Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA REDA BOLO


Jl. Weelonda,Desa. Watukawula Kec.Kota Tambolaka – Sumba Barat Daya

SURAT KONTROL BEROBAT

Nama Pasien : ……………………………………………………………………………………………………

No. RM : …………………………………………………………………………………………………….

Poliklinik : …………………………………………………………………………………………………….

Diagnosa : …………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………..

Poli Tujuan : ……………………………………………………………………………………………………..

Surat kontrol ini berlaku untuk 1(satu) kali kunjungan dengan diagnosa diatas.

Tambolaka, ………………………….2022

DPJP

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA REDA BOLO
Jl. Weelonda,Desa. Watukawula Kec.Kota Tambolaka – Sumba Barat Daya

SURAT KONTROL BEROBAT

Nama Pasien : ……………………………………………………………………………………………………

No. RM : …………………………………………………………………………………………………….

Poliklinik : …………………………………………………………………………………………………….

Diagnosa : …………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………..

Poli Tujuan : ……………………………………………………………………………………………………..

Surat kontrol ini berlaku untuk 1(satu) kali kunjungan dengan diagnosa diatas.

Tambolaka, ………………………….2022

DPJP

Anda mungkin juga menyukai