Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI tentang Keselamatan Pasien.

2. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah insiden keselamatan pasien.
3. Untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien maka diperlukan indikator yang mengukur dan memonitor tingkat kepatuhan pemberi pelayanan dalam melakukan proses identifikasi. Dengan adanya indikator tersebut diharapkan
pemberi pelayanan akan menjadikan identifikasi sebagai proses rutin dalam proses pelayanan.
4. Pemberi pelayanan melakukan identifikasi pasien secara benar pada setiap keadaan terkait tindakan intervensi pasien seperti :
Dasar Pemikiran
• Pemberian pengobatan : pemberian obat, pemberian cairan intravena, pemberian darah dan produk darah, radioterapi, dan nutrisi.
• Prosedur tindakan : tindakan operasi atau tindakan invasif lainnya sesuai kebijakan yang ditetapkan rumah sakit.
• Prosedur diagnostik : pengambilan sampel, pungsi lumbal, endoskopi, kateterisasi jantung, pemeriksaan radiologi, dan lain-lain.
• Kondisi tertentu : pasien tidak dapat berkomunikasi (dengan ventilator), pasien bayi, pasien tidak sadar, bayi kembar.
5. Identifikasi pasien dianggap benar jika pemberi pelayanan melakukan identifikasi seluruh tindakan intervensi yang dilakukan dengan benar.

Dimensi Mutu Keselamatan

Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi pelayanan untuk melakukan identifikasi pasien dalam melakukan tindakan pelayanan.
1. Pemberi pelayanan terdiri dari tenaga medis dan tenaga kesehatan.
2. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam medik, NIK sesuai dengan
Definisi Operasional yang
ditetapkan di Rumah Sakit.
3. Identifikasi dilakukan dengan cara visual (melihat) dan atau verbal (lisan).
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara benar dalam periode observasi
Denominator (penyebut) Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi
Target Pencapaian 100%
Kriteria: Inklusi : Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan kesehatan.
Eklusi : Tidak ada
Formula ((Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi pasien secara benar dalam periode observasi) / (Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi)) X 100%
Metode Pengumpulan Data Observasi
Sumber Data Hasil Observasi
Instrumen Pengambilan Data Formulir Observasi Identifikasi Pasien Kepatuhan
• Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
• Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Non Probability Sampling – Consecutive Sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Ƴ Tabel
Penyajian Data
Ƴ Run chart
Periode Analisis dan Pelaporan
Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Data
Penanggung Jawab PIC Mutu Unit
 Unit : PERINA
Kepatuhan Identifikasi Pasien Tahun : 2022
KATEGORI INDIKATOR MUTU UNIT
NOMINATOR 44 34
120 DENOMINATOR 44 34
100 100
100 BULAN JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OKT NOP DES
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Tahun 2022 100 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
80
Target 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Axis Title 60

40

20
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PIC Mutu Unit Komite PKMP/QRM Direktur
0
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OKT NOP DES
Terverifikasi Terverifikasi Terverifikasi

Fitri Damayanti, AMd.Kep Ratnawati Nur Utami, SKM MSc drg. Yusrahma Nurina, MARS
 BULAN PROBLEM ANALISA ACTION PLAN TIMELINE PIC
Januari Kepatuhan pelaksanaan Identifikasi pasien 100% Angka kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien sudah sesuai standar Mempertahankan capaian indikator,lebih teliti dalam Februari Fitri Damayanti
yang telah ditentukan, Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting mengidentifikasi pasien dalam memberikan pelayanan agar
untuk menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien
mencegah insiden keselamatan pasien.

Februari Kepatuhan pelaksanaan Identifikasi pasien Angka kepatuhan pelaksanaan identifikasi pasien sudah sesuai standar Mempertahankan capaian indikator,lebih teliti dalam Maret
yang telah ditentukan, Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting mengidentifikasi pasien dalam memberikan pelayanan agar
untuk menjamin keselamatan pasien selama proses pelayanan dan mencegah terjadinya insiden keselamatan pasien
mencegah insiden keselamatan pasien.
Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember
Desember
Pengumpulan data mentah angka kepatuhan identifikasi pasien
Periode Tahun 2022
Unit : PERINA
PIC Pengumpul Data : Fitri Damayanti

BULAN JANUARI
 Unit : PERINA
Angka Pemberian ASI Eksklusif
Tahun : 2022
Judul Indikator Angka Pemberian ASI Eksklusif KATEGORI INDIKATOR MUTU UNIT
Dasar Pemikiran Standard Minimal Rumah Sakit NOMINATOR 44 30
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien DENOMINATOR 44 34
Tujuan Tergambarnya angka pemberian ASI eksklusif di rumah sakit BULAN JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OKT NOP DES

