratorium laboratorium <30 <100% kepada bagian
mnt laboratorium untuk
selalu melaporkan
hasil kritis <30
mnt.
Judul : Waktu lapor hasil Tes kritis laboratorium

Dasar Pemikiran : Peraturan mentri kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang
keselamatan pasien
Dimensi Mutu : Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan : Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi : Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu
Operasional yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter
yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai
dibaca oleh Dokter / Analis Laboratorium sampai hasilnya
diterima oleh dokter yang mengirim ( lisan atau tulisan ).
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam

waktu kurang dari 30 ( tiga puluh ) menit baik secara lisan
maupun tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan

yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan
dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk
dalam kondisi
Kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan
segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat :
 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan
laboratorium
Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita

Numerator :
Jumlah pemeriksaan laboratorium krtis yang dilaporkan <
30 menit
Denumerator :
Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Target pencapaian :
100 %
Kriteria Inklusi : Seluruh hasil laboratorium
Kriteria Eksklusi : Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium
yang bukan kritis dan tidak termasuk RED Category
Condition : hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik
kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/ perujuk melalui
sistem infotmasi dan sudah ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium krtis yang dilaporkan <
30 menit / Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
kritis x 100%
Metode : Concurrent
Pengumpulan
data
Sumber data : Catatan data instalasi laboratorium : rekam medik
Instrumen : Rekam medik

pengumpulan
data
Populasi/ sampel : 1263/ 308
dan ukuran
sampel (n)
Periode Perbulan
Pengumpulan data
Periode Analisa : 1 semester
random sampling
:
Hasil Validasi 1. Waktu tunggu rawat jalan saat validasi rata
rata 99.42%
2. Validasi 100%

: Koordinator unit laboratorium
Penanggung jawab
FAKTOR INDIVIDU/MANUSIA KEBIJAKAN

Petugas kurang teliti
Kurang nya tenaga laboratorium
Belum terapainya target indika
METODE
LINGKUNGAN
1. Kurangnya koordinasi antara petugas lab dengan paramedis
1. Banyak pasien
3. Penundaan operasi elektif
Penundaan operasi elektif

6
54
3
2
1
0
JANUA FEBRU
RI ARI
TARGET 5 5 5 5 5 5
CAPAIAN 3 4 2 3 4 2
Mempertahan Menghimbau Capaian 1. Penyampaian hasil

kan capaian Petugas untuk sudah capaian oleh tim
kepatuhan Selalu mengisi memenuhi mutu
Kelengkapan asesmen standar 2. Menghimbau kepada
asesmen pasien dengan yaitu 100% petugas CI untuk
medis dalam lengkap selalu memantau
24 jam kinerja
setelah perawat/bidan
pasien masuk pelaksana dalam
rawat inap pengisian asesmen
medis pasien
Judul Penundaan Operasi Elektif

Dasar Pemikiran Peraturan mentri kesehatan nomor 11 tahun 2017
Dimensi Mutu Keamanan, keselamatan
Tujuan Mengetahui jumlah pasien yang akan
melakukan operasi secara terjadwal
Definisi Operasional Penundaan operasi elektif adalah
perubahan jadwal operasi yang
direncanakan. Operasi elektif adalah
operasi atau tindakan yang dijadwalkan.
Tindakan operasi elektif
termasuk mata, paru
Satuan Pengukuran %
Numerator
Jumlah pasien yang waktu jadwal
operasinya berubah
Denumerator Jumlah pasien operasi elektif
Kriteria Inklusi
RS Umum dan RS Mata : semua pasien
operasi elektif yang dijadwalkan
RS Ketergantungan Obat dan
RS Jiwa : semua pasien yang dilakukan tindakan

( ECT + Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi
+ Psikoterapi)
RS Paru : semua pasien yang dilakukan

tindakan bronkoskopi elektif
Kriteria Eksklusi
Penundaan atas indikasi medis
Formula
Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
/ Jumlah pasien operasi elektif X 100%
Data
Sumber Data Data pasien yang dijdwalkan operasi dan data
pelaksanaan operasi. Data kamar operasi,
kamar tindakan
Instrumen Pengambilan Instalasi kamar operasi
Data
Populasi / Sampel 89
Periode pengumpulan Sebulan

Pelaporan Data Analisa Setelah data dikumpulkan selama satu bulan,
PIC akan melakukan analisa data
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan
pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian
1. Menggunakan metode sampling majemuk
Metode Validasi
3. Telaah dokumen RM
1. Penundaan Operasi Elektif saat validasi 100%
Hasil Validasi

Kepala Ruangan kamar bedah
Penanggung Jawab
4. Kepatuhan penggunaan RS Non Provider BPJS
120
96.06 100
100 90.62
88.9 86.86 86.93
808080808080
80
60
40
20
0
TARGETCAPAIAN
Mempertahank 1. Pemantauan Capaian telah 1 Penyampaian

an capaian terhadap peresepan melampaui hasil capaian
target obat standar yaitu oleh tim mutu
Kepatuhan 80% 2 Mengawal
2. Mengingatkan
penggunaan pelaksanaan
dokter untuk
formularium berpedoman pada SPO peresepan
RS non formularium RS obat
provider BPJS
80%
Judul : Kepatuhan penggunaan formularium rs non provider

BPJS
Dasar Pemikiran Peraturan Kementrian Kesehatan RI Nomor 58
Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Dimensi Mutu : Unit
Tujuan :
Terlaksananya meresepkan obat untuk pasien
Definisi Operasional :
Kepatuhan penggunaan formularium RS adalah
kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada
pasien seuai dengan daftar obat-obatan
formularium RS.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam

reasp mengikuti formularium RS

Numerator : Jumlah R/ yang patuh dengan formularium RS
Denumerator : Jumlah seluruh R/
Target Pencapaian : 80 %
Kriteria Inklusi : Semua resep yang dilayani di RS
Formula : Jumlah R/ yang patuh dengan formularium RS/

Jumlah seluruh R/ x 100%
Metode : Retrospekstif
Pengumpulan data
Sumber data : Lembar resep di instalasi Farmasi
Instrumen Pengambilan : Lembar Resep

data
Populasi/sampel : Populasi 109
Periode pengumpulan : Perbulan
data

random sampling
2. Sampel yang di ambil
3. Survey laporan ke unit Farmasi
:
Hasil Validasi 1. Kepatuhan penggunaan formularium rs non
provider BPJS saat validasi rata rata
91,56%
2. Validasi 100%

: Staf instalasi Farmasi
Penanggung Jawab
5. Ketidak lengkapan laporan anestesi
Ketidak Lengkapan Laporan Anastesi

