Anda di halaman 1dari 2

DEPARTEMEN ANAK ASUH

BAITUL MAAL NURUL IMAN PONDOK BAMBU


Jl.Kesehatan No.7 Pondok Bambu Permai Jakarta Timur - 13430
Telp/Fax. (021) - 8613158
FORMULIR CALON ANAK ASUH
DATA ANAK ASUH :
Nama Lengkap
: ..
Nama Panggilan
: ..
Tempat, Tgl Lahir
: ..
Jenis Kelamin
: ..
Anak Ke
: dari .. .bersaudara
Alamat
: ..
Tinggal Bersama
: ..
DATA ORANG TUA :
Nama Ayah Kandung : ..
Status
:Masih hidup/ Meninggal/ Bercerai
Pekerjaan
: ..
Nama ibu Kandung
: ..
Status
; Masih hidup/ Meninggal/ Bercerai
Pekerjaan
: ..
NamaWali
: ..
Pekerjaan
: ..
Hubungan
: ..
DATA SEKOLAH
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kelas

LAIN-LAIN
Hobi
Cita-cita

:
: ..
: ..

: ..
: ..
: ..

Bersamaan dengan ini kami lampirkan;


Foto copy kartu keluarga
Foto copy raport terahir
Foto copy rekening listrik terahir
Surat keterangan tidak mampu dr RT/RW
Surat keterangan aktif sekolah.
Jakarta, ..

(..)
Nama jelas orang tua /wali

Anda mungkin juga menyukai