Definisi Operasional Pemberian ASI Eksklusif adalah Memberikan ASI Eksklusif selama bayi yang Tahun 2022 100 88.24 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
baru lahir dirawat Target 100 % 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Jenis Indikator Proses
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah bayi baru lahir yang diberikan ASI Esklusif selama dirumah sakit sejak
Angka Pemberian ASI Eksklusif
dilahirkan.
Denominator (penyebut) Jumlah bayi baru lahir dalam bulan yang sama 120
Target Pencapaian 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
100% 100 88.24
Kriteria: Inklusi : Bayi Lahir sehat tanpa komplikasi yang dirawat
80
Eksklusi : Bayi lahir dengan komplikasi atau rujukan dari luar Rumah Sakit lain
Formula ((Jumlah bayi baru lahir yang diberikan ASI Esklusif selama dirumah sakit sejak Axis Title 60
dilahirkan) / (Jumlah bayi baru lahir dalam bulan yang sama)) X 100 %
40
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data Hasil pengamatan 20
Instrumen Pengambilan Data Laporan Bulanan Unit Perina
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OKT NOP DES
• Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
• Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Non probability Sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Penyajian Data Ƴ Tabel
PIC Mutu Unit Komite PKMP/QRM Direktur
Ƴ Run chart

Periode Analisis dan Pelaporan

Data Bulanan, Triwulanan, Tahunan Terverifikasi Terverifikasi Terverifikasi

Penanggung Jawab PIC Mutu Unit Fitri Damayanti,Amd.Kep Ratnawati Nur Utami, SKM MSc drg. Yusrahma Nurina, MARS
 BULAN PROBLEM ANALISA ACTION PLAN TIMELINE PIC
Januari Pemberian ASI Eksklusif 98%, terdapat 1 bayi tidak Angka pemberian ASI Eksklusif belum sesuai standar yang telah Meningkatkan capaian standar dengan memberikan edukasi dan Februari Fitri Damayanti
dilakukan ASI ekscklusif karena ibu meninggal dunia ditentukan karena ibu meninggal dunia motivasi pada orang tua untuk menyusui bayinya lebih sering
sehingga tidak bergantung pada sfaff

Februari Pemberian ASI Eksklusif 88%, terdapat 4 bayi tidak Angka pemberian ASI Eksklusif belum sesuai standar yang telah Meningkatkan capaian standar dengan memberikan edukasi Maret Fitri Damayanti
dilakukan ASI ekscklusif karena ibu positif covid 19 ditentukan karena ibu positif covid 19 mengenai pemberian nutrisi(ASI) dengan ibu positif covid 19 dan
motivasi pada orang tua untuk menyusui bayinya lebih sering
sehingga tidak bergantung pada sfaff
Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember
Desember
 Angka kepatuhan pelaksanaan perawatan metode kangguru (PMK)
Unit : PERINA
pada bayi BBLR
Tahun : 2022

Judul Indikator Angka kepatuhan pelaksanaan perawatan metode kangguru (PMK) pada bayi BBLR KATEGORI INDIKATOR MUTU UNIT
Dasar Pemikiran Standard Minimal Rumah Sakit NOMINATOR 1 1
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, keamanan, efisiensi dan efektifitas DENOMINATOR 1 1
Tujuan BULAN JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OKT NOP DES
Mengetahui tingkat pelaksanaan metode kangguru sebagai pengganti inkubator untuk
BBLR Tahun 2022 100 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Definisi Operasional Perawatan metode kanguru adalah metode perawatan.Bayi BBLR dalam keadaan Target 100 % 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
telanjang (hanya menggunakan popok, topi, kaus kaki) diletakkan secara vertikal di dada
diantara kedua payudara (ibu telanjang dada) kemudian diselimuti.Panas ibunya
dialirkan dari kulit ibu ke kulit bayi secara kontinyu.
Angka kepatuhan pelaksanaan perawatan metode kangguru (PMK)
Jenis Indikator Proses pada bayi BBLR
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh bayi BBLR yang dilakukan PMK di ruang perinatologi 120
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh bayi yang dirawat di ruang perinatologi dengan lahir rendah 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Target Pencapaian 100% 100
Kriteria: Inklusi : Semua bayi BBLR yang di rawat di ruang perinatologi 80
Eksklusi : Semua bayi BBLR dengan kondisi masih memerlukan alat - alat bantu
penunjang Axis Title 60
Formula ((Jumlah seluruh bayi BBLR yang dilakukan PMK di ruang perinatologi) / (Jumlah seluruh
bayi yang dirawat di ruang perinatologi)) X 100 % 40
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
20
Sumber Data Hasil pengamatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Instrumen Pengambilan Data Laporan Bulanan Unit Perina 0
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OKT NOP DES
• Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
• Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Non probability Sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Penyajian Data Ƴ Tabel PIC Mutu Unit Komite PKMP/QRM Direktur
Ƴ Run chart
Periode Analisis dan Pelaporan
Data Bulanan, Triwulanan, Tahunan Terverifikasi Terverifikasi Terverifikasi