1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
FEBRUA
RI
TARGET 1 1 1 1 1 1
CAPAIAN 0 0 0 0 0 0
Mempertahank Pemantauan dan Capaian 1 Penyampaian

an capaian evaluasi kerja telah hasil capaian
target ketidak unit kamar melampaui oleh tim mutu
lengkapan operasi dalam standar 2 Menghimbau
assesmen pra pengisian yaitu <1% bagian unit
anestesi <1% assesmen pra kamar operasi
anastesi untuk selalu
mengisi
assessment pra
anestesi
Judul Ketidak lengkapan laporan anestesi

Dasar Pemikiran Peraturan Kementrian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun
2014 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keamanan dan Keselamatan
Tujuan Meningkatkan kelengkapan laporan
anestesi oleh doker ahli anestesi
Definisi Operasional Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi
setelah pasien keluar dari kamar operasi
Satuan Pengukuran %
Numerator
Jumlah ketidaklengkapan laporan anestesi per bulan
Denumerator
Jumlah total pasien operasi dengan anestesi pada
bulan tersebut (sesuai data dari IKO)
Kriteria Inklusi
Semua tindakan operasi dengan anestesi
Kriteria Eksklusi Tindakan operasi dengan anestesi lokal
Formula Jumlah Ketidaklengkapan Laporan Anestesi Per Bulan /
Jumlah Total Pasien Operasi Dengan Anestesi Pada
Bulan Tersebut (Sesuai Data Dari IKO) X 100 %
Metode Pengumpulan Sebulan

Data
Sumber Data
Status rekam medis pasien
Instrumen
Pengambilan Data Satus Rekam medis pasien
Populasi / sampel 188/127
Cara Pengambilan Instalasi Kamar operasi

Data
Periode Pengumpul Bulanan

Data
Metode Validasi
sampling)
2. Sampel yang diambil
3. Telaah dokumen RM OK
1. Ketidak lengkapan laporan anestesi saat validasi
Hasil Validasi
0,00%
Staff Instalasi OK
Penanggung Jawab
6. Kejadian Reaksi Transfusi
Kejadian Reaksi Transfusi

1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
FEBRUAR
I
TARGET 0 0 0 0 0 0
CAPAIAN 0 0 0 0 0 0
Mempertahankan Pemantauan Capaian telah 1 Penyampaian hasil

capaian target reaksi transfusi memenuhi capaian oleh tim
kejadian reaksi pada pasien target standar mutu
transfusi sebesar yaitu 0% 2 Menghimbau bagian
0% unit rawat inap untuk
memantau setiap
pasien
yang melakuan
transfusi darah
Judul
Kejadian Reaksi Transfusi
Dasar Pemikiran
Tujuan
Tergambarnya manajemen risiko pada proses tranfusi
Definisi Operasional Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang
timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang tidak
sesuai dengan golongan darah pasien. (reaksi
incompatibilitas)
Satuan Indikator %
Numerator
Jumlah kasus reaksi transfusi darah per hari
Denumerator
Jumlah total kasus pemasangan transfusi darah (kantong
darah) di hari tersebut
Kriteria Inklusi
Transfusi darah yang diberikan tidak cocok dengan
golongan darah pasien
Kriteria Eksklusi Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan oleh
transfusi darah
Formula Jumlah kasus reaksi transfusi darah per hari / Jumlah
total kasus pemasangan transfusi darah (kantong darah)
di hari tersebut X 100 %
Metode Pengumpulan Data Retrospekstif
Sumber Data Status rekam medis pasien, laporan insiden

Instrumen Pengambilan Laporan insiden
Data
Populasi / sampel -
Periode pengumpulan data Sebulan
Metode Validasi 1. Telaah dokumen laporan insiden
Hasil Validasi 1. Kejadian Reaksi Transfusi saat validasi 0,00%


Penanggung jawab Staf keselamatan pasien
7. Ketidak patuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien
Ketidak patuhan pendokumentasian asesmen nyeri

6 secara kontinyu di status pasien
5
4
0
JANUA FEBRU
RI ARI
TARGET 5 5 5 5 5 5
CAPAIAN 0 0 0 0 0 0
Mempertahankan Pemantauan Ketidak Capaian 1 Penyampaian hasil

capaian target patuhan telah capaian oleh tim
Ketidak patuhan pendokumentasian memenuhi mutu
pendokumentasian asesmen nyeri target standar 2 Menghimbau bagian
asesmen nyeri secara kontinyu di yaitu < 5% unit rawat inap
secara kontinyu di status pasien untuk
status pasien yaitu pendokumentasian
0% asesmen nyeri secara
kontinyu di status
pasien secara
berkala
Judul
Ketidak patuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara
kontinyu di status pasien
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu Ketepatan waktu dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya kepatuhan perwat dalam melengkapi berkas rekam
medis pasien
Definisi Operasional Terjadinya ketidak patuhan perawat dalam pendokumentasian
asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien baik asesmen awal
maupun ulang
Satuan pengukuran %
Numerator
Jumlah status pasien yang tidak ada dokumentasi asesmen
nyeri awal maupun ulang sesuai panduan manajemen nyeri
perbulan
Denumerator
Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri pada bulan tersebut
Kriteria Inklusi Semua pasien dengan keluhan nyeri

Kriteria Eksklusi Tidak ada
Formula Jumlah status pasien yang tidak ada dokumentasi asesmen nyeri
awal maupun ulang sesuai panduan manajemen nyeri perbulan /
Jumlah seluruh pasien dengan keluhan nyeri pada bulan tersebut X
100 %
Data
Sumber Data Rekam medis
Instrumen Pengambilan Rekam medis
Data

Data
Metode Validasi
sampling)

1. Ketidak patuhan pendokumentasian asesmen nyeri
Hasil Validasi
secara kontinyu di status pasien saat validasi 0,00%

Penanggung Jawab Staf instalasi rawat inap dan ICU
8. Angka phlebitis di RSIA Permata Sarana Husada
Angka Phlebitis Di RSIA Permata Sarana Husada

25
20
15
10
0
JANUA FEBRU
RI ARI
TARGET 20 20 20 20 20 20
CAPAIAN 0 0 0 0 0 0
Mempertahankan Pemantauan Capaian 1 Penyampaian hasil

capaian target Ketidak patuhan telah capaian oleh tim
Angka Phlebitis pendokumentasian memenu mutu
yaitu kurang dari asesmen nyeri hi target 2 Menghimbau
<20% secara kontinyu di standar bagian unit
status pasien yaitu rawat inap untuk
<20% meningkatkan
kebersihan dan
mengganti infus
setalah waktu 3 hari
pemakaian
Judul Infeksi Luka Infus (ILI/Plebitis)

