Nama

Umur
CATATAN
KEPERAWAT No
RM
Lk
AN
Jenis
Pr
Kelam
PERIOPERATIF in
Alam
at
CATATAN KEPERAWATAN
1

Rencana Pembedahan

Tanda Tanda Vital

(saat datang)
Jam:

Status mental

Riwayat Penyakit

5
6
7
8

Pengobatan saat ini

Operasi sebelumnya
Alergi
Hasil Pemeriksaan
Penunjang
Laborat

Penunjang lain

Dokter Operator :
:
Dokter Anestesi :
:
Sifat Operasi
: Cito
GA/Regional/Lokal/TA
Suhu :
c
cm
TD
:
mmHg
kg
Nadi :
x/mnt
Sadar penuh
Koma
Hipertensi
Lain-lain
Jenis operasi :
Tidak ada

Hb
Ureum
Creatinin
Gol. darah
Lain-lain
ECG
MRI
Scan

Ruang
Kelas
Hari
Tangga
l
Jam
Penja
min

Pribadi
Asuransi
Perusahaan
Mitra

Diagnosa Medis
Tindakan Operasi
Jenis Anestesi

/ Urgent / Elektif
RR

x/mnt

TB

BB

SaO2 :

Skala Nyeri :
Bingung

Agitasi

Mengantuk

DM

Hepatitis

Asma

Kapan :
Tidak diketahui Ada, jelaskan

BT

Tempat :

CT

Leukosit
Echo

PT / APTT

HbsAg
USG

BGA
Rontgen

PERSIAPAN PASIEN
I.

VERIFIKASI PASIEN

1
2
3
4
5
6
7
8

Periksa identitas pasien

Periksa gelang identitas
Periksa kelengkapan persetujuan bedah
Periksa kelengkapan persetujuan anesthesi
Surat pengantar operasi
Periksa jenis dan lokasi pembedahan
Periksa kelengkapan pemeriksaan penunjang
Site Marking

Ruanga
n

II

PERSIAPAN FISIK PASIEN

1
2
3

4
5
6
7

Puasa /makan dan minum terakhir

Lepas protesse luar (gigi palsu, lensa kontak)
Menggunakan protesse dalam (pace maker,
Implant, Protesse
Panggul/ Bahu, VP Shunt )
Penjepit rambut / cat kuku perhiasan dilepas
Persiapan kulit / cukur
Pengosongan kandung kemih
Memastikan persediaan darah

Ruanga
n

Ruangan
penerimaa
n

Keterangan

Ruangan
penerimaa
n

Keterangan

WB :
PRC
FFP

Kalf
:
:

Kalf
Kalf

Alat bantu : kacamata, alat bantu dengar

(disimpan)
9 Obat yang disertakan
10 Obat terakhir yang diberikan
11 Obat Antibiotika dan skin test
12 Vaskuler akses
13 Premedikasi

Diperiksa Oleh :
Perawat Penerima Pre - Op

Perawat Ruangan

Hari / Tanggal / Jam

Nama jelas, Tanda tangan
Nama jelas, Tanda tangan

DURANTE OPERASI
Penempatan Pasien
Pengaturan Posisi Operasi

Preparasi Operasi

OK Mayor 1
2
3
4
5
6
7
8
OK Minor
Supinasi
Lateral Kanan / Kiri
Lainlain ............................................
Pronasi
Sim Kanan / Kiri
Litotomi
Telungkup
Cuci tangan bedah
Memakai Jas Operasi
Memakai Handscoen steril
Desinfektan
Iodine Povidone 10 %
Minosep Alkohol 70 %
Lain
lain .................................................................
Memasang linen steril
Penyetirilan instrument menggunakan Sterimat
Ozone
Autoclave
Cidex
Penutupan luka
Betadin Sufratulle
Kassa steril
Steril Drape
Opsite
Klasifikasi Luka
Bersih
Terkontaminasi
Infeksi

Perhitungan Instruments Dasar

Jenis Items
Gauze (Kassa) /
Daremdoek
Pean
Kocher
Pinset Anatomi
Pinset Chirurgi
Gunting
Towel Klem
Scapel Mess
Allis Klem
Ordinary Needle
Atraumatic Needle

Hitungan
pertama

Tambahan Selama
Operasi

Jumla
h

Hitungan
Kedua

Hitungan
Terakhir

Pemakaian Alat

Tida
k

ET

Portex
No. ET

Diatermi

3
4

Suction Pump
Infus

Bipolar
Monopolar
Harmonic Scaple
Memasang Negatif neutral / Plate
Lokasi
Ekstremitas Atas
: Kanan / Kiri
Ekstremitas Bawah : Kanan / Kiri

Needle No.
16
18
20
22 24
Pemasangan
Tanggal
Jenis cairan
Koloid
Kristaloid
Jumlah total
cc