Penanggung Jawab PIC Mutu Unit Fitri Damayanti,Amd.Kep Ratnawati Nur Utami, SKM MSc drg. Yusrahma Nurina, MARS
 BULAN PROBLEM ANALISA ACTION PLAN TIMELINE PIC
Januari Kepatuhan pelaksanaan perawatan metode kangguru Angka kepatuhan pelaksanaan perawatan metode kangguru tidak sesuai Mempertahankan capaian indikator,bekerjasama dengan kamar Februari Fitri Damayanti
(PMK) 100 % pada bayi BBLR yang lahir dengan BB < standar yang telah ditentukan, 1 bayi tidak dilakukan PMK karena ibu bersalin untuk memotivasi ibu untuk meningkatkan konsumsi
2500 gr bayi meninggal dunia,hanya saja lahir dengan BB rendah sehingga PMK makanan disaat trimester ke 3
tidak dilaksanakan
Februari Kepatuhan pelaksanaan perawatan metode kangguru angka kepatuhan pelaksanaan perawatan metode kangguru sudah Mempertahankan capaian indikator,bekerjasama dengan kamar Meret Fitri Damayanti
(PMK) 100 % pada bayi BBLR yang lahir dengan BB < sesuai dengan prosedur dilakukan, bayi tidak terjadi hipotermi atau bersalin untuk memotivasi ibu untuk meningkatkan konsumsi
2500 gr hipoglikemi dan bayi pulang dengan BB naik 20 gr menjadi 2460 gr makanan disaat trimester ke 3

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember

Desember
 Unit : PERINA
Angka kepatuhan pelaksanaan rawat gabung
Tahun : 2022
Judul Indikator Angka kepatuhan pelaksanaan rawat gabung KATEGORI INDIKATOR MUTU UNIT
Dasar Pemikiran Standard Minimal Rumah Sakit NOMINATOR 41 30
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, keamanan, Kenyamanan, efisiensi dan efektifitas DENOMINATOR 44 34
Tujuan 1. Memberikan bantuan emosional BULAN JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OKT NOP DES
- ibu dapat memberikan kasih sayang sepenuhnya kepada bayi
- memberikan kesempatan pada ibu dan keluarga untuk mendapatkan Tahun 2022 93.18 88.24 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
pengalaman dalam merawat bayi. Target 100 % 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
2. Penggunaan ASI
- agar bayi dapat sesegera mungkin mendapatkan kolostrum / ASI
- Produksi ASI akan lebih cepat dan banyak jika diberikan sesering mungkin
3. Pendidikan kesehatan, dapat dimanfaatkan untuk memberikan pendidikan
kesehatan pada ibu
4. Pencegahan infeksi, mencegah terjadinyan infeksi silang
5. Memberikan stimulasi mental dini tumbuh kembang pada bayi. Angka kepatuhan pelaksanaan rawat gabung

Definisi Operasional Rawat gabung adalah salah satu cara perawatan dimana ibu dan bayi yang baru
lahir tidak dipisahkan, melainkan ditempatkan dalam sebuah ruangan sama 120.00
selama masa perawatan
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Jenis Indikator Proses 100.00 93.18
88.24
Satuan Pengukuran Persentase
80.00
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh bayi lahir yang dilakukan rawat gabung
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh bayi lahir pada bulan yang sama
Axis Title 60.00
Target Pencapaian 100%
Kriteria: Inklusi : Seluruh bayi lahir sehat 40.00
Eksklusi : Bayi yang dirawat di perinatologi atau NICU
Formula ((Jumlah seluruh bayi lahir yang dilakukan rawat gabung) / (Jumlah seluruh bayi 20.00
lahir pada bulan yang sama)) x 100 %
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Metode Pengumpulan Data Retrospektif 0.00
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OKT NOP DES
Sumber Data Hasil pengamatan
Instrumen Pengambilan Data Laporan Bulanan Unit Perina
• Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
• Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Non probability Sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan PIC Mutu Unit Komite PKMP/QRM Direktur
Penyajian Data Ƴ Tabel Ƴ Run chart
Periode Analisis dan Pelaporan
Data Bulanan, Triwulanan, Tahunan Terverifikasi Terverifikasi Terverifikasi
Penanggung Jawab PIC Mutu Unit Fitri Damayanti,Amd.Kep Ratnawati Nur Utami, SKM MSc drg. Yusrahma Nurina, MARS
 BULAN PROBLEM ANALISA ACTION PLAN TIMELINE PIC
Januari Kepatuhan pelaksanaan rawat gabung 93%, 3 bayi tidak Kepatuhan pelaksanaan rawat gabung belum sesuai standar yang Meningkatkan standar capaian dengan menjalankan advise dokter Februari Fitri Damayanti
dilaksanakan rawat gabung telah ditentukan dikarenakan 2 bayi mengalami hipotermi dan 1 bayi untuk tetap dirawat di bayi sakit, menjelaskan pada orang tua bahwa
observasi hipoglikemi bayi tidak bisa rawat gabung

Februari Kepatuhan pelaksanaan rawat gabung 88%, 4 bayi tidak Kepatuhan pelaksanaan rawat gabung belum sesuai standar yang Meningkatkan standar capaian dengan menjalankan advise dokter Maret Fitri Damayanti
dilaksanakan rawat gabung telah ditentukan dikarenakan 4 bayi lahir dengan ibu positif covid19 untuk tetap dirawat di bayi sakit, menjelaskan pada orang tua bahwa
sehingga tidak dilakukan rawat gabung bayi tidak bisa rawat gabung

