LAPOR

AN
ANEST
ESI

Nama
Umur
No RM
Jenis
Kelamin
Alamat

Lk
Pr

Jam mulai Anestesi

:
Jam selesai Anestesi :
Lama Anestesi
:
1

Rencana
Pembedahan

Tanda Tanda
Vital
(Sebelum
Anestesi)
Jam

Premedikasi

Induksi

Tehnik Anestesi

Maintenance
Anestesi

Komplikasi
Akut
Penanganan

Pribadi
Asuransi
Perusahaan Mitra

Jam mulai Operasi

Jam selesai Operasi
Lama Operasi
:

Dokter Operator
Asisten Operator
Dokter Anestesi
Asisten Anestesi
Diagnosa Awal Medis
Rencana Tindakan
Diagnosa setelah
tindakan
Sifat Operasi
TD
HR
RR
SaO2
Suhu
BB
ASA

:
:

Cito / Urgent / Elektif

mmHg
x/menit
x/menit

c
Kg
Dilakukan di

1
2
3
IV
Umum Inhalasi

Oksigenasi

Regional

Posisi Puncture

Level

Masuk Obat
6

Ruang
Kelas
Hari
Tangga
l
Penja
min

Penggunaan Obat Anestesi

(+ jumlah ) :
1
2
3
4

Menit

Drip / Intermitten
Semi Closed / Semi Open / Closed
SR / AR / RK dengan ET / NT / Nomer .........../ Masker dengan
mesin / tangan
Spinal / Epidural / Blok
Median / Paramedian
Volume
cc
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15
16

CATATAN UNTUK DI RUANGAN

Pengawasan : TD / Nadi / RR / Suhu
tiap ................... jam

Catatan lain :

Program cairan :

Program analgetik :
Diperiksa Oleh :
Penata/Perawat Anestesi

Ahli Anestesi

Hari / Tanggal / Jam

Nama jelas, Tanda tangan
Nama jelas, Tanda tangan