Data Pemikiran Peraturan mentri kesehatan nomor 11 tahun 2017
Tujuan Mendapatkan data dasar endemik angka kejadian phlebitis
Menurunkan angka kejadian phlebitis
Definisi Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan ataubekas tusukan

Operasional
jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam
setelah pemasangan (sesuai pedoman surveilans infeksi, kemenkes
RI tahun 2011 )

Satuan Pengukuran %
Numerator
Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan
Denumerator
Jumlah hari pemasangan infus dalam bulan tersebut
Kriteria Inklusi Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat
peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini : rasa
panas , pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan terasa sakit bila
ditekan ( kalor, dolor, tumor, rubor dan functiolaesa) dengan
atau
tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur
Kriteria Eksklusi  Infeksi kulit kaena sebab-sebab lain
 Adanya bakteremia dengan pemeriksaan kultur
 Usia < 1 tahun
Formula Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan / Jumlah hari
pemasangan infus dalam bulan tersebut x 100 %
Metode Concurent
Pengumpulan Data
Sumber Data Rekam medis pasien
Instrumen Rekam medis
Pengambilan Data
Populasi / Sampel 505 / 223
Periode Harian
Pengumpulan Data
Periode Analisa Bulanan
1. Menggunakan metode sampling (systematic
Metode Validasi
random sampling)

1. Infeksi Luka Infus (ILI/Plebitis) saat validasi 0,00%
Hasil Validasi
Penanggung jawab Staff instalasi rawat inap dan ICU
D. INDIKATOR UNIT
1. Ketidak Lengkapan Dokumen Pendukung Penagihan

Ketidak Lengkapan Dokumen Pendukung Penagihan
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
FEBRUAR
I
TARGET 1 1 1 1 1 1
CAPAIAN 0 0 0 0 0 0
Mempertahanka Menghimbau Capaian 1. Penyampaian hasil

n capaian Petugas untuk sudah capaian oleh tim
Ketidak Selalu memenuhi mutu
Lengkapan melengkapi standar 2. Menghimbau kepada
Dokumen dokumen yaitu <1 petugas CI untuk
Pendukung asuransi % selalu memantau
Penagihan dengan tepat kinerja tim dan
waktu mempertahankan
capaian yang telah
di
capai
Judul :
Ketidak lengkapan dokumen pendukung penagihan
Dasar Pemikiran : UUD No 25/2014 tentang pelayanan publik
Dimensi Mutu : UNIT

Tujuan : Mencegah keterlambatan penagihan pada asuransi
Definisi Operasional : Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen yang
harus disertakan didalam proses penagihan pada pihak
asuansi/perusahaan sesuai dengan permintaan yang
tercantum didalam surat perjanjian kerja sama.
Satuan Pengukuran %
Numerator :
Jumlah Ketidaklengkapan dokumen pendukung
penagihan perbulan
Denumerator :
Jumlah seluruh tagihan atas pelayanan rumah sakit
yang terkirim dalam bulan tersebut
Target Pencapaian
1%
Kriteria Inklusi : Dokumen pendukung enagihan meliputi surat jaminan
, fotocopi, kartu peserta asuransi, resume medis,
hasil laboraturium, hasil radiologi
Kriteria Eksklusi : Tidak Ada
Formula : Jumlah Ketidaklengkapan dokumen pendukung
penagihan perbulan / Jumlah seluruh tagihan atas
pelayanan rumah sakit yang terkirim dalam
bulan
tersebut x 100 %
Meto Pengumpulan data Retrospektif
Sumber data : Bagian keuangan
Instrumen Pengambilan Resume Medis
data
Populasi/ sampe : 374/187
Priode Pengumpulan 1 Bulan
data
random sampling
:
Hasil Validasi 1. Ketidak lengkapan dokumen pendukung
penagihan saat validasi rata rata 0,00%
2. Validasi 100%

Tanggung Jawab : Staf kasir
2. Waktu Tunggu Rawat Jalan
70
60 60 60 60 60 60
60
50
40
30
30 25.03 23.76 25.44
20 16.59 16.98
10
0
JANUARI FEBRUARIMARET APRIL MEI JUNI
TARGETCAPAIAN
Mempertahank Menghimbau Capaian sudah 1. Penyampaian hasil

an capaian Petugas untuk memenuhi capaian oleh tim
Waktu Tunggu Selalu standar yaitu mutu
Rawat Jalan
meningkatkan <60 mnt 2. Menghimbau kepada
dan per pasien petugas CI untuk
mempertahankan selalu memantau
efektivitas dalam kinerja tim dan
bekerja di setiap mempertahankan
unit yang capaian yang telah
berhubungan di capai
dengan rawat
jalan
Judul : Waktu tunggu rawat jalan

Dasar Pemikiran : Peraturan mentri kesehatan nomor 11 tahun 2017
tentang keselamatan pasien.
Dimensi Mutu : Efektivitas
Tujuan : Meningkatkan pelayanan yang prima dan
meningkatkan mobilitas dan efektivitas pelayanan
rawat jalan
Definisi Operasional :
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan
mulai pasien kontak denngan petugas pendafatan
sampaidilayani oleh dokter / dokter spesialis
Catatan:
Yang dimaksud kontak dengan petugas

pendaftaran adalah waktu petugas mencatat
identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter / dokter spesialis

adalah waktu pasien kontak awal dengan dokter.
Satuan Pengukuran : Menit
Numerator : Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan

yang di survey
Denumerator : Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey
Target Pencapaian : 60 mnt
Kriteria Inklusi : Semua pasien yang berobat dipoli klinik

Kriteria Eksklusi : Pasien medical chek up/pasien tidak datang saat
dipanggil
Formula :
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan
yang di survey / Jumlah seluruh pasien rawat jalan
yang di survey x 100 %
Pengumpulan data
Sumber data : Formulir pengambilan data rawat jalan
Instrumen Pengambilan : Resume medik
data
Populasi/ sampel : 2.252 RB / 339
Periode pengumpulan : Setiap bulan
Data
random sampling
:
Hasil Validasi 1. Waktu tunggu rawat jalan saat validasi rata rata
22,9 mnt
2. Validasi 100%

: Perawat rawat jalan
Penanggung Jawab
3. ketidak lengkapan catatan medis pasien (KLPCM)