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember
Desember
 Unit : PERINA
Angka kepatuhan pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
Tahun : 2022

Judul Indikator Angka kepatuhan pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) KATEGORI INDIKATOR MUTU UNIT
Dasar Pemikiran Standard Minimal Rumah Sakit NOMINATOR 44 30
Dimensi Mutu Keselamatan pasien, keamanan, Kenyamanan, efisiensi dan efektifitas DENOMINATOR 44 34
Tujuan 1. Untuk Ibu BULAN JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OKT NOP DES
- Untuk meningkatkan hubungan khusus antara ibu dan bayi
- Merangsang kontraksi otot rahim sehingga mengirangi perdarahan Tahun 2022 100 88.24 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
sesudah melahirkan Penggunaan ASI Target 100 % 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
- Memperbesar peluang ibu untuk memantapkan dan melanjutkan
kegiatan menyusui.
- Mengurangi stres ibu
2. Untuk Bayi
- Bayi Tetap Hangat
- Menenangkan bayi serta mengatur pernafasan dan detak jantung
- Mengurangi bayi menangis sehingga bayi tidak stress Angka kepatuhan pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
- Memungkinkan bayi untuk menemukan sendiri payudara ibu untuk memulai menyusu
- Motorik bayi terlatih sehingga mengurangi kesulitan menyusu
- Memperoleh colostrum untuk sistem kekebalan bayi
120

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Definisi Operasional 100
Inisiasi menyusu dini (IMD) adalah segera menaruh bayi didada ibunya, kontak kulit 88.24
dengan kulit segera setelah lahir setidaknya satu jam atau lebih sampai bayi menyusu
sendiri. Bayi mulai menyusu sendiri segera setelah lahir dimana bayi dibiarkan mencari 80
puting susu ibunya sendiri dengan diletakkan diperut ibunya (kontak kulit bayi dan ibu).
Jenis Indikator Outcome
Axis Title 60
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah seluruh bayi lahir yang dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 40
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh bayi lahir Di BMC Mayapada Hospital
Target Pencapaian 100% 20
Kriteria: Inklusi : Seluruh bayi lahir sehat
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Eksklusi : Bayi yang dirawat di perinatologi atau NICU 0
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OKT NOP DES
Formula ((Jumlah seluruh bayi lahir yang dilakukan Inisiasi Menyusu Dini) / (Jumlah seluruh bayi
lahir Di BMC Mayapada Hospital)) X 100 %
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data Hasil pengamatan
Instrumen Pengambilan Data Laporan Bulanan Unit Perina
Besar Sampel Total sampel
Cara Pengambilan Sampel Non probability Sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan PIC Mutu Unit Komite PKMP/QRM Direktur
Penyajian Data Ƴ Tabel Ƴ Run chart
Periode Analisis dan Pelaporan
Data Bulanan, Triwulanan, Tahunan Terverifikasi Terverifikasi Terverifikasi
Penanggung Jawab PIC Mutu Unit Fitri Damayanti,Amd.Kep Ratnawati Nur Utami, SKM MSc drg. Yusrahma Nurina, MARS
 BULAN PROBLEM ANALISA ACTION PLAN TIMELINE PIC
Januari Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini 100%, IMD Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini sudah sesuai standar yang telah Mempertahankan standar capaian dengan segera menaruh bayi didada Februari Fitri Damayanti
dilaksanakan ditentukan 44 bayi dilakukan IMD ibunya segera setelah lahir

Februari Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini 88%,4 bayi tidak Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini sudah sesuai standar 30 bayi lahir Mempertahankan standar capaian dengan segera menaruh bayi didada Maret Fitri Damayanti
dilakukan IMD dilakukan IMD , namun ada 4 bayi tidak dilakukan IMD dikarenakan ibunya segera setelah lahir
ibu positif covid19

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember
Desember
Pengumpulan data mentah pelayanan Perina Note skor
Periode Tahun 2022 1 = dilakukan
Unit : Perinatologi 0 = tidak dilakukan
PIC Pengumpul Data : Fitri Damayanti

