Dengan ini menyatakan bahwa : Dengan ini menyatakan bahwa : Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Nama : Nama :
Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan : Pekerjaan :
Pada waktu diperiksa dalam keadaan : Baik / Tidak Baik (*). Pada waktu diperiksa dalam keadaan : Baik / Tidak Baik (*). Pada waktu diperiksa dalam keadaan : Baik / Tidak Baik (*).
Sehingga dinyatakan Layak / tidak Layak (*) untuk melakukan Sehingga dinyatakan Layak / tidak Layak (*) untuk melakukan Sehingga dinyatakan Layak / tidak Layak (*) untuk melakukan
perjalanan menggunakan trasportasi udara. perjalanan menggunakan trasportasi udara. perjalanan menggunakan trasportasi udara.
Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana
mestinya. mestinya. mestinya.