Ketidak Lengkapan Catatan Medis Pasien (KLCPM)
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
FEBRUA
RI
TARGET 1 1 1 1 1 1
CAPAIAN 0 0 0 0 0 0
Mempertahan Menghimbau Capaian telah 1. Penyampaian hasil

kan capaian petugas RM untuk memenuhi capaian oleh tim
ketidak selalu mengecek standar yaitu mutu
lengkapan status pasien dan <1 % 2. Menghimbau kepada
catatan medis melengkapi petugas CI untuk
pasien dokumen setelah selalu memantau
(KLPCM) waktu 14 hari kelengkapan catatan
setelah pasien medis pasien setelah
keluar RS 14 hari pasien
pulang dari RS
Judul :
Ketidak lengkapan catatan medis pasien (KLPCM)
Dasar Pemikiran : UUD No 25/2014 tentang pelayanan publik
Dimensi Mutu : Efektifitas
Tujuan :
Definisi Operasional : Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang

berisi seluruh informasi tentang pasien sesuai
denganformulir yang disediakan , khususnya
resume medis dan resume keperawatan termasuk
seluruh hasil pemeriksaan penunjang , dalam waktu
14 hari setelah pasien keluar dari rumah sakit
Jenis Indikator : Presentase
Numerator :
Jumlah catatan rekam medis yang belum
lengkap dan benar dalam 14 hari perbuan
Denumerator :
Jumlah catatan rekam medis dalam bulan tersebut
Kriteria Inklusi : Identitas pasien, data perjalanan penyakit (anamnesa,

pemeriksaan fisik , peeriksaan penunjang, diagnosis,
terapi, tindakan yang dilengkapi dengan informed
consent laporan) tanda tangan dokter
Kriteria Eksklusi : -
Formula : Jumlah catatan rekam medis yang belum lengkap
dan benar dalam 14 hari perbulan / Jumlah catatan
rekam medis dalam bulan tersebut X 100%
Metodologi : Restrospektif
Pengumpulan data
Sumber data : Rekam medis pasien
Instrumen Pengambilan : Staf FO dan Rekam Medis

data
Populasi/sampel : 505/223
Periode pengumpulan : per bulan
data
random sampling
3. Survey laporan ke unit RM

:
Hasil Validasi 1. Ketidak lengkapan catatan medis pasien
(KLPCM) saat validasi rata rata 0.00%
2. Validasi 100%

: Staf RM
Penanggung Jawab
4. Emergency respon time ( waktu tanggap pelayanan gawat darurat >5 mnt
Emergency Respon Time (Waktu Tanggap

Pelayanan Gawat Darurat > 5 mnt
TARGETCAPAIAN
120
100
80
60
40
20
0
JANUARI FEBRUARI MARETAPRIL MEI JUNI
Mempertahankan capaian memonitoring Capaian 1 Penyampaian

indikator ketidak tersediaan dan evaluasi telah hasil capaian
obat emergency di IGD dan peningkatan melampaui oleh tim mutu
Farmasi <10% kinerja pegawai standar yaitu 2 Mempertahanka
terhadap ketidak <10% n capaian
tersediaan obat indikator yang
emergency di telah dicapai.
IGD dan
Farmasi.
Judul : Emergency Respon Time time (waktu tanggap pelayanan

gawat darurat > 5 mnt
Dasar Pemikiran : UU No. 44 tahun 2009 Pelayanan gawat darurat
Dimensi Mutu : Unit dan Keselamatan
Tujuan : Meningkatkan mutu pelayanan pasien gawat darurat 2.
Meningkatkan kepuasan pasien
Definisi Operasional : Emergency Respon Time adalah waktu yang dibutuhkan
mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan/trauma penyakit/
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.
Numerator : Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang

mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam
waktu
? 5 menit.
Denumerator : Jumlah seluruh pasien pasien gawat,
darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan
di rumah sakit tersebut
Kriteria Inklusi : Semua pasien gawat ,pasien darurat dan pasien gawat
darurat
Kriteria Eksklusi : Situasi bencana (disaster)/musibah massal
Formula : Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam
waktu
? 5 menit. /
Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan gawat-
darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratan
di rumah sakit tersebut
X 100%
Metodologi : Retrospektif
Pengumpulan data
Sumber data : Sensus harian
Instrumen Pengambilan Rekam Medik
data
Populasi/sampel dan : Jumlah sampel per bulan
ukuran sampel (n)

Periode pengumpulan : Bulanan
data
random sampling
3. Survey laporan ke unit RM
:
Hasil Validasi 1. Emergency Respon Time time (waktu tanggap
pelayanan gawat darurat > 5 mnt saat validasi rata
rata 100%
2. Validasi 100%

: Kepala Ruangan IGD
Penanggung Jawab
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
JANUAR FEBRUA MARET
APRIL MEI JUNI
I RI
TARGET 80 80 80 80 80 80
CAPAIAN 72.61 61.9 73.23 83.87 76.84 76.39
Meningkatkan Menghimbau Capaian 1. Penyampaian hasil

capaian petugas rawat inap belum capaian oleh tim
Kepatuhan Jam untuk memenuhi mutu
Visite Dokter mengingatkan dr standar yaitu 2. Menghimbau
Spesialis spesialis untuk <80 % kepada petugas CI
visite dengan tepat untuk selalu
waktu serta memantau
melakukan kepatuhan jam
sosialisasi ulang visited dr dan
tentang adanya SK melakukan
Direktur untuk himbauan ulang
penetapan jam tentang SK
visited dr Direktur tentang
jam visite
dr spesialis
Judul : kepatuhan jam visite dokter spesialis

Dimensi Mutu : Unit
Tujuan : Mengetahui jam visite dokter spesialis
Definisi Operasional : Kepatuhan jam viste dokter spesialis sebagai dpjp

adalah kunjungan dokter spesialis untuk menihat
perkembanan pasien yang menjadi tanggung
jawabnya setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari
libur .
Catatan :
1. Pasien baru masuk
2. Batasan pukul 14.00
3. Hari libur
4. Rs swasta
Numerator : Jumlah visite dokter spesialis sebelum 14.00 pada hari

berjalan
Denumerator : Jumlah visit dokter spesialis pada hari berjalan
Kriteria Inklusi : Semua pasien rawat inap

Kriteria Eksklusi : -
Formula : Jumlah visite dokter spesialis sebelum 14.00 pada hari
berjalan / Jumlah visit dokter spesialis pada hari
berjalan x 100 %
Metodologi : Retrospektif
Pengumpulan data
Sumber data : Laporan visite rawat inap dalam rekam medis
Instrumen Pengambilan Rekam Medis
data
Populasi/sampel : 505/223
Periode pengumpulan : 1 Bulanan
data
random sampling
:
Hasil Validasi 1. Kepatuhan jam visite dokter spesialis
saat validasi rata rata 74.14%
2. Validasi 100%