BULAN JANUARI
Rawat
NO Tanggal Nama Pasien NO RM DPJP ASI PMK IMD
Gabung
1 2-Jan-22 By.Ny.Tiffary 280920 dr.Hadining,SpA 1 0 1 1
2 2-Jan-22 By.Ny.Sri Kurniasari 280921 dr.Hadining,SpA 1 0 1 1
3 3-Jan-22 By.Ny. Aske Amelia 280943 dr.Feliyani,SpA 1 0 1 1
4 5-Jan-22 By.Ny. Evi Septi S 281051 dr.Hadining,SpA 1 0 1 1
5 6-Jan-22 By.Ny. Lela 281065 dr.Resyana,SpA 1 0 1 1
6 6-Jan-22 By.Ny. Zulfa 281095 dr.Resyana,SpA 1 0 1 1
7 7-Jan-22 By.Ny. Vidya Ayningtyas 281098 dr.Resyana,SpA 1 0 0 1
8 8-Jan-22 By.Ny.Halimah 281167 dr.Resyana,SpA 1 0 1 1
9 8-Jan-22 By.Ny.Desiani Rahayu 281171 dr.Aris,SpA 1 0 1 1
10 9-Jan-22 By.Ny.R.Thiky Adelina 281178 dr.Aris,SpA 1 0 1 1
11 10-Jan-22 By.Ny.Anisa 281232 dr.Resyana,SpA 1 0 1 1
12 10-Jan-22 By.Ny.Yuanita 281244 dr.Resyana,SpA 1 0 0 1
13 11-Jan-22 By.Ny.Pipi Maspupah 281259 dr.Ali,SpA 1 0 1 1
14 11-Jan-22 By.Ny.Noviyanti 281279 dr.Ali,SpA 1 0 1 1
15 11-Jan-22 By.Ny.Monica Sales 281286 dr.Ali,SpA 1 0 1 1
16 10-Jan-22 By.Ny. Yumni A 281242 dr.Resyana,SpA 1 0 0 1
17 14-Jan-22 By.Ny.Ananda Sarah 281378 dr.Ali,SpA 1 0 1 1
18 14-Jan-22 By.Ny.Fauziah Rizky 281382 dr.Feliyani,SpA 1 0 1 1
19 14-Jan-22 By.Ny.Siti Umi Kulsum 281387 dr.Aris,SpA 1 0 1 1
20 14-Jan-22 By.Ny. Sonia Claudia 281391 dr.Ali,SpA 1 0 1 1
21 15-Jan-22 By.Ny. Khoirunnisa Aulia 281413 dr.Ali,SpA 1 0 1 1
22 15-Jan-22 By.Ny. Dehana 281445 dr.Ali,SpA 1 0 1 1
23 16-Jan-22 By.Ny.Rahmah Alfiana 281454 dr.Aris,SpA 1 0 1 1
24 16-Jan-22 By.Ny. Lely Merlina 281457 dr.Aris,SpA 1 0 1 1
25 16-Jan-22 By.Ny.Nada Rohmah 281460 dr.Aris,SpA 1 0 1 1
26 17-Jan-22 By.Ny. Reizza Thalia 281494 dr.Aris,SpA 1 0 1 1
27 18-Jan-22 By.Ny.Ayu Lestari 281517 dr.Aris,SpA 1 0 1 1
28 8-Jan-22 By.Ny.Naila 281528 dr.Aris,SpA 1 0 1 1
29 19-Jan-22 By.Ny.Sari ningsih 281569 dr.Aris,SpA 1 0 1 1
30 21-Jan-22 By.Ny.Ervinda Wiresa 281637 dr.Feliyani,SpA 1 0 1 1
31 21-Jan-22 By.Ny. Neneng 281668 dr.Feliyani,SpA 1 0 1 1
32 22-Jan-22 By.Ny. Iccha 281683 dr.Feliyani,SpA 1 0 1 1
33 22-Jan-22 By.Ny. Venny 281694 dr.Feliyani,SpA 1 0 1 1
34 25-Jan-22 By.Ny. Aliya 281793 dr.Ali,SpA 1 0 1 1
35 25-Jan-22 By.Ny. Euis 281795 dr.Feliyani,SpA 1 0 1 1
36 25-Jan-22 By.Ny. Devi 281837 dr.Aris,SpA 1 0 1 1
37 26-Jan-22 By.Ny. Winazir 281867 dr.Aris,SpA 1 0 1 1
38 27-Jan-22 By.Ny. Ratu 281913 dr.Resyana,SpA 1 0 1 1
39 28-Jan-22 By.Ny. Nia Nurhasanah 281933 dr.Resyana,SpA 1 0 1 1
40 28-Jan-22 By.Ny. Asri 283860 dr.Resyana,SpA 1 0 1 1
41 28-Jan-22 By.Ny. Anis dr.Resyana,SpA 1 0 1 1
42 28-Jan-22 By.Ny. Dwi Lestari 281961 dr.Resyana,SpA 1 1 1 1
43 30-Jan-22 By.Ny. Rismawati 282026 dr.Resyana,SpA 1 0 1 1
44 31-Jan-22 By.Ny. Gustin 281798 dr.Aris,SpA 1 0 1 1
44 1 41 44
 BULAN FEBRUARI
Rawat
NO Tanggal Nama Pasien NO RM DPJP ASI PMK IMD
Gabung
1 2-Feb-22 By. Ny. Erma Sukmayani 282128 dr. Fellliyani, SpA 1 0 1 1
2 2-Feb-22 By. Ny. Sendy Yuliana 282138 dr. Aris, SpA 1 0 1 1
3 2-Feb-22 By. Ny. Desra Astrella 282139 dr. Hadining, SpA 1 0 1 1
4 2-Feb-22 By. Ny. Cici Tri. W 282148 dr. Hadining, SpA 1 0 1 1
5 2-Feb-22 By. Ny. Citra Hurun 282162 dr. Aris, SpA 1 0 1 1
6 3-Feb-22 By. Ny. Anggi Ardaneswari 282216 dr. Hadining, SpA 1 0 1 1
7 4-Feb-22 By. Ny. Evi Muliawati 282254 dr. Aris, SpA 1 0 1 1
8 4-Feb-22 By. Ny. Grandis Harini 282278 dr. Hadining, SpA 1 0 1 1
9 10-Feb-22 By. Ny. Yubelina Angelia 282714 dr. Agus, SpA 1 0 1 1
10 10-Feb-22 By. Ny. Greta Angela 282727 dr. Aris, SpA 1 0 1 1
11 10-Feb-22 By. Ny. Mas'ah 282715 dr. Agus, SpA 0 0 0 0
12 11-Feb-22 By. Ny. Anne S.P 282817 dr. Aris, SpA 1 0 1 1
13 12-Feb-22 By. Ny.Shafira.R 282939 dr.Aris,SpA 1 0 1 1
14 13-Feb-22 By. Ny.Nurmilasari 282978 dr.Aris,SpA 0 0 0 0
15 14-Feb-22 By. Ny.Nabila Wahida 283005 dr.Aris,SpA 1 0 1 1
16 14-Feb-22 By. Ny.Indah S 283035 dr.Aris,SpA 1 0 1 1
17 14-Feb-22 By. Ny.Reni Mariam 283511 dr.Aris,SpA 1 0 1 1
18 14-Feb-22 By. Ny.Dwi Satya B 283817 dr.Aris,SpA 0 0 0 0
19 20-Feb-22 By. Ny.Septyne R 285917 dr.Feliyani,SpA 1 0 1 1
20 21-Feb-22 By.Ny.Nadya Khalista 285986 dr.Feliyani,SpA 1 0 1 1
21 22-Feb-22 By.Ny Ita Herdiani 201669 dr.Feliyani,SpA 1 0 1 1
22 22-Feb-22 By.Ny.Annisa Lusiana 286013 dr.Hadining SpA 1 0 1 1
23 22-Feb-22 By.Ny.Deanna Kezia 286062 dr.Feliyani,SpA 1 0 1 1
24 22-Feb-22 By.Ny.Renny Fitriawati 286065 dr.Feliyani,SpA 1 0 1 1
25 23-Feb-22 By.Ny.Qisthi Grina 286070 dr.Feliyani,SpA 1 0 1 1
26 23-Feb-22 By.Ny.Pratiwi Taufani 286086 dr.Agus,SpA 1 0 1 1
27 23-Feb-22 By.Ny. Okky Putri 286138 dr.Feliyani,SpA 1 0 1 1
28 24-Feb-22 By.Ny.Maria Meylita 286149 dr.Feliyani,SpA 0 0 0 0
29 24-Feb-22 By.Ny. Rina Suryani 286181 dr.Feliyani,SpA 1 0 1 1
30 24-Feb-22 By.Ny.Siti Ru'ya Suryani 286182 dr.Feliyani,SpA 1 0 1 1
31 24-Feb-22 By.Ny.Nindya Ratri 286194 dr.Feliyani,SpA 1 0 1 1
32 25-Feb-22 By.Ny.Ilmi Aulia 286200 dr.Feliyani,SpA 1 0 1 1
33 25-Feb-22 Bayi Ny. Dora Desmayanti T 286202 dr.Hadining SpA 1 0 1 1
34 28-Feb-22 By.Ny. Dinda Monica 286303 dr.Hadining SpA 1 0 1 1
30 0 30 30
dilakukan

