Form Observasi Inm

FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
TANGGAL :
PERIODE :
RUANGAN :
OBSERVER :
PETUGAS :
TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN

PELUANG INDIKASI
HR HW Tidak dilakukan
1 Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

Sebelum Tindakan Aseptik / Sebelum Menggunakan Handscoon
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen/setelah lepas APD/lepas Handcsoon
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan








Catatan :
- Waktu Observasi maksimal 20 menit
- Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan pada saat tertentu sebagai upaya untuk menghentikan penularan mikroba selama perawatan.
- Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan terpapar kuman setelah menyentuh permukaan (lingkungan atau pasien) atau tangan menyentuh zat yang terdapat pada
permukaan.
- HR : Melakukan Handrub dengan menggunakan definfektan berbasis alkohol
- HW : Melakukan Handwash dengan menggunakan sabun dan air
- Tidak dilakukan : Tidak melakukan kebersihan tangan (HR atau HW)
FORM OBSERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
NO TANGGAL JAM UNIT/RUANGAN OBSERVER
CATATAN :
1. Ruang terdiri dari : 2. Keterangan :
a. Ruang Pendaftaran dan Rekam medis Ya = Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi
b. Ruang Pemeriksaan Umum Tidak = Tidak dilakukan Penggunaan APD Lengkap Sesua
c. Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
d. Ruang KIA, KB dan Imunisasi
e. Ruang Pemeriksaan Khusus
f. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
g. Ruang Komunikasi dan Edukasi (KIE)
h. Ruang Farmasi
i. Ruang Persalinan
j. Ruang rawt pasca persalinan normal
k. Ruang Laboratorium
ERVASI KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
NAMA PETUGAS PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI

YA TIDAK
a = Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi

dak = Tidak dilakukan Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi
FORM IDENTIFIKASI PASIEN
Identifikasi Tidak
No Tanggal Jam Observer Ruangan Petugas Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak Intervensi
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan
gawat darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu
dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample

Pemberian obat
gawat darurat

Pemberian obat
gawat darurat
Pemberian obat
gawat darurat

Pemberian obat
gawat darurat

Pemberian obat
gawat darurat

Pemberian obat
gawat darurat


Form Observasi Inm

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Observasi Inm

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN

1 Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

2 Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

3 Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

4 Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

5 Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

6 Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

7 Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

8 Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

9 Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen

NO TANGGAL JAM UNIT/RUANGAN OBSERVER

NAMA PETUGAS PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI

a = Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi

Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi

Prosedur pengambilan sample

Prosedur pengambilan sample

Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi

Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi

Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi

Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi

Anda mungkin juga menyukai