: Koordinator rawat inap
Penanggung jawab
FAKTOR INDIVIDU/MANUSIA
Melakukan tugas luar
Banyak tugas /tindakan pelayanan baik rawat jalan/inap
KEBIJAKAN
SK jam visite dokter
Ederan jam visite
SK
Belum terapainya
target indikator jam visite d
METODE
LINGKUNGAN
Sosialisasi SK jam visite dokter
Supervisi jam visite dokter spesialis
Edaran di setiap unit
petugas disetiap unit
6 PPI
Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

TARGET CAPAIAN
100100100100
100
100100
100100
100100100
I I T L EI NI
UAR UAR ARE PRI M JU
N R M A
JA FEB

Mempertahank Menghimbau Capaian 1. Penyampaian
an capaian Petugas untuk sudah
Kepatuhan mematuhi memenuhi hasil capaian oleh tim
Penggunaan Alat penggunaan alat standar yaitu mutu
Pelindung Diri pelindung diri 100% 2. Menghimbau kepada
(APD) (APD) petugas CI untuk selalu
mematuhi penggunaan
alat pelindung diri (APD)
Judul : Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

(APD)
Dasar Pengukuran : UUD No 25/2014 Tentang Pelayanan Publik
Dimensi Mutu : Keselamatan

Tujuan : 1. Mengukur kepatuhan petugas Rumah Sakit
dalam penggunaan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan
penggunaan layanan dengan cara mengurangi
resiko infeksi
Definisi Operasional : 1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat
alat yang dirancang sebagai penghalang
terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair
atau udara untuk melindungi pemakaian dari
cedera atau tranmisi infeksi atau penyakit.
2. Kepatuhan penggunaan APD adalah
kepatuhan petugas dalam menggunakan APD
dengan tepat sesuai dengan indicator ketika
melakukan tindakan yang memungkinkan
tubuh atau membrane mukosa terkena atau
terpecik darah atau cairan infeksius lainnya
berdasarkan jenis resikonya
3. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah
penilian terhadap petugas dalam penggunaan
APD sesuai indikasi dengan tepat saat
memberikan pelayanan kesehatan pada
periode observasi
4. Petugas adalah seluruh tenaga yang
terindikasi menggunakan alat pelindung diri.
Satuan pengukuran : %
Numerator : Jumlah dalam penggunaan APD
Denominator : Jumlah y a d i t a m b a h t i d a k dalam

penggunaan APD
Kriteria Inklusi : Tidak Ada

Formula : Jumlah dalam penggunaan APD
Jumlah y a d i t a m b a h t i d a k dalam
penggunaan APD X 100%
Pengumpulan data
Sumber data : survey
Instrumen Pengamblan Ceklis laporan
Data
Jumlah sampel yang diambil 320
Hasil Validasi : 1. Keterlambatan waktu menangani kerusakan

alat validasi: 100%
2. Tingkat Validasi: 100%
3. Data dinyatakan vaid
Penyajian data Data berupa grafik akan dipasang pada data
papan Pengumuman pengunan alat pelindung diri
: Kepala Ruang VK
Penanggung jawab
7 HRD
Kecepatan Respon Terhadap Complain
TARGET CAPAIAN
82
80 80 80
78 78
75 75 75 75 75 75

Mempertahank Menghimbau Capaian 3. Penyampaian hasil
an capaian Petugas untuk sudah capaian oleh tim mutu
Kecepatan Kecepatan memenuhi 4. Menghimbau kepada
Respon Terhadap Respon standar yaitu petugas CI Kecepatan
Complain Terhadap 75% Respon Terhadap
Complain Complain
Judul : Kecepatan Respon Terhadap Complain


Tujuan : Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang
mampu memberikan kepuasan pelanggan.
Definisi Operasional : Kecepatan respon terhadap komplain adalah
kecepatan Rumah Sakit dalam menanggapi
komplain baik tertulis, lisan atau melalui massa
media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko
dan dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi
(kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan
dengan data, dan tindak lanjut atas respon time
komplain tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak risiko.Warna Merah :
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem/kelangsungan
organisasi, poptensi kerugian material dll. Warna
Kuning : cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian in material,
dll.Warna Hijau :tidak menimbulkan kerugian
berarti baik material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1.Melihat data rekapitulasi komplain yang
dikategorikan merah, kuning, hijau
2.Melihat data tindak lanjut komplain setiap
kategori yang dilakukan dalam kurun waktu sesuai
standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang
ditindak lanjuti terhadap seluruh komplain disetiap
kategori
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindak lanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c.Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Numerator : Semua Komplain yang diterima baik tertulis

maupun lisan.
Denominator : Jumlah semua complain
Kriteria Inklusi : Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media

massa
Formula : Jumlah semua komplain yang direspon

Jumlah semua complain X100%
Pengumpulan data
Sumber data : Survei kepuasan pelanggan, laporan,
rekapitulasi komplain/ keluhan

Data
Hasil Validasi : 4. Keterlambatan waktu menangani kecepatan
complain validasi: 80%
Penyajian data Data berupa grafik akan dipasang pada data papan
Pengumuman kecepatan respon komplain
: HRD
Penanggung jawab
8 Kepatuan Terhadap clinical pathway
Kecepatan Respon Terhadap Complain

TARGET CAPAIAN
82
80 80 80
78 78
75 75 75 75 75 75

an capaian Petugas untuk sudah capaian oleh tim mutu
Kepatuhan Kepatuhan memenuhi 2. Menghimbau kepada
terhadap clinical terhadap clinical standar yaitu petugas CI Kepatuhan
patway patway 80% terhadap clinical patway
Judul : Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Dimensi Mutu : Efektifitas