BBLR
BBLR

2440 gr
 Unit : PERINA
Angka Kematian Bayi BBLR
Tahun : 2022
Judul Indikator Angka Kematian Bayi BBLR KATEGORI INDIKATOR MUTU UNIT
Dasar Pemikiran Standard Minimal Rumah Sakit NOMINATOR 0 0
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien DENOMINATOR 0 1
Tujuan Mengetahui tingkat kematian bayi BBLR di rumah sakit BULAN JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OKT NOP DES

Definisi Operasional Kematian bayi BBLR adalah kematian bayi yang lahir, dengan berat badan 1500 Tahun 2022 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
gram sampai dengan 2500 gram Target 0 % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jenis Indikator Outcome
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang)
Jumlah BBLR yang lahir dan meninggal dalam perawatan pada bulan Angka Kematian Bayi BBLR
pemantauan
Denominator (penyebut) Jumlah BBLR yang lahir dalam bulan yang sama 1
Target Pencapaian 0%
Kriteria: Inklusi : Bayi dengan status lahir di BMC Mayapada Hospital
Eksklusi : Bayi dengan status BBLR yang lahir diluar RS
Formula ((Jumlah BBLR yang lahir dan meninggal dalam perawatan pada bulan Axis Title 1
pemanatauan) / (Jumlah BBLR yang lahir dalam bulan yang sama)) x 100%
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Sumber Data Hasil pengamatan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Instrumen Pengambilan Data Laporan Bulanan Unit Perina 0
JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OKT NOP DES
• Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
• Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Non probability Sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Penyajian Data Ƴ Tabel PIC Mutu Unit Komite PKMP/QRM Direktur
Ƴ Run chart
Periode Analisis dan Pelaporan
Data Bulanan, Triwulanan, Tahunan Terverifikasi Terverifikasi Terverifikasi