Transfusi Darah

Foley Cateter

No Foley Cateter
22
24
Jenis Cateter
Jumlah Urine
Warna Urine

Torniquet

Pemakaian Alat

Tida
k

Drain

Irigasi Luka

Ya
Non Kingking

Bicak

Informed Consent Transfusi Darah

Whole Blood
Kalf, Masuk Jam
Packed Cell
Kalf, Masuk Jam
FFP
Kalf, Masuk Jam

10

12

14

Lengan kanan : Jam mulai

Tekanan :
Lengan kiri
: Jam mulai
Tekanan :
Paha kanan
: Jam mulai
Tekanan :
Paha kiri
: Jam mulai
Tekanan :

16 18

20

Jam selesai :
Jam selesai :
Jam selesai :
Jam selesai :

Ya
Haemovac
Corrugated
Thoracic
Lain-lain

Redivac

Yeates

Sodium Chloride 0.9 %

Antibiotic
Hydrogen Peroxide

Lain-lain
BSS Solution
Lain-lain

10

Pemakaian cairan Irigasi

Water
Sodium Chloride 0.9 %

11

Balutan

Biasa
Tekanan / Pressure

12

Specimen untuk
pemeriksaan

Histology
- lain
Cytology
Jumlah Total Jaringan / cairan
Jenis dari jaringan

Antibiotic Spray

Jenis

Kultur
Frozen Section

Lain

13

Specimen untuk dibawa

pasien

Jumlah Total Jaringan / cairan

Jenis dari jaringan
Keterangan

14

Specimen untuk di buang

sebagai limbah /
dihancurkan

Jumlah Total Jaringan / cairan

Jenis dari jaringan
Keterangan

Tanda Tanda Vital

(Selesai operasi)
Jam :

Diperiksa Oleh :
Perawat Sirkulasi

Suhu :
cm
TD
:
kg
Nadi :
Dokter Operator

Nama jelas, Tanda tangan

Nama jelas, Tanda tangan

c
mmHg

RR

SaO2 :

x/mnt
%

x/mnt
Skala Nyeri :
Perawat Assisten

Nama jelas, Tanda tangan

Hari / Tanggal / Jam

ASUHAN KEPERAWATAN DI KAMAR BEDAH

Data Subyektif

Data Obyektif

TB

BB

Perawat Instrument

Nama jelas, Tanda tangan

No

Wak
tu

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan

Rencana Keperawatan

Cemas berhubungan dengan

tindakan pembedahan

Pasien tidak cemas setelah

dilakukan tindakan
keperawatan selama
x
Dengan kriteria hasil :
Pasien menyatakan siap
dilakukan operasi
Pasien kooperatif

Jelaskan tindakan pembedahan yang

dilakukan
Jelaskan tentang kamar operasi
Orientasikan dengan tim bedah
Anjurkan untuk mendekatkan diri
pada Tuhan.
Kolaborasi dengan rokaniawan
Kolaborasi pemberian obat penenang
...........................................................
................

Resiko tidak efektifnya jalan

nafas berhubungan dengan
efek general anestesi

Jalan nafas efektif setelah

dilakukan tindakan
keperawatan selama
x
post operasi.
Dengan kriteria hasil :
Nafas spontan adekuat
Melalui ...................
Irama teratur
RR.............. x/menit
SaO2 .......... %
Tidak Sianosis
Bunyi nafas vesikuler

Buka jalan nafas

Atur posisi extensi kepala
Pasang mouth tube
Berikan oksigenasi sesuai terapi
medis
Lakukan suctioning
Monitor TTV
Monitor sirkulasi anggota tubuh
Catat Adrette Score
Anjurkan batuk efektif
...........................................................
................

Resiko tidak efektifnya

anggota gerak tubuh :
ekstremitas bawah
berhubungan dengan efek
regional anestesi

Anggota gerak tubuh :

ekstremitas bawah efektif
setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
x
post
operasi.
Dengan kriteria hasil :
Kedua kaki dapat gerak
seperti
semula.
TTV stabil
Brooming score normal

Atur posisi semifowler / fowler

Berikan oksigenasi sesuai terapi
medis
Monitor TTV
Catat Brooming Score
Anjurkan ROM pasif
Anjurkan minum banyak
Berikan penjelasan bedrest 24 jam
post op
Lanjutkan advis medis
...........................................................
................

Resiko gangguan
keseimbangan cairan dan
elektrolit berhubungan
dengan tindakan
pembedahan

Cairan dan elektrolit

seimbang setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama
x
post
operasi.
Dengan kriteria hasil :
Balance cairan seimbang
Tekanan darah normal
( Sistole 120-140 mmHg,
Diastole 60 90 mmHg)

Kontrol perdarahan
Tabung suction
Vacum drainage
Monitor keluaran cairan
DC
NGT
Monitor Tekanan Darah dan ECG
Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit
Ukur balance cairan
Kolaborasi untuk pemeriksaan lab
(Hb,Ht, Na, K, Cl)
...........................................................
................

