Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

No : /SKLT/RSUD/XII/2019 No : /SKLT/RSUD/XII/2019 No : /SKLT/RSUD/XII/2019

Dengan ini menyatakan bahwa : Dengan ini menyatakan bahwa : Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Nama : Nama :
Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan : Pekerjaan :

Pada waktu diperiksa dalam keadaan : Baik / Tidak Baik (*). Pada waktu diperiksa dalam keadaan : Baik / Tidak Baik (*). Pada waktu diperiksa dalam keadaan : Baik / Tidak Baik (*).
Sehingga dinyatakan Layak / tidak Layak (*) untuk melakukan Sehingga dinyatakan Layak / tidak Layak (*) untuk melakukan Sehingga dinyatakan Layak / tidak Layak (*) untuk melakukan
perjalanan menggunakan trasportasi udara. perjalanan menggunakan trasportasi udara. perjalanan menggunakan trasportasi udara.

Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana
mestinya. mestinya. mestinya.

Tambolaka, 20 Tambolaka, 20 Tambolaka, 20


Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

Anda mungkin juga menyukai