Jl.Kesehatan No.7 Pondok Bambu Permai Jakarta Timur - 13430 Telp/Fax. (021) - 8613158 FORMULIR CALON ANAK ASUH DATA ANAK ASUH : Nama Lengkap : .. Nama Panggilan : .. Tempat, Tgl Lahir : .. Jenis Kelamin : .. Anak Ke : dari .. .bersaudara Alamat : .. Tinggal Bersama : .. DATA ORANG TUA : Nama Ayah Kandung : .. Status :Masih hidup/ Meninggal/ Bercerai Pekerjaan : .. Nama ibu Kandung : .. Status ; Masih hidup/ Meninggal/ Bercerai Pekerjaan : .. NamaWali : .. Pekerjaan : .. Hubungan : .. DATA SEKOLAH Nama Sekolah Alamat Sekolah Kelas
LAIN-LAIN Hobi Cita-cita
: : .. : ..
: .. : .. : ..
Bersamaan dengan ini kami lampirkan;
Foto copy kartu keluarga Foto copy raport terahir Foto copy rekening listrik terahir Surat keterangan tidak mampu dr RT/RW Surat keterangan aktif sekolah. Jakarta, ..