Resiko infeksi berhubungan

dengan efek samping
pembedahan

Tidak terjadi infeksi setelah

dilakukan tindakan
keperawatan selama
x
post operasi.

Lakukan tindakan sesuai dengan

prosedur
kamar bedah untuk menghindari
infeksi

Dengan kriteria hasil :

Luka bersih
Tidak ada tanda-tanda
infeksi

Gunakan tehnik aseptik

Pertahankan alat-alat tetap steril
Batasi jumlah personil kamar bedah
dalam
setiap operasi
Kolab dalam pemberian antiseptik
...........................................................
............

Resiko gangguan rasa

nyaman : Nyeri berhubungan
dengan efek insisi
pembedahan

Pasien nyaman setelah

dilakukan tindakan
keperawatan selama
x
post operasi.
Dengan kriteria hasil :
Pasien tenang
Nadi normal (60 100
x/menit).
Pasien menyatakan tidak
sakit /
tidak nyeri.

Monitor skala nyeri

Latih nafas dalam
Kolaborasi pemberian analgetik
Anjurkan pasien untuk distraksi
...........................................................
...........

Resiko kecelakaan
berhubungan dengan efek
pembedahan

Pasien aman selama dan

setelah dilakukan tindakan
keperawatan.
Dengan kriteria hasil :
Tidak ada kassa dan
jarum
tertinggal.
Tidak ada instrumen
tertinggal

Lakukan pengisian format intra

operasi sesuai
prosedur yang ada.
Monitor penggunaan kassa / jarum /
instrument
...........................................................
...............

Resiko kecelakaan
berhubungan dengan efek
anestesi

Pasien aman selama dan

setelah dilakukan tindakan
keperawatan.
Dengan kriteria hasil :
Pasien tidak jatuh
Tidak ada luka baru

Dampingi pasien
Jaga posisi imobilisasi
Pasang pengamanan tempat
tidur
..........................................................
...............

Resiko tinggi hipotermi

berhubungan dengan multi
faktor ( proses pembedahan,
penggunaan zat anestesi,
umur, dehidrasi dan BB
ekstrim).

Tidak terjadi hipotermi

selama dan setelah
dilakukan tindakan
keperawatan.
Dengan kriteria hasil :
Suhu tubuh dalam batas
normal
( 36 c s/d 37 c)

Catat suhu pre operasi

Monitor suhu lingkungan sesuai
dengan
kebutuhan pasien
Gunakan selimut hangat / blower/
blanket roll
Lindungan area kulit diluar wilayah
operasi
agar tetap hangat.
Catat suhu post op.
...........................................................
..........

EVALUASI
No

Wak
tu

ASUHAN KEPERAWATAN
Hasil Evaluasi Keperawatan

Pasien tidak cemas

Pasien menyatakan siap dilakukan pembedahan

Mampu membentuk hubungan interpersonal.
Pasien kooperatif
............................................................................................................
.............................

Jalan nafas efektif

Nafas spontan, adekuat

Jalan nafas bersih, sekret tidak ada,
RR ...................x/menit
Pasien tidak sianosis, akral hangat

 Tekanan darah ........./........... mmHg

............................................................................................................
.............................

Kedua kaki efektif kembali

Pasien dapat menggerakan kedua kaki seperti semula

Brooming Score .........
Pasien kooperatif
............................................................................................................
.............................

Cairan dan elektrolit

seimbang

Input cairan .............................cc

Output cairan ......................... cc
Turgor kulit dalam batas normal.
Hasil Laborat
............................................................................................................
.............................

Tidak terjadi infeksi

Alat dan medan operasi tetap steril

Luka bersih, tidak basah
Tidak terlihat adanya tanda tanda infeksi
............................................................................................................
.............................

Pasien nyaman

Pasien aman

Pasien tenang
Skala nyeri ...........................
Nadi ........................ x / menit
Pasien menyatakan tidak sakit, kooperatif terhadap
penatalaksanaan terapi.
............................................................................................................
.............................
Kassa / jarum / instrument lengkap
Tidak ada luka baru
Integritas Kulit utuh
.............................................................................................................
............................

Pasien aman

Tidak terjadi hipotermi

Diperiksa Oleh :
Perawat Recovery Room

Pasien tidak jatuh

Tidak terjadi trauma fisik
............................................................................................................
.............................
Tidak terlihat tanda hipotermia (Menggigil, kulit dingin, pucat).
Suhu tubuh normal ......... c
Tekanan darah ......../........... mmHg
Nadi ............. x/menit
............................................................................................................
............................
Perawat Ruangan

Hari / Tanggal / Jam

Nama jelas, Tanda tangan
Nama jelas, Tanda tangan