SURAT KONSUL
Kepada,
Yth. Instalasi/ Poli.
Mohon pengelolaan lebih lanjut untuk pasien atas nama sebagai berikut :
No. RM
.
Nama
.
Tgl. Lahir, Umur
: ., ..tahun
bulan. hari
Alamat
:
.
Diagnosa
Awal
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Terapi
yang
sudah
diberikan:
___________________________________________________
____________________________________________________________________________
catatan: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.
(_________________)