FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

Tindakan Kebersihan Tangan

No Unit Observer Petugas Tanggal Indikasi
Sesi yang harus dilakukan
HR HW Tidak Dilakukan
dalam 20 menit
Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan

Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan

Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan

Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan

Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan

Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan
 FORM ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

No Tanggal Unit / Ruangan Observer Petugas Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi Jumlah Petugas Yang Diamati
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Pemberian Prosedur Prosedur Tindakan di Prosedur Tindakan di Prosedur Tindakan Prosedur Jumlah
No Tanggal Pasien Petugas Observer Cairan Penyerahan Ruang Tindakan dan Ruang Kesehatan Ibu dan KB, di Ruang Pengambilan Peluang Aksi
Intravena Obat Gawat Darurat Anak dan Imunisasi Pelayanan Gigi Sampel Intervensi
 FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tanggal Pengumpulan Data : Petugas :

Observer :

Identifikasi Tidak Ada

Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak Intervensi
Pemberian Obat
Pemberian Cairan Intravena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB, Anak dan Imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sampel
FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tanggal Pengumpulan Data : Petugas :

Observer :

Identifikasi Tidak Ada

Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak Intervensi
Pemberian Obat
Pemberian Cairan Intravena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB, Anak dan Imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sampel
FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tanggal Pengumpulan Data : Petugas :

Observer :

Identifikasi Tidak Ada

Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak Intervensi
Pemberian Obat
Pemberian Cairan Intravena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB, Anak dan Imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sampel
FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tanggal Pengumpulan Data : Petugas :

Observer :

Identifikasi Tidak Ada

Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak Intervensi
Pemberian Obat
Pemberian Cairan Intravena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB, Anak dan Imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sampel

FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tanggal Pengumpulan Data : Petugas :

Observer :

Identifikasi Tidak Ada

Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak Intervensi
Pemberian Obat
Pemberian Cairan Intravena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB, Anak dan Imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sampel
 FORM KEBERHASILAN PENGOBATAN PASIEN TB SEMUA KASUS SENSITIF OBAT (SO)

Pemeriksaan Dahak Yang Tepat dan Benar PEMBERIAN OBAT SESUAI PEMANTAUAN PENGOBATAN DAN EFEK SAMPING PENCATATAN REKAM MEDIS HASIL AKHIR
REGIMEN DAN DOSIS YANG TEPAT PENGOBATAN
PMO TANGGAL
No Tanggal NO RM Pasien NIK Pemeriksaan Terduga DIAGNOSIS (TB 01) PEMERIKSAAN ULANG DAHAK PEMANTAUAN EFEK SELESAI
TB SAMPING Lengkap dan Tidak Lengkap Sembuh Lengkap PENGOBATAN
Permohonan Pemeriksaan Bakterilogis Pemeriksaan TCM/Xpert Tahap Awal Tahap Lanjutan Akhir Bulan Ke 2 Akhir Bulan Ke 5 Akhir Bulan Ke 6 Benar dan Benar
Dilakukan Tidak Terkonfirmasi TB Negatif Positif Negatif Ada Tidak Ada 1 2 1 2 3 4 Positif Negatif Positif Negatif Positif Negatif Ada Tidak Ada
 FORM ANTENATAL CARE (ANC)

Ibu Hamil yang Mendapatkan Pelayanan ANC Sesuai Standar

Nomor Tanggal ALAMAT DUSUN/ Tata Tata

Nomor RM NIK NOMOR KIS Petugas Pasien BB Status Periksa Laboratorium Tanggal Lahir
Kohort Bersalin DESA/ KECAMATAN Ukur Laksana Wicara
K1 K2 K3 K4 dan TD LILA TFU DJJ Imun Tablet Fe
TB dan TT Gol. GlukoProtein
Hb HIV
Darah Urin
 FORM KEPUASAN PASIEN

Bulan :
Unit/Ruangan :

No. Nilai Unsur Pelayanan

Responden
U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9 Aksi
 Darit, 2022
Mengetahui
Kepala Puskesmas Darit Pj. Mutu
EDI,S.Tr.Gizi .....................................................
NIP. 19800426 200502 1 001 NIP.