No. RM : …………………………………………………………………………………………………….
Poliklinik : …………………………………………………………………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
Surat kontrol ini berlaku untuk 1(satu) kali kunjungan dengan diagnosa diatas.
Tambolaka, ………………………….2022
DPJP
No. RM : …………………………………………………………………………………………………….
Poliklinik : …………………………………………………………………………………………………….
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
Surat kontrol ini berlaku untuk 1(satu) kali kunjungan dengan diagnosa diatas.
Tambolaka, ………………………….2022
DPJP