Tujuan : mengukur tingkat kepat.uhan tatalksana penyakit
dan atau tindakan berdasarkan pedoman yang telah
disusun oleh rumah sakit
Definisi Operasional : Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah
kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam
menggunakan clinical pathway untuk memberikan
asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk
penyakit atau kondisi yang memenuhi satu atau
lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut
berdasarkan:
a. Penyakit atau kondisi yang paling sering atau
banyak terjadi (High Volume)
b. Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi
(High Risk)
c. Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya
tinggi (High Cost)
d. Penyakit atau kondisi yang terdapat
variasi/keragaman dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar
LOS, obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses
asuhan yang telah distandarisasi dalam CP
Numerator : Jumlah pasien yang dirawat sesuai dengan clinical

pathway (sesuai dengan DO)
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dirawat sesuai dengan
clinical pathway
Kriteria Inklusi : Semua pasien yg menderita penyakit yg ditetapkan

dalam CP
Kriteria Eksklusi : Pasien yang pulang atas permintaan sendiri selama
perawatan.Pasien yang meninggal.
Formula : Jumlah pasien yang dirawat sesuai dengan clinical
pathway (sesuai dengan DO)
Jumlah seluruh pasien yang dirawat sesuai dengan
clinical pathway X100%
Pengumpulan data
Sumber data : Form clinical pathway yang sudah terisi diruangan
rawat inap
Data
Hasil Validasi : 1. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
validasi: 80%
Pengumuman kepatuhan clinical patway
: Komite medis dan komite keperawatan
Penanggung jawab
9. Perina
Ketidakmampuan menangani BBLR

1500-2500 GRM
0.5 0.5 TARGET

0.5 CAPAIAN0.5
0.5 0.5
0 0 0 0 0 0

Mempertahankan memonitoring dan Capaian telah 1. Penyampaian hasil

capaian indikator evaluasi Pelaksanaan memenuhi capaian oleh tim
standar yaitu mutu
Ketidak mampuan menangani BBLR
0,5% 2. Mempertahankan
menangani BBLR 1500-2500 gr capaian indikator
1500-2500 gr yang telah dicapai.
Judul : Ketidak mampuan menangani BBLR 1500-2500 gr

Dimensi Mutu : Unit , keselamatan
Tujuan : Terlaksanannya peningkatan mutu pelayanan secara
berkesinambungan dan berkelanjutan diruangan
perina
Definisi Operasional : BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan
1500-2500 gr
Satuan Pemikiran : %
Numerator : Jumlah BBLR 1500-2500 gr dengan usia kehamilan

> 32 minggu yang tidak berhasil ditangani pada
bulan tersebut
Denumerator : Jumlah seluruh BBLR 1500-2500 gr dengan
usia kehamilan > 32 minggu yang ditangani
pada bulan tersebut
Target Pencapaian : 0.5 %

Kriteria Inklusi : Berat badan bayi < 2500 gr dengan usia kehamilan
> 32 minggu
Kriteria Eksklusi : Berat badan bayi < 250 gr dengan usia kehamilan <
32 minggu
Formula : Jumlah BBLR 1500-2500 gr dengan usia kehamilan
> 32 minggu yang tidak berhasil ditangani pada
bulan tersebut / Jumlah seluruh BBLR 1500-2500 gr
dengan usia kehamilan > 32 minggu yang ditangani
pada bulan x 100%
Metode Pengumpulan data : Retrospektif
Sumber data : Rekam medis pasien
Instrumen Pengambilan : Rekam Medis
data
Populasi/ sampel : Populasi 40
Hasil Validasi : 1. Ketidak mampuan menangani BBLR 1500-

2500 gr validasi 0.00%
2. Tingkat validasi: 0,5%
Periode pengumpulan : Perbulanan
data
Periode Analisa : Triwulan
Periode analisa : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC
akan melakukan analisa data.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukanpula

terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan
angka capaian.
: Data berupa grafik akan dipasang pada data papan
Penyajian Data
Pengumuman di unit perina
: Peawat Perina
Penanggung Jawab
10. Farmasi Dispensing
Kepatuhan Waktu Pemberian Obat Kepada

Paramedis Oleh Tenaga Farmasi Yang
Disiapkan Di Ruang Dispensing
TARGET CAPAIAN
100 100
97
95
90 90 90 90 90 91 90 90
Do Study Action
Plan
Mempertahankan memonitoring dan Capaian telah 1. Penyampaian
Kepatuhan Waktu evaluasi Pemberian memenuhi hasil capaian oleh
standar yaitu tim mutu
Pemberian Obat Obat Kepada
90% 2. Mempertahankan
Kepada Paramedis Paramedis Oleh capaian indikator
Oleh Tenaga Tenaga Farmasi Yang yang telah
dicapai.
Farmasi YangDisiapkan Di Ruang
Disiapkan Di Dispensin
Ruang Dispensin
Judul : Kepatuhan Waktu Pemberian Obat Kepada

Paramedis Oleh Tenaga Farmasi Yang Disiapkan Di
Ruang Dispensing
Dasar Pemikiran : Peraturan Kementrian Kesehatan RI Nomor 58
Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan
Dimensi Mutu : Efektivitas
Tujuan : Terlaksananya meresepkan obat untuk pasien
Definisi Operasional : Kepatuhan waktu pemberian obat kepada

paramedic oleh tenanga farmasi yang disiapkan di
ruang dispensing adalah kepatuhan dari tenanga
farmasi untuk mendistribusikan obat yang
disiapkan di ruang dispensing kepada paramedic
agar bisa diberikan ke pasien tepat waktu sesuai
dengan jadwal pemberian obat
Numerator : Jumlah ketepatan waktu pemberian obat melalui

dispensing dalam hari tersebut
Denumerator : Jumlah seluruh pasien yang diberikan obat
dispensing dalam hari tersebut
Kriteria Inklusi : Jadwal pemberian obat rawat inap di RSIA Permata

Sarana Husada bagian farmasi memberikan obat
kepada paramedis paling cepat 15 mnt sebelum
jadwal minum obat pasien, hal ini bertujuan agar
paramedis dapat memberikan obatnya ke pasien
sebelum jadwal pemeberian obat dan pasien bisa
meminum obatnya sesuai jadwal minum obatnya,
agar tercapai terapi yang di inginkan
Formula : Jumlah ketepatan waktu pemberian obat melalui
dispensing dalam hari tersebut / Jumlah seluruh
pasien yang diberikan obat dispensing dalam hari
tersebut X 100%
Pengumpulan data
Sumber data : Sensus pada saat pengambilandata/ observasi

Instrumen Pengambilan : Observasi
data
Populasi/sampel : Jumlah Populasi 253
Hasil Validasi : 1. Kepatuhan Waktu Pemberian Obat Kepada

