Anda di halaman 1dari 2

RSUD RA KARTINI KABUPATEN JEPARA

Jl. K.H. Wakhid Hasyim (0291) 593286, 591175

SURAT KONSUL
Kepada,
Yth. Instalasi/ Poli.
Mohon pengelolaan lebih lanjut untuk pasien atas nama sebagai berikut :
No. RM

.
Nama

.
Tgl. Lahir, Umur

: ., ..tahun

bulan. hari
Alamat
:
.
Diagnosa

Awal

________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Terapi

yang

sudah

diberikan:

___________________________________________________
____________________________________________________________________________
catatan: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

Jepara, ____ / ____ / ______


DPJP Pengirim,

(_________________)

Mitra Anda Menjadi Sehat


RM.9a.1

Anda mungkin juga menyukai