Penanggung Jawab PIC Mutu Unit Fitri Damayanti,Amd.Kep Ratnawati Nur Utami, SKM MSc drg. Yusrahma Nurina, MARS
 BULAN PROBLEM ANALISA ACTION PLAN TIMELINE PIC
Januari Tidak ada kasus bayi baru lahir meninggal Angka kematian bayi BBLR sesuai standar yang telah ditentukan Mempertahankan standar capaian indikator dengan meningkatkan Februari Fitri Damayanti
karena penanganan kegawat daruratan pada bayi meningkat skill perawat dengan mengadakan latihan resusitasi bayi baru lahir

Februari Tidak ada kasus bayi baru lahir meninggal Angka kematian bayi BBLR sesuai standar yang telah ditentukan Mempertahankan standar capaian indikator dengan meningkatkan Maret Fitri Damayanti
karena penanganan kegawat daruratan pada bayi meningkat skill perawat dengan mengadakan latihan resusitasi bayi baru lahir

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember
Desember
Pengumpulan data mentah Angka Kematian Bayi BBLR Note skor
Periode Tahun 2022 1 = dilakukan
Unit : Perina 0 = tidak dilakukan
PIC Pengumpul Data :Fitri Damayanti
 Unit : PERINA
Kemampuan Manangani BBLR
Tahun : 2022
Judul Indikator Kemampuan Manangani BBLR KATEGORI INDIKATOR MUTU UNIT
Dasar Pemikiran SPM Rumah Sakit NOMINATOR 1 1
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan Pasien DENOMINATOR 1 1
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR BULAN JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OKT NOP DES
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat 1500 gr -2500 gr
Definisi Operasional Tahun 2022 100 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
BBLR yang dapat ditangani jika ada kenaikan berat badan 20 gr dari BBL
Jenis Indikator Input Target 100 % 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Satuan Pengukuran Persentase
Numerator (pembilang) Jumlah BBLR 1500 gr - 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator (penyebut) Kemampuan Manangani BBLR
Jumlah seluruh BBLR 1500 gr - 2500 gr yang ada
Target Pencapaian 100% 120
Kriteria: Inklusi :BBLR 1500 gr - 2500 gr 100 100
100
Eksklusi : -
Formula 80
((Jumlah BBLR 1500 gr - 2500 gr yang berhasil ditangani) / (Jumlah seluruh
BBLR 1500 gr - 2500 gr yang ada)) x 100% 60
Axis Title
Metode Pengumpulan Data Retrospektif 40
Sumber Data Data sekunder menggunakan data dari rekam medis
20
Instrumen Pengambilan Data Laporan Bulanan Unit Perina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
Besar Sampel
• Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30) JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OKT NOP DES
• Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Non probability Sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Penyajian Data Ƴ Tabel
PIC Mutu Unit Komite PKMP/QRM Direktur
Ƴ Run chart
Periode Bulanan, Triwulanan, Tahunan
Analisis dan
Penanggung Jawab PIC Mutu Unit Terverifikasi Terverifikasi Terverifikasi
Pelaporan Data
Fitri Damayanti,Amd.Kep Ratnawati Nur Utami, SKM MSc drg. Yusrahma Nurina, MARS
 BULAN PROBLEM ANALISA ACTION PLAN TIMELINE PIC
Januari Kemampuan penanganan perawatan bayi lahir penanganan BBLR dilakukan sesuai dengan Prosedur,kebutuhan nutrisi Mempertahankan capaian indikator,bekerjasama dengan kamar bersalin untuk Februari Fitri Damayanti
dengan Berat badan rendah < 2500 gr sesuai SOP terpenuhi sehingga bayi mengalami kenaikan BB , namun untuk PMK tidak memotivasi ibu untuk meningkatkan konsumsi makanan disaat trimester ke 3
dan prosedur, Bayi pulang dengan BB naik 25 gr dari dapat dilakukan dikarenakan ibu bayi meninggal dunia. dan memberi edukasi kepada orang tua mengenai perawatan BBLR
BBL
Februari Kemampuan penanganan perawatan bayi lahir penanganan BBLR dilakukan sesuai dengan Prosedur,kebutuhan nutrisi Mempertahankan capaian indikator,bekerjasama dengan kamar bersalin untuk Maret Fitri Damayanti
dengan Berat badan rendah < 2500 gr sesuai SOP terpenuhi sehingga bayi mengalami kenaikan BB , dan dilakukan PMK memotivasi ibu untuk meningkatkan konsumsi makanan disaat trimester ke 3
dan prosedur, Bayi pulang dengan BB naik 20 gr dari dan memberi
BBL
Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember
Desember
Pengumpulan data mentah kemampuan menangani BBLR Note skor
Periode Tahun 2022 1 = Tertangani
Unit : Perina 0 = Tidak tertangani
PIC Pengumpul Data :Fitri Damayanti
 Unit : PERINA
Angka Pelaporan Insiden KNC/KTD/KTC/KPC Unit ≤2 X 24 Jam
Tahun : 2022
Judul Indikator Angka Pelaporan Insiden KNC/KTD/KTC/KPC/Sentinel Unit ≤2 X 24 Jam KATEGORI INDIKATOR MUTU UNIT
Dasar Pemikiran Keselamatan Pasien Rumah Sakit NOMINATOR 2 0
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan DENOMINATOR 3 0