Paramedis Oleh Tenaga Farmasi Yang
Disiapkan Di Ruang Dispensing validasi:
95,78%
2. Tingkat validasi: 90%
Tempat pengambilan : Ceklis harian dispensing
data
Periode pengumpulan : Perbulan
data
Periode Analisa : Triwulan
Pelaporan Analisa : Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC
akan melakukan analisa data. Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian.
: Data berupa grafik akan dipasang pada data papan
Penyajian Data
Pengumuman di unit farmasi
: Farmasi
Penanggung Jawab
11 ICU
Rata-rata pasien yang kembali ke

perawatan intersive (icu) dengan ka-
sus yang sama <72 jam
TARGET CAPAIAN
00 00 00 00 00 00
I ET EI
UAR AR M
N M
JA

an capaian untuk mencatat sudah capaian oleh tim mutu
Rata-rata pasien Rata-rata pasien memenuhi 2. Menghimbau kepada
yang kembali ke yang kembali ke standar yaitu petugas untuk mencatat
perawatan perawatan 2% Rata-rata pasien yang
intersive (icu) intersive (icu) kembali ke perawatan
dengan kasus dengan kasus intersive (icu) dengan
yang sama <72 yang sama <72 kasus yang sama <72 jam
jam jam
Judul : Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan

intersive (icu) dengan kasus yang sama <72 jam
Dasar Pengukuran : Peraturan mentri kesehatan nomor 11 tahun 2017
Dimensi Mutu : Keselamatan pasien dan evektifitas

Tujuan : Tergambarnya keberhasilan perawat intensive
Definisi Operasional : pasien kembali keperawatan intensive dari ruang

rawat inap dengan kasus atau diagnosa yang sama
dalam waktu <72 jam
Numerator : Jumlah pasien yang kembali keperawatan intensive

dan ruang ranap dengan kasus yang sama dalam
waktu <72 jam dalam 1 bulan
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dirawat diicu dalam 1
bulan
Kriteria Inklusi : Pasien yang dirawat intensive kemudian boleh

pindah dirawat inap lalu masuk kembali diicu <72
jam dengan diagnosa yang sama (kasus) yang sama
Kriteria Eksklusi : pasien yang dirawat diicu kemudian boleh pindah
dirawat inap lalu < 72 jam dilakukan operasi dan
setelah operasi masuk kembali ke icu
Formula : Numerator
Denominator X100%
Pengumpulan data
Sumber data : Instalasi care unit
Instrumen Pengamblan : Ceklis laporan

Data
complain validasi: 0.00%
Pengumuman
: Perawat perina
Penanggung jawab
 INDIKATOR RENSTRA
1. Angka Kematian Bayi
Angka Kematian Ibu

TARGET CAPAIAN
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Angka Kematian Angka Kematian memenuhi 2. Menghimbau kepada
Ibu Ibu standar yaitu petugas untuk mencatat
0.00% Angka Kematian Ibu
Judul : Angka Kematian Ibu


Tujuan : Menetahui mutu pelayanan Rumah Sakit terhadap
pelayanan kasus persalinan
Definisi Operasional : Banyaknya perempuan yang meninggal dari suatu
penyebab kemtian terkait dengan gangguan
kehamilan atau penanganan (tidak termasuk
kecelakaan, bunuh diri atau kasus insidentil)
Numerator : Jumlah kematian pasien karena persalinan

Denominator : Jumlah pasien persalinan pendarahan
Kriteria Inklusi : Tidak ada
Formula : Jumlah kematian pasien karena persalinan

Jumlah pasien persalinan pendarahan X100
Pengumpulan data
Sumber data : Rekam medis
Instrumen Ceklis laporan
Pengamblan
Data
Pengumuman
: Kepala Ruangan
Penanggung jawab
2 Angka Kematian Bayi
Angka Kematian Bayi

TARGET CAPAIAN
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Angka Kematian Angka Kematian memenuhi 4. Menghimbau kepada
Bayi Bayi standar yaitu petugas untuk mencatat
0.00% Angka Kematian Bayi
Judul : Angka Kematian Bayi


Tujuan : Menetahui mutu pelayanan Rumah Sakit terhadap
pelayanan kasus perawatan bayi
Definisi Operasional : Banyaknya bayi yang meninggal sebelum mencapai
umur 1 tahun pada waktu tertentu per1000 kelahiran
hidup pada periode waktu yang sama
Numerator : Jumlah kematian bayi post neonatal
Denominator : Tidak ada
Kriteria Inklusi : Tidak ada
Formula : Jumlah kematian bayi neonatal X100
Pengumpulan data
Sumber data : Rekam medis
Instrumen Pengamblan : Ceklis laporan

Data
Pengumuman
: Perawat perina
Penanggung jawab
HASIL % KET
HASIL PEMANTAU First (Valid =
PEMAN AN Abstracto jika
TAUAN DATA r dengan nilai
NO KODE INDIKATOR RIIL SAMPLING Second validasi
(First VALIDASI Abstracto ≥ 90%)
Abstracto (Second r
r) (%) Abstractor)
(%)
INDIKATOR MUTU KLINIK
1 IAK 1 Kelengkapan 100 100 100 VALID

pengkajian awal
pasien oleh DPJP
dalam 24 jam
pertama setelah
pasien masuk
rawat inap.
2 WAJIB Pelaporan hasil 98% 98% 100% VALID
6 tes kritis
Laboratorium
3 WAJIB Waktu tunggu 90% 90% 100% VALID
4 Operasi Elektif
4 WAJIB Kepatuhan 90.60% 90.60% 100 VALID
8 penggunaan
formularium RS
Non provider
BPJS
5 IAK 53 Ketidak lengkapan 95% 95% 100% VALID
laporan anestesi
6 IAK 17 Kejadia reaksi 98% 98% 100% VALID
transfusi
7 IAK 2 Ketersediaan Isi 97% 97% 100% VALID
Dan Penggunaan
Catatan Medis
8 IAK 22 Angka Phlebitis di 90% 90% 100% VALID
RSIA Permata
Sarana Husada
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
9 LOKAL Ketidak sediaan 99% 99% 100% VALID

4 obat emergency di
IGD dan Farmasi
10 LOKAL Ketepatan waktu 98% 98% 100% VALID
9 pengiriman
laporan
penggunaan obat
NAPZA
Laporan Insiden
Keselamatan
Pasien
Laporan HIV
11 LOCAL Kejadian 0% 0% 100% VALID
6 tertusuk
jarum suntik
12 IAM 4 Keterlambata 98% 98% 100% VALID
n respon
time genset
13 WAJIB Tingkat kepuasan 90% 90% 100% VALID
12 pasien rawat inap
dan
rawat jalan di
RSIA Permata
Sarana Husada.
14 LOKAL Tingkat kepuasan 96% 96% 100% VALID
10 karyawan
15 LOKAL Cost Recovery 99% 99% 100% VALID
11 Rate
16 LOKAL Kejadian lantai 98% 98% 100% VALID
5 basah tidak
diberi papan
peringatan
INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
17 LOKAL Ketepatan 100% 100% 100% VALID

