Tanggal : Observer :

Ruangan : Petugas :

Indikasi Tindakan kebersihan tangan

HR HW Tidak dilakukan
Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Sebelum Tindakan Aseptik
Setelah kena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
Setelah kontak lingkungan

Paraf
Format INM KKT 2022

Tanggal : Observer :
Ruangan : Petugas :

Indikasi Menggunakan APD

YA TIDAK
PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI

Paraf
Format INM APD 2022

Tanggal : Observer :
Petugas :

Tindakan Intervensi Pasien Identifikasi

Ya Tidak Tidak dilakukan
Pemberian obat
Pemberian Cairan Intervena
Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
Prosedur pengambilan sample

Paraf
Format INM KIP 2022