dr. Dara Wulan Sari Afandy dr.

Dara Wulan Sari Afandy

SIP : 446.2/29/DU/DPM&PTSP/2018 SIP : 446.2/29/DU/DPM&PTSP/2018
Praktek : Jl. Tanah Tumbuh KM.04 Dusun Purwo Bakti RT 11/00 Praktek : Jl. Tanah Tumbuh KM.04 Dusun Purwo Bakti RT 11/00
Kec.Bathin III, Muara Bung. HP 085266999406 Kec.Bathin III, Muara Bung. HP 085266999406

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa saudara/i yang namanya Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa saudara/i yang namanya
tersebut dibawah ini : tersebut dibawah ini :
Nama : Nama :
Umur : tahun Umur : tahun
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan :

Menurut hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pada saat ini kondisi dalam Menurut hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, pada saat ini kondisi dalam
keadaan : SEHAT. keadaan : SEHAT.
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : ………………………………. Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan : ……………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Berat Badan : Kg Muara Bungo, …………………20 Berat Badan : Kg Muara Bumgo, …………………20
Tinggi Badan : Cm Dokter Pemeriksa Tinggi Badan : Cm Dokter Pemeriksa
TD : mm/Hg TD : mm/Hg
Nadi : x/i Nadi : x/i

dr.Dara Wulan Sari Afandy dr.Dara Wulan Sari Afandy

SIP : 446.2/29/DU/DPM&PTSP/2018 SIP : 446.2/29/DU/DPM&PTSP/2018