Tergambarnya Angka pelaporan insiden KNC/KTD/KTC/KPC/Sentinel Unit ≤ 2 X BULAN JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OKT NOP DES
Tujuan
24 Jam sehingga terbebas dari bahaya atau risiko (hazard) Tahun 2022 67 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah form Insiden yang melaporkan kejadian KNC, KTD, KTC, KPC, Sentinel Target 80 % 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80
Definisi Operasional di unit sampai dengan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dengan
menggunakan dokumentasi pelaporan insiden dalam waktu ≤ 2 X 24 Jam
Jenis Indikator Outcome
Angka Pelaporan Insiden KNC/KTD/KTC/KPC Unit ≤2 X 24 Jam
Satuan Pengukuran Persentase
Jumlah laporan insiden ≤2 x 24 jam dari unit yang terlapor menggunakan form
Numerator (pembilang)
Insiden Report kepada komite Mutu dan Keselamatan Pasien 90
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh laporan insiden 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80
80
Target Pencapaian 80% 67
70
Kriteria: Inklusi : Insiden di ruang Perina 60
Eklusi : Selain insiden di ruang Perina 50
Formula ((Jumlah laporan insiden ≤2 x 24 jam dari unit yang terlapor menggunakan form Axis Title 40
Insiden Report) / (Jumlah seluruh laporan insiden)) x 100%
30
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
20
Sumber Data Laporan Insiden
10
Instrumen Pengambilan Data Formulir Laporan Insiden Ke TIM Keselamatan Pasien Di Fasilitas Pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
Kesehatan JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OKT NOP DES
• Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
Besar Sampel
• Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
Cara Pengambilan Sampel Non probability Sampling
Periode Pengumpulan Data Bulanan
Penyajian Data Ƴ Tabel PIC Mutu Unit Komite PKMP/QRM Direktur
Ƴ Run chart
Periode Analisis dan Pelaporan
Data Bulanan, Triwulanan, Tahunan Terverifikasi Terverifikasi Terverifikasi

Penanggung Jawab PIC Mutu Unit Fitri Damayanti,Amd.Kep Ratnawati Nur Utami, SKM MSc drg. Yusrahma Nurina, MARS
 BULAN PROBLEM ANALISA ACTION PLAN TIMELINE PIC
Januari Angka Pelaporan Insiden KNC/KTD/KTC/KPC/Sentinel pelaporan insiden yang belum sesuai dikarenakan kurangnya mencegah terjadinya insiden dengan meningkatkan ketelitian dalam Februari Fitri Damayanti
Unit ≤2 X 24 Jam belum sesuai prosedur nilai 67% 2 komunikasi antar unit, sehingga insiden tersebut dilaporkan disaat memberikan pelayanan, melaksanakan sesuai prosedur dan
insiden dilaporkan < 2x24 jam + form, namun 1 insiden pasien sudah pulang. diharpkan untuk meningkatkan komunikasi antar unit, serta
tidak terlaporkan melaporkan Insiden < 2x 24 jam.
Februari Angka Pelaporan Insiden KNC/KTD/KTC/KPC/Sentinel tidak terjadi insiden di bulan ini ,sehingga pelaporan insiden tidak mencegah terjadinya insiden dengan meningkatkan ketelitian dalam Maret Fitri Damayanti
Unit ≤2 X 24 Jam , namun dibulan ini tidak terjadi dilakukan memberikan pelayanan, melaksanakan sesuai prosedur dan
insiden diharpkan untuk meningkatkan komunikasi antar unit, serta
melaporkan Insiden < 2x 24 jam.
Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

Nopember
Desember
Pengumpulan Data Mentah Angka Pelaporan Insiden KNC/KTD/KTC/KPC Unit ≤2 X 24 Jam
Periode Tahun 2022
Unit : Perina
PIC Pengumpul Data : Fitri Damayanti

BULAN JANUARI
Tanggal Diterima Jenis
No Tanggal Insiden Insiden
Insiden Insiden
1 8-Jan-22 9-Jan-22 kesalahan peniputan data bayi baru lahir KTC
2 1/12/2022 Kesalahan
1/12/2022 Kesalahan penginputan
penginputan data
data bayi bayilahir,
baru barunamun
lahir tidak KTC
1/24/2022 ada konfirmasi dari kamar bersalin bilamana ada
3 1/25/2022 kesalahan data,sehingga kesalahan tersebut baru KTC
diketahui pada saat pasien akan pulang
 ≤ 2 X 24
Status
jam
< 2 X24 JAM
< 2X24 JAM
> 2X24 JAM
0