7 memakai gelang
identitas pasien
18 LOCAL Pelaksanaan 100% 100% 100% VALID
8 verifikasi DPJP
setelah dilakukan
read back dalam
waktu 1 x 24 jam
19 KLINIK Kepatuhan 99% 99% 100% VALID
28 pemberian label
obat High-Alert
dan
LASA
20 KLINIK Kepatuhan petugas 100% 100% 100% VALID
76 operasi dalam
melakukan time
out sebelum
prosedur
pembedahan SC
21 WAJIB Kepatuhan cuci 93% 93% 100% VALID
9 tangan dengan 6
langkah pada
pasien dan
keluarga pasien
22 INDIK Kepatuhan upaya 100% 100% 100% VALID
ATOR pencegahan resiko
WAJIB cedera akibat
10 pasien jatuh pada
pasien ranap
INDIKATOR
23 IAM 7 Ketidak Lengkapan 99% 99% 100% VALID

Dokumen Pendukung
Penagihan
24 WAJIB Waktu Tunggu 98% 98% 100% VALID

3 Rawat Jalan
25 IAK 19 Ketidak Lengkapan 99% 99% 100% VALID

Catatan Medis
Pasien (KLPCM)
26 WAJIB Emergency Respon 94% 94% 100% VALID
2 Time ( Waktu
Tanggap Pelayanan
Gawat Darurat >5
Mnt
27 WAJIB Kepatuhan Jam 97% 97% 100% VALID
5 Visite Dokter
Spesialis
28 UNIT Kepatuhan Terhadap 100% 100% 100% VALID
Clinal pathway
29 UNIT Kepatuhan 100% 100% 100% VALID

Penggunaan Alat
Pelindung Diri
30 UNIT Kecepatan Respon 100% 100% 100% VALID
Terhadap Complain
31 UNIT Rata-rata pasien yang 100% 100% 100% VALID

kembali ke perawatan
intersive (icu) dengan
kasus yang sama <72
jam
INDIKATOR RENSTRA
31 RENSTRA Angka Kematian Ibu 100% 100% 100% VALID
32 RENSTRA Angka Kematian 100% 100% 100% VALID

Bayi
E. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pengumpulan data indikator mutu bulan Januari s.d

Juni 2022 dari semua unit kerja telah dilaksanakan pemantauan data sampling
dan divalidasi sebanyak 27 indikator yang meliputi 8 (delapan) Indicator
Prioritas Area Klinik ,8 Indikator Prioritas Area Manajemen dan 6 Indikator
Prioritas Keselamatan Pasien, 8 indikator unit. Hasil validasi dari ke-27 (dua
puluh tujuh ) indikator mutu tersebut dinyatakan valid sehingga data dapat
dipublikasikan dan siap diinformasikan ke dalam website Rumah Sakit Ibu
dan Anak Permata Sarana Husada
F. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan pelaksanaan validasi data internal

IAK,IAM,IKP, IU di Rumah Sakit Ibu dan Anak Permata Sarana Husada.
Disampaikan dengan harapan dapat menjadi bahan pertimbangan dan
masukan untuk meningkatkan pelayanan mutu Rumah Sakit Ibu dan Anak
Permata Sarana Husada
Tangerang Selatan 10 Juli 2022

RSIA Permata Sarana Husada
Indri Lestari Amd.Keb dr. Novi Gracia, SpOG, MARS

Ketua PMKP Direk

Laporan 1 Semester Julii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan 1 Semester Julii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN VALIDASI DATA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSIA PERMATA SARANA HUSADA

INDIKATOR MUTU RSIA PERMATA SARAN

Program penjaminan mutu merupakan aktivitas mendefinisikan, mendesain,

a. Indikator area klinis :

1. Kelengkapan Assesmen medis dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien masuk

1. Ketepatan memakai gelang identitas pasien

1 Kepatuhan identifikasi pasien

Kepatuhan identifikasi pasien

JANUAR FEBRUA MARET

Plan Do Study Action

Mempertahankan memonitoring dan Capaian telah 1 Penyampaian

Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar Pemikiran Permenkes No 11 tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien

Dimensi Mutu Keselamatan, Pelayanan

Tergambarnya proses indentifikasi pasien bila dilakukan,

Jenis Indikator Persentase

Semua pasien rawat inap yang mendapatkan ientifikasi

Denumerator Semua pasien yang dirawat inap dalam periode tertentu

Target Pencapaian 100%

Kriteria Inklusi Semua Pasien

Kriteria Eksklusi Semua Pasien

Jumlah Pasien yang mengenakan identitas pasien

Penanggung Jawab Staf Rawat Inap

Plan Do Study Action

Mempertahankan memonitoring dan Capaian 1. Penyampaian hasil

Dasar Pemikiran Peraturan mentri kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang

Denumerator Jumlah seluruh hasil tes kritis pemeriksaan laboratorium

Kriteria Inklusi Seluruh hasil laboratorium

3. Telaah dokumen RM rawat inap

Hasil Validasi 1. Pelaksanaan verifikasi DPJP setelah dilakukan

Kepatuhan Pemberian Label Obat High-Alert Dan LASA

Plan Do Study Action

Mempertahankan memonitoring Capaian telah 1 Penyampaian

Judul Kelengkapan pemakaian label High-Alert dan LASA

Dasar Pemikiran Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang

Dimensi Mutu Keamanan keselamatan

Jenis Indikator Persentase

Kriteria Eksklusi Obat-obatan yang tidak tergolong high alert

Hasil Validasi 1. Kepatuhan pemberian label obat High-Alert dan LASA

2. Tingkat validasi 100%

4. Kepatuhan petugas operasi dalam melakukan time out sebelum

Mempertahankan memonitoring Capaian 1. Penyampaian

Judul Angka kelengkapan pengisian surgical cheklist di kamar

Dilakukan sebelum induksi anastesi minimal dilakukan

2. Tahapan time out

Dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter

3. Tahapan sign out

Dilakukan sebelum pasien meningalkan kamar operasi /

Numerator Jumlah pasien bedah diruang operasi yang telah diisi

Target Pengukuran 100%

Populasi / Sampel 188/134

Periode Pengumpulan Sebulan

Metode Validasi 1. Menggunakan metode sampling (systematic

3. Data dinyatakan valid

Plan Do Study Action

Meningkatkan Memonitoring Belum 1 Penyampaian

Judul Kepatuhan cuci tangan

Dasar Pemikiran Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017

Enam langkah teknk melakukan kebersihan tangan

Numerator Peluang keberihan tangan