YAYASAN EFATA

RS ST. ANTONIUS JOPu

Kecamatan Wolowaru 86372 - Ende Flores - NTT
Telp: +6281319656784 Email: Jopu_r@yahoo.co.id

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

Diisi oleh Pasien/Keluarga

NAMA LENGKAP PASIEN
:
NO. RM : ...

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
:

Alamat
:

Nomor Telepon
:

Hubungan dengan pasien

:
(diri
.

sendiri/orang

tua/anak/wali*)

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya / orang tua / anak / wali*)

mengijinkan/tidak mengijinkan*) Rumah Sakit memberi akses bagi
keluarga
yang
bernama
.. dan kerabat
yang bernama ..
serta
orang
lain
yang
bernama
.....
yang akan
menengok/menemui saya.
2. Saya menginginkan/tidak menginginkan privasi khusus *) :
a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain- lain
Jopu,.

YAYASAN EFATA
RS ST. ANTONIUS JOPu
Kecamatan Wolowaru 86372 - Ende Flores - NTT
Telp: +6281319656784 Email: Jopu_r@yahoo.co.id

Pasien / Keluarga / Wali

..
*) Coret yang tidak perlu